IV.2004.00414

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs

Ersatzrichterin Arnold Gramigna

Gerichtssekretärin Randacher

Urteil vom 5. April 2005
in Sachen
Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich
Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin



weitere Verfahrensbeteiligte:

H.___
 
Beigeladene

gesetzlich vertreten durch die Mutter A.___
 

Sachverhalt:
1.       H.___, geboren am 3. August 1994, leidet unter einer Legasthenie und Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (vgl. Urk. 10/20). Am 15. Juli 2003 meldete ihre Mutter A.___ sie wegen eines infantilen POS bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an und beantragte die Kostenübernahme für medizinische Massnahmen (Urk. 10/25). In der Folge holte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die Arztberichte von Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, (Bericht vom 14. August 2003, Urk. 10/20 und 10/22) und des C.____ (Untersuchungsbericht vom 30. Juni 2003, Urk. 10/21) ein und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 16. Dezember 2003 (Urk. 10/18) unter Berufung auf Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) ab mit der Begründung, die Verhaltensstörungen seien nicht krankhaft und das behauptete infantile POS sei nicht vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden. Hiergegen erhob die Helsana Versicherungen AG als obligatorischer Krankenversicherer von H.___ am 29. Januar 2004 Einsprache (Urk. 10/15) und machte insbesondere geltend, die Versicherte besuche auch und gerade zur Behandlung ihres Geburtsgebrechens seit November 2002 eine Psychotherapie. Ferner sei unterlassen worden, die Leistungspflicht für die Psychotherapie auch unter dem Titel von Art. 12 IVG zu prüfen. Daraufhin wies die IV-Stelle einerseits mit Entscheid vom 26. Mai 2004 die Einsprache ab (Urk. 2), andererseits mit Verfügung vom 25. Mai 2004 die Kostenübernahme für die beanspruchte Psychotherapie unter den Leistungsvoraussetzungen von Art. 12 IVG (Urk. 10/9).

2.
2.1     Am 18. Juni 2004 erhob die Helsana Versicherungen AG gegen den Einspracheentscheid vom 26. Mai 2004 Beschwerde ans hiesige Gericht (Urk. 1) und mit Eingabe vom 23. Juni 2004 (Urk. 10/8) Einsprache gegen die Verfügung vom 25. Mai 2004, worauf die IV-Stelle das Einspracheverfahren "bis zum rechtsgültigen Entscheid des hiesigen Gerichts formlos" sistierte (Urk. 10/7).
         Nachdem die IV-Stelle in ihrer Beschwerdeantwort vom 9. November 2004 (Urk. 9) um Abweisung der Beschwerde ersucht hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 15. November 2004 (Urk. 11) als geschlossen erklärt.
2.2     Mit Verfügung vom 1. Dezember 2004 (Urk. 12) wurde H.___, vertreten durch ihre Mutter A.___, zum Prozess beigeladen, hat jedoch auf eine Stellungnahme verzichtet.
2.3     Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1     Streitig und zu prüfen ist der Anspruch von H.___ auf Übernahme der Kosten für die Behandlung des POS, insbesondere auf Kostengutsprache für die bereits begonnene Psychotherapie. Ob weitere medizinische Massnahmen zur Behandlung des geltend gemachten Geburtsgebrechens notwendig sind, lässt sich aufgrund der Akten nicht beurteilen.
         Die am 22. Juni 2004 beantragte Sonderschulung (vgl. Urk. 10/24) ist nicht Teil dieses Verfahrens.
1.2     Mit Verfügung vom 16. Dezember 2003 (Urk. 10/18) und Einspracheentscheid vom 26. Mai 2004 (Urk. 2) beurteilte die Beschwerdegegnerin erstmalig den Anspruch von H.___ auf medizinische Massnahmen und lehnte diese unter Berufung auf Art. 13 IVG (Anspruch bei Geburtsgebrechen) ab. Mit Verfügung vom 25. Mai 2004 (Urk. 10/9) befand die Verwaltung erneut über den Anspruch auf Psychotherapie, dieses Mal gestützt auf Art. 12 IVG (Anspruch auf medizinische Massnahmen im Allgemeinen). Dabei übersieht die Beschwerdegegnerin, dass die Verwaltung aufgrund des Prinzips der Selbstbindung der Behörde praxisgemäss nicht befugt ist, durch voraussetzungslosen Erlass einer zweiten Verfügung über das gleiche Rechtsverhältnis zu urteilen, auch nicht unter Berufung auf eine andere Gesetzesbestimmung. Der zweiten, ebenfalls angefochtenen Verfügung vom 25. Mai 2004 (Urk. 10/9 und 10/7) kommt somit keine Rechtswirkung zu. Das hiesige Gericht hat über den Anspruch von H.___ auf Übernahme der Kosten für die notwendigen medizinischen Massnahmen, insbesondere über den Anspruch auf Psychotherapie, abschliessend zu urteilen und diesen unter allen Rechtstiteln zu prüfen.

