IV.2005.00863
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani
Gerichtssekretärin Tanner Imfeld
Urteil vom 28. April 2006
in Sachen
O.___
Beschwerdeführer
vertreten durch die Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft
Rechtsanwalt Gian D. Zender
Soodmattenstrasse 2, Postfach 1015, 8134 Adliswil 1
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. O.___, geboren 1955, ist diplomierter Bauführer und arbeitet als Geschäftsführer bei der A.___. Er leidet seit circa 1994 an einer beidseitigen progredienten Schwerhörigkeit, die durch eine Otosklerose bedingt ist (Urk. 8/19 S. 2 und 3; vgl. auch Urk. 8/29 S. 4 und 5).
Am 12. September 2003 meldete sich der Versicherte bei der Invalidenversicherung für medizinische Eingliederungsmassnahmen an (Urk. 8/29). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, erteilte am 3. November 2003 Kostengutsprache für die geplante Otosklerose-Operation (Stapedotomie rechts, vgl. Urk. 8/19 S. 2) sowie für die Nachbehandlung für sechs Monate ab Spitaleintritt, welche Operation am 12. Januar 2004 durchgeführt wurde (Urk. 8/13 und 8/18; vgl. auch Taggeldverfügung vom 10. Februar 2004, Urk. 8/11 und 8/27). Am 15. März 2004 orientierte Dr. med. B.___, Spezialarzt für Oto-Rhino-Laryngologie (ORL), dass mit der durchgeführten Operation der erwartete Hörgewinn nicht eingetreten und eine Re-Operation geplant sei, und fragte, ob dafür ein erneutes Kostenübernahmegesuch gestellt werden müsse. Zudem beantragte er, das linke Ohr sei mit einem Hörgerät auszurüsten (Urk. 8/18). Der Versicherte wurde in der Folge mit einem Hörgerät versorgt (vgl. Urk. 8/17, 8/25, 8/16) und seitens der IV-Stelle wurde dafür am 16. September 2004 Kostengutsprache erteilt (Urk. 8/10).
Das C.___ beantragte am 22. Februar 2005 die Kostenübernahme der (weiteren) Operation der Otosklerose rechts (Urk. 8/24). Die IV-Stelle holte bei Dr. B.___ den Bericht vom 7. März 2005 ein und lehnte die Kostengutsprache gestützt auf eine Stellungnahme von Dr. med. D.___ vom Regionalen Ärztlichen Dienst vom 28. April 2005 mit Verfügung vom 29. April 2005 ab (Urk. 8/15, 8/9, 8/7). Die dagegen erhobene Einsprache des Versicherten vom 26. Mai 2005 wies sie mit dem Einspracheentscheid vom 22. Juni 2005 ebenfalls ab (Urk. 8/6 und 2).
2. Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die Beschwerde des Versicherten vom 9. August 2005 (Urk. 1) mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Kosten der Otoskleroseoperation seien vollumfänglich zu übernehmen. In der Beschwerdeantwort vom 12. September 2005 schloss die Beschwerdegegnerin auf Beschwerdeabweisung und reichte eine zusätzliche Stellungnahme von Dr. D.___ vom 9. September 2005 ein (Urk. 7 und 9). In der Replik vom 28. September 2005 liess der Beschwerdeführer an seinem Rechts-begehren festhalten, wogegen die IV-Stelle auf eine weitere Stellungnahme verzichtete (Urk. 14; vgl. auch Urk. 16). Mit Verfügung vom 20. Oktober 2005 schloss das Gericht den Schriftenwechsel (Urk. 19).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) unmittelbar bedrohte Versicherte haben Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern; der Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen besteht unabhängig von der Ausübung einer Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Invalidität. Dabei ist die gesamte noch zu erwartende Arbeitsdauer zu berücksichtigen (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Eine unmittelbar drohende Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 IVG liegt vor, wenn eine Invalidität in absehbarer Zeit einzutreten droht; sie ist dagegen nicht gegeben, wenn der Eintritt einer Erwerbsunfähigkeit zwar als gewiss erscheint, der Zeitpunkt ihres Eintrittes aber ungewiss ist (BGE 124 V 269 Erw. 4; AHI 2001 S. 229 Erw. 2c je mit Hinweisen).
