Sozialversicherungsrichter Meyer
Sozialversicherungsrichter Walser
Gerichtssekretärin Fehr
Urteil vom 22. März 2006
in Sachen
R.___
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern A.___
diese vertreten durch Rechtsanwalt Hans Kupfer
Gotthardstrasse 62, Postfach 1874, 8027 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 R.___, geboren am 27. März 1995, leidet seit der Geburt an hypertrophischer Pylorusstenose (vgl. Bericht des Kinderspitals ___ vom 26. Juni 1995, Urk. 7/40 Ziff. 3), für deren Behandlung die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Leistungen erbrachte (vgl. Verfügung vom 24. Juli 1995, Urk. 7/33).
1.2 Am 19. November 1997 berichtete Dr. med. B.___, Kinderarzt FMH, von einem allgemeinen Entwicklungsrückstand, von einem Sprachentwicklungsrückstand und von allgemeiner muskulärer Hypotonie (Urk. 7/39). Mit Verfügung vom 27. November 1997 sprach die IV-Stelle dem Versicherten pädagogisch-therapeutische Massnahmen zu (Urk. 7/32) und mit Verfügungen vom 13. November 1998, 27. Mai 1999, 2. Juli 1999, 30. April 2001, 15. Mai 2003, 13. Mai 2004 und 7. Februar 2005 Sonderschulmassnahmen im Form von Sprachheilbehandlung (Urk. 7/10, Urk. 7/22, Urk. 7/24, Urk. 7/28-31). Mit Verfügung vom 26. März 2002 wurde ferner Ergotherapie/Psychomotorik-Therapie (Urk. 7/25) zugesprochen.
1.3 Nachdem Dr. med. C.___ am 25. Februar 2004 ein frühkindliches psychoorganisches Syndrom (POS) diagnostiziert hatte (Urk. 7/35 lit. A), ersuchten die Eltern von R.___ am 29. Februar 2004 sinngemäss um medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit einem POS (Urk. 7/58). Die IV-Stelle verneinte mit Verfügung vom 14. Mai 2005 (richtig: 2004) diesen Anspruch (Urk. 7/21), welchen Entscheid sie am 10. August 2004 bestätigte (Urk. 7/16).
Die dagegen geführte Beschwerde vom 14. September 2004 (Urk. 7/15/2) hiess das hiesige Gericht mit in Rechtskraft erwachsenem Entscheid vom 16. November 2004 in dem Sinne gut, als es die Sache an die IV-Stelle zurückwies für ergänzende Abklärungen zur Frage, ob der Versicherte vor dem 9. Altersjahr wegen des POS in medizinischer Behandlung gestanden habe (Urk. 7/11).
1.4 Die IV-Stelle holte darauf von Dr. med. D.___ (vgl. Bericht vom 10. Juni 2004, Urk. 7/34) sowie vom Regionalen ärztlichen Dienst (RAD) Berichte ein (vgl. Bericht von Dr. med. E.___ vom 4. Juli 2005, Urk. 7/7). Gestützt darauf erliess die IV-Stelle am 20. Juli 2005 erneut eine leistungsabweisende Verfügung mit der Begründung, das Geburtsgebrechen sei nicht rechtzeitig behandelt worden (Urk. 7/8). Die Einsprache vom 26. August 2005 (Urk. 7/6) wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 28. Oktober 2005 ab (Urk. 7/1 = Urk. 2).
2. Hiegegen erhoben die Eltern des Versicherten mit Eingabe vom 14. November 2005 Beschwerde und beantragten die Zusprache medizinischer Massnahmen (Ergotherapie; Urk. 1 S. 1). Die IV-Stelle schloss mit Vernehmlassung vom 20. Dezember 2005 auf Abweisung des Beschwerde (Urk. 6), worauf am 17. Februar 2006 der Schriftenwechsel geschlossen wurde (Urk. 8).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die gesetzlichen Bestimmungen betreffend die Gewährung von medizinischen Massnahmen bei Vorliegen des Geburtsgebrechens nach Ziff. 404 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom, POS) sind im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) wie auch im Urteil des hiesigen Gerichts vom 16. November 2004 (Urk. 7/11) bereits umfassend dargestellt, weshalb darauf verwiesen werden kann.
