IV.2004.00617
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtssekretärin Meier-Wiesner
Urteil vom 14. April 2005
in Sachen
M.___, geb. 1996
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern A.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Mit Verfügung vom 16. Oktober 2002 sprach die IV-Stelle dem 1996 geborenen und an einem psychoorganischen Syndrom (POS) leidenden M.___ vom 3. Mai 2002 bis 30. April 2007 medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 404 GgV-Anhang (infantiles POS) sowie Psychomotorik- und Ergotherapie im Zusammenhang mit der Behandlung dieses Geburtsgebrechens für die Dauer von zwei Jahren ab Beginn zu (10. Juni 2002; Urk. 7/9 S. 1 Urk. 7/13).
Mit Schreiben vom 18. Januar 2004 ersuchte der Vater von M.___ um zusätzliche Übernahme der Kosten der bereits laufenden und bisher vom Krankenversicherer übernommenen Psychotherapie (analytische Spieltherapie; Urk. 7/25). Daraufhin holte die IV-Stelle die Berichte von Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin, vom 30. Januar 2004 (Urk. 7/20), von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 25. Februar 2004 (Urk. 7/19) sowie einen ergänzenden Bericht von Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin (Sohn und Praxis-Nachfolger von Dr. B.___), vom 26. März 2004 (Urk. 7/18) ein und verfügte am 1. Juni 2004 wie folgt (Urk. 7/10):
- Übernahme der Kosten für Psychotherapie des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 404 GgV-Anhang für den Zeitraum vom 1. Juni 2003 bis 31. Mai 2005;
- Übernahme von EEG-Kontrollen in begründeten Fällen und bei vorgängiger Einholung der Zustimmung der Invalidenversicherung;
- keine weitere Übernahme der Kosten für die Ergotherapie und die psychomotorische Therapie.
Die am 21. Juni 2004 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/6) wies die IV-Stelle nach Einholung des Berichts von Dr. med. E.___, Spital I.___ vom 9. Juli 2004 (Urk. 7/17) mit Einspracheentscheid vom 16. August 2004 ab (Urk. 2).
2. Am 13. September 2004 erhob der Vater von M.___ in dessen Namen Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um Verlängerung der am 30. Mai 2004 ausgelaufenen Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 404 GgV-Anhang (Urk. 1 S. 1). Dabei wies er unter anderem darauf hin, dass Dr. E.___ diese Therapie befürworte (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 22. Oktober 2004 beantragte die Verwaltung die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 26. Oktober 2004 wurde dem Beschwerdeführer Frist zur Replik und zur Einreichung eines aktuellen Untersuchungsberichts des Spitals I.___ zur Indikation ergotherapeutischer Massnahmen angesetzt (Urk. 8). Mit Replik vom 26. November 2004 wurde seitens des Beschwerdeführers am gestellten Antrag festgehalten und um Fristerstreckung bis 28. Februar 2005 zur Nachreichung eines Untersuchungsberichts des Spitals I.___ ersucht (Urk. 10 S. 2). Nach unbenutztem Fristablauf (Urk. 11) wurde der Schriftenwechsel am 6. Dezember 2004 geschlossen (Urk. 12). Schliesslich wurde am 9. März 2005 der Bericht des Spitals I.___ über die am 15. Februar 2005 erfolgte Untersuchung eingereicht (Urk. 15 f.). Mit Verfügung vom 11. März 2005 wurde eine Stellungnahme der Beschwerdegegnerin eingeholt (Urk. 17). In ihrer Eingabe vom 6. April 2005 teilte diese dem Gericht mit, dass sie die Verlängerung der Ergotherapie um weitere sechs Monate ab Juni 2004 (bis 30. November 2004) übernehme, insoweit ändere sie den in der Beschwerdeantwort gestellten Antrag ab (Urk. 19). Der Prozess ist nun spruchreif.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG).
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 8 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG).
