Sozialversicherungsrichterin Grünig
Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani
Gerichtssekretär Tischhauser
Urteil vom 23. Dezember 2004
in Sachen
F.___
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch den Vater A.___
dieser vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter
Rechtsanwälte Pugatsch
Postfach, 8027 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Der am 27. Mai 1999 geborene F.___ leidet an einem allgemeinen kognitiven Entwicklungsrückstand und an einer Sprachentwicklungsverzögerung (Urk. 11/19). Am 15. Februar 2002 meldeten ihn seine Eltern bei der Invalidenversicherung an (Urk. 11/42). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach dem Versicherten Sonderschulmassnahmen (Verfügungen vom 5. Juni 2002; Urk. 11/18 und vom 12. Mai 2004; Urk. 11/7), heilpädagogische Früherziehung (Verfügung vom 13. Mai 2003; Urk. 11/16), medizinische Massnahmen in Form von Ergotherapie (Verfügungen vom 20. Mai 2003; Urk. 11/14 und 20. Januar 2004; Urk. 11/10) und Kommunikationshilfsmittel (Verfügung vom 26. Mai 2003; Urk. 11/13) zu. Mit Verfügung vom 12. Mai 2004 (Urk. 11/8) wies sie das Gesuch um eine Verlängerung der Ergotherapie ab 1. September 2004 ab. Der Vater des Versicherten erhob gegen diese Verfügung Einsprache (Urk. 11/6). Mit Entscheid vom 23. Juni 2004 (Urk. 11/2 = Urk. 2) wies die IV-Stelle die Einsprache ab.
2. Dagegen erhob der Vater von F.___, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter, mit Eingabe vom 18. August 2004 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte:
"1. In Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides seien dem Beschwerdeführer die gesetzlich vorgesehenen Leistungen nach IVG für die Ergotherapie zu gewähren;
2. eventualiter seien seitens der Beschwerdegegnerin zusätzliche Abklärungen betreffend die medizinisch-therapeutische Indikation zur Ergotherapie vorzunehmen;
unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin."
Nachdem die Beschwerdegegnerin auf eine Stellungnahme verzichtet und auf Abweisung der Beschwerde geschlossen hatte (Urk. 10), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 27. September 2004 (Urk. 12) als geschlossen erklärt.
Auf die Ausführungen der Parteien sowie auf die eingereichten Akten ist - soweit für die Urteilsfindung erforderlich - nachfolgend einzugehen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten für die Ergotherapie des Beschwerdeführers ab 1. September 2004 durch die Invalidenversicherung zu übernehmen sind. Da beim Versicherten bis heute unbestrittenermassen kein Geburtsgebrechen diagnostiziert worden ist, steht eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) nicht zur Diskussion.
1.2 Die Beschwerdegegnerin hat die Verlängerung der Ergotherapie in der Verfügung vom 12. Mai 2004 (Urk. 11/8) einzig unter dem Titel "pädagogisch-therapeutische Massnahmen" nach Art. 19 IVG geprüft und abgelehnt, nachdem sie ursprünglich die Ergotherapie noch als medizinische Massnahme zugesprochen hatte (Urk. 11/14 und 11/10). Im Einspracheentscheid prüfte sie den Anspruch wieder in erster Linie unter dem Titel "medizinische Massnahme", ohne das Institut der pädagogisch-therapeutischen Massnahmen ausdrücklich zu erwähnen, äusserte sich aber implizit auch zu deren Voraussetzungen (Urk. 2 S. 2, letzter Absatz). Sie begründete den ablehnenden Entscheid unter Bezug auf das dem Versicherten bekannte (Urk. 1 S. 4 und Urk. 7) Rundschreiben Nr. 197 des Bundesamtes für Sozialversicherung vom 23. April 2004, ohne dieses direkt zu erwähnen. Danach gelte Ergotherapie in Zukunft nicht mehr als Unterstützungsmassnahme zur Sprachheilbehandlung, da nicht ausgewiesen sei, ob Ergotherapie eine Sprachheilbehandlung wesentlich unterstützen könne (Urk. 2 S. 2 und Urk. 11/8).
