Sozialversicherungsrichterin Heine
Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani
Gerichtssekretärin Gasser Küffer
Urteil vom 31. August 2009
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Ursula Reger-Wyttenbach
Schaffhauserstrasse 18, Postfach 305, 8042 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1953, ist gelernte Pflegefachfrau AKP und Operationsschwester. Sie verfügt zusätzlich über Ausbildungen in Gestalttherapie und humanistischer Psychotherapie sowie als Betriebsausbilderin. Die Versicherte arbeitete zuletzt in einem 50%-Pensum als Beitriebsausbilderin im Pflegeheim Y.___. Daneben arbeitete sie tiefprozentig als selbständige Gestalttherapeutin (vgl. Urk. 9/4/5). Im Januar 2004 begann sie ein berufsbegleitendes Postgraduate-Studium in Supervision und Coaching an der Hochschule für angewandte Psychologie (HAP; neu: Departement Angewandte Psychologie der ZHAW). Nach der Kündigung durch die Arbeitgeberin im Juni 2004 dekompensierte die seit Jahren in psychiatrischer Behandlung stehende Versicherte in psychischer Hinsicht und arbeitete letztmals effektiv am 21. Juli 2004 (vgl. Urk. 9/9/1-3, 9/10/4-5, 9/11/5f.).
Am 15. November 2005 meldete sie sich bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug in Form einer Rente an (Urk. 9/4). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), klärte in der Folge die beruflichen (Urk. 9/8/1-5, 9/9/1-14) und die medizinischen (Urk. 9/10/1-13, 9/11/1-9) Verhältnisse ab und liess ein psychiatrisches Gutachten von Dr. med. Z.___ vom 25. September 2006 (Urk. 9/26/4-23) erstellen. Mit Vorbescheid vom 13. Dezember 2006 teilte die IV-Stelle der Versicherten die vorgesehene Verneinung des Rentenanspruchs mit (Urk. 9/33). Nach Eingang des schriftlichen Einwands der anwaltlich vertretenen Versicherten vom 29. Januar 2007 (Urk. 9/38) nahm die IV-Stelle eine Stellungnahme des behandelnden Psychiaters Dr. med. Dipl.-Sup. A.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Lehrtherapeut und Supervisor FPI, zum Gutachten von Dr. Z.___ vom 7. April 2007 (Urk. 9/44) sowie weitere ärztliche Berichte zu den Akten (Urk. 9/48/1-11). Daraufhin verneinte sie mit Verfügung vom 27. Juni 2007 einen Anspruch auf eine Invalidenrente mangels rentenbegründender Invalidität (Urk. 2 = Urk. 9/50).
2. Gegen diesen Entscheid liess X.___ am 29. August 2007 Beschwerde erheben und beantragen, die Beschwerdegegnerin sei zur Ausrichtung einer Invalidenrente ab 1. August 2005 zu verpflichten; eventualiter sei letztere zu verpflichten, zusätzliche medizinische Abklärungen durchzuführen. Ausserdem liess die Beschwerdeführerin um Bestellung von Rechtsanwältin Ursula Reger-Wyttenbach zur unentgeltlichen Rechtsvertreterin im vorliegenden Verfahren und um unentgeltliche Prozessführung ersuchen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 2. November 2007 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Mit Verfügung vom 31. Dezember 2007 wurde Rechtsanwältin Reger-Wyttenbach zur unentgeltlichen Rechtsvertreterin bestellt, die unentgeltliche Prozessführung gewährt und ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 10). Mit der Replik vom 10. März 2008 liess die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen festhalten und ein Gutachten des B.___ vom 4. März 2008 zum Gutachten von Dr. Z.___ einreichen (Urk. 13 und 14). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf Einreichung einer Duplik. Daraufhin wurde der Schriftenwechsel am 5. Mai 2008 geschlossen wurde (Urk. 17).
Auf die weitern Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil die angefochtene Verfügung am 27. Juni 2007 erging, gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind.
2.
2.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG).
2.2 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als relevant gelten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte; das Mass des Forderbaren wird dabei weitgehend objektiv bestimmt. Festzustellen ist, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychischen Beeinträchtigung vereinbar ist. Ein psychischer Gesundheitsschaden führt also nur soweit zu einer Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG), als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit (Art. 6 ATSG) sei der versicherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 50 Erw. 1.2 mit Hinweisen).
