II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Meyer als Einzelrichter

Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt

Urteil vom 21. November 2005

in Sachen

X.___, geb. 1989

Beschwerdeführerin

gesetzlich vertreten durch den Vater Y.___

dieser vertreten durch die Winterthur-ARAG Rechtsschutzversicherung

Rechtsdienst Zürich, Z.___

Gartenhofstrasse 17, Postfach 9829, 8070 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)

IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    Die am 22. März 1989 geborene X.___ leidet an einer schweren Herz- und Gefässmissbildung gemäss Ziffer 313 Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV). Am 1. April 1989 erfolgte eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung zum Bezug von medizinischen Massnahmen (Urk. 9/117). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ab 1989 medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens, Sonderschulmassnahmen, Hilfsmittel sowie einen Pflegebeitrag zu (Urk. 9/4/2, Urk. 9/7-15, Urk. 9/18-19, Urk. 9/21-24). Mit Schreiben vom 19. Dezember 2002 teilte der Vater der Versicherten mit, dass sich zum Geburtsgebrechen eine Skoliose und eine Zahnfehlstellung entwickelt habe. Für die Zahnkorrektur sei mit Kosten in der Höhe von Fr. 15'000.-- zu rechnen. Er stelle das Gesuch um Kostenübernahme (Urk. 9/72).

    Mit Verfügung vom 10. Februar 2003 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab, weil es sich bei der Skoliose und der Zahnfehlstellung nicht um schwere Geburtsgebrechen im Sinne der Invalidenversicherung handle und diese auch nicht in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem vorhandenen Geburtsgebrechen stünden (Urk. 9/71 = Urk. 9/2). Die vom Vater erhobene Einsprache vom 13. Februar 2003 (Urk. 9/70), ergänzt von der Winterthur-ARAG Rechtsschutz mit Eingabe vom 18. März 2003 (Urk. 9/59), hiess die IV-Stelle mit Entscheid vom 27. Mai 2003 hinsichtlich der Skoliose (medizinische Massnahmen und erforderliche Behandlungsgeräte) gut und wies sie bezüglich der Zahnbehandlungskosten ab (Urk. 8/37/2).

    Die gegen den Einspracheentscheid vom 27. Mai 2003 erhobene Beschwerde der Versicherten vom 25. Juni 2003 hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich am 11. Februar 2004 in dem Sinne gut, dass die Sache zur näheren Abklärung des Zahnleidens an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde (Urk. 8/34). Mit Urteil vom 13. Oktober 2004 wies das Eidgenössische Versicherungsgericht die gegen den Entscheid des hiesigen Gerichts vom Bundesamt für Sozialversicherung erhobene Beschwerde ab (Urk. 8/19).

1.2    Die IV-Stelle holte am 16. Dezember 2004 einen Bericht der Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnmedizin der Universität A.___, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, (Urk. 8/66-67) ein und verneinte mit Verfügung vom 9. Mai 2005 wiederum einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die beantragte Zahnkorrektur (Urk. 8/10). Die dagegen erhobene Einsprache vom 6. Juni 2005 (Urk. 8/10) wies sie mit Entscheid vom 4. August 2005 (Urk. 8/3 = Urk. 2) ab.

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 4. August 2005 (Urk. 2) erhob der Vater der Versicherten am 12. September 2005 Beschwerde und beantragte dessen Aufhebung, die Gewährung medizinischer Massnahmen zur Behebung der Zahnfehlstellung, eventualiter eine polydisziplinäre Begutachtung der Fachrichtungen Kardiologie, Kieferorthopädie und allenfalls medizinische Genetik (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 17. Oktober 2005 hielt die IV-Stelle an ihrem Entscheid fest (Urk. 7).

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.    Die Beschwerdegegnerin hat die gesetzlichen Voraussetzungen für den Anspruch Minderjährigen auf medizinische Eingliederungsmassnahmen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG); Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG); Art. 1 Abs. 1 und 2 sowie Art. 2 Abs. 3 GgV), zum Ausschluss geringfügiger Leiden von Leistungen der IV (Art. 13 Abs. 2 IVG) und die dazu ergangene Rechtsprechung (BGE 100 V 41; AHI 2001 S. 79 Erw. 3a) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen.

2.    Streitig und zu prüfen ist, ob die Aktenlage eine schlüssige Beurteilung des Anspruchs auf Zahnbehandlung erlaubt oder dazu weitere Abklärungen nötig sind.

