IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler als Einzelrichter

Gerichtssekretär Gräub

Urteil vom 2. Dezember 2005

in Sachen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation Rechtsdienst, RA Lorenzo Manfredini

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beschwerdeführerin

gegen

1. Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)

IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

2. Sozialamt X.___

Beschwerdegegner

Beschwerdegegnerin 2 vertreten durch Rechtsanwältin Martina Lentzsch

Seestrasse 162a, Postfach, 8810 Horgen

Sachverhalt:

1.

1.1    Y.___, geboren 1964, erlitt am 28. März 2003 im Trainingslager seines Fussballvereins in Italien ohne unmittelbare körperliche Anstrengung eine intrazerebrale Blutung fronto-parietal rechts aus AVM (arteriovenöse Malformation) der rechten MCA (Arteria cerebri media). Im Spital in Z.___ wurde eine Kraniotomie mit Hämatomevakuation und Elimination der AVM durchgeführt. Nach der Überführung ins Kantonsspital A.___ erfolgte eine dekompressive Kraniektomie rechts und eine Duraerweiterungsplastik. Ein inzidentelles, nicht rupturiertes Aneurysma der ICA-Bifurkation links wurde mittels Klipping über pterionale osteoplastische Kraniotomie links und Reimplantation des Knochendeckels rechts behoben (Bericht der Ärzte der Klinik B.___ vom 11. August 2003, Urk. 12/16 S. 1/2).

    Nach dem Austritt aus dem Kantonsspital A.___ am 30. April 2003 (Bericht der Ärzte des Kantonsspitals A.___ vom 6. Mai 2003, Urk. 12/16/2) wurde Y.___ bis am 21. Mai 2003 ins Universitätsspital C.___ verlegt (Bericht vom 15. August 2003, Urk. 12/15) und hernach zur Rehabilitation an der Klinik B.___ betreut (Urk. 12/16/1 S. 2). Am 22. Dezember 2003 erfolgte die Entlassung ins Wohn- und Pflegeheim D.___ (Bericht vom 20. Februar 2004, Urk. 12/13/2 S. 1). In der Folge wurde er zeitweise wieder in der Klinik B.___ und im C.___ behandelt (Urk. 14/1).

1.2    Die Arbeitgeberin von Y.___, die E.___ AG, richtete noch während einigen Monaten den Lohn aus, welcher durch das Krankentaggeld der SWICA Gesundheitsorganisation abgelöst wurde (Urk. 12/40-41). Nach der Aufnahme ins Wohn- und Pflegeheim D.___ stellte die Sozialbehörde X.___ am 23. Februar 2004 (Urk.  14/1) fest, dass die Ehefrau von Y.___, F.___, die Aufenthaltskosten von Fr. 265.-- pro Tag aus den Lohnzahlungen von Fr. 5'600.-- (richtig: Krankentaggeldzahlungen) nicht finanzieren könne, und leistete für die Tagestaxe ab 22. Dezember 2003 bis 30. Juni 2004 Kostengutsprache bei einer Kostenbeteiligung von F.___ von 10 % und unter späterer Verrechnung mit allfälligen Nachzahlungen der Sozialversicherungen.

1.3    Am 13. Mai 2003 war F.___ von der Vormundschaftsbehörde X.___ als Beiständin von Y.___ ernannt worden (Urk. 12/51). Am 25. Juni 2003 meldete sie ihren Ehemann bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 12/48). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihm mit Verfügung vom 24. Oktober 2003 (Urk. 12/10) Hilfsmittel im Sinne einer leihweisen Abgabe eines Rollstuhls zu. Mit Verfügung vom 2. Juni 2004 (Urk. 12/6) gewährte ihm die IV-Stelle gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 100 % mit Wirkung ab 1. März 2004 eine ganze Invalidenrente samt zwei Kinderrenten, unter Drittauszahlung des Nachzahlungsbetreffnisses (1.3.2004 - 31.5.2005) in Höhe von Fr. 10'845.-- von je zur Hälfte an die SWICA und ans Sozialamt X.___. Mit Verfügung vom 1. Februar 2005 (Urk. 12/2) wurde dem Versicherten sodann mit Wirkung ab 1. März 2004 eine Hilflosenentschädigung schweren Grades zugesprochen.