1.2
1.2.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.2.2 Bei kongenitalen Hirnstörungen im Sinne von Ziff. 404 GgV-Anhang mit schweren psychomotorischen Störungen kann die Invalidenversicherung die Behandlung mit Ergotherapie übernehmen, wenn diese Teil des Behandlungsplanes ist. Indikationsstellung, Behandlungsplanung und Überwachung der Therapie müssen fachärztlich erfolgen. Die Behandlungsdauer beträgt höchstens zwei Jahre; eine Verlängerung ist möglich aufgrund eines spezialärztlichen Zeugnisses (Rz 404.11 des Kreischreibens des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung).
2. Anerkanntermassen besteht beim Beschwerdeführer ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG. Die Verwaltung begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass keine aktuelle fachärztliche Stellungnahme vorliege, die sich zum bisherigen Verlauf der Ergotherapie, zur weiteren Zielsetzung und zu den angewandten Methoden äussere, weshalb der Anspruch aufgrund des Berichtes der Ergotherapeutin und der Angaben des Kinderarztes geprüft werden müsse. Die diesen Berichten zufolge angestrebten Ziele der Ergotherapie (Förderung der sozialen Kompetenz, Steigerung von Frustrationstoleranz, Selbstwertgefühl und Selbständigkeit) liessen nicht auf eine weitere ergotherapeutische Behandlungsbedürftigkeit des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 404 GgV-Anhang schliessen. Von einem weiteren Behandlungserfolg der Ergotherapie könne nicht ausgegangen werden (Urk. 2 S. 2).
Seitens des Beschwerdeführers wird vorgetragen, dass gemäss Dr. E.___ die Psychotherapie erst durch die gleichzeitig durchzuführende Ergotherapie richtig zur Wirkung gelangen könne. Darüber hinaus ermögliche letztere den Besuch der Volksschule (Urk. 1 S. 2).
In der Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes zum nachträglichen Bericht des Spitals I.___ wurde die Auffassung vertreten, wenn im Spital I.___ die Indikation zur Weiterführung der Ergotherapie bejaht werde, so sei dies nicht völlig überzeugend, da nach zweijähriger Behandlung "kaum mehr viel" zu erwarten sei. Da nun immerhin eine fachärzliche Beurteilung vorliege, könnte die Ergotheratpie für weitere sechs Monate zugesprochen werden (Urk. 20).
3.1
3.1.1 Die Ergotherapeutin F.___ führte in ihrem Bericht vom 15. Juni 2004 aus, der Beschwerdeführer habe in der Ergotherapie eine gute Beziehung aufbauen können. Er fühle sich in neuen Situationen noch häufig unsicher, sei aber bereit, mit Unterstützung Strategien zu erarbeiten. Sein Selbstwertgefühl stehe noch auf etwas wackeligem Boden. Der Beschwerdeführer brauche viele positive Erlebnisse, um seinen allzu hohen eigenen Anforderungen gerecht zu werden. In der Ergotherapie werde im Moment sehr daran gearbeitet, realistische Ziele alltagsbezogen zu erreichen und daraus entstehende Probleme positiv zu verarbeiten. In der Zweiersituation sei der Beschwerdeführer vermehrt motiviert, schwierigere Situationen durchzustehen. Es gebe jedoch auch Tage, an denen er Mühe habe, positive Seiten zu sehen, und vieles auf sich beziehe. In solchen Momenten benötige er oft Unterstützung, Wege daraus zu finden. Er könne sich wesentlich besser konzentrieren. Er reagiere nach wie vor sehr sensibel auf auditive, visuelle und taktile Reize, könne sie aber sehr viel besser differenzieren und integrieren. Das Arbeitstempo sei noch eher langsam. Das Gleichgewicht habe sich sehr verbessert und sei nun knapp altersgemäss. Die Lateralitätsentwicklung sei dagegen noch nicht ganz abgeschlossen. Koordinierte beidhändige Tätigkeiten seien noch nicht altersgemäss entwickelt und wirkten nicht immer harmonisch. Grosse Fortschritte habe der Beschwerdeführer im Bereich der Visuomotorik gemacht. Er schreibe und zeichne qualitativ gut. Die motorische Ungeschicklichkeit wirke sich jedoch noch sehr auf das Tempo und auf die Selbständigkeit bei alltäglichen Verrichtungen aus (Umziehen, Turnen, usw.). Die taktil-kinästhetischen und visuellen Wahrnehmungsleistungen seien noch leicht eingeschränkt. Herabgesetzt seien ebenfalls Erfassungsspanne, Diskriminationsfähigkeit und Abstraktionsvermögen. Aktuelle Zielsetzungen in der Ergotherapie seien die Förderung des Selbstwertgefühls mit Erhöhung der Frustrationstoleranz, die Förderung der Selbständigkeit, die Förderung der Motorik und der Handlungsplanung, die Förderung der auditiven, visuellen und taktilen Wahrnehmung sowie die Förderung der sozialen Kompetenz. Abschliessend erklärte F.___, dass die Fortführung der Ergotherapie als unterstützende Massnahme zur Psychotherapie sinnvoll sei, um die Schwierigkeiten zu verringern und den Beschwerdeführer in seiner weiteren Entwicklung, vor allem zur sozialen Integration zu unterstützen (Urk. 7/9).