Die Eingliederungsmassnahmen bestehen unter anderem in medizinischen Massnahmen (Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG).
1.2
1.2.1 Nach Art. 12 Abs. 1 IVG haben Versicherte Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
1.2.2 Behandlung des Leidens an sich ist rechtlich jede medizinische Vorkehr, sei sie auf das Grundleiden oder auf dessen Folgeerscheinungen gerichtet, solange labiles pathologisches Geschehen vorhanden ist. Eine solche Vorkehr bezweckt nicht unmittelbar die Eingliederung. Durch den Ausdruck labiles pathologisches Geschehen wird der juristische Gegensatz zu wenigstens relativ stabilisierten Verhältnissen hervorgehoben. Erst wenn die Phase des labilen pathologischen Geschehens insgesamt abgeschlossen ist, kann sich - bei Versicherten mit vollendetem 20. Altersjahr - die Frage stellen, ob eine medizinische Vorkehr Eingliederungsmassnahme sei. Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtete Vorkehren, sofern sie die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1, S. 295 Erw. 2a und S. 298 Erw. 1a je mit Hinweisen).
1.2.3 Wesentlich im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG ist der durch eine Behandlung erzielte Nutzeffekt nur dann, wenn er in einer bestimmten Zeiteinheit einen erheblichen absoluten Grad erreicht (BGE 98 V 211 Erw. 4b). Durch die medizinischen Massnahmen soll in der Regel innerhalb einer gewissen Mindestdauer eine gewisse Mindesthöhe an erwerblichem Erfolg erwartet werden können. Inwieweit der voraussichtliche Eingliederungserfolg noch als wesentlich bezeichnet werden kann, lässt sich nicht generell sagen, sondern ist aufgrund der Besonderheiten des Einzelfalles zu entscheiden. Dabei werden Massnahmen, die nur eine geringfügige Verbesserung der Erwerbsfähigkeit bewirken, von der Invalidenversicherung nicht übernommen (BGE 122 V 80 Erw. 3b/cc; AHI 2000 S. 298 Erw. 1b mit Hinweisen).
1.2.4 Dauernd im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG ist der von einer medizinischen Eingliederungsmassnahme zu erwartende Eingliederungserfolg, wenn die konkrete Aktivitätserwartung gegenüber dem statistischen Durchschnitt nicht wesentlich herabgesetzt ist (BGE 124 V 37 Erw. 4b/aa, 104 V 83 Erw. 3b je mit Hinweisen; AHI 2000 S. 298 f. Erw. 1c).
1.2.5 Ob der Eingliederungserfolg dauerhaft und wesentlich sein wird, muss medizinisch prognostisch beurteilt werden (BGE 110 V 101 Erw. 2 mit Hinweis; AHI 2000 S. 299 Erw. 2b mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen X. vom 24. Juli 2003, I 29/02). Bei der prognostischen Beurteilung der Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges medizinischer Massnahmen (BGE 110 V 101 Erw. 2 mit Hinweis; AHI 2000 S. 299 Erw. 2b mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen X. vom 24. Juli 2003, I 29/02) ist den Besonderheiten erwerblicher und gesundheitlicher Art des jeweiligen Einzelfalles nur insoweit Rechnung zu tragen, als sich ihretwegen ein Abgehen von der statistischen Wahrscheinlichkeit deutlich aufdrängt (BGE 101 V 51 f. mit Hinweisen).
2.
2.1 Strittig und zu prüfen ist die Kostenübernahme der am 22. Februar 2005 im C.___ durchgeführten Operation der Otosklerose rechts (Revisions-Malleostapedotomie; vgl. Urk. 8/24 und 8/15).
