IV.2004.00901
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani
Gerichtssekretärin Werner
Urteil vom 25. März 2005
in Sachen
M.___
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Mutter K.___
diese vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas
Markusstrasse 10, 8006 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 Am 11. Juli 2003 wurde M.___, geboren am 10. Dezember 1993, von seiner Mutter wegen Verhaltensschwierigkeiten, Konzentrationsmangels und Wahrnehmungsstörungen mit Legasthenie bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 8/25). Nachdem die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die medizinischen Verhältnisse abgeklärt hatte (Urk. 8/16), verneinte sie mit Verfügung vom 9. September 2003 (Urk. 8/13) einen Anspruch auf die zur Behandlung des psychoorganischen Syndroms (POS) als Geburtsgebrechen (vgl. Ziff. 404 der Liste der Geburtsgebrechen im Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV-Anhang) notwendigen medizinischen Massnahmen. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass die Diagnose zwar vor Vollendung des 9. Altersjahres gestellt, jedoch mit der Behandlung nicht vor diesem Zeitpunkt begonnen worden sei (Urk. 8/14). Die dagegen am 19. September 2003 erhobene Einsprache (Urk. 8/12) wurde mit Entscheid vom 21. Oktober 2003 (Urk. 8/7) abgewiesen. Dieser Entscheid blieb unangefochten und erwuchs in Rechtskraft.
1.2 Mit Eingabe vom 24. Juli 2004 meldete die Mutter des Versicherten ihren Sohn erneut bei der Invalidenversicherung an und beantragte die Kostenübernahme für die psychiatrische Behandlung und die Medikamente (Urk. 8/22). Daraufhin holte die IV-Stelle einen aktuellen Bericht des Dr. med. A.___, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (vgl. Schweizerisches Medizinisches Jahrbuch 2005, Rubrik Fachärzte, S. 829), vom 14. September 2004 (Urk. 8/15) ein. Mit Verfügung vom 20. September 2004 (Urk. 8/6) eröffnete sie der Mutter des Versicherten, dass die Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostenübernahme der Psychotherapie nicht gegeben seien, und wies das Leistungsbegehren ab. Die dagegen am 29. September 2004 (Urk. 8/5) erhobene Einsprache wurde mit Entscheid vom 9. November 2004 (Urk. 2) ebenfalls abgewiesen.
2. Gegen den Einspracheentscheid liess die Mutter von M.___, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas (Urk. 4), mit Eingabe vom 7. Dezember 2004 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit folgendem Rechtsbegehren:
"1. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. November 2004 sei aufzu- heben, und die Streitsache sei an die Vorinstanz zwecks Neuabklä- rung und Neuentscheidung zurückzuweisen.
2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdege- gnerin."
In der Beschwerdeantwort vom 31. Januar 2005 (Urk. 7) stellte die Beschwerdegegnerin den Antrag auf Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 4. Februar 2005 (Urk. 9) wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Aufgrund der Akten steht fest und ist im Übrigen unbestritten, dass eine Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung für die Behandlung des Leidens als Geburtsgebrechen gestützt auf Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) nicht in Frage kommt. Zu prüfen ist, ob eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung gemäss Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG in Betracht fällt.
2.
2.1 Nach Art. 12 Abs. 1 IVG hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung (seit 1. Januar 2004: Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich) gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit (seit 1. Januar 2004: oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen) dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2).
2.2 Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen (seit 1. Januar 2004: oder psychischen) Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).
Diese unter der altrechtlichen Regelung ergangene Judikatur bleibt grundsätzlich auch nach dem Inkrafttreten des ATSG und des revidierten Art. 5 Abs. 2 IVG anwendbar (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen IV-Stelle des Kantons Zürich gegen Klug Krankenversicherung betreffend W. und Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich vom 11. August 2004, I 154/04).
3.
3.1 In formeller Hinsicht liess der Versicherte eine Verletzung des rechtlichen Gehörs rügen, da der angefochtene Einspracheentscheid nicht genügend begründet sei.
3.2 Diese Rüge ist unberechtigt. Die Beschwerdegegnerin hat im Einspracheentscheid vom 9. November 2004 (Urk. 2) - zumindest kurz - die wesentlichen Überlegungen dargelegt, von denen sie sich hat leiten lassen. So lässt sich den Ausführungen entnehmen, dass keine Kostenübernahme nach Art. 12 IVG möglich sei, weil es sich um ein Leiden handle, das ohne dauernde Behandlung nicht gebessert werden könne (Urk. 2 S. 4). Demnach konnte der Vertreter des Versicherten die Motive der Beschwerdegegnerin überprüfen und den Entscheid sachgerecht anfechten.