3.1.2 Im Bericht vom 30. Januar 2004 nahm Dr. B.___ lediglich zur Notwendigkeit der Weiterführung der anfangs September 2002 eingeleiteten Psychotherapie Stellung (Urk. 7/20). Gleiches tat der die Durchführung der Psychotherapie beaufsichtigende Dr. C.___ im Bericht vom 25. Februar 2004 (Urk. 7/19).
Kinderarzt Dr. D.___ gab in seinem Schreiben vom 26. März 2004 als Praxisnachfolger von Dr. B.___ an, dass gemäss den ihm zur Verfügung stehenden Akten und Angaben der Mutter seit Anfang 2002 Ergotherapie, seit Mitte 2002 Psychomotoriktherapie und seit Juni 2003 Psychotherapie durchgeführt würden. Er beantrage die Kostenübernahme für diese Therapien für ein weiteres Jahr (Urk. 7/18).
3.1.3 Im Bericht vom 9. Juli 2004 erklärte Dr. E.___, dass der Beschwerdeführer letztmals im Mai 2002 im Spital I.___ abgeklärt worden sei. Aufgrund der telefonischen Angaben der Mutter zu den noch vorhandenen Schwierigkeiten des Beschwerdeführers kam die Ärztin zum Schluss, dass die Weiterführung der Ergotherapie eindeutig indiziert sei. So bestünden nach wie vor Auffälligkeiten in der taktil-kinästhetischen und visuellen Wahrnehmung. Die Konzentrationsspanne sei immer noch nicht altersentsprechend. Der Beschwerdeführer leide nach wie vor unter seinen Unzulänglichkeiten und zeige immer noch eine verminderte Frustrationstoleranz, verbunden mit einem schwach entwickelten Selbstwertgefühl. Motorisch persistiere eine Ungeschicklichkeit. Unter der Therapie habe der Beschwerdeführer in allen Bereichen klare Fortschritte erzielen können. Dadurch sei sein Selbstwertgefühl gestärkt worden. Von der Fortsetzung der Therapie erhoffte sich Dr. E.___, eine weitere Stabilisierung des Selbstwertgefühles mit abnehmender Frustrationstoleranz und damit auch eine verbesserte Integration im schulischen Umfeld (Urk. 7/17).