2.3 Im Falle einer Rente gilt die Invalidität in dem Zeitpunkt als eingetreten, in dem der Anspruch nach Art. 29 Abs. 1 IVG entsteht, das heisst frühestens wenn die versicherte Person mindestens zu 40 Prozent bleibend erwerbsunfähig geworden ist (lit. a) oder während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens zu 40 Prozent arbeitsunfähig gewesen war und wenn sich daran eine Erwerbsunfähigkeit in mindestens gleicher Höhe anschliesst (BGE 129 V 418 Erw. 2.1, 126 V 243 Erw. 5, 121 V 274 Erw. 6b/cc, 119 V 115 Erw. 5a mit Hinweisen; vgl. auch AHI 2001 S. 154 Erw. 3b).
2.4 Sowohl im Rahmen einer erstmaligen Prüfung des Rentenanspruches als auch anlässlich einer Rentenrevision (Art. 17 Abs. 1 ATSG) stellt sich unter dem Gesichtspunkt der Art. 4 und 5 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 1 und 3 ATSG die Frage nach der anwendbaren Invaliditätsbemessungsmethode (Art. 16 ATSG und Art. 28 Abs. 3 IVG, seit 1. Januar 2004: Art. 28 Abs. 2bis und 2ter IVG). Ob eine versicherte Person als ganztägig oder zeitweilig erwerbstätig oder als nichterwerbstätig einzustufen ist - was je zur Anwendung einer anderen Methode der Invaliditätsbemessung (Einkommensvergleich, Betätigungsvergleich, gemischte Methode) führt -, ergibt sich - auch nach In-Kraft-Treten des ATSG (vgl. SVR 2005 IV Nr. 21 S. 83 Erw. 4.2 mit Hinweis [I 249/04]) - aus der Prüfung, was die Person bei im Übrigen unveränderten Umständen täte, wenn keine gesundheitliche Beeinträchtigung bestünde. Das Kriterium der Zumutbarkeit einer Erwerbstätigkeit (Art. 8 Abs. 3 ATSG sowie Art. 28 Abs. 2bis in Verbindung mit Abs. 2ter IVG) bezieht sich nicht auf den Gesundheits-, sondern auf den Invaliditätsfall. Entscheidend ist nicht, welches Ausmass der Erwerbstätigkeit der versicherten Person im Gesundheitsfall zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie hypothetisch, d.h. ohne Gesundheitsschaden, aber bei sonst gleichen Verhältnissen, erwerbstätig wäre. Die gemischte Methode bezweckt damit eine möglichst wirklichkeitsgerechte Bemessung des Invaliditätsgrades. Sie findet auch Anwendung, wenn der versicherten Person ohne gesundheitliche Beeinträchtigung eine vollzeitliche Erwerbstätigkeit zumutbar wäre, sie aber trotzdem eine solche nicht ausüben würde (vgl. auch BGE 133 V 477 Erw. 6.3 S. 486). Bei im Haushalt tätigen Versicherten im Besonderen sind die persönlichen, familiären, sozialen und erwerblichen Verhältnisse ebenso wie allfällige Erziehungs- und Betreuungsaufgaben gegenüber Kindern, das Alter, die beruflichen Fähigkeiten und die Ausbildung sowie die persönlichen Neigungen und Begabungen zu berücksichtigen. Die Statusfrage beurteilt sich praxisgemäss nach den Verhältnissen, wie sie sich bis zum Erlass der Verwaltungsverfügung entwickelt haben. Dabei sind die konkrete Situation und die Vorbringen der versicherten Person nach Massgabe der allgemeinen Lebenserfahrung zu würdigen. Für die hypothetische Annahme einer im Gesundheitsfall ausgeübten (Teil)Erwerbstätigkeit ist der im Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erforderlich (BGE 125 V 150 Erw. 2c, 117 V 194 Erw. 3b, je mit Hinweisen, Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen K. vom 11. April 2006, I 266/05, Erw. 4.2, vgl. auch BGE 133 V 504 Erw. 3.3).
2.5 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 Erw. 5.1; 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Standpunkt, die Beschwerdeführerin sei zwar als Pflegefachfrau oder Operationsschwester wie auch als Psychotherapeutin aufgrund der diagnostizierten depressiven Neurose mit seit Jahren bestehender Dysthymie nicht mehr respektive nicht mehr voll arbeitsfähig. Jedoch sei ihr eine behinderungsangepasste Tätigkeit ohne intensiven Kontakt mit kranken Leuten und frei von Anforderungen an komplexe interpersonelle Interaktionen voll zumutbar (Urk. 2).