4.
4.1 Dr. med. A.___ diagnostizierte im Bericht vom 31. August 2003 (Urk. 8/16) ein infantiles psychoorganisches Syndrom (POS) mit akustischer und visueller Merkfähigkeitsschwäche, leichter Legasthenie und neuromotorischer Unsicherheit, welche Diagnose erstmals am 31. Oktober 2002 durch den Hausarzt Dr. med. B.___ und in der Folge durch die Kinderklinik des Kantonsspitals C.___ gestellt worden sei. Der Gesundheitsschaden zeige sich in Unaufmerksamkeit, Vergesslichkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, impulsivem Handeln und Dreinreden und Problemen in der Fein-Graphomotorik. Das dadurch eingeschränkte Lern- und Leistungsvermögen wirke sich auf den Schulbesuch und die berufliche Ausbildung aus. Wegen der sprachlichen Schwierigkeiten besuche der Versicherte seit der 3. Klasse Logopädieunterricht. Eine ausführliche Abklärung in der Kinderklinik des Kantonsspitals C.___ habe einen IQ von 102 ergeben. Sodann führte Dr. A.___ aus, dass der Versicherte seit dem 25. März 2003 bei ihm in psychiatrischer Behandlung sei, deren Fortführung notwendig sei, um die weitere schulische und die spätere berufliche Integration zu sichern.
4.2 Im Bericht vom 14. September 2004 (Urk. 8/15) stellte Dr. A.___ die Diagnose einer ängstlich-depressiven Entwicklung mit einer Lern- und Leistungsstörung (ICD-10: F41.2) und einer Verhaltensstörung mit Antriebsstörung, wobei die festgestellte akustische und visuelle Merkfähigkeitsstörung zu einer mangelnden sozialen Integration führe (ICD-10: F90.1). Erneut wies der Psychiater auf die Unaufmerksamkeit, Vergesslichkeit, die Konzentrationsschwierigkeiten und die fein- beziehungsweise graphomotorische Unsicherheit hin. Zudem bestehe die Vermutung einer leichten Legasthenie. Insgesamt hätten sich aufgrund der geschilderten Leiden zunehmend Versagensängste und Verzweiflungsreaktionen entwickelt. Im Weiteren erachtete Dr. A.___ die Gewährung medizinischer Massnahmen (Art. 12 Abs. 1 IVG) in Form einer kinderpsychiatrischen Behandlung (Einzel- oder Gruppenpsychotherapie) als angezeigt.
5.
5.1 Das Leiden des Versicherten äussert sich unter anderem in einer Störung der Konzentration und Aufmerksamkeit sowie einer erhöhten Ablenkbarkeit, ferner in einer fein- bzw. graphomotorischen Unsicherheit und in einer akustischen Merkfähigkeitsschwäche bei nicht altersentsprechender Wahrnehmung und sprachlichen Schwierigkeiten. Es liegt mit anderen Worten eine hyperkinetische Störung vor, welche insbesondere dadurch charakterisiert ist, dass sie im frühen Kindesalter entsteht. Ihre Hauptmerkmale sind ein Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen, die einen kognitiven Einsatz erfordern, und eine Tendenz, von einer Tätigkeit zu einer anderen zu wechseln, ohne etwas zu Ende zu bringen. Hinzu kommt eine desorganisierte, mangelhaft regulierte und überschiessende Aktivität (Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, 4. Aufl., S. 293 ff.).
5.2 Dr. A.___ - der in Ziff. 5.5.1 des Anmeldeformulars vom 11. Juli 2003 (Urk. 8/25) angebrachte Stempel lässt darauf schliessen, dass die Angaben von ihm stammen - wies in der Anmeldung auf diese Störungen hin und schloss auf das Geburtsgebrechen eines POS. In der Folge wurde dieses Leiden von Dr. A.___ im Bericht vom 31. August 2003 (Urk. 8/16) bestätigt. Aktenkundig ist sodann, dass bereits der Hausarzt Dr. B.___ im Oktober 2002 und die Kinderklinik des Kantonsspitals C.___ im März 2003 ein POS diagnostiziert hatten (vgl. Ziff. 5.5.2 des Anmeldeformulars, Urk. 8/25).