2.
2.1
2.1.1   Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
         Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).
2.1.2   Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.
2.1.3   Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) fasste seine bisherige Rechtsprechung zur Auslegung von Ziffer 404 GgV Anhang in BGE 122 V 113 ff. wie folgt zusammen: Diese Bestimmung beruhe auf der medizinisch begründeten und empirisch belegten Annahme, dass das Gebrechen vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre. Zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführte Abklärungsmassnahmen könnten nach dieser empirischen Erkenntnis nicht mehr zuverlässig Aufschluss über die Abgrenzungsfrage geben, ob das Leiden angeboren gewesen oder später erworben worden sei (BGE 122 V 120 Erw. 3a/dd mit Hinweisen). Die in Ziffer 404 GgV Anhang umschriebenen Voraussetzungen dienten somit als Abgrenzungskriterien, um ein bestimmtes Leiden als angeboren zu qualifizieren, damit es als Geburtsgebrechen im Sinne des Gesetzes anerkannt werden könne (BGE 122 V 121 Erw. 3b/bb). Dabei sei diese Bestimmung nicht dahingehend umzusetzen, dass bei fehlender Diagnose und Behandlung vor dem 9. Altersjahr bloss die widerlegbare Vermutung begründet werde, es liege kein Geburtsgebrechen im Rechtssinne vor. Vielmehr sei daran festzuhalten, dass fehlende Diagnose und Behandlung vor vollendetem 9. Altersjahr die unwiderlegbare Rechtsvermutung begründeten, dass es sich nicht um ein angeborenes POS handle. Damit entfalle auch der nachträgliche Beweis, dass die Möglichkeit der Diagnosestellung und Behandlung vor Vollendung des 9. Altersjahres bestanden habe (BGE 122 V 122 f. Erw. 3c/bb). Dennoch ist nicht ausgeschlossen, dass mit ergänzenden Abklärungen nach dem 9. Geburtstag nachweisbar ist, es habe nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bereits bei vollendetem 9. Altersjahr die komplette Symptomatik des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang bestanden (BGE 122 V 123 Erw. 3b/vv).
2.2     Nach Art. 12 Abs. 1 IVG hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die IV übernimmt daher nur solche medizinischen Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen). Bei nichterwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden künftig wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der IV übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbstätigkeit oder beide beeinträchtigt würden (BGE 105 V 20; ZAK 1979 S. 563). In diesem Sinne werden die Kosten der psychiatrischen Behandlung Minderjähriger von der IV getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde.
         Die Voraussetzungen für die Gewährung von medizinischen Massnahmen an Minderjährige sind nach der Verwaltungspraxis unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 2. November 1999 in Sachen C. M., in AHI 2000 S. 63 ff.). Die IV ist hingegen nicht leistungspflichtig, wenn eine Dauerbehandlung im Sinne einer zeitlich unbegrenzten Therapie medizinisch erforderlich ist (ZAK 1984 S. 501 ff.).