Dr. B.___ gab diesbezüglich am 7. März 2005 an, die Schwerhörigkeit beeinträchtige die Erwerbstätigkeit des Beschwerdeführers sicherlich erheblich. Die bisher durchgeführten gehörverbessernden Operationen hätten leider wegen besonderer Verhältnisse im Mittelohr die gewünschte Hörverbesserung nicht gebracht. Am 22. Februar 2005 sei eine Revisions-Malleostapedotomie rechts zur Gehörverbesserung durchgeführt worden (Urk. 8/15). Dr. D.___ nahm am 28. April 2005 Bezug auf diese Angaben von Dr. B.___ und hielt fest, da die bisherigen Operationen wegen der besonderen Verhältnisse im Mittelohr nicht die gewünschte Hörverbesserung gebracht hätten, könne keine zuverlässige Prognose gestellt werden. Da der Versicherte trotz mangelnden Erfolges dieser Massnahmen weiterhin tätig sein konnte (Geschäftsführer), sei auch nicht von drohender Invalidität auszugehen (Urk. 8/9).
In der Einsprache vom 26. Mai 2005 machte der Versicherte geltend, die Ausübung seiner Erwerbstätigkeit sei durch das sehr schlechte Hören immer schwieriger geworden. Hätte keine dritte Operation stattgefunden, so wäre das ganze Gehör noch schlechter geworden. Durch die dritte Operation habe das Gehör einigermassen zufriedenstellend intakt gestellt werden können (Urk. 8/6; vgl. auch den Bericht von Dr. B.___ vom 6. Mai 2005, Urk. 8/7 Anhang und Urk. 1 S. 4).
In der ergänzenden Stellungnahme vom 9. September 2005 hielt Dr. D.___ fest, der Rechtsvertreter des Versicherten führe selbst aus, dass die Otosklerose einen chronischen Charakter angenommen habe. Die bereits durchgeführten mehreren Operationen hätten wegen der besonderen Verhältnisse im Mittelohr die gewünschte Hörverbesserung nicht gebracht. Auch die erneut durchgeführte Operation habe nicht zu einer Hörverbesserung geführt. Damit werde erneut bestätigt, dass die Prognose sehr ungewiss sei. Durch diese Operationen sei die Erwerbsfähigkeit weder wesentlich noch dauerhaft verbessert worden. Es sei von einer überwiegenden Leidensbehandlung auszugehen (Urk. 9).
Dazu wies der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers in der Replik vom 28. September 2005 darauf hin, dass die letzte Operation zwar nicht den durchschlagenden Erfolg mit sich gebracht habe, dass dadurch aber eine weitere Verschlechterung des Gehörs habe verhindert werden können und die Erwerbsfähigkeit des Beschwerdeführers zwar nicht wesentlich verbessert, aber vor einer weiteren wesentlichen Beeinträchtigung habe bewahrt werden können (Urk. 14 S. 2).
2.2 Bei einer Otosklerose handelt es sich um eine durch knöcherne Umbauprozesse im Bereich des ovalen Fensters bedingte Fixierung der Steigbügelfussplatte mit Schalleitungs-, in geringerem Mass auch Schallempfindungsstörung. Mit einem operativen Eingriff wird erreicht, dass die Schwingungen wieder übertragen werden. Unbehandelt kann die Otosklerose in Taubheit münden (Berghaus/Rettinger/Böhme, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Stuttgart 1996, S. 154 und S. 157).
Nach Randziffer (Rz) 671/871.1 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) kann eine einseitige Otosklerose-Operation übernommen werden, wenn die Schwerhörigkeit die Erwerbsfähigkeit wesentlich beeinträchtigt und keine anderen invalidisierenden Leiden bestehe, als Ursache des Hörverlustes überwiegend eine Schallleitungsstörung nachgewiesen ist und wenn der Hörverlust des besseren Ohres im Reintonaudiogramm bei mindestens zwei Messwerten im Bereich der Frequenzen (500, 1 000, 2 000 und 4 000 Hz) 30 dB oder mehr beträgt (vgl. die ab dem 1. November 2005 gültige und die ab dem 1. Januar 2003 gültig gewesene Fassung des KSME).
