Sozialversicherungsrichter Hurst
Ersatzrichterin Arnold Gramigna
Gerichtssekretärin Tiefenbacher
Urteil vom 27. April 2007
in Sachen
E.___
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Am 12. Juli 2005 meldeten die Eltern ihren Sohn .___, geboren 1996, unter Hinweis auf das Geburtsgebrechen Nr. 404 (POS) bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung an und ersuchten um Übernahme der Kosten für medizinische Massnahmen im Sinne von Ergotherapie (Urk. 9/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte den Arztbericht von Dr. A.___, Kinderarzt FMH, Küsnacht, vom 27. Juli 2005 (Urk. 9/4/1, unter Beilage des Verlaufsberichts von B.___, dipl. Ergotherapeutin, Zumikon, vom 7. Juli 2005 [Urk. 9/4/2] und von Dr. C.___, Fachpsychologin für Neuropsychologie FSP, Zürich, vom 13. Oktober 2004 [Urk. 9/4/3]) ein und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 5. September 2005 ab (Urk. 9/7). Nachdem Dr. A.___ mit Eingabe vom 13. September 2005 hiergegen protestiert hatte (Urk. 9/8), erhoben die Eltern des Versicherten am 20. September 2005 gegen die Verfügung vom 5. September 2005 Einsprache (Urk. 9/11). Die IV-Stelle holte einen ergänzenden Arztbericht von Dr. A.___ vom 25. Oktober 2005 (Urk. 9/16) ein, der den neuropsychologischen Untersuchungsbericht des D.___ am F.___ vom 20. Dezember 2005 (Urk. 9/18) am 5. Januar 2006 nachreichte (Urk. 9/19). Ferner reichten die Eltern des Versicherten am 10. Januar 2006 den undatierten Verlaufsbericht über die Ergotherapie von September 2004 bis Dezember 2005 von B.___ (Urk. 9/22) ein (Urk. 9/22). Mit Entscheid vom 7. März 2006 wies die IV-Stelle die Einsprache ab (Urk. 9/26).
2. Gegen den Einspracheentscheid erhoben die Eltern von E.___ unter anderem unter Beilage der Stellungnahme von Dr. A.___ vom 20. März 2006 (Urk. 3/2a) mit Eingabe vom 5. April 2006 bei der IV-Stelle Beschwerde und beantragten die Übernahme der Kosten für die Ergotherapie (Urk. 1). Die Beschwerde wurde am 19. April 2006 an das hiesige Gericht überwiesen (Urk. 9/30). In der Beschwerdeantwort vom 26. Juni 2006 ersuchte die IV-Stelle um Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Hierauf wurde der Schriftenwechsel am 27. Juni 2006 als geschlossen erklärt (Urk. 10).
3. Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).
1.2 Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.
1.3 Nach der verordnungskonformen Verwaltungspraxis (vgl. hierzu BGE 122 V 114 f. Erw. 1b) gelten die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebs, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziffer 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen [KSME], Stand Januar 2003).
2.
2.1 Dr. C.___ diagnostizierte in ihrem Bericht vom 13. Oktober 2004 (Urk. 9/4/3) partielle Hirnfunktionsstörungen. Der Beschwerdeführer verfüge über ein gut durchschnittliches intellektuelles Potenzial, das er aber aufgrund seiner Teilleistungsschwächen nicht voll in die entsprechende Leistung umzusetzen vermöge. Im Verbalbereich könne er sich differenziert ausdrücken, er verfüge über einen sehr guten aktiven und passiven Wortschatz und ein gutes Sprachverständnis. Zusammenhänge, Kategorien und beschriebene Situationen erfasse er sehr klar und er könne auch gut abstrahieren. Die sprachliche Lernfähigkeit und das Gedächtnis seien sehr gut. Reduziert sei aber seine Aufnahme- und Erfassungsspanne, das Erfassen und Erinnern von Abläufen. Die Einstell- und Umstellfähigkeit, der Umgang mit widersprüchlichen Reizen und das Unterdrücken eines gewohnten Vorgehens seien erschwert. Im visuell-räumlichen Bereich seien seine figurale Diskriminations-, Merk- und Lernfähigkeit und das Langzeitgedächtnis gut. Er könne genau beobachten, Wesentliches und Unwesentliches unterscheiden und bildhafte Abläufe gut erfassen. Auch seine Form- und Raumerfassung seien altersgemäss. Die analytisch-synthetische Formerfassung und -vorstellung, die komplexere Planungs- und Strukturierungsfähigkeit seien reduziert. Dank teilweise systematischen und sorgfältigen Vorgehens gelinge ihm trotzdem oft noch eine gute Leistung, allerdings mit grosser Kraftanstrengung und viel Zeitaufwand. Erschwerend komme die ungenaue Visuomotorik hinzu, das heisse, dass das Umsetzen des Gesehenen und des Vorgestellten in Zeichnungen und Schrift ungenau seien. Zusätzlich erschwerend zeigten sich noch Konzentrationsschwankungen.