Dagegen lässt die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vorbringen, dass auf das Gutachten von Dr. Z.___ angesichts der erheblichen Mängel desselben nicht abgestellt werden könne. Gestützt auf die übrigen ärztlichen Beurteilungen sei von einer zumutbaren Arbeitsfähigkeit im Zeitpunkt des Verfügungserlasses von höchstens 10 % auszugehen (Urk. 1, 13).
3.2 Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführerin bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung vom 27. Juni 2007, welcher rechtsprechungsgemäss die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis bildet (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1), Rentenleistungen zustehen. Dabei sind aufgrund der Parteivorbringen und der Akten zunächst der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin und dessen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit zu prüfen.
Was die sozialversicherungsrechtliche Qualifizierung (vgl. obige Erw. 2.4) der Beschwerdeführerin anbelangt, verzichtete die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid auf eine entsprechende Abklärung der Statusfrage, da sie die Ansicht vertrat, dass sowohl im erwerblichen Bereich wie auch im Haushalt keine rententangierende Einschränkung vorliege (vgl. entsprechenden Vermerk in Urk. 9/31/3 unten). Die Beschwerdeführerin lässt hierzu vorbringen, dass sie bei voller Gesundheit einer vollen Erwerbstätigkeit nachgehen würde (Urk. 13 S. 5). Dieser Aussage kann nicht unbesehen gefolgt werden, arbeitete doch die Beschwerdeführerin seit 1. April 2000 lediglich in einem 50%-Pensum im Pflegeheim Y.___ und daneben in einem, letztlich nicht geklärten, tiefprozentigen Umfang als selbständige Gestalttherapeutin (angegebenes Bruttoeinkommen in der IV-Anmeldung von monatlich Fr. 309.-- bei einem angeblichen 20%-Pensum, Urk. 9/4/5). Nachfolgend wird sich zeigen, ob die Qualifikationsfrage für die Prüfung des Rentenanspruchs von Belang ist.
4.
4.1 Gemäss Bericht des Hausarztes Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, vom 11. November 2006 leidet die Beschwerdeführerin seit Jahren an einer schweren chronifizierten Depression mit Schlafstörungen und psychosomatischen Beschwerden. Akut bestehe diese seit 2004. Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit notierte Dr. D.___ eine Chollithiasis und weichteilrheumatische Beschwerden sowie ein chronisches Hautleiden. Als Krankenschwester sei die Beschwerdeführerin vom 1. bis 26. August 2004 zu 60 %, vom 27. August bis 2. Oktober 2004 zu 100 % und seit 3. Oktober 2004 zu 70 % arbeitsunfähig. Er kenne die Beschwerdeführerin seit 19 Jahren. In Zusammenarbeit mit dem behandelnden Psychiater hätten bis zum Frühjahr 2004 die Depressionen, die rheumatischen Störungen und die Schlafstörungen zumindest einigermassen unter Kontrolle gehalten werden können. Die gegenwärtige Krise habe im Frühling 2004 aufgrund schwerer Probleme am Arbeitsplatz ihren Anfang genommen. Dabei hätten sich vor allem der Schlaf und die damit zusammenhängenden Konzentrationsstörungen sowie die Belastbarkeit massiv verschlechtert. Die Beschwerdeführerin sei deshalb vom 11. bis 20. Oktober 2004 in der E.___ stationär behandelt worden (Urk. 9/10/1-2).
Die Diagnosen im Bericht der E.___ vom 25. November 2004 lauteten auf eine psychophysiologische Insomnie (ICSD 307.42-0/ICD-10 F51.0) und depressive Episoden in der Vorgeschichte. Gemäss Beurteilung der zuständigen Fachpersonen konnte die Beschwerdeführerin innerhalb kurzer Zeit den Schlaf subjektiv und objektiv verbessern (Urk. 9/10/6-8).
