IV.2004.00672
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Grünig
Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani
Gerichtssekretärin Gasser Küffer
Urteil vom 30. Mai 2005
in Sachen
M.___
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Mutter A.___
diese vertreten durch die Winterthur-ARAG Rechtsschutz
Rechtsdienst Winterthur lic. iur. Brigitte Imbach
Konradstrasse 15, Postfach 285, 8401 Winterthur
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Der 1993 geborene M.___ steht seit dem 1. September 1998 wegen psychischer Störungen in psychotherapeutischer Behandlung bei B.___, Psychotherapeutin SPV (vgl. Urk. 9/24, 9/32).
Am 13. Juli 1999 (Urk. 9/32) stellte die Mutter von M.___, A.___, bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, ein Gesuch um Übernahme der Therapiekosten. Nach Einholung eines Berichts des Kinderarztes des Versicherten, Dr. med. C.___, vom 16. September 1999 (Urk. 9/24) sprach die IV-Stelle dem Versicherten medizinische Massnahmen vom 1. September 1999 bis zum 30. September 2001 in Form von Psychotherapie nach ärztlicher Verordnung zu (Urk. 9/18). In der Folge wurden die Kosten für die psychotherapeutische Behandlung bis 30. September 2003 (vgl. Urk. 9/11-12) übernommen. Mit Verfügung vom 8. Juli 2004 verneinte die IV-Stelle nach Einholung eines weitern Berichts von Dr. C.___ vom 30. Juni 2004 (Urk. 9/20) einen weiterführenden Anspruch auf medizinische Massnahmen (Urk. 9/10). Die Einsprache der Mutter des Versicherten vom 2. August 2004 (Urk. 9/8) wies sie mit Entscheid vom 30. August 2004 ab (Urk. 2 = Urk. 9/4).
2. Gegen diesen Entscheid liess A.___ als gesetzliche Vertreterin ihres Sohnes M.___ am 1. Oktober 2004 Beschwerde erheben und die Zusprache der Kostenübernahme für die Psychotherapie vom 1. Oktober 2003 bis Sommer 2005 beantragen. Eventualiter sei die Sache zur ergänzenden Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Vernehmlassung vom 10. Dezember 2004 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels liess A.___ an den gestellten Anträgen festhalten (Urk. 12); die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Stellungnahme. Hierauf wurde der Schriftenwechsel am 18. März 2005 geschlossen (Urk. 15).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Zu prüfen ist, ob der Versicherte ab 1. Oktober 2003 bis längstens zum Erlass des Einspracheentscheides vom 30. August 2004, welcher rechtsprechungsgemäss die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis bildet (BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweis), weiterhin Anspruch auf medizinische Massnahmen hat.
Diese Frage beurteilt sich nach der Rechtslage seit In-Kraft-Treten des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 am 1. Januar 2003. Für den Anspruch auf medizinische Massnahmen ab dem 1. Januar 2004 sind im Weiteren die Änderungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) und von Art. 8 ATSG, die im Zuge der 4. Revision der Invalidenversicherung in Kraft getreten sind, zu beachten.
1.2 Nach Art. 12 Abs. 1 IVG hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung im Erwerbsleben, oder - gemäss der seit 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Fassung von Art. 12 Abs. 1 IVG - oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2).
1.3 Beanspruchen nichterwerbstätige Versicherte vor dem vollendeten 20. Altersjahr medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG, so ist zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden künftig wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden (vgl. BGE 105 V 20, 100 V 33 Erw. 1a, 43 und 99; AHI 2003 S. 104 f. Erw. 2, 2000 S. 67 Erw. 4b).
Die Kosten der psychiatrischen Behandlung von Versicherten vor dem vollendeten 20. Altersjahr werden von der Invalidenversicherung getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde. Umgekehrt kommen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch bei solchen Versicherten nicht in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können. Ob der Eingliederungserfolg dauerhaft und wesentlich sein wird, muss medizinisch prognostisch beurteilt werden (BGE 110 V 101 Erw. 2 mit Hinweis; AHI 2000 S. 299 Erw. 2b mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 24. Juli 2003 in Sachen X., I 29/02).#Ende
1.4 Im Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung, gültig ab 1. November 2000, (KSME) wird in Rz 645-647/845-847.4 ausgeführt: Das Vorliegen von Krankheiten und Defekten, die nach heutiger Erkenntnis der Medizin ohne dauernde Behandlung nicht gebessert werden können (z.B. Schizophrenien, manisch-depressive Psychosen) schliessen medizinische Massnahmen der IV auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Leiden, die einer Therapie zumindest über längere Zeit hinweg bedürfen und ohne dass sich eine zuverlässige Prognose stellen lässt (z.B. hyperkinetische Störungen, Anorexien).