3.
3.1     H.___ repetierte infolge schulischen Schwierigkeiten die 2. Primarklasse und besuchte ab November 2002 eine Psychotherapie bei der Psychologin M.___,  (Urk. 10/25). Der an gleicher Adresse tätige Psychiater Dr. med. T.___ stellte am 5. März 2003 die Diagnose eines ADHD (Attention-Deficit-Hyperactivity-Disorder) und überwies die Versicherte am 1. April 2003 zur Abklärung an das Institut für neuropsychologische Diagnostik und Bildgebung des C.___ (Urk. 10/1). Die neuropsychologischen Abklärungen fanden am 11. Juni 2003 statt und führten zu den Diagnosen: Lese- und Rechtschreibestörung (ICD-10: F81.0) sowie Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ICD-10: F.98.8). Aufgrund der Abklärungsergebnisse wurden eine qualifizierte Legasthenietherapie bezüglich der leichten Lese- und Rechtschreibeschwäche sowie verhaltenstherapeutische Massnahmen bezüglich der Aufmerksamkeitsstörungen angeregt, bei Erfolglosigkeit allenfalls eine probatorische Behandlung mit Ritalin. Ferner empfahlen die Abklärungspersonen des C.___ die Weiterführung der Kinderpsychotherapie (Urk. 10/21). Am 3. August 2003 vollendete H.___ das 9. Altersjahr.
         Strittig und zu beurteilen ist, ob vor vollendetem 9. Altersjahr das Geburtsgebrechen POS diagnostiziert und behandelt wurde. Als einzige medizinisch-therapeutische Massnahme im Raum steht die Kinderpsychotherapie, bei welcher strittig ist, ob sie der Behandlung des Geburtsgebrechens dient.
3.2
3.2.1   Vorab ist festzuhalten, dass die Diagnose eines sogenannten Attention-Deficit-Disorder oder ADD, auf Deutsch ADS (Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom), nicht identisch ist mit derjenigen eines POS und bisher offenblieb, ob das sogenannte ADHD (Attention-Deficit-Hyperactivity-Disorder) oder auf Deutsch ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom), der als Geburtsgebrechen anerkannten Diagnose eines POS gleichgestellt werden soll (Urteil des EVG in Sachen C. vom 22. September 2004, I 200/04, Erw. 2.2). Zur Diagnose eines POS müssen nach W. Felder und H.S. Herzka (Kinderpsychopathologie, 4. Neu bearbeitete Auflage, Basel 2001, Kapitel 4.8) Störungen der Motorik, der Wahrnehmung und des Verhaltens vorliegen. Nach dieser diagnostischen Position umfasst das POS eine Aufmerksamkeitsstörung mit oder ohne Hyperkinese und setzt neben schweren Störungen der Wahrnehmungsfunktion und des Verhaltens als dritte Ebene neuromotorische Störungen voraus.
3.2.2   Aufgrund der vorliegenden Arztberichte und Untersuchungsbefunde ist ausgewiesen, dass H.___ unter einer Lese- und Rechtschreibestörung (Legasthenie) sowie unter Verhaltensstörungen leidet. Nicht klar ist, ob ein infantiles POS vorliegt und ob diese Diagnose zu Recht und vor Vollendung des 9. Altersjahres gestellt worden ist.
         Die Neuropsychologen bejahen zwar im Hinblick auf die Invalidenversicherung auch das Vorliegen eines infantilen POS, diagnostizieren aber nebst der Lese- und Rechtschreibstörung ausschliesslich eine Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ICD-10:  F98.8), also ein ADS (Urk. 10/21). Demgegenüber diagnostiziert der Psychiater Dr. T.___ eine solche mit Hyperaktivitätsstörung, also ein ADHS (Urk. 10/1). Weder im Bericht der C.___ noch demjenigen von Dr. T.___ wird zu den unterschiedlichen Diagnosestellungen (ADHS, ADS, POS) und deren Verhältnis Bezug genommen. Dr. B.___ übernimmt die Diagnosen der C.___ und erklärt, diese stünden im Vordergrund, führt dabei aber als einziger die Diagnose eines infantilen POS auf, ohne nähere Begründung (Urk. 10/22). In keinem der Arztberichte wird schlüssig dargelegt, inwiefern die Voraussetzungen zur Diagnosestellung des einzig von der Invalidenversicherung als Geburtsgebrechen anerkannten POS erfüllt sind: Die Neuropsychologen der C.___ handeln die Voraussetzungen nur rudimentär ab und verweisen in diversen Punkten lediglich und äusserst kurz auf die Aussage und die Beobachtungen Dritter (Urk. 10/21 S. 4). Keiner der Ärzte spricht sich darüber aus, welcher Art die Verhaltensstörungen sind, ob und inwieweit sie als krankhaft zu bezeichnen sind, welche Schwere die Konzentrationsstörungen erreicht haben und ob die Genese dieser Störungen im allenfalls zu diagnostizierenden POS liegen. Immerhin trugen nach den Ausführungen von Dr. T.____ auch soziale Probleme im Umfeld von H.___ wesentlich zu den Störungen bei.
3.2.3   Unklar ist ferner, welche medizinischen Therapien zur Behandlung der genannten Syndrome aufgenommen wurden, ob damit vor vollendetem 9. Altersjahr begonnen wurde, und ob die aufgenommen medizinischen Therapien zur Behandlung eines POS notwendig, das heisst medizinisch indiziert, waren. Zwar besucht H.___ bereits seit längerem, nach Angaben in der Anmeldung seit November 2002 (Urk. 10/25), eine (allenfalls delegiert durchgeführte) Psychotherapie, nicht klar beantwortet hat Dr. T.___ indes die medizinische Indikation dieser Therapie, welches Behandlungsziel diese zu Beginn verfolgt hat und ob sich die Therapie selbst oder deren Ziele im Verlaufe, insbesondere nach der Diagnosestellung durch ihn bzw. die C.___, geändert haben. Schliesslich lässt der Bericht der C.___ die Frage offen, ob die Psychotherapie auch empfohlen worden wäre, wenn sie nicht schon aus anderen Gründen aufgenommen worden wäre, das heisst, ob sie der eigentlichen Behandlung der diagnostizierten Störungen, insbesondere des allenfalls zu Recht diagnostizierten POS dient, hierzu auch notwendig und geeignet ist, oder ob es lediglich um eine begleitende Massnahme zur Behandlung von Verhaltens- und emotionalen Störungen geht bzw. darum, eine wünschenswerte Therapie nicht abzubrechen.
3.3     In Bezug auf die im Rahmen dieses Verfahrens ebenfalls zu prüfenden Voraussetzungen von Art. 12 IVG ist festzuhalten, dass sich die konsultierten Ärzte weder darüber aussprechen, ob bei H.___ ein schweres erworbenes psychisches Leiden vorliegt, noch ob ohne die therapeutischen Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbstätigkeit oder beide beeinträchtigt würden. Auch in diesem Zusammenhang lässt sich zudem nicht beantworten, inwiefern die festgestellten Störungen auf die sozialen Umstände und in wie weit auf eine bestehende Krankheit zurückzuführen sind. Im Weiteren ist ebenfalls nicht klar, ob und in welcher Weise die begonnene Psychotherapie auf die Behandlung des allenfalls vorliegenden schweren erworbenen Leidens gerichtet und geeignet ist, einen drohenden Defektzustand zu verhindern. Unklar sind auch allfällige Prognosen der Therapie, Angaben über die mögliche Dauer und die Frage nach den Folgen eines eventuellen Therapieabbruchs.