2.
2.1 Streitig ist, ob der minderjährige Versicherte Anspruch auf Ergotherapie hat.
Im Urteil vom 16. November 2004 hat das Gericht erwogen, die Diagnose eines frühkindlichen psychoorganischen Syndroms sei rechtzeitig vor Erreichen des 9. Altersjahres gestellt worden (Urk. 7/11 Erw. 3.2). Unklar blieb hingegen, ob das POS vor dem 9. Altersjahr, mithin vor dem 27. März 2004 auch behandelt worden ist, weshalb weitere Abklärungen angeordnet wurden (Urk. 7/11 Erw. 3.3-6).
2.2 Die Beschwerdegegnerin stellte sich nunmehr nach den Aktenergänzungen auf den Standpunkt, vor der Vollendung des 9. Lebensjahres seien nur Therapien durchgeführt worden, welche weder als einfach und zweckmässig anerkannt noch den wissenschaftlichen Kriterien standhalten würden, nämlich Laserakupunktur, Ginseng, Malen und Kinesiologie. Diese Behandlungen seien auch nicht gezielt im Zusammenhang mit POS erfolgt. Als spezifische und anerkannte Therapien bei POS gälten Psychotherapie, Ergotherapie, Ritalinbehandlung sowie Psychomotoriktherapie. Die Behandlung mit Ergotherapie sei nicht vor dem 9. Altersjahr erfolgt. Die Psychomotoriktherapie sei von der Invalidenversicherung im Zusammenhang mit der Sprachheilbehandlung übernommen worden, es seien jedoch keine POS-spezifischen Symptome behandelt worden. Jedenfalls seien die damals behandelten Störungen im Sinne des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) nicht schwer genug gewesen, um sie als Symptome des später diagnostizierten POS zu qualifizieren (Rz 404.11 KSME). Im Weiteren seien Indikationsstellung, Behandlungsplanung und Überwachung der Therapie nicht durch einen Facharzt (Kinderpsychiater oder Neuropädiater) vorgenommen worden. Damit fehle eine der Anspruchsvoraussetzungen für die Leistungspflicht der Invalidenversicherung (Urk. 2 S. 3, Urk. 6).
2.3 Der Beschwerdeführer hingegen rügte, die Beschwerdegegnerin überspanne die Anforderungen an die Behandlung, hätte doch das Eidgenössische Versicherungsgericht bereits eine Spieltherapie als hinreichend erachtet (vgl. Urteil vom 22. September 2004 in Sachen C., I 200/04). Überdies stelle die Laserakupunktur eine durchaus geeignete und zweckmässige Behandlung des POS dar. Es könne auch nicht ausschlaggebend sein, dass die von der Invalidenversicherung finanzierte Psychomotoriktherapie vorwiegend der Behandlung des Sprachgebrechens gedient habe, da sich Sprachstörung und POS überlagerten (Urk. 1).
3.
3.1 Dem von Dr. D.___, Ärztin für Akupunktur und traditionelle chinesische Medizin, beigezogenen Bericht vom 10. Juni 2005 ist zu entnehmen, dass R.___ seit 24. Juni 2003 bei ihr in Behandlung stand. Dr. D.___ führte aus, sie habe am 19. August 2003 erste eindeutige Hinweise auf eine Störung des Zentralnervensystems (ZNS) festgestellt, welche sie mit Laserakupunktur behandelt habe. Der Versicherte habe ausserdem Ginseng geschluckt und Bewegungsübungen (Malen, Kinesiologie) durchgeführt (Urk. 7/34).
Am 17. Oktober 2003 habe sie der Mutter des Beschwerdeführers zu einer POS-Abklärung geraten. Da bereits eine Sprachheilbehandlung im Gang gewesen sei, sei sie von einer Zusammenarbeit mit einer Fachperson ausgegangen, was jedoch nicht zugetroffen habe. Leider seien nach fast sechsjähriger Logopädie mit geringem Erfolg nicht die richtigen therapeutischen Konsequenzen gezogen worden. Aufgrund der Fehlbeurteilung durch die Schule sei eine rechtzeitige Ergotherapie verpasst worden. Die durchgeführte Psychomotoriktherapie zeige aber, dass die Symptomatik zwar schon früher erkannt, aber nicht konsequent behandelt worden sei (Urk. 7/34 in fine).