Aus neuropsychologischer Sicht seien die oben beschriebenen Teilleistungsschwächen eindeutig im Zusammenhang mit den schulischen Problemen zu sehen, weshalb ein Angehen sehr wichtig sei. Eine ergotherapeutische Behandlung sei dazu sehr geeignet, da sie einerseits die visuo- und graphomotorischen Schwächen und andererseits auch die visuell-räumlichen Probleme angehen könne.
2.2 Laut Bericht von B.___ an Dr. A.___ vom 7. Juli 2005 (Urk. 9/4/2) sei nun nach anfänglich sehr guten Fortschritten ein Einbruch festzustellen. Die Schwierigkeiten liessen ein ADS vermuten. Der Beschwerdeführer sei bei komplexeren auditiven und bei visuell-räumlichen Aufgaben schnell unruhig. Er nestle und spreche sehr viel, um vom Thema abzulenken. Die motorische Unruhe mache sich auch in der Grobmotorik bemerkbar. Die Augen schweiften im Raum umher. Die Konzentration zerfalle und mit ihr auch die Handlungsplanung und die Handlungsabläufe. Er habe keine Konstanz in seinen Handlungsabläufen. Die intrinsische Motivation sei nicht mehr gegeben. Es sei nicht ganz einfach, ihm Strukturen anzubieten, oft verweigere er die Führung und gehe seinen eigenen Weg. Er habe Mühe, sich umzustellen, er weiche den Aufgaben durch Redefluss, motorische Unruhe oder distanzlose Aktionen aus. Die Filtration der wesentlichen Informationen gelinge ihm nur mit Hilfe. In den Aufgabenstellungen brauche er Strukturen. Im Spiel schweife er gerne ab und suche sich seine eigenen Regeln. Er könne sich nicht immer sehr gut einschätzen und werde dann waghalsig. Die Voraussetzungen für ein ADS seien gegeben durch die Erfüllung der folgenden Punkte: Die Konzentration sei deutlich eingeschränkt (1); das Bewegungsverhalten sei nicht immer koordiniert und angepasst (2); es seien Wahrnehmungsstörungen vorhanden (3); Verhaltensauffälligkeiten manifestierten sich in der Gruppe und auch in der Einzeltherapie (4); das Selbstvertrauen sei reduziert (5); die Selbststeuerung, Handlungsfähigkeit, Umstellfähigkeit, Strukturen seien reduziert (6); er habe eine gute Intelligenz (IQ 110, VQ 110, HQ 107) (7); im Arbeitstempo, in der Visuo-Graphomotorik und Ausdauer sei er reduziert (8).
2.3
2.3.1 Im Arztbericht vom 27. Juli 2005 führt Dr. A.___ aus (Urk. 9/4/1), er habe die Verdachtsdiagnose gestellt, welche von B.___ im Testverfahren und in der Therapie bestätigt worden sei. Der Beschwerdeführer zeige Verhaltensstörungen mit aggressivem Verhalten und Unfähigkeit, sich in der Gruppe zu integrieren, was sich vor allem in der Klasse manifestiere. Er sei sehr langsam und ablenkbar. Es seien klare Wahrnehmungsstörungen vorhanden, und die Konzentrationsdauer sei nur sehr kurz. Die Merkfähigkeitsstörungen seien ausgeprägt, was sich vor allem auch im seriellen Erfassen mehrerer Dinge zeige.
2.3.2 Am 25. Oktober 2005 berichtete Dr. A.___ (Urk. 9/16), aufgrund seiner Erfahrungen, den Beobachtungen am Beschwerdeführer und den Gesprächen mit den Eltern scheine eine krankhafte Affektivität vorzuliegen. Der Beschwerdeführer sei äussert vergesslich und werde teilweise aggressiv auf sich selber, weil er etwas vergessen habe. Auf der anderen Seite werde er traurig über seine Unfähigkeit, diesen Punkt zu verbessern. Zudem schäme er sich bodentief, dass er beim Wettrechnen in der Schule nie absitzen dürfe, weil er bis am Schluss nicht einmal als Letzter das Resultat sagen könne. Mit allen Hilfsmitteln, u.a. mit einer Agenda, sei lange Zeit versucht worden, die Situation zu verbessern. Ist eine Aufgabe über einen Zeitraum hin zu erledigen, könne man mit Sicherheit davon ausgehen, dass der Beschwerdeführer diese trotz Agenda und trotz Hinweis der betreuenden Person wieder vergesse. Er sei auch immer sehr müde, da er sich wirklich mit seinen Bemühungen selber zur Erschöpfung bringe. Wichtig sei zu betonen, dass er den Status des Aussenseiters in der Klasse habe.