Der behandelnde Psychiater Dr. A.___ diagnostizierte in seinem Bericht zu Handen der IV-Stelle am 18. Januar 2006 eine Anpassungsstörung (ICD-10 F43.21) mit längerer depressiver Reaktion und länger dauernder Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 100 % seit August 2004 in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit. Die Arbeitsfähigkeit habe in den letzten Jahren nur dank therapeutischer Unterstützung einigermassen (50 %) aufrecht erhalten werden können. Seit August 2004 sei, ausgelöst durch eine mobbingartige Entlassung, eine depressive Dekompensation mit anschliessender Arbeitsunfähigkeit eingetreten. Diese sei bis anhin trotz ambulanter Psychotherapie und homöopathischer Behandlung bestehen geblieben. Die Fortsetzung des bereits vorher begonnenen berufsbegleitenden postgraduate Supervisor Studiums sei nur unter erschwerten Bedingungen möglich. Ein Beenden dieser Ausbildung hätte gemäss Dr. A.___ mit grösster Wahrscheinlichkeit eine weitere Chronifizierung des Krankheitbildes zur Folge gehabt. Wie weit es der Beschwerdeführerin allerdings möglich sein werde, den Beruf als Supervisorin auszuüben, sei noch ungewiss. Bei genügender psychischer Stabilisierung wäre diese, wie auch eine Tätigkeit als Betriebsausbilderin in einem anderen beruflichen Umfeld vorstellbar, eventuell in begrenztem Umfang. Als relevante Befunde seit Sommer 2004 erwähnte Dr. A.___ unter anderem Ein- und Durchschlafstörungen, Albträume, rasche Erschöpfbarkeit, Konzentrationsstörungen, Einschränkung in der Mentalisierungsfähigkeit, flash backs von kränkenden Situationen, Angst vor dem eigenen Erleben und vor Versagen sowie vor unzureichender Lebensbewältigung, Gedankenkreisen, Rückzugstendenzen und innere Leere sowie schwierig zu steuernde aggressive Regungen. Er hoffe, die Beschwerdeführerin könne sich, wie bisher, dieses Jahr stabilisieren und wieder eine Arbeitsmöglichkeit und einen Einstieg finden, so dass nicht von Invalidität, sondern von einem protrahierten Verlauf gesprochen werden könne (Urk. 9/11/5ff.).
Im Formular zur Medizinischen Beurteilung der Arbeitsbelastbarkeit notierte Dr. A.___ am 23. Januar 2006 eine prognostische Zumutbarkeit einer halb-tägigen Tätigkeit als Ausbilderin ausserhalb von Spitalinstitutionen ab zirka Mitte 2006 (Urk. 9/11/3).
Dr. Z.___ untersuchte die Beschwerdeführerin am 18. September 2006. Seine Diagnose lautet auf eine depressive Neurose gemäss ICD-10 F34.1 (Dysthymia). Die als depressiv-neurotisch zu bezeichnende Problematik zeige sich in den wiederholten Kränkungs- und Enttäuschungsereignissen, in denen sich die Beschwerdeführerin als relativ wehrloses Opfer erlebe, das nicht in seiner Persönlichkeit und Kompetenz anerkannt werde. Sie beantworte die Phasen jeweils mit (erschöpfungs-)depressiven Reaktionen, wobei Schlafstörungen die Hauptrolle spielten. Im August 2004 sei es vor diesem Hintergrund zu einer psychischen Fehlreaktion auf Konflikte am letzten Arbeitsplatz im Sinne einer Anpassungsstörung gemäss ICD-10 F 43.25 mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten gekommen. Die Beschwerdeführerin habe auf die Kündigung einerseits mit depressiven Gefühlen und Schlafstörungen, andererseits mit Arbeitsunfähigkeit, die nun seit über zwei Jahren subjektiv unverändert erlebt werde, reagiert, obschon sie gleichzeitig eine 2½ Jahre dauernde anspruchsvolle Postgraduate-Ausbildung mit dem Abschluss Master of advanced studies in Supervision und Coaching habe absolvieren können. Zur Arbeitsfähigkeit äusserte sich Dr. Z.___ dahingehend, dass die Beurteilungen der Arbeitsfähigkeit von Dr. D.___ und Dr. A.___ seit Sommer 2004 zum Teil die subjektive Selbsteinschätzung der Beschwerdeführerin wiedergeben würden. Seines Erachtens könnten rückwirkend für den Zeitraum ab Sommer 2004 bis heute nur schwer objektive Angaben gemacht werden, welche über das subjektive Erleben der Beschwerdeführerin und die vorliegenden fachärztlichen Beurteilungen hinausgingen. Im Besonderen liessen sich kaum objektive Hinweise auf eine dauernde vollständige Arbeitsunfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Betriebsausbilderin und hinsichtlich des Absolvierens des Studiums erkennen. Ob die Arbeitsfähigkeit dennoch zeitweise zu einem gewissen Teil (etwa 20 - 40 %) aus psychischen Gründen reduziert gewesen sein könnte, müsse er offen lassen. Seines Erachtens bestehe im Zeitpunkt der Begutachtung keine absolute Arbeitsunfähigkeit. Von einer relativen Arbeitsunfähigkeit könnte insofern gesprochen werden, als die früher ausgeübten und nicht mehr erwünschten Arbeiten im Spitalsektor nicht mehr in Frage kämen (Urk. 9/26 insbesondere S. 16 ff.).