    Die von der SWICA am 16. Juni 2004 (Urk. 12/31) sinngemäss erhobene Einsprache gegen die Rentenverfügung vom 2. Juni 2004 (in Bezug auf die Drittauszahlung) wies die IV-Stelle nach der Androhung einer reformatio in peius vom 18. August 2004 (Urk. 12/30) und der diesbezüglichen Stellungnahme der SWICA vom 15. September 2004 (Urk. 12/5) mit Entscheid vom 31. Januar 2005 (Urk. 2) ab, bezifferte die der SWICA zustehende Drittauszahlung der Rentenbetreffnisse mit Fr. 5'266.15 und forderte zu viel ausgerichtete Leistungen in der Höhe von Fr. 156.35 zurück.

2.    Hiergegen erhob die SWICA am 2. März 2005 Beschwerde mit dem folgenden Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):

«1.    Es sei der Einspracheentscheid der IV-Stelle Zürich vom 31.1.05 aufzuheben und diese zu verpflichten, der SWICA im Rahmen der Drittauszahlung i.S. Y.___, den Betrag von CHF 10'845.-- auszurichten.

2.    Eventualiter sei der Einspracheentscheid der IV-Stelle Zürich vom 31.1.05 aufzuheben und diese zu verpflichten, eine neue Berechnung der Drittauszahlung i.S. Y.___ vorzunehmen, wobei vom gesamten Rentennachzahlungsbetrag für die Periode 1.3.04-31.5.04 der SWICA und der Gemeinde X.___ jeweils anteilmässig einen Betrag im Verhältnis zu den tatsächlich erbrachten und ausgewiesenen „Vorschussleistungen im Hinblick auf künftige Rentenleistungen der IV“ zuzusprechen ist.»

    Am 3. Mai 2005 beantragte die Ausgleichskasse der Schweizer Maschinenindustrie im Namen der IV-Stelle Zürich (Urk. 10) und am 25. Mai 2005 das Sozialamt X.___, vertreten durch Rechtsanwältin Martina Lentzsch, (Urk. 13) die Abweisung der Beschwerde. Nachdem die SWICA und das Sozialamt X.___ in ihren zweiten Rechtsschriften an ihren Anträgen festgehalten hatten (Urk. 17 und Urk. 20), wurde der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 7. September 2005 (Urk. 22) als geschlossen erklärt. Am 13. September 2005 (Urk. 23) reichte die SWICA unaufgefordert eine weitere Stellungnahme ein.

    Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die Akten wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.

1.1    Gemäss Art. 22 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist der Anspruch auf Leistungen weder abtretbar noch verpfändbar. Jede Abtretung oder Verpfändung ist nichtig.

    Nach Abs. 2 derselben Bestimmung können Nachzahlungen von Leistungen des Sozialversicherers jedoch abgetreten werden (a.) dem Arbeitgeber oder der öffentlichen oder privaten Fürsorge, soweit diese Vorschusszahlungen leisten; (b.) einer Versicherung, die Vorleistungen erbringt.

1.2    Art. 85bis Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) bestimmt, dass Arbeitgeber, Einrichtungen der beruflichen Vorsorge, Krankenversicherungen, öffentliche und private Fürsorgestellen oder Haftpflichtversicherungen mit Sitz in der Schweiz, welche im Hinblick auf eine Rente der Invalidenversicherung Vorschussleistungen erbracht haben, verlangen können, dass die Nachzahlung dieser Rente bis zur Höhe ihrer Vorschussleistung verrechnet und an sie ausbezahlt wird. Vorbehalten bleibt die Verrechnung nach Art. 20 des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG). Die bevorschussenden Stellen haben ihren Anspruch mit besonderem Formular frühestens bei der Rentenanmeldung und spätestens im Zeitpunkt der Verfügung der IVStelle geltend zu machen.

    Laut Abs. 2 derselben Bestimmung gelten als Vorschussleistungen (a.) freiwillige Leistungen, sofern die versicherte Person zu deren Rückerstattung verpflichtet ist und sie der Auszahlung der Rentennachzahlung an die bevorschussende Stelle schriftlich zugestimmt hat; (b.) vertraglich oder aufgrund eines Gesetzes erbrachte Leistungen, soweit aus dem Vertrag oder dem Gesetz ein eindeutiges Rückforderungsrecht infolge der Rentennachzahlung abgeleitet werden kann.