3.    

3.1    Das hiesige Gericht kam am 11. Februar 2004 gestützt auf die Berichte von Dr. med. dent. B.___, Kieferorthopädin SSO, vom 30. Januar 2003 (Urk. 9/30), Dr. med. C.___, Kinderarzt FMH, Kardiologe, vom 3. Februar 2003 (Urk. 9/29), Dr. med. D.___, Leitender Arzt, Kinderorthopädie, Klinik E.___, vom 7. April 2003 (Urk. 9/28), und Prof. Dr. F.___ und Dr. G.___, Klinik H.___, vom 14. November 2003 (Urk. 8/36/3) zum Schluss, aufgrund der Berichte lasse sich nicht mit der notwendigen Zuverlässigkeit beurteilen, ob zwischen der Zahnstellungsanomalie und dem Geburtsgebrechen der von der Rechtsprechung für die Anerkennung der Leistungspflicht der Invalidenversicherung verlangte qualifizierte Kausalzusammenhang gegeben sei.

3.2    

3.2.1    Dr. B.___ stellte am 30. Januar 2003 die Diagnose einer Zahnfehlstellung ohne IV-Berechtigung (Urk. 9/30).

    Gestützt auf ihre Untersuchung vom 28. Januar 2002 kam sie am 29. April 2003 zum Schluss, dass keine Missbildung der Zunge, keine skelettale Anomalie und keine Missbildung des Gesichts und des Schädels sowie kein Geburtsgebrechen gemäss Verordnung über die Geburtgebrechen vorliege. Die Versicherte bedürfe keiner zahnärztlichen Behandlung für die Heilung ihres Geburtsgebrechens (Urk. 9/27 S. 2).

3.2.2    Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 3. Februar 2003 aus, die Skoliose könne nicht ursächlich in Zusammenhang mit dem Herzfehler gebracht werden. Die Zahnkorrektur stehe natürlich nicht ursächlich in einem Zusammenhang mit dem Herzfehler, jedoch bestehe bei Zahnfehlstellungen und Kariesneigung ein erhöhtes Risiko für bakterielle Endokarditis (Urk. 9/29).

3.2.3    Dr. D.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 7. April 2003 eine ausgeprägte thorako-lumbale Skoliose sowie eine schwere nicht operable Herzmissbildung. Er äusserte sich in seinem Bericht lediglich zur Skoliose. Zur Zahnfehlstellung nahm er keine Stellung (Urk. 9/28).

3.2.4    Prof. Dr. F.___ und Dr. G.___ führten am 14. November 2003 aus, ein Velocardiofaciales Syndrom zeichne sich in der Manifestation von genassozierten Krankheitssymptomen am Herzen, der Wirbelsäule und des Gesichtsschädels aus. Es bestehe eine Heterogenität des phänotypischen Krankheitsbildes, wobei Symptome und Organbeteiligung unterschiedlich sein könnten. Es seien 180 verschiedene klinische Erscheinungsbilder beschrieben. Eine Gaumenanomalie lasse sich klinisch nicht nachweisen, sei aber nach Literatur auch nicht obligatorisch. Eine velopharyngeale Insuffizienz sei wahrscheinlich (falls gewünscht müsse ein logopädisches Zusatzgutachten erfolgen). Eine Gesichtsdysmorphie bestehe in Form eines sogenannten "Long face". Typisch dafür sei ein langes, schmales Gesicht; prominente Nase, kantige Nasenwurzel, kleiner Mund, Mund offen, Retrognathie, lange schmale Finger. Typische dysfunktionelle Zeichen wie Mundatmung und Lippeninkompetenz seien vorhanden. Die Auswertung des Fernröntgenbildes bestätige diesen Wachstumstyp. Es seien ein sprachlicher Entwicklungsrückstand und Lernschwierigkeiten vorhanden.

    Nach Sichtung aller Unterlagen und des Literaturstudiums müsse man am ehesten davon ausgehen, dass es sich tatsächlich um einen genetisch assoziierten Zusammenhang zwischen den Krankheitssymptomen Herz, Wirbelsäule, Gesichtsschädel und somit um ein Velocardiofaciales Syndrom handle. Natürlich kämen Zahnanomalien und Wachstumsstörungen auch in der Durchschnittsbevölkerung gehäuft vor, jedoch liege bei der Versicherten ein Geburtsgeberechen vor, welches seine klinisch relevante Symptomatik am Gesichtsschädel erst im Laufe des Wachstums entwickelt habe und somit fassbar sei (Urk. 8/36/3 S. 4-6).