Dr. A.___ kritisierte die Beurteilung von Dr. Z.___ am 7. April 2007 dahingehend, dass letzterer die Ausbildungsfähigkeit mit der Arbeitsfähigkeit gleichgesetzt habe, was nicht angehe, da bei einer Arbeit sicher höhere Anforderungen zu erfüllen seien als bei einem berufsbegleitenden Studium mit einer Arbeitsbelastung von 10 - 20 %. Die Zusatzdiagnose Dysthymie hätte differentialdiagnostisch weiterer Überlegungen bedurft. Auch werde im Gutachten der Zusammenhang mit den früheren mittelgradigen depressiven Episoden nicht weiter diskutiert (Urk. 9/44).
In den Akten finden sich weitere ärztliche Berichte von PD Dr. med. F.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Speziell Rheumaerkrankungen, vom 25. Januar 2001, 23. April 2003, 19. April 2007 und 11. Juni 2007, von Dr. med. G.___ vom 18. Dezember 2000, von der H.___ vom 6. Mai 2006 und von Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, Sportmedizin SGSM, vom 17. Juli 2006 (Urk. 9/48/1-11). Diese Berichte betreffen orthopädische und rheumatische Probleme in den Bereichen des rechten Sprunggelenkes und der rechten Schulter. Arbeitsunfähigkeiten wurden in diesem Zusammenhang von keinem der beteiligten Ärzte bestätigt.
4.2 Bei der Würdigung der medizinischen Akten ist vorweg festzustellen, dass von Seiten der Parteien eine invaliditätsrelevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit infolge der somatischen gesundheitlichen Probleme der Beschwerdeführerin zu Recht nicht diskutiert wird.
Was die psychischen Einschränkungen anbelangt, variieren nicht nur die Diagnosestellungen der beteiligten Ärzte, sondern auch deren Beurteilungen der Arbeitsfähigkeit in erheblichem Masse. Zur Qualität des Gutachtens von Dr. Z.___ vom 25. September 2006 (Urk. 9/26/4 ff.) äusserte sich Dr. med. J.___, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie des B.___, am 4. März 2008 in überzeugender Weise. Sie stellte nicht nur formale Fehler, wie die Erhebung eines mangelhaften und unvollständigen psychopathologischen Befundes fest, sondern inbesondere inhaltliche Mängel, wie die unvollständige Berücksichtigung der Diagnosen aus den Vorakten, eine nicht nachvollziehbare und unlogische Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht, welche letztendlich nicht einmal definitiv Stellung nehme, und die fehlende Berücksichtigung des Einflusses der Dysthymie auf die Arbeitsfähigkeit im Sinne einer eingeschränkten psychischen Belastbarkeit. Der nachvollziehbar begründeten Expertise von Dr. J.___ kann vollumfänglich gefolgt werden. Dementsprechend ist dem Gutachten von Dr. Z.___ die Beweistauglichkeit abzusprechen.
Was die Diagnosestellung von Dr. A.___ anbelangt, fällt auf, dass er in seinem Schreiben vom 7. April 2007 (Urk. 9/44) ausführte, dass drei von ihm im Februar 2007 durchgeführte Tests die Diagnose einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung eindeutig unterstützt hätten. Die posttraumatische Belastungsstörung gemäss ICD-10 F43.1 fällt, wie die von Dr. A.___ am 18. Januar 2006 diagnostizierte Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion gemäss ICD-10 F43.21 (vgl. Urk. 9/11/5), unter die klinische Einheit der Belastungs- und Anpassungsstörungen gemäss ICD-10 F43. Auch wenn sich diese Krankheitsbilder ähnlich sind (Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F), Klinisch-diagnotische Leitlinien, 5. Auflage, Bern, 2005, S. 167 ff.), bleibt letztendlich unklar, ob Dr. A.___ die beiden Diagnosen alternativ oder kumulativ als gegeben betrachtet. Auch lässt sich seinen Berichten keine eingehende Auseinandersetzung mit der von der E.___ diagnostizierten psychophysiologischen Insomnie (vgl. Urk. 9/10/6) und deren Ausmass im Zeitpunkt seiner Berichterstattungen entnehmen.
