IV.2005.01163
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretär Sonderegger
Urteil vom 29. Dezember 2006
in Sachen
sansan Versicherungen AG
c/o Helsana Versicherungen AG
6343 Rotkreuz
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
W.___
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___
Sachverhalt:
1. Der am 3. Juli 1996 geborene W.___ wurde von seinen Eltern am 24. November 2004 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Medizinische Massnahmen und Sonderschulmassnahmen) angemeldet (Urk. 8/23). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), klärte daraufhin die medizinischen und schulischen Verhältnisse ab (Urk. 8/16-18, Urk. 8/21). Mit Verfügung vom 23. März 2005 entsprach sie dem Begehren um Gewährung von Sonderschulmassnahmen, lehnte hingegen mit Verfügung vom 27. Mai 2005 eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen ab (Urk. 8/12, Urk. 8/14, Urk. 8/15). An letzterer Verfügung hielt sie mit Einspracheentscheid vom 13. September 2005 fest (Urk. 2).
2. Dagegen erhob die sansan Versicherungen AG (nachfolgend: sansan) als Krankenversicherer von W.___ mit Eingabe vom 10. Oktober 2005 Beschwerde und stellte folgende Anträge (Urk. 1):
"1. Der Einspracheentscheid vom 13. September 2005 sei aufzuheben.
2. Es sei festzustellen, dass die Voraussetzungen für die Anerkennung eines Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 404 des Anhangs der Verordnung über die Geburtsgebrechen (GgV) im vorliegenden Fall erfüllt sind.
3. Die IV-Stelle Zürich sei zu verpflichten, die Kosten für die medizinischen Massnahmen im Rahmen von Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) zu übernehmen.
4. Eventualiter sei der Einspracheentscheid vom 13. September 2005 aufzuheben und an die Vorinstanz zur Neubeurteilung zurückzuweisen."
In der Beschwerdeantwort vom 3. Januar 2006 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Verfügung vom 10. Januar 2006 wurde W.___, gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___, zum Prozess beigeladen und ihm gleichzeitig Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt (Urk. 9). Davon machten die Eltern als seine Vertreter mit Eingabe vom 3. Februar 2006 (Datum Eingang) - unter Beilage eines Berichts des C.___ vom 1. Februar 2006 - Gebrauch (Urk. 11, Urk. 12). Die sansan hielt in der Replik vom 6. März 2006 sowie in der Stellungnahme zur Eingabe des Beigeladen vom 13. November 2006 an ihren Anträgen fest (Urk. 15, Urk. 21). Die IV-Stelle verzichtete auf weitere Stellungnahmen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die Beschwerdeführerin geht von einem Feststellungsbegehren aus, formuliert ihr Rechtsbegehren aber gleichzeitig als Leistungsbegehren (vgl. Urk. 1). Im Streite steht die Gewährung medizinischer Massnahmen nach Art. 13 IVG gestützt auf Ziff. 404 GgV Anhang. Dabei handelt es sich um ein Leistungsbegehren. Die Feststellung, dass ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV Anhang vorliegt, bildet lediglich Anspruchsvoraussetzung und Vorfrage und ändert nichts daran, dass mit der Beschwerde eine Leistung verlangt wird und im Einspracheentscheid eine solche verweigert wurde. Da die Beschwerdeführerin als sekundärer Leistungserbringer durch den ablehnenden Einspracheentscheid der IV-Stelle beschwert ist, ist ihr Rechtschutzinteresse und mithin die Zulässigkeit der Beschwerde ohne Weiteres zu bejahen.
2.
2.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozials, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
2.2 Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).
2.3 Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.
Nach der Verwaltungspraxis gelten die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit (A), des Antriebes (B), des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen) (C), der Konzentrationsfähigkeit (D) sowie der Merkfähigkeit (E) ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziff. 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des vom BSV herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME] in der ab 1. Januar 1994 gültigen Fassung [gleichbedeutend: Rz 404.5 in der ab 1. November 2005 gültigen Fassung]). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat gestützt auf die ständige Rechtsprechung zu den früher gültigen Verordnungsbestimmungen einerseits die Gesetzmässigkeit der Ziff. 404 GgV Anhang (in der seit 1. Januar 1986 geltenden Fassung) und andererseits die Verordnungskonformität der seit 1. Juni 1986 im Wesentlichen unveränderten Verwaltungsweisung (Rz 404.5 KSME) wiederholt bestätigt (BGE 122 V 114 f. Erw. 1b, Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 3. Mai 2004, I 756/03, Erw. 3.1).