    Art. 85bis Abs. 3 IVV hält fest, dass die Nachzahlung der bevorschussenden Stelle höchstens im Betrag der Vorschussleistung und für den Zeitraum, in welchem diese erbracht worden ist, ausbezahlt werden darf.

1.3    Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) legte in Ziff. 10075 der Wegleitung über die Renten (RWL) in der Eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung fest, dass die Nachzahlung unter den bevorschussenden Dritten im Verhältnis zu den erbrachten Vorschussleistungen aufzuteilen sind, wenn mehrere bevorschussende Dritte ein Gesuch um Überweisung der Nachzahlung eingereicht haben und die Gesuchsteller die Voraussetzungen dazu erfüllen.

2.

2.1    Strittig und zu prüfen ist vorliegend, ob der Beschwerdeführerin zu Lasten der Beschwerdegegnerin 2 der gesamte von der Beschwerdegegnerin 1 dem Versicherten für die Periode 1. März bis 31. Mai 2004 zugesprochene Rentenbetrag von Fr. 10'845.-- verrechnungsweise zusteht, oder aber, ob und falls ja in welchem Verhältnis der Rentenbetrag von Fr. 10'845.-- unter der Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin 2 aufzuteilen ist.

2.2    Die Beschwerdegegnerin 1 verwies zur Begründung ihres Einspracheentscheides vom 31. Januar 2005 (Urk. 2) auf die Mitteilung einer möglichen reformatio in peius vom 18. August 2004 (Urk. 12/30). Sie addierte dabei die zu Verrechnung angemeldeten Beträge von Fr. 10'845.-- (Beschwerdeführerin) und Fr. 11'489.-- (Beschwerdegegnerin 2) und berechnete von dem zur Verrechnung stehenden Rentenbetrag von Fr. 10'845.-- die anteilsmässigen auszuzahlenden Beträge von Fr. 5'266.15 für die Beschwerdeführerin und von Fr. 5'578.85 für die Beschwerdegegnerin 2.

3.

3.1

3.1.1    Die Beschwerdeführerin stützt ihre Rückforderung auf Ziff. 26 der Allgemeinen Vertragsbedingungen (Urk. 11/18), welche Bestimmung wie folgt lautet: „Steht der Rentenanspruch einer staatlichen oder betrieblichen Versicherung noch nicht fest, bevorschussen wir das versicherte Taggeld. Ab Beginn des Rentenanspruches können wir die zu viel erbrachten Leistungen vom Versicherten zurückfordern.“

    Dieser Vorschrift ist ein eindeutiges Rückforderungsrecht inhärent, weshalb diese gesetzliche Voraussetzung für eine Rückforderung erfüllt ist.

3.1.2    Die Beschwerdegegnerin 2 ihrerseits kann sich auf § 27 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die öffentliche Sozialhilfe stützten, welcher bestimmt, dass rechtmässig bezogene wirtschaftliche Hilfe entsprechend der Höhe der in der gleichen Zeitspanne ausgerichteten wirtschaftlichen Hilfe ganz oder teilweise zurückgefordert werden kann, wenn der Hilfeempfänger rückwirkend Leistungen von Sozial- oder Privatversicherungen oder von haftpflichtigen oder anderen Dritten erhält.

3.2

3.2.1    Die Beschwerdeführerin machte zur Begründung ihres Antrags um Zusprache der gesamten zur Verrechnung gebrachten Forderung von Fr. 10'845.-- vorweg geltend, die Zahlungen des Sozialamtes X.___ seien nicht als Vorschussleistungen im Hinblick auf künftige Rentenleistungen der IV zu qualifizieren (Urk. 1 S. 5).

3.2.2    Das Eidgenössische Versicherungsgericht hält in seiner Praxis hierzu fest, dass die gesetzliche Formulierung „im Hinblick auf“ zu weit geht und es für die Herstellung der Leistungskoordination zwischen der Invalidenversicherung und der Sozialhilfe nur darauf ankommen kann, dass objektiv für den gleichen Zeitraum Sozialhilfe- und Invalidenversicherungsleistungen fliessen, und dass für die zur Verhinderung eines doppelten Leistungsbezuges erforderliche Drittauszahlung die weiteren normativen Erfordernisse des Art. 85bis Abs. 1 bis 3 IVV erfüllt sind (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen K. vom 5. August 2005, I 80/03).