Wenn der Psychiater - nach rechtskräftiger Abweisung des Leistungsbegehrens gestützt auf Art. 13 IVG (Urk. 8/7) - in seinem Bericht vom 14. September 2004 (Urk. 8/15) nicht mehr ein POS (Ziff. 404 GgV-Anhang), sondern eine ängstlich-depressive Entwicklung mit Lern- und Leistungsstörung (ICD-10: F41.2) sowie eine Verhaltensstörung mit Antriebsstörung und akustischer und visueller Merkfähigkeitsstörung, die zu mangelnder sozialer Integration führe (ICD-10: F90.1), diagnostiziert und darauf hinweist, dass der Versicherte bereits seit Behandlungsbeginn am 25. März 2003 an diesen Befunden leide, so vermag dies an der Beurteilung nichts zu ändern, steht doch aufgrund der umschriebenen Symptome - diese stimmen im Wesentlichen mit denjenigen im Bericht vom 31. August 2003 (Urk. 8/16) überein - beim Versicherten eindeutig eine hyperkinetische Störung im Vordergrund. Anhaltspunkte dafür, dass die Überaktivität und Unaufmerksamkeit des Versicherten auf die ängstlich-depressive Störung zurückzuführen sind, bestehen nicht. Vielmehr ist aufgrund der ärztlichen Angaben im Bericht vom 14. September 2004 (Urk. 8/15) davon auszugehen, dass die Selbstwertproblematik mit Versagensängsten und Verzweiflungsreaktionen eine Folge der sich aus dem POS ergebenden Leistungsstörungen und mangelnden Erfolgserlebnisse ist. Unter diesen Umständen kann die vom Psychiater erhobene Störung gemäss ICD-10: F41.2 nicht im Vordergrund stehen (vgl. Internationale Klassifikation psychischer Störungen, a.a.O., S. 295 f.). Bei der weiteren von Dr. A.___ gestellten Diagnose handelt es sich sodann um eine spezielle hyperkinetische Störung, und zwar um eine solche des Sozialverhaltens (ICD-10: F90.1).
5.3 Im Zusammenhang mit hyperkinetischen Störungen erkannte das Eidgenössische Versicherungsgericht unter Hinweis auf die medizinische Literatur, dass sowohl retrospektive als auch prospektive Verlaufsstudien die Möglichkeit einer Persistenz der hyperkinetischen Störungen über die Adoleszenz hinaus belegten. Dabei sei die individuelle Prognose einer hyperkinetischen Störung nicht zuletzt aufgrund des Spektrumscharakters der Diagnose schwer beziehungsweise kaum beurteilbar, sofern nicht eine massive dissoziale Symptomatik im Kontext schon früh eine ungünstige Verlaufsform erwarten lasse. Die pharmakotherapeutische Behandlung spiele bei hyperkinetischen Störungen eine herausragende Rolle. Nach wissenschaftlichen Erkenntnissen bestünden die Wirkungen der Stimulanzien kurzfristig in einer Besserung der Aufmerksamkeitsleistungen und in einer Abnahme der Hyperaktivität und des störenden Verhaltens gemäss Eltern- und Lehrerurteil. Langfristig seien Stimulanzien ohne Gewöhnung und Abhängigkeit weiterhin wirksam, wobei allerdings die Wirkung rein symptomatisch bleibe, so dass eine anhaltende Besserung nach Absetzen der Medikation auf Nachreifungsprozesse zurückgeführt werden müsse. Vor diesem medizinischen Hintergrund kam das Eidgenössische Versicherungsgericht in zwei Urteilen (in Sachen F. vom 14. Oktober 2003, I 298/03, und in Sachen B. vom 27. Oktober 2003, I 484/02) zum Schluss, dass im Falle hyperkinetischer Störungen - wobei es in den zitierten Entscheiden um die Gewährung medizinischer Massnahmen bei Psychotherapie beziehungsweise Psychomotorik-/Ergotherapie, unterstützt durch eine pharmakotherapeutische Behandlung, ging - keine Leistungspflicht der Invalidenversicherung nach Art. 12 IVG bestehe, da Therapien von unbeschränkter Dauer oder zumindest über eine längere Zeit hinweg in Frage stünden, wobei sich über den damit erreichbaren Erfolg keine zuverlässige Prognose stellen lasse, weil klinisch oder wissenschaftlich sichere Faktoren, welche für individuelle Patienten eine Vorhersage gestatten würden, nicht existierten. Darüber hinaus komme der Massnahme, da sie nicht geeignet sei, den Eintritt eines stabilisierten Zustandes, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbstätigkeit oder beide beeinträchtigt würden, zu verhindern, kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zu.