Am 15. Februar 2005 wurde der Beschwerdeführer im Spital I.___ nochmals untersucht. Im Bericht vom 7. März 2005 stellten Dr. med. G.___ und Oberarzt Dr. med. H.___ folgende Diagnosen:
1. Altersentsprechende kognitive Entwicklung
2. Akustische Merkfähigkeitsschwäche
3. Deutliche motorische Ungeschicklichkeit (grobmotorisch mehr als feinmotorisch)
4. Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ADD)
5. Emotionale Unreife (DD verzögerte Bindungsentwicklung, Bindungsstörung, Angststörung)
6. Enuresis nocturna primaria
Weiter erklärten die untersuchenden Ärzte, dass der Beschwerdeführer eine altersentsprechende kognitive Entwicklung bei altersentsprechender Intelligenz und eine auditive Merkfähigkeitsschwäche zeige. Die neuromotorische Untersuchung habe ferner eine alltags-relevante motorische Ungeschicklichkeit ergeben. In seiner emotionalen Entwicklung scheine der Beschwerdeführer unreif. Die Tatsache, dass er ausgesprochen ungern zur Schule gehe, resultiere wahrscheinlich aus der Kombination seiner Teilleistungsschwächen (Merkfähigkeitsschwäche, motorische Ungeschicklichkeit, emotionale Unreife) sowie der Aufmerksamkeitsstörung und der damit verbundenen Frustrationen. Vor allem bezüglich der motorischen Ungeschicklichkeit bestehe ein erheblicher Leidensdruck, der sich in Vermeidungsverhalten äussere, so dass das Weiterführen der Ergotherapie dringend indiziert sei. Aus der Anamnese ergäben sich Hinweise für eine Bindungsstörung (differenzialdiagnostisch Angststörung), die eine erneute kinderpsychiatrische Vorstellung und allfällige Verhaltenstherapie indiziere. Schliesslich könne die Frage nach einem erneuten Behandlungsversuch mit Ritalin unter sorgfältigem kinderpsychiatrischen Monitoring diskutiert werden (Urk. 16).
3.2 Den ausführlichen Berichten von F.___ und der Dres. H.___ und G.___ kann entnommen werden, dass der Beschwerdeführer dank der zweijährigen Ergotherapie zwar bereits verschiedene Fortschritte gemacht hat, jedoch noch Teilleistungsschwächen und eine Aufmerksamkeitsstörung aufweist, die unter anderem den Schulbesuch erschweren. Zur Besserung dieser Defizite ist die Ergotherapie weiterhin notwendig. Darüber hinaus stellt die Ergotherapie eine sinnvolle Unterstützung der von der Beschwerdegegnerin übernommenen Psychotherapie dar. Die Indikation für eine Verlängerung der Therapie wird daher auch von der Beschwerdegegnerin im Ergebnis anerkannt (vgl. Urk. 20).
Es stellt sich die Frage, um welchen Zeitraum die Übernahme der Therapiekosten verlängert werden soll. Seitens des Beschwerdeführers wurde dazu nicht Stellung genommen. Die von der Beschwerdegegnerin beantragte Verlängerung um sechs Monate ab 1. Juni 2004 würde dazu führen, dass die Therapiekosten lediglich bis November 2004 übernommen werden könnten. Gemäss Dr. G.___ und Dr. H.___ ist der Beschwerdeführer jedoch heute noch therapiebedürftig. Ausserdem erklärten die beiden Ärzte, dass die Therapie im September 2004 abgebrochen worden sei (vgl. Urk. 16 S. 1), weshalb anzunehmen ist, dass der Beschwerdeführer seither nicht mehr ergotherapeutisch gefördert wurde. Über die voraussichtliche Dauer der Therapie äusserten sie sich jedoch nicht. Dr. D.___ hingegen beantragte bereits im März 2004 eine Verlängerung von einem Jahr der bis Ende Mai 2004 bewilligten Ergotherapie und ging somit von der Notwendigkeit einer ununterbrochenen Therapiedauer von mindestens 36 Monaten aus. Angesichts des inzwischen über ein halbes Jahr dauernden Unterbruches ist die Therapie um insgesamt zwei Jahre, das heisst bis Ende Mai 2006 zu verlängern. Danach wird die Beschwerdegegnerin allenfalls über eine weitere Verlängerung entscheiden müssen.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 16. August 2004 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer ab 1. Juni 2004 Anspruch auf Verlängerung der Kostenübernahme für die Ergotherapie um zwei Jahre hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- A.___ unter Beilage des Doppels von Urk. 19 und einer Kopie von Urk. 20
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).