3.2.3    Nachdem unbestrittenermassen feststeht, dass die Beschwerdegegnerin 2 für die selbe Zeit Leistungen erbracht hat, für welche dem Versicherten eine Rente der Invalidenversicherung zugesprochen wurde, steht einer entsprechenden Nachzahlung auch an die Beschwerdegegnerin 2 aus diesem Grund nichts im Weg.

3.3

3.3.1    Die Regelung von Art. 85bis IVV hat zum Zweck, die doppelte Leistungsausrichtung an einen Versicherten für einen Zeitraum in dem Sinne zu korrigieren, dass der Drittzahler so gestellt wird, wie wenn die invalidenversicherungsrechtlichen Leistungen im Zeitpunkt der Zahlung des Dritten bereits bekannt gewesen wären.

3.3.2    Vor diesem Hintergrund hatte der Versicherte gegenüber der Beschwerdeführerin Anspruch auf die im Rahmen der durch die Arbeitgeberin abgeschlossenen Versicherung fälligen Krankentaggelder von 92 % des versicherten Lohnes ab dem 31. Tag (Urk. 3/5). Aus Ziff. 26 der Allgemeinen Vertragsbedingungen ergibt sich indes, dass der vertragliche Anspruch auf Taggeldzahlungen bei weiteren Versicherungsleistungen entsprechend gekürzt wird.

    Vorliegend wurde dem Versicherten mit Verfügung vom 2. Juni 2004 (Urk. 12/6) rückwirkend per 1. März 2005 eine Rente der Invalidenversicherung zugesprochen, weshalb das von der Beschwerdeführerin für die Periode 1. März bis 31. Mai 2005 bereits geleistete Taggeld nicht vollumfänglich geschuldet gewesen wäre und eine Rückforderung demnach möglich ist.

3.3.3    Die Ansprüche des Versicherten gegenüber der Beschwerdegegnerin 2 richten sich grundsätzlich nach § 14 des Gesetzes über die öffentliche Sozialhilfe, wonach Anspruch auf wirtschaftliche Hilfe hat, wer für seinen Lebensunterhalt und den seiner Familienangehörigen mit gleichem Wohnsitz nicht hinreichend oder nicht rechtzeitig aus eigenen Mitteln aufkommen kann.

    Zur Eruierung der während der strittigen Zeit vom 1. März bis 31. Mai 2004 vorhandenen eigenen Mittel kann zu den Rentenleistungen der Beschwerdegegnerin 1 nicht der volle Taggeldbetrag hinzugezählt werden. Denn die Beschwerdeführerin war vertragsgemäss nur zur vollen Taggeldzahlung verpflichtet, solange keine Leistungen der Beschwerdegegnerin 1 flossen. Diese vertragliche Regelung leuchtet denn auch ohne Weiteres ein, soll ja ein Versicherter nicht durch einen Versicherungsfall besser gestellt werden und neben Rentenleistungen der Invalidenversicherung ungekürzte Krankentaggelder beziehen können.

    Die vorhandenen Mittel des Versicherten im Spannungsfeld zwischen Beschwerdeführerin und Beschwerdegegnerin 1 beliefen sich demgemäss auf die versicherten 92 % des versicherten Verdienstes, da die Beschwerdeführerin im überschiessenden Umfang (Rentenhöhe) zur Kürzung ihrer Leistungen berechtigt war.

3.3.4    Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin 2 gemäss ihrem Beschluss vom 23. Februar 2004 - welcher die Kostengutsprache für die volle Tagestaxe von Fr. 265.-- unter Kostenbeteiligung der Ehefrau des Versicherten und abzüglich Nachzahlungen der Sozialversicherungen vorsah (Urk. 14/1) - diese Taxe abzüglich der dem Versicherten zustehenden Sozialversicherungsleistungen zu übernehmen hat. Und diese dem Versicherten zustehenden Sozialversicherungsleistungen entsprechen eben nicht dem Krankentaggeld samt Rentenleistungen, sondern den um die Rentenleistungen reduzierten Krankentaggeld.