5.4 Im Lichte der erwähnten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts ist vorliegend eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung für die kinderpsychiatrische Behandlung gemäss Art. 12 IVG zu verneinen. Denn auch im Falle des Versicherten ist eine über längere Zeit andauernde Therapie zu erwarten, gab doch Dr. A.___ in seinen Berichten (Urk. 8/15-16) an, dass die psychiatrische Behandlung bis auf weiteres vorgesehen sei. Auch wenn der Psychiater nicht ausdrücklich auf eine Medikation hingewiesen hat, ergibt sich eine solche jedoch aus der erneuten Anmeldung des Versicherten bei der Invalidenversicherung durch die Mutter am 24. Juli 2004 (Urk. 8/22), in welcher sie unter anderem die Kostenübernahme für die Medikamente des Versicherten beantragte. Im Weiteren lässt sich aufgrund der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht dargelegten medizinischen Erkenntnisse hinsichtlich hyperkinetischer Störungen auch im Falle des Versicherten keine zuverlässige Prognose stellen. Dr. A.___ hat diesbezüglich im Bericht vom 14. September 2004 (Urk. 8/15) keine konkreten Angaben gemacht, sondern lediglich in allgemeiner Weise auf einen besserungsfähigen Gesundheitszustand hingewiesen. Wie bereits ausgeführt, ist bei diesem Leiden eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung nicht nur in den Fällen, in welchen sich die Behandlung auf eine medikamentöse Behandlung mit Ritalin beschränkt (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen G. vom 10. Dezember 2001, I 340/00) zu verneinen, sondern auch dann, wenn - wie vorliegend - eine Psychotherapie, (gegebenenfalls) unterstützt durch eine medikamentöse Behandlung, in Frage steht. Daran vermag die Aussage des behandelnden Psychiaters, dass zur Sicherung der weiteren schulischen und der späteren beruflichen Integration eine kinderpsychiatrische Behandlung indiziert sei, nichts zu ändern, denn nach dem Gesagten sind die Voraussetzungen für die Qualifikation als medizinische Massnahme im Sinne des IVG nicht erfüllt.
5.5 Der Versicherte macht geltend, das Eidgenössische Versicherungsgericht habe im Entscheid vom 24. September 2004 in Sachen P. (I 58/04) erkannt, dass die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 20. Altersjahr unter anderem erfüllt seien bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr keine genügende Besserung erzielt worden sei, und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden dürfe, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden könne.
Aus diesem Entscheid kann der Versicherte jedoch nichts zu seinen Gunsten ableiten, denn darin scheiterte die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen bereits daran, dass im massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides noch keine medizinische Massnahme während eines Jahres in Form einer Psychotherapie durchgeführt worden war, so dass sich eine Rückweisung der Sache zur weiteren Abklärung erübrigte. Unter diesen Umständen mussten die übrigen Voraussetzungen gar nicht mehr geprüft werden. Im Falle des Versicherten ist zwar das Erfordernis der einjährigen Behandlungsdauer unbestrittenermassen erfüllt, dies begründet indes noch keinen Anspruch auf Gewährung medizinischer Massnahmen, denn es müssen sämtliche Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sein (vgl. Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung [KSME] in der ab dem 1. Januar 2003 resp. seit dem 1. Januar 2004 gültigen Fassung, Rz 32). Dies ist vorliegend jedoch nicht der Fall.
Schliesslich vermag auch der angerufene Entscheid des hiesigen Gerichts vom 28. November 2003 (Prozess Nr. IV.2003.00266) an der Beurteilung nichts zu ändern, fand doch darin die neueste Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zu den hyperkinetischen Störungen noch keine Beachtung.
5.6 Zusammenfassend steht fest, dass ein Leistungsanspruch aufgrund von Art. 12 IVG zu verneinen ist, weshalb sich - entgegen der Ansicht des Versicherten (Urk. 1) - weitere Abklärungen erübrigen. Die Massnahme gehört in den Bereich der Krankenversicherung (vgl. AHI 2003 S. 105 f. Erw. 4a und b).
Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
- Provita Gesundheitsversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).