2.4 Laut Untersuchungsbericht des D.___ vom 20. Dezember 2005 (Urk. 9/18) leidet der Beschwerdeführer an einer Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ICD-10: F98.8). Er verfüge über ein gut durchschnittliches kognitives Leistungsniveau (IQ 113, VQ 114, HQ 109). Das Leistungsprofil sei homogen gewesen. Relative Stärken hätten im abstrakten und konvergenten Denken, in der visuell-semantischen Diskriminationsfähigkeit, im Ordnen von Bildern nach logischen Gesichtspunkten und im Verständnis sozialer Regeln und Konzepte gelegen. Die Serialität und die psychomotorische Geschwindigkeit seien diskret reduziert gewesen. Die übrigen Leistungen im HAWIK-III seien durchschnittlich gewesen. Es hätten sich hauptsächlich Defizite in attentionalen und exekutiven Funktionsbereichen gefunden. Es seien Defizite in der tonischen phasischen Alertness, der selektiven Aufmerksamkeit sowie der Interferenzfestigkeit feststellbar gewesen. Der Beschwerdeführer habe sich leicht ablenken lassen, und es sei ein leicht dreinschiessendes und assoziatives Verhalten beobachtbar gewesen. Auch habe er Mühe in der Handlungsplanung und -kontrolle gehabt. Zusätzlich hätten sich diskrete Einbussen bei visuo-konstruktiven Leistungen gezeigt. Der Beschwerdeführer habe Schwierigkeiten beim Abzeichnen einfacher wie auch komplexer geometrischer Figuren gezeigt. Auch seien diskrete Beeinträchtigungen beim verbalen Lernen feststellbar gewesen, die Lernkurve sei insgesamt eher flach gewesen. Die vorliegenden Defizite seien vereinbar mit den Diagnosen einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ICD-10 F89.9) und partiellen kognitiven Beeinträchtigungen.
3.
3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob beim Beschwerdeführer das Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang vorliegt.
3.2 Die Diagnose eines POS wurde in den erwähnten Berichten nie ausdrücklich gestellt. Dr. C.___ berichtete am 13. Oktober 2004 über Teilleistungsschwächen, welche im Zusammenhang mit den schulischen Problemen zu sehen seien (Urk. 9/15). Dr. A.___ erläuterte im Bericht vom 27. Juli 2005, dass er lediglich eine Verdachtsdiagnose gestellt habe, welche von der Ergotherapeutin im Testverfahren und in der Therapie bestätigt worden sei (Urk. 9/4/1). Auch im Brief vom 25. Oktober 2005 an die Beschwerdegegnerin nannte er die Diagnose eines POS nicht. Die Ergotherapeutin berichtete am 7. Juli 2005 - kurz vor dem 9. Geburtstag des Beschwerdeführers - Dr. A.___ über den Therapieverlauf und stellte fest, dass die Schwierigkeiten ein ADS vermuten liessen (Urk. 9/4/2). Schliesslich wurde im D.___ am 20. Dezember 2005 eine Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ICD-10 F89.9) und partiellen kognitiven Beeinträchtigungen diagnostiziert. Somit wurde die Diagnose eines POS bis zum vollendeten 9. Altersjahr (25. Juli 2007) nie gestellt.
3.3 Es fragt sich, ob die Diagnose eines POS gleichzusetzen ist mit der Diagnose einer Störung mit Aufmerksamkeitsdefizit (ADS; englisch ADD) beziehungsweise einer einfachen Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität. Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) führte im Urteil in Sachen A. vom 15. März 2004, I 572/03, in Erwägung 2.6, zur Frage, ob der Terminus ADS im deutschen Sprachgebrauch die übliche Bezeichnung für ein kongenitales Psychoorganisches Syndrom sei, aus, dass sich dieser Schluss aus Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, Berlin, New York 2002, nicht ziehen lasse, behandle das genannte Nachschlagewerk doch das Aufmerksamkeitsdefizit (a.a.O. S. 154) getrennt vom organischen Psychosyndrom (a.a.O., S. 1381), beschreibe sie unterschiedlich und verweise nicht vom einen auf das andere Stichwort. Auch auf die psychische Fachliteratur lasse sich die Gleichsetzung nicht stützen. In der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebenen Internationalen Klassifikation psychischer Störungen, 4. Auflage, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle 2000, werde die Klassifikation ICD-10 F90.0 unter dem Sammeltitel hyperkinetischer Störungen als "einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung" beschrieben. Der Begriff POS finde sich in diesem Kapitel nicht. Im ebenfalls von der WHO herausgegebenen Lexikon zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen (ebenda, 2002), S. 98, werde ausgeführt, dass der Begriff des organischen Psychosyndroms wegen seiner Mehrdeutigkeit keinen Eingang in die ICD-10-Klassifikation gefunden habe (mit Ausnahme des organischen Psychosyndroms nach Schädelhirntrauma). Unter "Aufmerksamkeitsstörung" (a.a.O., S. 20) werde auf den Begriff der hyperkinetischen Störung (F90) hingewiesen. Möller/Laux/Kapfhammer (Hrsg.), Psychiatrie und Psychotherapie, Berlin, Heidelberg, New York 200, S. 844, führten unter dem Begriff "Psychoorganische Syndrome ersten Ranges" eine Reihe von näher spezifizierten Leiden an. Die Aufmerksamkeitsstörung werde hingegen unter dem Titel hyperkinetischer Störungen auf S. 1623 ff. behandelt. Aus diesen Zitaten lasse sich erkennen, dass die Gleichstellung von ADS und POS zu undifferenziert sei.