3.3.5    Bei dieser Sachlage kann auch der Argumentation der Beschwerdegegnerin 2 nicht gefolgt werden, soweit sie vorbringt, Ziff. 24 der Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Beschwerdeführerin (keine Kumulation der Krankentaggelder mit weiteren Versicherungsleistungen) könne ihr gegenüber keine Wirkung erzeugen und die Beschwerdeführerin sei auf den zivilrechtlichen Rückforderungsweg gegenüber dem Versicherten (bzw. der Erbmasse) zu verweisen, soweit zu hohe Zahlungen ausgerichtet worden seien. Im Gegenteil umschreiben die Vertragsbedingungen die Höhe der geschuldeten Leistungen, welche zu den „vorhandenen Mitteln“ des Versicherten im sozialrechtlichen Sinn gehörten. Die Beschwerdegegnerin 2 ihrerseits verpflichtete sich, den Ausfallbetrag zu übernehmen, und zwar denjenigen, welcher sich aufgrund einer korrekten Rechtsanwendung ergibt und nicht einen zufälligen, der sich aus der vorschussweisen Ausrichtung von Krankentaggeldern ergeben hat.

    Schliesslich geht es auch deshalb nicht an, die Beschwerdeführerin auf den Rechtsweg gegenüber dem Versicherten (bzw. der Erbmasse) betreffend Rückforderung zu verweisen, weil dem Versicherten effektiv nur die reduzierten Leistungen der Beschwerdeführerin zustanden. In der Höhe des Fehlbetrages war die Beschwerdegegnerin 2 leistungspflichtig. Die von der Beschwerdegegnerin 2 vorgeschlagene Lösung (Rückforderung beim Versicherten bzw. der Erbmasse) führt dagegen zum Ergebnis, dass der Versicherte bzw. die Erbmasse die zu viel ausgerichteten, nicht zur Verrechnung zugelassenen Krankentaggelder aus dem eigenen Sack bezahlen muss, währenddem die Beschwerdegegnerin 2 genau diesen Betrag verrechnet. Dies führt zu einem falschen Ergebnis, hatte sich die Beschwerdegegnerin 2 doch verpflichtet, die Tagespauschale abzüglich der (effektiv geschuldeten) Sozialversicherungsleistungen zu übernehmen.

4.    Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin einen Rückforderungsanspruch gegenüber der Beschwerdegegnerin 1 im Umfang der im Betrag unbestrittenen Fr. 10'845.-- hat, währenddem die Beschwerdegegnerin 2 wohl theoretisch auch einen Rückforderungsanspruch hat, indessen erst einen gegenüber der Beschwerdeführerin subsidiären. Dies deshalb, weil sich die Beschwerdegegnerin 2 mit Beschluss vom 23. Februar 2004 (Urk. 14/1) zur Kostenübernahme in der Höhe der volle Tagestaxe von Fr. 265.-- unter Kostenbeteiligung der Ehefrau des Versicherten abzüglich Nachzahlungen der Sozialversicherungen verpflichtete. Die Höhe ebendieser Nachzahlungen der Sozialversicherungen ist vorgängig um den der Beschwerdeführerin zurückzuerstattenden Betrag zu kürzen, da vorerst die Berechnung der Mittel des Versicherten zu erfolgen hat und die Beschwerdegegnerin 2 hernach für den Ausfallbetrag einzustehen hat.

    Demgemäss steht der Beschwerdeführerin eine ungekürzte Nachzahlung seitens der Beschwerdegegnerin 1 in der Höhe von Fr. 10'845.-- zu, weshalb die Beschwerde gutzuheissen ist.

5.    Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht der SUVA und den privaten UVGVersicherern sowie von Sonderfällen abgesehen den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen).

    Da vorliegend keine Veranlassung besteht, von diesen Grundsätzen abzuweichen, ist der Beschwerdeführerin keine Prozessentschädigung zuzusprechen.

Der Einzelrichter erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochten Einspracheentscheid vom 31. Januar 2005 insoweit abgeändert, als festgestellt wird, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Nachzahlung in der Höhe von gesamthaft Fr. 10'845.-- hat.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- SWICA Krankenversicherung AG

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Rechtsanwältin Martina Lentzsch

- Bundesamt für Sozialversicherung

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDer Gerichtssekretär

EnglerGräub