3. Bezugnehmend auf die einzelnen charakteristischen Symptome eines infantilen Psychoorganischen Syndroms (POS) machte die IV-Stelle gestützt auf die Ansicht ihres Arztes Dr. med. A.___ (Urk. 8/7) im Einspracheentscheid geltend, der Versicherte sei kooperativ und interessiert. Aus dem Umstand, dass er viele Flüchtigkeitsfehler begehe, könne nicht auf eine schwere Verhaltensstörung geschlossen werden. Die Voraussetzungen für die Annahme eines Geburtsgebrechens nach Ziff. 404 GgV Anhang seien demnach nicht erfüllt (Urk. 2).
Zu prüfen ist im Folgenden nebst den formellen Einwänden die Frage, ob alle für das POS symptomatischen Störungen vorhanden sind. Dass bejahendenfalls dem POS Charakter eines angeborenen (und nicht nachgeburtlich erworbenen) Leidens zukommt, ist zu Recht unbestritten, zumal die Diagnose eines POS vor Vollendung des 9. Altersjahrs (3. Juli 2005) gestellt wurde und der Versicherte deswegen seit dem Kindergarten in logopädischer, seit Dezember 2004 in heilpädagogischer und seit 7. Februar 2005 in ergotherapeutischer Behandlung steht (Urk. 3/5 = 8/16).
4.
4.1 Die Beschwerdeführerin rügte in der Beschwerde in formeller Hinsicht eine Verletzung des rechtlichen Gehörs wegen nicht gehöriger Begründung des Einspracheentscheids (Urk. 1). Dieser Rüge kann nicht gefolgt werden. Aus dem Einspracheentscheid geht klar hervor, dass die IV-Stelle das Vorliegen eines POS mangels schwerer Verhaltensstörung verneinte (Urk. 2). Die IV-Stelle nannte somit die Überlegungen, von denen sie sich leiten liess, und ermöglichte so eine sachgerechte Anfechtung ihres Entscheides. Damit kam sie ihrer Begründungspflicht nach (vgl. dazu SZS 2001 S. 563 Erw. 3b mit Hinweisen).
4.2 Bei ihrer Beurteilung stützte sich die IV-Stelle auf den Bericht der behandelnden Kinderärztin Dr. med. B.___ vom 7./8. Juli 2005, welche den Versicherten als kooperativ und interessiert beschrieb, aber darauf hinwies, es würden ihm viele Flüchtigkeitsfehler unterlaufen (Urk. 8/7, Urk. 8/16). Diese Einschätzung findet sich auch im Bericht von X.___, Ergotherapeutin an der Medizinischen Beratungs- und Therapiestelle des C.___, vom 1. Februar 2006 (Urk. 12). Jedoch enthalten beide Berichte darüber hinaus weitere Feststellungen, die klar auf das Vorliegen eines POS hinweisen. Sowohl Dr. B.___ als auch die Ergotherapeutin, X.___, diagnostizierten denn auch ein POS (Urk. 8/16, Urk. 12). Im Zusammenhang mit Störungen im Verhalten wird in beiden Berichten auf die emotionale Labilität des Versicherten hingewiesen. Diese macht sich - gemäss den Ausführungen der Ergotherapeutin - in der Therapie durch eine unterschwellige Wut des Versicherten darüber, dass er im Alltag durch seine Merkfähigkeitsstörung stark beeinträchtigt ist, bemerkbar (Urk. 12). Dr. B.___ spricht in diesem Zusammenhang von einer nicht regulierbaren Impulsivität bei Schwankungen in der Leistungsfähigkeit (Urk. 8/16 S. 2). Dazu passen auch die Schilderungen der Eltern von wiederholten, unkontrollierten Wutausbrüchen und unverhältnismässigen Ausrastern (Urk. 11) sowie "Aussetzern" (Urk. 12), welche auf eine Verhaltensstörung schliessen lassen. Den Angaben der Eltern für die Erfassung von Verhaltensauffälligkeiten kommt deshalb bedeutendes Gewicht zu, weil sich das im Alltag übliche Verhalten eines POS-Kindes in einer Untersuchungssituation nur bedingt erfassen lässt (vgl. Ruf-Bächtiger, Frühkindliches psychoorganisches Syndrom - POS, ADS, 4. Auflage, Stuttgart 2003, S. 163). Wie dem Bericht des Hausarztes Dr. med. D.