3.2 Rechtsprechungsgemäss können weder eine ärztlich festgestellte Behandlungsbedürftigkeit (BGE 122 V 124 Erw. 4c) noch blosse Abklärungssitzungen oder Gespräche mit den Eltern als Behandlung der betroffenen Person und des Leidens an sich gelten (AHI 2002 S. 62 Erw. 2b; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 20. Mai 2005 in Sachen B., I 804/04, und vom 22. September 2004 in Sachen C., I 200/04).
Allerdings ist aufgrund des Berichts von Dr. D.___ (Urk. 7/34 S. 4) entgegen der Beschwerdegegnerin davon auszugehen, dass die für die Zeit vom 1. August 2001 bis 31. Juli 2003 gewährte Psychomotoriktherapie (vgl. Verfügung vom 26. März 2002, Urk. 7/25) auch wegen des POS durchgeführt wurde. Dr. D.___ führte nämlich aus, diese Therapie zeige, dass die Symptomatik schon früher erkannt, aber nicht konsequent (genug) behandelt worden sei (Urk. 7/34 S. 2), was auf eine rechtzeitige Behandlung der POS-Symptomatik schliessen lässt.
Die Einschätzung von Dr. D.___ wie auch jene von Dr. C.___ vom 23. März 2004 (vgl. Urk. 7/35) stützen im Weiteren die Erwägungen des Gerichts im Urteil vom 16. November 2004, wonach sich Sprachstörung und POS überlagern und dementsprechend mit sich überschneidenden Therapien behandelt wurden. Wie vom Gericht unter Hinweis auf Dr. C.___ bereits festgehalten (vgl. Urk. 7/11 Erw. 3.3) ist die mangelhafte Sprachkompetenz denn auch eine Folge der deutlichen visuell-räumlichen Wahrnehmungsstörungen (vgl. Urk. 7/35 S. 5), welche unter anderem ein POS begründen. Sodann fällt ins Gewicht, dass Dr. med. F.___, Kinderärztin FMH, im Bericht vom 11. März 2002 aufgrund der psychomotorischen Auffälligkeiten eine psychomotorische Therapie als begleitende Massnahme zur Sprachheilbehandlung empfohlen hat (Urk. 7/36 Beiblatt).
Aufgrund dieser medizinischer Aktenlage ist davon auszugehen, dass die Psychomotoriktherapie (entgegen der Logopädie) nicht hauptsächlich auf die Behandlung des Sprachgebrechens, sondern (auch) auf psychomotorische Auffälligkeiten und damit Symptome gerichtet war, die später als POS-Symptome diagnostiziert wurden. Selbst wenn damit auch andere Leiden des Versicherten behandelt worden sind, ist seit der Diagnosestellung des POS klar, dass die unstreitig vor der Vollendung des 9. Altersjahres stattgefundene Psychomotoriktherapie auch der Behandlung des POS diente.
Unter diesen Umständen braucht nicht näher geprüft zu werden, ob die von Dr. D.___ durchgeführte Laserakupunktur als Behandlung nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft gelten kann.
3.3 Der Hinweis der Beschwerdegegnerin auf Rz 404.11 KSME zur Verneinung des vorliegenden Anspruches ist unbehelflich, da darin allein die Voraussetzungen zur Übernahme von Psychomotoriktherapie im Zusammenhang mit Störungen im Sinne von Ziff. 404 des Anhangs zur GgV genannt werden. Dagegen ist darin keine Rede von der hier strittigen Ergotherapie, weshalb diese Vorschriften hier unbeachtlich sind.
3.4 Nach dem Gesagten ist die Beschwerde gutzuheissen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 28. Oktober 2005 aufzuheben mit der Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin die medizinischen Massnahmen (Ergotherapie) im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen nach Ziff. 404 des Anhanges zur GgV zu übernehmen hat.
4. Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Diese wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen und ist vorliegend auf Fr. 1'200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 28. Oktober 2005 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass R.___ Anspruch auf medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen nach Ziff. 404 des Anhangs zur GgV hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Hans Kupfer
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).