IV.2004.00547
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtssekretär Schetty
Urteil vom 10. März 2005
in Sachen
R.___
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern A.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Der am 3. November 1995 geborene R.___ wurde von seinen Eltern (gesetzliche Vertreter) am 10. Dezember 2003 wegen eines psychoorganischen Syndroms bei der SVA, IV-Stelle, zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 8/14). Nach erfolgten Abklärungen wies diese das Leistungsbegehren bezüglich medizinischer Massnahmen mit Verfügung vom 15. April 2004 ab (Urk. 8/8) und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 8. Juli 2004 fest (Urk. 8/2 = Urk. 2).
2. Dagegen erhoben die gesetzlichen Vertreter des Versicherten am 25. August 2004 Beschwerde und beantragten die Anerkennung des Geburtsgebrechens POS sowie die Kostengutsprache hinsichtlich medizinischer Massnahmen (Urk. 1, Urk. 3/3).
Nachdem die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort unter Hinweis auf die Stellungnahme von Dr. med. B.___ die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte (Urk. 7), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 15. November 2004 geschlossen (Urk. 9).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.2 Ziffer 404 GgV Anhang umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.
Nach der Verwaltungspraxis gelten die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziffer 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen [KSME], in der ab 1. Januar 1994 gültigen Fassung). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat gestützt auf die ständige Rechtsprechung zu den früher gültigen Verordnungsbestimmungen und Verwaltungsweisungen einerseits die Gesetzmässigkeit der Ziffer 404 GgV Anhang (in der seit 1. Januar 1986 geltenden Fassung) und anderseits die Verordnungskonformität der seit 1. Juni 1986 im wesentlichen unveränderten Verwaltungsweisungen (Rz 404.5 KSME) bestätigt (ZAK 1988 S. 610 Erw. 1a mit Hinweisen; nicht veröffentlichte Urteile H. vom 7. Mai 1992 und M. vom 10. Oktober 1994). Die Verordnungsregelung beruht auf der medizinisch begründeten Annahme, dass das Gebrechen vor der Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre (BGE 105 V 22 Erw. b in fine, ZAK 1984 S. 33 Erw. 1).
Die Befristung bezweckt, spätere Einflussfaktoren auszuschliessen, die mit dem Geburtsgebrechen nichts zu tun haben, aber dennoch zu den obgenannten Symptomen führen können. Die Beweiskraft des ärztlichen Attests ist deshalb zweifellos dann am grössten, wenn es vor dem 9. Geburtstag ausgestellt wird. Dies schliesst indes nicht aus, dass mit ergänzenden späteren Abklärungen nachweisbar ist, es habe nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bereits bei vollendetem 9. Altersjahr die komplette Symptomatik des Geburtsgebrechens Ziffer 404 GgV Anhang bestanden (BGE 122 V 113 Erw. 2. f).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass weder im Bericht der C.___-Klinik noch in jenem von Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Kinder und Jugendliche, von einer krankhaften Verhaltensstörung zu lesen sei, so dass die Voraussetzungen des Geburtsgebrechens Ziffer 404 nicht erfüllt seien (Urk. 2 S. 3).
2.2 Demgegenüber machten die Vertreter des Beschwerdeführers im Wesentlichen geltend, dass aus den genannten Berichten klar hervorgehe, dass ihr Sohn an einem POS leide (Urk. 1).
2.3
2.3.1 Dr. rer. nat. E.___, Diplompsychologe und Leiter Neuropsychologie an der C.___-Klinik, sowie cand. phil. F.___, hielten in ihrem Bericht vom 6. November 2003 fest, dass sich die Impulsstörungen (dreinschiessendes Verhalten) im Klassenverband insofern störend auswirken könnten, als dass sich Schwierigkeiten im sozialen Kontakt zu anderen Kindern ergeben könnten. Psychische Verhaltensschwierigkeiten aufgrund von fehlenden Erfolgserlebnissen könnten sich auf das Selbstvertrauen des Jungen negativ auswirken. Antriebsstörungen hätten sich insbesondere in Form von motorischer Unruhe sowie der mangelnden Impulskontrolle, reduzierter Handlungssteuerung und einer deutlich reduzierten Ausdauer gezeigt. Störungen des Erfassens und Erkennens hätten sich auf sprachlicher und visuell-räumlicher Wahrnehmungsebene gefunden. Auch würden Probleme bei der phonologischen Bewusstheit bestehen, insbesondere bezüglich der präzisen Wahrnehmung sprachlicher Laute. Weiter habe der Beschwerdeführer ein mangelhaftes Planung- und Strukturierungsvermögen sowie eine reduzierte konstruktive Leistung gezeigt. Die Steuerung der eigenen Handlungen und der Aufmerksamkeit sei nur ungenügend gelungen. Die selektive Aufmerksamkeit sei beeinträchtigt und die phasische Alertness nicht gegeben gewesen. Die Arbeitsgedächtnisleistungen seien sowohl im verbalen wie auch im visuell-räumlichen Bereich reduziert gewesen. Die verbale Erfassungsspanne sei reduziert, und die automatisierte Sequenz wie das Zählen von 1 bis 20 oder das Aufzählen der Monate seien noch nicht stabil gewesen. Nach der neuropsychologischen Untersuchung seien die fünf Voraussetzung eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 der einschlägigen Verordnung (Verhaltensstörung, die sich sozial störend auswirkt, Störung des Antriebes, Wahrnehmungsstörung, Konzentrationsstörung, Merkfähigkeits- und andere Gedächtnisstörung) erfüllt. Im Hinblick auf die weitere schulische Entwicklung des Beschwerdeführers seien therapeutische Massnahmen dringend angezeigt, insbesondere sei die Fortsetzung der Ergotherapie dringend nötig (Urk. 8/11 S. 12 ff.).
