Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber
Sozialversicherungsrichter Walser
Gerichtssekretärin Meili
Urteil vom 9. Mai 2007
in Sachen
P.___
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Mutter B.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 Der am 6. April 1999 geborene P.___ wurde von seiner Mutter B.___ am 4. April 2005 wegen einer Sprechbehinderung bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Beiträge an die Sonderschulung) angemeldet (Urk. 7/1 Ziff. 5.2, Ziff. 5.7). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, erteilte mit Verfügung vom 10. Mai 2005 eine Kostengutsprache für eine Sprachheilbehandlung (Urk. 7/6), welche sie auf ein entsprechendes Gesuch des Logopädischen Dienstes vom 17. Juli 2006 hin am 27. Juli 2006 bis 31. Juli 2007 verlängerte (Urk. 7/7-8).
1.2 Am 13. September 2006 beantragte die Mutter des Versicherten bei der Invalidenversicherung medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 (Kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz) des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV Anhang; Urk. 7/9 Ziff. 5.2, Ziff. 5.7). In der Folge holte die IV-Stelle einen Arztbericht (Urk. 7/14) ein.
Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/16 = Urk. 3/2, Urk. 7/20, Urk. 7/22) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 27. Dezember 2006 (Urk. 7/25 = Urk. 2) einen Anspruch auf eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen.
2. Gegen die Verfügung vom 27. Dezember 2006 (Urk. 2) erhob die Mutter des Versicherten am 23. Januar 2007 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, diese sei aufzuheben und es seien die Kosten für eine Psychomotoriktherapie ab 1. Oktober 2006 zu übernehmen (Urk. 1, Urk. 7/14/9 Ziff. 6.4).
Mit Beschwerdeantwort vom 1. März 2007 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worauf der Schriftenwechsel am 6. März 2007 geschlossen wurde (Urk. 8).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.2 Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).
1.3 Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.
Nach der Verwaltungspraxis gelten die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit (A), des Antriebes (B), des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen) (C), der Konzentrationsfähigkeit (D) sowie der Merkfähigkeit (E) ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziff. 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des vom BSV herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME] in der ab 1. Januar 1994 gültigen Fassung [gleichbedeutend: Rz 404.5 in der ab 1. November 2005 gültigen Fassung]). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat gestützt auf die ständige Rechtsprechung zu den früher gültigen Verordnungsbestimmungen einerseits die Gesetzmässigkeit der Ziff. 404 GgV Anhang (in der seit 1. Januar 1986 geltenden Fassung) und andererseits die Verordnungskonformität der seit 1. Juni 1986 im Wesentlichen unveränderten Verwaltungsweisung (Rz 404.5 KSME) wiederholt bestätigt (BGE 122 V 114 f. Erw. 1b, Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 3. Mai 2004, I 756/03, Erw. 3.1).
1.4 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).
2.
2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob beim Versicherten ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV Anhang vorliegt beziehungsweise ob ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Psychomotoriktherapie besteht.
2.2 Die Beschwerdegegnerin machte geltend, die Abklärungen hätten ergeben, dass beim Versicherten keine Verhaltens- und Antriebsstörung vorliege. Der Versicherte werde als scheu beschrieben, und er suche nur eingeschränkt Kontakt zu Gleichaltrigen, was keine schwere Störung der Kontaktfähigkeit im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität belege. Ebenso wenig sei eine Antriebsstörung ausgewiesen (Urk. 2 S. 2).
2.3 Die Mutter des Versicherten stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, dass dieser leide und von seiner Krankheit sehr betroffen sei (Urk. 1).
3.
3.1 Dr. med. A.___, FMH Pädiatrie, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 6. Oktober 2006 (Urk. 7/14) ein infantiles psychoorganisches Syndrom (POS) und hielt fest, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten auf den Schulbesuch oder die berufliche Ausbildung auswirke. Es liege das Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV-Anhang vor (Urk. 7/14/7).
Im Fragebogen der Beschwerdegegnerin zum infantilen POS bejahte Dr. A.___ das Vorliegen einer Verhaltensstörung im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit mit dem Hinweis, der Versicherte zeige sich sehr scheu und zurückgezogen und brauche viel Führung sowie Motivation, um sowohl seine Aufgaben zu erledigen wie auch den sozialen Kontakt mit Gleichaltrigen zu pflegen (Urk. 7/14/8 Ziff. 3.1). Antriebsstörungen (Ziff. 3.2) lägen insofern vor, als die Selbstorganisation des Versicherten sehr mangelhaft sei, was schnell zu Frustrationen und zum Aufgeben führe. Manchmal traue er sich eine schwierige Aufgabe nicht zu und wirke derart unsicher und hilflos, dass ihn nur äussere Motivation weiterführen könne. Häufig gelinge es ihm nicht, Abläufe zu ordnen, Prioritäten zu erkennen und Strategien zu verfolgen (Urk. 7/14/8 Ziff. 3.2). Zur Störung des Erfassens und Erkennens (Ziff. 3.3) führte Dr. A.___ aus, dass dem Versicherten die räumliche Wahrnehmung sehr schwer falle. Häufig könne er Wichtiges nicht von Unwichtigem unterscheiden (Urk. 7/14/8 Ziff. 3.3). Das Vorliegen von Konzentrationsstörungen (Ziff. 3.4) begründete Dr. A.___ damit, der Versicherte zeige ausgeprägte Schwierigkeiten, die Konzentration aufrecht zu erhalten; seine Leistungen seien deshalb sehr schwankend und die Ablenkbarkeit hoch. Er brauche viel Führung, auch in der Zweiersituation, um die Aufgaben überhaupt zu erfüllen, und er ermüde schnell (Urk. 7/14/9 Ziff. 3.4). Betreffend Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörungen (Ziff. 3.5) wies Dr. A.___ darauf hin, dass der Versicherte eine deutliche seriell-akustische Merkfähigkeitsstörung zeige, die sich sekundär auch auf die Sprachentwicklung auswirke (Urk. 7/14/9 Ziff. 3.5).