Die im Untersuchungsbericht des D.___ genannte Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ICD-10 F98.8) ist in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (a.a.O) ebenfalls unter dem Sammeltitel hyperkinetischer Störungen aufgeführt.
Aus dem Dargelegten ist ersichtlich, dass eine Aufmerksamkeitsstörung als hyperkinetische Störung nicht einem psychoorganischen Syndrom gleichgestellt werden kann. Auf die Diagnose eines POS kann somit nicht verzichtet werden, ist diese doch die Anspruchsvoraussetzung für medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG nach Ziffer 404 GgV Anhang (BGE 122 V 122 Erw. 3c/bb). Daran ändert nichts, dass im Bericht des D.___ die Befunde für eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung sprächen und die Voraussetzungen für ein POS erfüllt seien (vgl. Urk. 9/18), wobei hier anzumerken ist, dass gemäss Profilblatt (Urk. 9/18/8) bei über vierzig Testpositionen bloss bei einer Position ein deutlich reduziertes und bei keiner einzigen ein defizitäres Resultat erhoben wurde, sodass sich überdies die Frage stellte, ob überhaupt ein krankheitswertiger Befund vorliegt. Das POS wurde nie diagnostiziert, selbst im Begleitschreiben vom 5. Januar 2006 äusserte sich Dr. A.___ als zufrieden damit, dass seine gestellte Diagnose eines ADD nun im Bericht des D.___ bestätigt und erhärtet worden sei (Urk. 9/19). Wenn er hätte den Standpunkt vertreten wollen, seines Erachtens sei ein ADD dasselbe wie ein POS oder es liege zusätzlich ein POS vor, so hätte er sich entsprechend äussern können und müssen, muss doch vorausgesetzt werden, dass Kinderarzt Dr. A.___ die Unterschiede von POS und ADD geläufig sind.
Somit ist nicht als überwiegend wahrscheinlich erstellt, dass beim Beschwerdeführer ein angeborenes POS vorhanden ist, für welches die Invalidenversicherung unter Ziffer 404 GgV Anhang medizinische Leistungen nach Art. 13 IVG zu erbringen hätte.
4.
4.1 Im Weiteren stellt sich die Frage, ob die Kosten für die beantragte Ergotherapie gestützt auf Art. 12 IVG (Anspruch auf medizinische Massnahmen im Allgemeinen) von der Invalidenversicherung zu übernehmen sind.
4.2 Nach der Rechtsprechung des EVG gehören Massnahmen zur Behandlung von sogenannten hyperkinetischen Störungen, das heisst Hyperaktivität, Impulsivität, Konzentrationsstörungen und mangelnde Verhaltenssteuerung, in den Bereich der Krankenversicherung und sind von der Invalidenversicherung auch nicht im Rahmen von Art. 12 IVG zu übernehmen. Bei diesen Leiden stehe eine Therapie von unbeschränkter Dauer oder zumindest über eine längere Zeit hinweg in Frage, wobei sich über den damit erreichbaren Erfolg keine zuverlässige Prognose stellen lasse, weil klinische oder wissenschaftlich sichere Faktoren, welche für individuelle Patienten eine Vorhersage gestatten würden, nicht existieren. Darüber hinaus komme der Massnahme, da sie nicht geeignet sei, den Eintritt eines stabilisierten Zustandes, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbstätigkeit oder beide beeinträchtigt würden, zu verhindern, kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zu (AHI-Praxis 2003 S. 103 ff.).
5. Zusammenfassend erweist sich der ablehnende Einspracheentscheid als rechtens, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- U.___
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherungen
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).