4.       Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass sich beim heutigen Abklärungsstand nicht beantworten lässt, ob ein Anspruch von H.___ auf medizinische Massnahmen gegeben ist. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie weitere Abklärungen veranlasst, um danach beantworten zu können, ob sie die Kosten der notwendigen medizinischen Massnahmen aufgrund von Art. 12 oder Art. 13 IVG zu übernehmen hat. Dabei wird sie vorab Kontakt mit dem behandelnden Therapeuten Dr. T.____ aufzunehmen und einen Zusatzbericht der C.__ anzufordern haben. Sollte dieses Vorgehen noch keine abschliessende Beurteilung der Sachlage ermöglichen, wäre ein kinderpsychiatrisches Gutachten in Auftrag zu geben. Ziel der Abklärungen ist eine fundierte Beurteilungsgrundlage des Anspruches von H.___ auf medizinische Massnahmen sowohl unter Art. 12 wie auch unter Art. 13 IVG, wobei sich die Abklärungsthemen im Einzelnen aus den Erwägungen unter Ziff. 3.2 und 3.3 ergeben.
         In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 26. Mai 2004 aufzuheben.



Das Gericht erkennt:
1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 26. Mai 2004 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Anspruch von H.___ auf medizinische Massnahmen neu verfüge.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Helsana Versicherungen AG
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- A.___
- Bundesamt für Sozialversicherung
4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).