Diese Weisungen des Bundesamtes für Sozialversicherung sind gesetzeskonform und können daher auch für die Rechtsprechung beigezogen werden (BGE 130 V 172 Erw. 4.3.1, 232 Erw. 2.1 je mit Hinweisen).
2.3
2.3.1 Die Voraussetzungen gemäss Rz 671/871.1 KSME waren nach den Angaben von Dr. B.___ vom 7. März 2005 und vom 6. Mai 2005 (Urk. 8/15 und 8/7 Anhang) vor dem operativen Eingriff vom 22. Februar 2005 grundsätzlich erfüllt.
Strittig und zu prüfen ist aber unter anderem, ob aus prognostischer Sicht mit der am 22. Februar 2005 durchgeführten Operation mit einer dauerhaften und wesentlichen Verbesserung der Erwerbsfähigkeit zu rechnen gewesen ist beziehungsweise ob damit zu rechnen gewesen ist, dass die Erwerbsfähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann (vgl. vorne Erw. 1.2). Diese Frage nach der im Rahmen der Anspruchsberechtigung gemäss Art. 12 IVG vorausgesetzten Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des angestrebten Eingliederungserfolges ist auf Grund des medizinischen Sachverhaltes zu beurteilen, wie er im Zeitpunkt der Durchführung der Massnahme bestanden hat (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen Bundesamt für Sozialversicherung gegen M. vom 28. August 2002, I 623/01, Erw. 3a).
2.3.2 Der im Zeitpunkt der Durchführung der Massnahme vorgelegene medizinische Sachverhalt steht indes nicht vollständig fest. So erwähnte Dr. B.___ im Bericht vom 7. März 2005 (Urk. 8/15) am rechten Ohr durchgeführte gehörverbessernde Operationen, ohne anzugeben, um welche Operationen es sich dabei neben der am 12. Januar 2004 durchgeführten ersten Stapedotomie (vgl. Urk. 8/18, 8/19 S. 2) gehandelt hat und wann diese durchgeführt worden sind. Insbesondere ist unklar, ob nach dem Eingriff vom 12. Januar 2004 noch eine Revisions-Operation am rechten Ohr durchgeführt worden ist. Im Zeugnis von Dr. B.___ vom 26. September 2003 ist jedenfalls keine vorgehende Operation am rechten Ohr erwähnt (vgl. Urk. 8/19 S. 2). Dies und der am 15. März 2004 erfolgte Hinweis auf eine geplante Re-Operation könnte auf eine zweite Operation im Jahr 2004 hinweisen (vgl. Urk. 8/18). Dass das entsprechende Kostengutsprachegesuch vom 15. März 2004 (vgl. Urk. 8/18) von der Beschwerdegegnerin als solches behandelt worden wäre, ist aber aus den Akten nicht ersichtlich (vgl. demgegenüber Urk. 8/24 und Urk. 8/22). Im Weiteren ist auf Grund der Akten auch unklar, welches "die besonderen Verhältnisse im Mittelohr sind", die den Erfolg der bisherigen gehörverbessernden Operationen vereitelt hatten (vgl. Urk. 8/15).
2.3.3 Dr. D.___ und die Beschwerdegegnerin schliessen unter anderem aus den Ausführungen von Dr. B.___, wonach die bisherigen Operationen wegen der besonderen Verhältnisse im rechten Mittelohr nicht die gewünschte Hörverbesserung gebracht hätten (vgl. Urk. 8/15), dass der medizinische Erfolg des erneuten Eingriffes und damit der invalidenversicherungsrechtlich massgebende Eingliederungserfolg als solcher und zudem hinsichtlich Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit fraglich sei (vgl. Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen R. vom 17. Juni 2004, I 26/04, Erw. 4.2 und in Sachen Bundesamt für Sozialversicherung gegen M. vom 28. August 2002, I 623/01, Erw. 3b). Die Ausführungen von Dr. B.___ deuten tatsächlich auf eine ungewisse Prognose hin. Da aber unklar ist, welcher Art die durchgeführten gehörverbessernden Operationen sind und welches "die besonderen Verhältnisse im Mittelohr" sind, die den mit den ersten Eingriffen angestrebten Erfolg verunmöglicht hatten, kann nicht direkt auf eine im Zeitpunkt der Durchführung der beantragten Massnahme zu stellende schlechte Prognose geschlossen werden.