Dem hielt der Vater des Versicherten entgegen, dass die bisher mit seinem Sohn befassten Kliniken und Therapeuten die ergotherapeutische Behandlung für notwendig und wirksam gehalten hätten. Es sei willkürlich, allein gestützt auf das Rundschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung, welches auf keiner weiterführenden medizinischen Grundlage beruhe, die Fortsetzung der Ergotherapie abzulehnen (Urk. 1 S. 7). Sein Sohn benötige neben der im Kindergarten durchgeführten heilpädagogischen Förderung eine ergotherapeutische Behandlung zur Verringerung seiner motorischen Defizite (Urk. 1 S. 6).
1.3 Unbestritten ist, dass der Versicherte ab dem Schulbeginn des Schuljahres 2004/2005 Anspruch auf Leistungen an den Sonderschulunterricht hat (Verfügung vom 12. Mai 2004; Urk. 11/7). Zu prüfen ist, ob und - falls ja - unter welchem Titel die Kosten der zusätzlich applizierten Ergotherapie zu übernehmen sind.
2.
2.1 Die versicherte Person hat gemäss Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung oder die Eingliederung in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
2.2 Gemäss Art. 19 Abs. 2 lit. c IVG umfassen sodann die Beiträge für Sonderschulung auch besondere Entschädigungen für zusätzlich zum Sonderschulunterricht notwendige Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art, wie Sprachheilbehandlung für schwer Sprachgebrechliche und Sondergymnastik zur Förderung gestörter Motorik für Sinnesbehinderte und hochgradig geistig Behinderte. Während in der bis Ende 1996 geltenden Regelung beispielhaft einige Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art aufgeführt waren, enthalten die ab 1. Januar 1997 geltenden Verordnungsbestimmungen der Art. 8ter, 9 beziehungsweise 10 (jeweils Absätze 2) der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) eine abschliessende Aufzählung der von der Invalidenversicherung zu entschädigenden pädagogisch-therapeutischen Massnahmen (AHI 2003 S. 272 ff. und 279 f. Erw. 4b, 2000 S. 74 Erw. 3b und 227 Erw. 2b).
Bei der Ergänzung des Sonderschulunterrichtes geht es vornehmlich um die Verbesserung gewisser körperlicher oder psychischer Funktionen zusätzlich zum Sonderschulunterricht, wie der in Art. 19 Abs. 2 lit. c IVG und Art. 8ter Abs. 2 IVV angeführte Massnahmenkatalog zeigt.
2.3
2.3.1 Die Abgrenzung zwischen medizinischen und pädagogisch-therapeutischen Massnahmen erfolgt nach der Rechtsprechung so, dass dann keine medizinische Massnahme gegeben ist, wenn das pädagogische gegenüber dem medizinischen Moment überwiegt (BGE 122 V 210 Erw. 3a). Wie es damit beim Versicherten steht, ist im Folgenden zu prüfen.
2.3.2 Im Bericht vom 30. April 2003 (Urk. 11/21) erklärte Dr. med. B.___, Facharzt für Säuglinge, Kinder und Jugendliche, der Beschwerdeführer weise sowohl feinmotorisch als auch grobmotorisch eine Dysbalance auf (mimische Muskulatur, Zungenmotorik). Die Ergotherapie erfolge daher im Rahmen der logopädischen Behandlung als zusätzliche medizinisch-therapeutische Massnahme. Dr. B.___ führte ferner im Bericht vom 17. Dezember 2003 (Urk. 11/20) aus, beim Beschwerdeführer bestehe neben der Sprachentwicklungsstörung nach wie vor eine neurologische Auffälligkeit mit dyspraktischen Koordinationsstörungen und Balancestörungen. Die Ergotherapie habe das Ziel, die Koordination und Bewegungsanpassung im Alltag zu verbessern. Im Weiteren müssten die propiozeptiven Wahrnehmungsdefizite therapiert werden, damit über eine verbesserte Bewegungsplanung auch die Ausdauer des Beschwerdeführers beeinflusst werden könne. Er brauche auch zusätzlich Förderung zur Erkennung von Zusammenhängen bei der Exploration von Gegenständen und Materialien. Zudem beständen immer noch ausgeprägte Defizite in der feinmotorischen Tätigkeit und in der Ausdauer sowie Konzentration. Aus diesen Gründen müsse die Ergotherapie weitergeführt werden.