Bei schweren erworbenen psychischen Leiden ist die Kostenübernahme gegeben, sofern nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann. Dauer und Intensität der Behandlung müssen durch Berichte, Arztrechnungen und dergl. belegt sein (Rz 645-647/845-847.5 KSME in der seit 1. November 2000 gültigen Fassung). In BGE 105 V 20 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht ausdrücklich festgehalten, diese Verwaltungspraxis halte sich im Rahmen des Gesetzes (vgl. auch AHI 2000 S. 64 f. Erw. 1; Urteil C. vom 28. Februar 2003, I 615/01).
Dementsprechend darf mit andern Worten keine Therapie von unbeschränkter Dauer oder zumindest über längere Zeit hinweg in Frage stehen, bei der sich hinsichtlich des damit erreichbaren Erfolges keine zuverlässige Prognose stellen lässt (AHI 2004 S. 106 Erw. 4b). In solchen Fällen stellen die Vorkehren nach der Rechtsprechung (dauernde) Behandlung des Leidens an sich dar und es kommt ihnen kein Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zu (BGE 100 V 43 Erw. 2a; vgl. auch BGE 105 V 19).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Standpunkt, dass aus den Akten hervorgehe, dass die immer wieder zu verlängernde Therapie notwendig sei, um überhaupt etwas zu erreichen, beziehungsweise zu halten, und machte damit implizit geltend, die Heilungsprognose sei für einen Anspruch auf medizinische Massnahmen zu ungewiss (Urk. 2 S. 4).
Der Versicherte lässt dem entgegenhalten, dass sich aus der Beurteilung von Dr. C.___ ganz klar ergebe, dass mit der bisher durchgeführten, weiterhin andauernden Psychotherapie Fortschritte insbesondere in schulischer Hinsicht hätten erzielt werden können und im Hinblick auf den voraussichtlichen Abschluss im Jahr 2005 eine gute Prognose gestellt würde (Urk. 1, 12).
2.2 Im Bericht vom 16. September 1999 diagnostizierte Dr. C.___ eine emotionale Störung des Kindesalters (ICD 10: F93.9) bei depressiven Verstimmungen, Suizidphantasien und larvierter Suizidneigung (Unfälle). Anamnestisch hielt er eine unauffällige Frühkindheit und Stimmungsveränderungen als Auswirkung des Suizids des Vaters des Versicherten im März 1997 fest. Der Versicherte habe unter Schlafstörungen, depressiven Verstimmungen und Suizidphantasien, abwechselnd mit Aggressionsausbrüchen innerhalb der Familie gelitten. Er zeige eine Tendenz zu Selbstgefährdung durch Selbstüberschätzung (motorisch). Im Denken vermischten sich Realität und Phantasie in nicht altersentsprechendem Ausmass. Gegenüber Aggressionen von andern Kindern zeige sich der Versicherte wehrlos. Im Verlauf der Therapie hätten gemäss Dr. C.___ die Ängste und Spannungen abgenommen. Auch die Suizidphantasien hätten sehr nachgelassen. Allerdings könnten Frustrationen das psychische Gleichgewicht des Versicherten noch erheblich gefährden. Die neu dazu gekommenen schulischen Leistungsanforderungen und sozialen Anforderungen würden gemäss Dr. C.___ zum damaligen Zeitpunkt (Schuleintritt) einen unvorhersehbaren äusseren Druck darstellen, der den Versicherten gefährden könne. Die Fortsetzung der Therapie erachtete Dr. C.___ als notwendig, da noch grosse Rückfallgefahr bestehe, die Prognose bezeichnete er als gut. Durch die Fortsetzung der Therapie erhoffe er sich, dem Versicherten eine normale, seiner Begabung entsprechende schulische Laufbahn zu ermöglichen (Urk. 9/24).
In einer kurzen Stellungnahme vom 29. Mai 2002 an die Beschwerdegegnerin hielt Dr. C.___ fest, dass der Versicherte die Phasen akuter Selbstgefährdung überwunden habe. Er könne sich schulisch so gut entwickeln, dass er über gute Ressourcen für sein Selbstbewusstsein verfüge. Wenn persönliche Spannungen im familiären Bereich aufträten, bestehe im Moment noch eine Rückfallgefahr in Bezug auf die Selbstgefährdung. Ziel des jetzigen Therapieabschnittes sei es, der Rückfallgefahr vorzubeugen. Die Prognose bezeichnete Dr. C.___ entsprechend der bisherigen Entwicklung als sehr gut (Beilage zu Urk. 9/22).