Der eingetretene medizinische Erfolg nach einer durchgeführten Massnahme ist zudem für die Beurteilung von Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des Eingliederungserfolges nicht allein ausschlaggebend (vgl. Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen Bundesamt für Sozialversicherung gegen M. vom 28. August 2002, I 623/01, Erw. 3a und in Sachen Bundesamt für Sozialversicherung gegen B. vom 25. Januar 2000, I 626/99, Erw. 2b). Aus dem Umstand, dass die Operation vom 22. Februar 2005 keine wesentliche Gehörverbesserung gebracht hat, lässt sich entgegen den Ausführungen von Dr. D.___ prognostisch nichts Abschliessendes ableiten (vgl. Urk. 9).
Auch darauf, dass die fragliche Operation Behandlung eines labilen pathologischen Geschehens darstellte, kann nicht ohne nähere Kenntnis der medizinischen Situation und der bereits durchgeführten operativen Eingriffe geschlossen werden (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen R. vom 17. Juni 2004, I 26/04, Erw. 4.2).
2.3.4 Der Beschwerdeführer liess zudem auch geltend machen, der streitige Eingriff sei (auch) nötig gewesen, um einer weiteren Verschlechterung des Gehörs vorzubeugen, was damit auch gelungen sei (Urk. 8/6 und 14 S. 2). Auch zur Notwendigkeit des weiteren Eingriffes am rechten Ohr im Hinblick auf eine Erhaltung des bestehenden Hörvermögens (vgl. Art. 8 Abs. 1 IVG) und zur Frage der Eingliederungswirksamkeit eines gehörerhaltenden Eingriffes fehlen in den Akten weitere Angaben. Nach den Angaben von Dr. B.___ vom 7. März 2005 war allerdings Ziel des Eingriffes eine Gehörsverbesserung (vgl. Urk. 8/15).
2.3.5 Insgesamt lassen sich unter anderem die Anspruchsvoraussetzungen des Vorliegens eines stabilen Krankheitsgeschehens, der Notwendigkeit des operativen Eingriffes vom 22. Februar 2005 im Hinblick auf eine Erhaltung des noch vorhandenen Hörvermögens und der Eingliederungswirksamkeit des operativen Eingriffes mit den vorhandenen Akten nicht zuverlässig beantworten.
Die Beschwerdegegnerin wird deshalb nach der Rückweisung der Sache bei Dr. B.___ und beim C.___ Berichte beizuziehen haben, die eine vollständige Anamnese enthalten und vollständigen Aufschluss über die medizinische Situation am rechten Ohr vor der Durchführung des Eingriffes vom 22. Februar 2005 geben, und die sich auch zum Ziel des Eingriffes und dessen Notwendigkeit im Hinblick auf eine Erhaltung des noch vorhandenen Hörvermögens äussern. Die Ärzte werden sich zudem auch zu den im Voraus bestandenen Erfolgsaussichten der erneuten Operation vom 22. Februar 2005 sowie zur Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des erwarteten Operationserfolges zu äussern haben, dies unter Berücksichtigung der beim Beschwerdeführer verbleibenden mittleren Aktivitätsdauer von 19.84 Jahren (vgl. Stauffer/Schaetzle, Barwerttafeln, 5. Auflage, 2001, Tafel 43, S. 449). Danach wird die Beschwerdegegnerin über die Kostenübernahme des Eingriffes vom 22. Februar 2005 erneut zu entscheiden haben. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.
3. Ausgangsgemäss steht dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu, welche auf Fr. 1'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 22. Juni 2005 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu über die Kostenübernahme der Otoskleroseoperation vom 22. Februar 2005 verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
- E.___
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).