Im Bericht der Kinderklinik des Spitals C.___ vom 16. März 2004 (Beilage zu Urk. 11/19) wurde ein allgemeiner kognitiver Entwicklungsrückstand (mittleres Entwicklungsalter zweieinhalb Jahre, chronologisches Alter viereinhalb Jahre, IQ 62) im Rahmen einer leichten geistigen Behinderung unklarer Ursache und eine expressive Sprachentwicklungsverzögerung diagnostiziert. Der Beschwerdeführer benötige hauptsächlich die heilpädagogische Grundförderung (heilpädagogische Frühförderung, heilpädagogische Spielgruppe, Übertritt in den heilpädagogischen Kindergarten im Sommer 2004). Zudem werde eine Ergänzung durch die Logopädie zur Förderung der kommunikativen Möglichkeiten empfohlen. Sinnvoll seien "alternierende Blöcke" mit der Ergotherapie.
2.3.3 Die Ergotherapeutin des Versicherten, D.___, hat in ihrem Bericht vom 8. September 2003 an Dr. B.___ als konkrete ergotherapeutische Zielsetzung beim Versicherten die Verbesserung der Bewegungsanpassung und der Koordination genannt. Im Vordergrund stehe die Förderung der propriozeptiven, das heisst die Eigenempfindung des Körpers betreffenden, Wahrnehmung durch Ausübung von Tätigkeiten, die Widerstand böten und begrenzten. Anzustreben sei die Erfahrung räumlicher Beziehungen am eigenen Körper und an Gegenständen sowie das Erkennen von Zusammenhängen bei der Exploration von Gegenständen und Materialien. Zudem nannte D.___ als Zielsetzungen das Erlernen feinmotorischer Tätigkeiten und die Steigerung von Ausdauer und Konzentration. Um diese Ziele zu erreichen, werde die Ergotherapeutin hauptsächlich nach dem Konzept der sensorischen Integration arbeiten. Sie stehe mit der Heilpädagogin sowie der Logopädin im interdisziplinären Austausch, um das weitere Vorgehen zu planen (Urk. 3/8). Gemäss Dr. B.___ hat die Ergotherapie das Ziel, die Koordination und Bewegungsanpassung im Alltag zu verbessern. Im Weiteren müssten die Wahrnehmungsdefizite therapiert werden, damit über eine verbesserte Bewegungsplanung auch die Ausdauer des Beschwerdeführers beeinflusst werden könne (Urk. 11/20). Das Spital C.___ hat in seinem Bericht vom 16. März 2004 festgehalten, der Versicherte benötige auch nach dem Eintritt in den heilpädagogischen Kindergarten im Sommer 2004 die Logotherapie zur Förderung der kommunikativen Möglichkeiten, sinnvollerweise alternierend mit Ergotherapie (Urk. 11/19).
2.4 Art. 8ter IVV nennt die Vorkehren pädagogisch-therapeutischer Art, die - falls notwendig - zusätzlich zum Sonderschulunterricht zu erbringen sind. In dieser Aufzählung ist die Ergotherapie als solche nicht aufgeführt. Diese Therapieform kann deshalb grundsätzlich von der Invalidenversicherung nicht als pädagogisch-therapeutische Massnahme übernommen werden.
Als "Sprachheilbehandlung" im Speziellen (Art. 8ter IVV) kann sie ebenfalls nicht bezeichnet werden. Da die Aufzählung in Art. 8ter Abs. 2 IVV als abschliessend zu betrachten ist (BGE 121 V 14 Erw. 3b), können nicht mehr alle möglichen, sondern nur noch die aufgezählten pädagogisch-therapeutischen Massnahmen von der Invalidenversicherung übernommen werden.
Demnach ist die Übernahme der Kosten für die Ergotherapie als pädagogisch-therapeutische Massnahme nach Art. 19 IVG nicht möglich.
3.
3.1 Zu beachten ist indessen, dass nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes die Ergotherapie bei motorischen Störungen und bei schwerwiegenden Entwicklungsstörungen mit somatischen Auswirkungen, die das Kind im Alltag erheblich beeinträchtigen, unter bestimmten Voraussetzungen eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung darstellt, wie sich aus den in BGE 130 V 284 und 288 publizierten Urteilen des EVG ergibt.