3.2 Dr. med. C.___, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte in seiner Stellungnahme vom 30. Oktober 2006 die Probleme des Versicherten auf die sprachlichen und motorischen Probleme zurück. Zwar werde der Versicherte als scheu beschrieben und brauche viel Führung, aber er sei auch kooperativ, habe grosses Durchhaltevermögen und strenge sich an. Deshalb sei weder eine schwere krankhafte Störung des Verhaltens noch eine erhebliche Antriebsstörung zu erkennen. Ausserdem seien die Kriterien eines Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 404 GgV-Anhang nicht erfüllt (Urk. 7/15).
3.3 D.___, Psychomotorik-Therapiestelle, hielt in ihrem Schreiben vom 12. Dezember 2006 (Urk. 3/4) fest, das Verhalten des Versicherten in der Psychomotorik-Therapie sei krankhaft gestört. Dieses krankhaft gestörte Verhalten sei eine Sekundärstörung, welche wegen der mangelnden Wahrnehmungsfähigkeit, den Schwierigkeiten mit der Impulssteuerung und der reduzierten Aufmerksamkeit zu Stande komme (Urk. 3/4 S. 1). Sei in der Therapie die Situation etwas offener und nicht sehr stark geführt, falle das Verhalten des Versicherten auf. Seine emotionale Reife sei noch nicht altersentsprechend und die Emotionen seien heftig, entweder freue er sich, sei begeistert und eifrig oder er sei rasch frustriert. Zudem falle ihm das Warten und Zuhören noch schwer, er werde jeweils nervös und zappelig (Urk. 3/4 S. 2).
4.
4.1 Beim Versicherten wurde die Diagnose eines POS vor seinem neunten Geburtstag durch Dr. A.___ gestellt. Indes geht das Vorliegen sämtlicher, von der Verwaltungspraxis geforderten Merkmale im Sinne von Rz 404.5 KSME (krankhafte Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebs, des Erfassens, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit) aus dem Bericht von Dr. A.___ vom 6. Oktober 2006 (Urk. 7/14/7) nicht zweifelsfrei hervor.
Aus den Akten ergibt sich und ist zudem unbestritten, dass beim Versicherten eine Störung des Erfassens, der Konzentrationsfähigkeit und der Merkfähigkeit im Sinne von Rz 404.5 KSME vorliegen (Urk. 2, Urk. 7/14/8-9). Strittig und zu prüfen ist jedoch, ob auch eine Störung des Verhaltens (krankhafte Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit) sowie des Antriebes besteht.
4.2 Während Dr. A.___ in ihrem Bericht vom 6. Oktober 2006 (Urk. 7/14) nebst den anderen für ein infantiles POS erforderlichen Störungen das Vorliegen sowohl einer Verhaltensstörung als auch einer Antriebsstörung und somit ein POS als Geburtsgebrechen bejahte, verneinte Dr. C.___ in seiner Stellungnahme vom 30. Oktober 2006 (Urk. 7/15) die Voraussetzungen einer krankhaften Störung des Verhaltens und des Antriebs. Es fällt jedoch auf, dass selbst Dr. A.___ den Versicherten als äusserst kooperativ beschrieb und ihm ein grosses Durchhaltevermögen attestierte. Zudem wies sie darauf hin, dass sich der Versicherte bei verschiedenen Testsituationen ausserordentlich angestrengt habe und die mangelnde Konzentrationsfähigkeit, die Merkfähigkeits- und Wahrnehmungsschwierigkeiten trotz der seit längerem bestehenden Verhaltensauffälligkeiten, motorischen Schwierigkeiten und sprachlichen Auffälligkeiten im Vordergrund stünden (Urk. 7/14/8 Ziff. 1.2, Ziff. 1.3). Dies stimmt insofern mit den Ausführungen der Psychomotorik-Therapeutin überein, als diese in ihrem Schreiben vom 12. Dezember 2006 (Urk. 3/4) das krankhaft gestörte Verhalten ausdrücklich als eine zwar durch die mangelnde Wahrnehmungsfähigkeit, die Schwierigkeiten mit der Impulssteuerung und die reduzierte Aufmerksamkeit bedingte Sekundärstörung bezeichnete.
Vor diesem Hintergrund kann das Vorliegen einer Verhaltens- und Antriebsstörung nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bejaht oder verneint werden, geht doch aus den medizinischen Akten nicht klar hervor, ob die Verhaltensauffälligkeiten des Versicherten sowie seine Antriebsschwierigkeiten ein Ausmass erreichen, das eine krankhafte Beeinträchtigung belegen würde.
4.3 Nach dem Gesagten ergibt sich, dass der Versicherte an verschiedenen Merkmalen des POS-Syndroms leidet, jedoch aufgrund der vorliegenden medizinischen Akten nicht abschliessend beurteilt werden kann, ob beim Versicherten eine für die Diagnosestellung eines POS relevante Verhaltens- und Antriebsstörung vorliegt.
Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ergänzende Abklärungen einholte, welche sich darüber aussprechen, ob beim Versicherten die Diagnose eines POS-Syndroms zu stellen ist und in welchen das Vorliegen der einzelnen Kriterien detailliert beschrieben wird. Hierauf hat sie über den Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen neu zu verfügen.
5. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3).
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Verfassung) und auf Fr. 400.-- festzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 27. Dezember 2006 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu über den Anspruch auf medizinische Massnahmen verfüge.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- B.___
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
sowie an:
- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).