___ zu entnehmen ist, zeigten sich bereits im Kindergartenalter Auffälligkeiten. Diese führten offenbar in der zweiten Primarklasse zu einer Eskalation, was schliesslich zu einer genaueren Abklärung Anlass gab (Urk. 8/18/1). Auch die Lehrerin des Versicherten geht insofern von einer Verhaltensstörung aus, als sie seine Steuerung der Aufmerksamkeit als weitgehend auffällig und problematisch einschätzt (vgl. dazu den schulpsychologischen Untersuchungsbericht vom 2. November 2004 mit beiliegendem Fragebogen zu Entwicklungsstörungen, Urk. 8/18/2 S. 2 oben und S. 4 f.). Unter diesen Umständen erscheint eine Verhaltensstörung ausgewiesen.
Auch die weiteren rechtsprechungsgemäss erforderlichen Symptome für die Annahme eines POS sind gegeben. In Bezug auf den Antrieb ist festzuhalten, dass es dem Versicherten einerseits schwer fällt, lange ruhig zu sitzen (Urk. 8/16, Urk. 8/18/2), was ebenfalls ein Verhaltenssymptom eines POS darstellt (Ruf-Bächtiger, a.a.O., S. 92 f.). Andererseits ist er bei komplexen Aufgaben hypoaktiv, weil er in den Denkprozessen verlangsamt ist (Urk. 12). W.___ wird als aufgewecktes Kind beschrieben, das gerne Sport treibt (Urk. 8/18/2). Die Eltern lassen ihn seinen Bewegungsdrang ausleben. Die Ergotherapeutin geht davon aus, dass der Versicherte hyperaktiv reagieren würde, wenn ihm die Eltern dazu keine Gelegenheit bieten würden (Urk. 12). Was die Fähigkeiten des Erfassens und Erkennens anbelangt, nimmt der Versicherte Informationen sowohl visuell als auch auditiv nur schlecht auf. Er bekundet Mühe, Wesentliches von Unwesentlichem zu unterscheiden, und das Einteilen in Kategorien fällt ihm schwer (Urk. 8/16, Urk. 12). Ebenso bestehen Störungen in der Konzentrations- und Merkfähigkeit. Bereits nach 15 bis 20 Minuten macht sich ein deutlicher Konzentrationsabfall bemerkbar. Die Merkfähigkeit ist massiv eingeschränkt, was dazu führt, dass der Versicherte Erlerntes nicht oder nur rudimentär abrufen kann (Urk. 8/16, Urk. 12).
4.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang vorliegt. Soweit aktenkundig, kamen denn auch sämtliche Ärzte, Schulpsychologen und Ergotherapeuten, welche den Versicherten persönlich untersucht haben, zu diesem Schluss (Urk. 8/16, Urk. 8/18, Urk. 12).
Da die IV-Stelle die Voraussetzungen für die Anerkennung des Geburtsgebrechens verneint hat, hat sie nicht geprüft, welche konkreten medizinischen Leistungen zu gewähren sind. Dies wird sie nachzuholen haben. Die Sache ist hiezu an sie zurückzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird festgestellt, dass beim Versicherten ein Geburtsgebrechen nach Ziff. 404 GgV Anhang vorliegt. Die Sache wird an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- sansan Versicherungen AG
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage des Doppels von Urk. 21
- U.___
- Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, so-weit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).