2.3.2 Dr. med. G.___, Kinderarzt FMH, welcher den Beschwerdeführer zur Untersuchung an der C.___-Klinik angemeldet hatte, hielt in seinem Bericht vom 25. März 2004 fest, dass ein POS im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang vorliege (Urk. 8/11 S. 2).
2.3.3 Dr. D.___ wies in seinem Bericht vom 14. Juni 2004 darauf hin, dass der Beschwerdeführer ungern in die Schule gehe und dort oft überschiessende Affektivität zeige. Wenn seine Aufmerksamkeit erlahme, würden häufig Schwankungen zwischen Teilnahmslosigkeit und störendem Verhalten eintreten. Er rutsche rasch in die Rolle des Störefriedes. Weiter bestehe zeitweise ein kaum zu kontrollierender Aktivitätsdrang, insbesondere in der zweiten Unterrichtslektion. Die visomotorische Leistungsfähigkeit sei beeinträchtigt, die auditive Merkfähigkeit sowie die graphomotorische Leistungsfähigkeit herabgesetzt. Weiter bestehe eine stark herabgesetzte Aufmerksamkeitsleistung, insbesondere in der 2. Hälfte einer Lektion sowie eine signifikant herabgesetzte auditive und visomotorische Merkfähigkeit. Es liege ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 der einschlägigen Verordnung vor, weitere Untersuchungen seien seines Erachtens nicht angezeigt (Urk. 8/10).
Auch im Schreiben vom 3. Mai 2004 machte Dr. D.___ geltend, dass die eigenen Untersuchungen wie auch die umfangreichen auswärtigen Abklärungen und die Schilderungen der Eltern klar belegen würden, dass der Beschwerdeführer an einem POS leidet. Insbesondere seien krankhafte Störungen seines Verhaltens umfangreich dokumentiert: aufbrausendes, kaum zu bremsendes Verhalten, fehlende Affektkontrolle, Störungen im Klassenverband und anderes mehr (Urk. 8/7).
2.4 Es ist zutreffend, dass der Bericht der C.___-Klinik bezüglich der Impulsstörungen (dreinschiessendes Verhalten) im Klassenverband insofern ungenau ist, als dass aus dem Wortlaut nicht klar hervorgeht, ob die beschriebenen Störungen wirklich vorliegen, oder nur allgemein festgehalten werden soll, welche Verhaltensweisen sich allenfalls sozial störend auswirken könnten. Am Ende des Berichts wird allerdings klar die Auffassung vertreten, dass die entsprechenden Voraussetzungen gemäss den gemachten Untersuchungen erfüllt seien (Urk. 8/11 S. 14), woraus zu schliessen ist, dass der Beschwerdeführer an Verhaltensstörungen leidet, welche sich sozial störend auswirken. Dies deckt sich auch mit den Ausführungen von Dr. D.___ in seinem Bericht vom 14. Juni 2004 (überschiessende Affektivität, Störefried; Urk. 8/10). Zudem hielt Dr. D.___ bereits in seinem Schreiben vom 3. Mai 2004 fest, dass der Beschwerdeführer an krankhaften Verhaltensstörungen leidet (Urk. 8/7).
Da auch die weiteren Voraussetzung von Ziffer 404 GgV erfüllt sind (vgl. Urk. 8/10), was im Übrigen auch von der Beschwerdegegnerin nicht bestritten wurde (Urk. 2), ist das vorliegende Leiden als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 GgV anzuerkennen. Die Kosten der in diesem Zusammenhang notwendigen medizinischen Massnahmen, insbesondere der im März 2003 begonnenen Ergotherapie, sind dem Beschwerdeführer demnach in Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen zu vergüten.
3. Zusammenfassend führt dies zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids sowie zur Gutheissung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der SVA, IV-Stelle, vom 8. Juli 2004 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Kostengutsprache der im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen (Ziffer 404 Anhang GgV) nötigen medizinischen Massnahmen hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- A.___
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).