3.3    Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich erwog, dass aufgrund der eingehenden Untersuchung von Dr. B.___ vom 29. April 2003 fest stehe, dass die Zahnstellungsanomalie kein Geburtsgebrechen darstelle. In diesem Sinne sei wohl auch die Diagnose der "Zahnfehlstellung ohne IV-Berechtigung" vom 30. Januar 2003 zu verstehen. Eine Kausalität zwischen der Zahnstellungsanomalie und dem Herzfehler werde in den Berichten von Dr. B.___ nicht erwähnt. Allerdings habe die Beschwerdegegnerin auch nicht danach gefragt. Dr. C.___ sei zum Schluss gekommen, dass die Zahnkorrektur nicht ursächlich in einem Zusammenhang mit dem Herzfehler stehe. Eine eingehende Auseinandersetzung hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen Zahnstellungsanomalie und Geburtsgebrechen fehle jedoch. Die Ärzte der Klinik H.___ würden demgegenüber einen Zusammenhang zwischen Zahnfehlstellung und Herzfehler bejahen. Ihrem Bericht lasse sich jedoch nicht entnehmen, ob die Zahnstellungsanomalie häufig die Folge einer schweren Herz- und Gefässmissbildung im Sinne von Ziffer 313 GgV Anhang sei (Urk. 8/34 S. 6).

3.4    Das Eidgenössische Versicherungsgericht kam am 13. Oktober 2004 ebenfalls zum Schluss, dass aus den nicht näher begründeten Aussagen der Dres. B.___ und C.___ keine nachvollziehbaren Schlüsse zu gewinnen seien, weshalb der hier streitige Zusammenhang nicht gegeben sei. Die blosse Verneinung ohne nähere Begründung sei für den vorliegenden Fall nicht ausreichend, nachdem ein derartiger Zusammenhang gemäss Gutachten der Klinik H.___ durchaus denkbar sei. Indessen sei der Expertise nicht rechtsgenüglich klar zu entnehmen, ob die Zahnanomalie nach wissenschaftlicher Erkenntnis zum Symptomkreis des Herzfehlers gehöre, in welchem Fall sie diesem zuzurechnen sei, oder ob sie in einem qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhang zum Herzfehler stehe. Dies treffe namentlich zu, wenn sie die Folge des Herzfehlers sei oder wenn dessen Behandlung keinen Sinn mache, falls nicht auch die Zahnanomalie behandelt werde (Urk. 8/19 S. 3-4).

4.    

4.1    Die Beschwerdegegnerin holte gestützt auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 13. Oktober 2004 einen Bericht bei Dr. med. dent. I.___, Fachärztin für Kieferorthopädie SSO, Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnmedizin der Universität A.___, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, vom 9. April 2005 ein (Urk. 8/67). Dr. I.___ führte darin aus, die vorliegende Zahnfehlstellung gehöre nicht zum Symptomkreis des vorliegenden Herzfehlers. Die Zahnfehlstellung sei keine direkte Folge des Herzfehlers. Die Behandlung des Herzfehlers sei unabhängig von der Behandlung der Zahnfehlstellung. Wie Dr. C.___ am 3. Februar 2003 ausgeführt habe, könnten bakteriell beeinflusste Mundkrankheiten wie Karies oder Parodontitis ein erhöhtes Risiko für bakterielle Endocarditis bedeuten. Dieses spezifische Risiko könnte durch Ernährungslenkung und durch eine gute Mundhygiene minimiert werden (Urk. 8/67 S. 1).