Am 30. Juni 2004 sodann legte Dr. C.___ dar, dass die Therapie weiterhin andauere. Der Versicherte habe in schulischer Hinsicht weiter Fortschritte gemacht, eine grössere Frustrationstoleranz und emotionale Ausgeglichenheit entwickelt, was sich im schulischen und im sozialen Bereich positiv auswirke. Der Versicherte benötige die Therapie im Moment noch aus folgenden Gründen: Der aktuelle Fokus der Therapie sei der Versuch, die bisher noch abgespaltenen Aggressionen und Schuldgefühle gegenüber seinem Vater (Suizid März 1997) zu integrieren. Dies sei Voraussetzung für eine sichere männliche Identifizierung und Überwindung der eigenen suizidalen Gefährdung. Die Beziehung gegenüber der Mutter habe sich wesentlich verbessert; gegenüber dem Bruder bestehe nach wie vor ein gespanntes Verhältnis, was unter anderem Ausdruck der noch nicht gelösten Vaterbeziehung des Versicherten sei, welche der Versicherte stellvertretend an seinem Bruder agiere. Das familiäre Umfeld bezeichnete Dr. C.___ als momentan so instabil, dass dem Versicherten geholfen werden müsse, sich sowohl äusserlich zu orientieren und abzugrenzen, als auch die Arbeit an seinem Grundproblem unter diesen Bedingungen fortzusetzen. Motivation, Fortschritte in der Therapie und der bisherige Erfolg würden zeigen, dass die Prognose gut sei. Die Verlängerung erachtete Dr. C.___ als voraussichtlich bis Sommer 2005 notwendig (Urk. 9/20).
2.3 Nach den medizinischen Darlegungen von Dr. C.___ geht es vorliegend um eine nicht näher bezeichnete emotionale Störung des Kindesalters nach ICD 10 F:93.3 mit depressiven Verstimmungen sowie Suizidphantasien, welche sich vor dem Hintergrund einer schweren familiären Krisensituation mit Suizid des Vaters im Jahr 1997 abspielt und bereits seit September 1998 eine psychotherapeutische Begleitung notwendig gemacht hat. Es handelt sich dabei offensichtlich um ein labiles Geschehen, wobei die medizinischen Darlegungen nicht darauf schliessen lassen, dass es sich um eine Störung handelt, welche in naher Zukunft zu einem stabilisierten, die spätere Erwerbsfähigkeit beeinträchtigenden Defekt führen könnte. Zwar erachtete Dr. C.___ die therapeutische Begleitung im September 1999 im Zusammenhang mit der Einschulung des Versicherten als notwendig, und es erscheint nachvollziehbar, dass in der damaligen, sehr labilen psychischen Lage des Versicherten auch in schulischer Hinsicht therapeutische Begleitung vonnöten war. Doch ist gestützt auf die Akten davon auszugehen, dass sich der zumindest teilweise Eingliederungscharakter der medizinischen Massnahme im Laufe der mehrjährigen Therapiedauer immer mehr zu Gunsten des blossen Heilungscharakters verschoben hat. So ist dem Bericht von Dr. C.___ vom 29. Mai 2002 gar zu entnehmen, dass der Versicherte dank der positiven schulischen Entwicklung über gute Ressourcen für sein Selbstbewusstsein verfüge (Urk. 9/22).
Auch die wenn auch nicht unbeschränkte, so doch sehr lange Dauer der Therapie lässt den Eingliederungscharakter derselben als fraglich erscheinen (vgl. dazu AHI 2003 S. 106 Erw. 4b). Diese Einschätzung wird unterstützt durch die Begründung der Weiterführung der Therapie von Dr. C.___ in seinem Bericht vom 30. Juni 2004 (Beilage zu Urk. 9/20), wonach die Therapie aktuell hauptsächlich der Auflösung der familiären Problematik und der Überwindung suizidaler Gefährdungen dient. Auf die Notwendigkeit einer therapeutischen Unterstützung in schulischer Hinsicht respektive im Hinblick auf die Berufsbildung und die Erwerbsfähigkeit lässt dies nicht schliessen.
Dass die Behandlung auch weiterhin der Berufsbildung und Erwerbsfähigkeit nützlich sein mag, ändert nichts daran, dass sie nicht dazu bestimmt ist, einen sich in naher Zukunft einstellenden Defektzustand, welcher der Berufsbildung und der Erwerbsfähigkeit ganz oder teilweise entgegensteht, zu verhindern. Nach dem Gesagten ist vielmehr davon auszugehen, dass der Heilbehandlungszweck der Psychotherapie zur Behebung des labilen Krankheitsgeschehens zumindest im vorliegend relevanten Zeitraum von Oktober 2003 bis zum Erlass des angefochtenen Entscheids ganz klar im Vordergrund stand, weshalb der strittigen medizinischen Massnahme kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zuzusprechen ist. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit dem vorliegend angefochtenen Einspracheentscheid vom 30. August 2004 einen Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen in Form von weiterer Psychotherapie verneint hat.
Die Beschwerde ist demnach abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Winterthur-ARAG Rechtsschutz
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
- Visana Services AG, Postfach 236, 8407 Winterthur
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).