3.2 Im Bericht des Ergotherapeutinnen-Verbandes (Urk. 3/10) wird nachvollziehbar und einleuchtend begründet, dass für die Frage, ob Ergotherapie bei Sprachstörungen eine nützliche Behandlung sei, vor allem die Ursache der Sprachstörung abgeklärt werden muss. Diese Ursache ist jedoch in Bezug auf den Beschwerdeführer nicht klar. So erwähnte Dr. B.___ am 17. Dezember 2003 ausdrücklich eine unklare Aetiologie. Allgemein ergibt sich aus den verschiedenen bei den Akten befindlichen Berichten, dass der Versicherte im grob- und feinmotorischen Bereich doch erhebliche Defizite aufweist (Erw. 2.3.2 oben) und bei ihm ein komplexes Krankheitsbild vorliegt, das von einem schweren kognitiven Entwicklungsrückstand geprägt ist. Er weist einen erheblichen Entwicklungsrückstand auf (Urk. 11/19) und verfügt über einen IQ von 62 bei leichter geistiger Behinderung; zudem bestehen eine expressive Sprachentwicklungsstörung und Adipositas, was deutlich auf motorische Störungen hinweist.
Die Tatsache, dass sich die Kinderklinik des Spitals C.___ im Bericht vom 16. März 2004 (Urk. 11/19/2) für eine Ergänzung der heilpädagogischen Frühförderung durch Logopädie in "alternierenden Blöcken" mit der Ergotherapie ausgesprochen hat, ist als weiterer Hinweis zu werten, dass die Ergotherapie möglicherweise als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG zu gelten hat.
Dieser Frage muss umso mehr vertiefter nachgegangen werden, als die IV-Stelle ja bisher selber von einer medizinischen Massnahme ausgegangen war. Ein Vergleich der im Bericht der Ergotherapeutin D.___ vom 8. September 2003 (Urk. 3/8) beschriebenen ergotherapeutischen Zielsetzung und derjenigen, wie sie im Bericht vom 25. Mai 2004 (Urk. 3/9) festgehalten wird, lässt nicht auf eine grundlegende Änderung schliessen, die die Ergotherapie nunmehr als rein pädagogisch-therapeutische Massnahme qualifizieren und die Leistungspflicht der IV-Stelle dahinfallen liesse.
3.3 Zu beachten ist immerhin, dass medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch bei Minderjährigen nicht in Betracht kommen, wenn sich solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können (AHI 2000 S. 64 Erw. 1). Es darf keine Therapie von unbeschränkter Dauer oder zumindest über eine längere Zeit hinweg in Frage stehen, bei der sich hinsichtlich des damit erreichbaren Erfolges keine zuverlässige Prognose stellen lässt (AHI 2003 S. 106 Erw. 4b; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 27. Oktober 2003 in Sachen B., I 484/02 Erw. 3.2).
Dr. B.___ betonte hiezu, dass die Entwicklungsschere im Vergleich zum Zustand vor einem Jahr weiter aufgegangen sei (Bericht vom 21. April 2004; Urk. 11/19), hat aber keine genügend aussagekräftige Prognose über die Dauer der Ergotherapie und den mit ihr erreichbaren Erfolg gestellt. Aus dem Bericht des Spitals C.___ geht darüber ebenfalls nichts hervor (Urk. 11/19). Die IV-Stelle wird daher auch hiezu ergänzende ärztliche Angaben einzuholen haben.
Die Sache ist somit an die IV-Stelle zur näheren Abklärung zurückzuweisen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
4. Die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks ergänzender Abklärungen gilt nach ständiger Rechtsprechung als Obsiegen (BGE 127 V 234 Erw. 2b/bb mit Hinweis), so dass der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung zulasten der Beschwerdegegnerin hat.
Diese ist gestützt auf § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht und §§ 8 und 9 der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festzusetzen. Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze ist dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'200.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Entscheid vom 23. Juni 2004 aufgehoben und die Sache an die IV-Stelle zurückgewiesen wird, damit diese nach Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch auf Ergotherapie als medizinische Massnahme neu entscheide.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Krankenkasse Swica
- Bundesamt für Sozialversicherung
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).