    Zahnstellungen der von Dr. B.___ am 29. April 2003 beschriebenen Art würden in einem beträchtlichen Prozentsatz der Gesamtbevölkerung auftreten. Die Zahnfehlstellung im strittigen Fall sei also als unspezifisch bezüglich Kausalität zu betrachten, und weit entfernt von dem, was unter den Ziffern 208-210 GgV Anhang als schwere Kiefer- beziehungsweise Zahnstellungsanomalie von der Invalidenversicherung als Geburtsgebrechen anerkannt werde. Der im Bericht von Dr. B.___ erwähnte Kieferbasiswinkel von 26° spreche nicht gerade für das im Gutachten der Kieferchirurgen der Klinik H.___ vermutete long face Syndrom, dessen Definition im übrigen fliessend sei. Leitsymptome des im Gutachten der Ärzte der H.___ ebenfalls angeführten velo-cardio-facialen Syndroms sei eine Gaumenspalte oder mindestens eine Rhinolalia aperta als Effekt ungenügender Velumfunktion (Gaumensegelfunktion). Befunde dieser Art habe sie in den Akten für den zur Diskussion stehenden Fall nicht gefunden. Was die Publikation Dyslalie zur Klärung des vorliegenden Falles beitragen könne, sei unklar (Urk. 8/67 S. 2).

4.2    Dr. med. J.___, Oberärztin Kardiologie, Spital K.___, hielt in ihrem Bericht vom 26. August 2005 zuhanden der Beschwerdeführerin fest, es sei bekannt, dass conotruncale Herzfehler gehäuft assoziiert sein können mit einer Chromosomen-Anomalie der sogenannten Mikrodeletion 22 q 11. Der bei der Beschwerdeführerin bestehende Herzfehler einer Pulmonalatresie mit multizentrischer Lungenperfusion gehöre zu den conotruncalen Herzfehlern. Der peri- und postoperative Verlauf, sofern die Herzfehler operabel seien, sei bei Kindern mit Mikrodeletion 22 q 11 häufig komplikationsreicher als bei Kindern, die den gleichen Herzfehler hätten, aber keine Chromosomen-Anomalie (Urk. 3/6 S. 1 Mitte).

    Zur Mikrodeletion 22 q 11 würden noch andere Missbildungen gehören. So hätten Kinder häufig Missbildungen im Bereich des weichen Gaumens mit Gaumenspalte, sie bedürften häufig einer Operation, da sie eine näselnde und sehr undeutliche Sprache hätten. Auch könne ein sehr hoher Gaumen vorhanden sein. Zusätzlich könnten Lungenmissbildungen vorhanden sein, es könne auch ein Immundefekt bestehen oder eine Unterfunktion der Schilddrüse und Nebenschilddrüse. Auch Skoliosen könnten durch die Chromosomen-Anomalie bedingt sein. Da bei einer Mikrodeletion 22 q 11 Missbildungen des weichen Gaumens sowie ein hoher Gaumen vorhanden sein könne und diese manchmal auch operativ korrigiert werden müsse, könne sie sich vorstellen, dass auch Zahnfehlstellungen durch die Mikrodeletion bedingt sein könnten (Urk. 3/6 S. 1 unten).

4.3    Dem kurzen Bericht von Dr. I.___ sind keine nachvollziehbaren Schlüsse zu entnehmen, weshalb der hier streitige Zusammenhang nicht gegeben sein soll. Dr. I.___ führte einzig aus, die Zahnfehlstellung sei keine direkte Folge des Herzfehlers. Eine eingehende Auseinandersetzung hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen Zahnstellungsanomalie und Geburtsgebrechen fehlt gänzlich. Wie bereits das Eidgenössische Versicherungsgericht am 13. Oktober 2004 festhielt, ist die blosse Verneinung ohne nähere Begründung für den vorliegenden Fall nicht ausreichend, nachdem ein derartiger Zusammenhang gemäss Gutachten der Klinik H.___ durchaus denkbar ist. Von einem möglichen Zusammenhang geht auch Dr. J.___ aus (Urk. 3/6 S. 1 unten). Damit ist der hier streitige und für die Leistungspflicht der Invalidenversicherung entscheidende Zusammenhang beim momentanen Stand der Akten wiederum weder auszuschliessen noch zu bejahen. Die Sache ist deshalb an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese eine Ergänzung zum Bericht von Dr. I.___, die auch zum Bericht von Dr. J.___ Stellung nimmt, einhole.

    Demnach ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. August 2005 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.

5.    Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), weshalb die vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.

    Dies wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).

    In Anwendung der massgeblichen Kriterien erscheint deshalb eine Prozessentschädigung von Fr. 900.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) als angemessen.

Der Einzelrichter erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. August 2005 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 900.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Winterthur-ARAG Rechtsschutzversicherung

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherung

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDie Gerichtssekretärin

MeyerMalnati Burkhardt