Was seine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit anbelangt, erscheint es zwar - auch angesichts des Umstandes, dass Störungen gemäss IDC-10 F43 erfolgreiche Bewältigungsmechanismen verhindern und aus diesem Grunde zu einer Störung der sozialen Leistungsfähigkeit führen (Internationale Klassifikation psychischer Störungen, a.a.O., S. 167) - nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als Betriebsleiterin wie auch als Pflegefachfrau in ihrer Arbeitsfähigkeit auch bei Erstellung des Berichts vom 18. Januar 2006 noch erheblich eingeschränkt war. Jedoch kann Dr. A.___s Einschätzung einer gänzlichen Arbeitsunfähigkeit seit August 2004 nicht ohne Weiteres gefolgt werden. Dagegen spricht nicht nur die Beurteilung durch den langjährigen Hausarzt Dr. D.___, welcher am 11. November 2006 seit 3. Oktober 2004 von einer immerhin 30%igen Arbeitsfähigkeit in der Tätigkeit als Krankenschwester ausging (vgl. Urk. 9/10/1), sondern auch die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin offensichtlich in der Lage war, ihr Postgraduate-Studium in dieser Zeit abzuschliessen. Auch wenn die Ausbildungsfähigkeit unzweifelhaft nicht mit der Arbeitsfähigkeit gleichzustellen ist, so deutet dieser Umstand doch auf eine mindestens beschränkt vorhandene Leistungsfähigkeit hin. Auch diesbezüglich kann somit auf die Beurteilung von Dr. A.___ nicht abschliessend abgestellt werden. Dies gilt umso mehr, als seinem Bericht vom 7. April 2007 (Urk. 9/44) nicht zu entnehmen ist, ob sich seine Prognose vom 23. Januar 2006 einer 50%igen Arbeitsfähigkeit als Betriebsleiterin ausserhalb von Spitalinstitutionen ab Mitte 2006 (vgl. Urk. 9/11/4) bewahrheitet hat. Insbesondere aber nimmt er - mit Ausnahme des Hinweises auf die Notwendigkeit einer Arbeitsstelle ausserhalb von Spitalinstitutionen - keine Stellung zur Arbeitsfähigkeit in einer behinderungsangepassten Tätigkeit. Eine überzeugende fachärztliche Beurteilung zur Frage, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer angepassten Erwerbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychischen Beeinträchtigung der Beschwerdeführerin vereinbar ist, ist im Rahmen einer rechtsgenüglichen Rentenabklärung jedoch unabdingbar.
Nach dem Gesagten kann gestützt auf die momentane medizinische Aktenlage weder abschliessend beurteilt werden, welcher Diagnose die psychischen Einschränkungen der Beschwerdeführerin zuzuordnen sind, noch in welchem Masse diese die Arbeitsfähigkeit in der angestammten und einer der Behinderung angepassten Tätigkeit einschränken. Hierzu wird die Beschwerdegegnerin ergänzende externe psychiatrische Abklärungen zu veranlassen haben, wobei diese angesichts obiger Beweiswürdigung sinnvollerweise nicht bei Dr. Z.___ in Auftrag zu geben sind. Je noch Ergebnis dieser Abklärungen wird die Beschwerdegegnerin nicht umhin kommen, die bisher unterlassene sozialversicherungsrechtliche Qualifizierung der Beschwerdeführerin vorzunehmen, kann doch der Invaliditätsgrad je nach Anwendung der gewählten Methode erheblich variieren. Dabei wird unter anderem zu klären sein, ob die Beschwerdeführerin vor August 2004 freiwillig, oder - wie von Dr. A.___ erwähnt (vgl. Urk. 9/11/5 oben) - bereits durch die psychischen Probleme gezwungen, lediglich in einem 50%-Pensum gearbeitet hat und wie die selbständige Tätigkeit zu werten ist. Dies könnte sich auch im Hinblick auf den Beginn eines allfälligen Rentenanspruchs als relevant erweisen.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde im Sinne des Eventualantrags der Beschwerdeführerin gutzuheissen und die Sache zu ergänzenden psychiatrischen und allfälligen weiteren, oben erwähnten Abklärungen und neuerlichem Rentenentscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
5.
5.1 Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und ermessensweise auf Fr. 700.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
5.2
5.2.2 Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).
5.3 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat, welche gemäss § 89 Abs. 1 der Zivilprozessordnung in Verbindung mit § 28 GSVGer der unentgeltlichen Rechtsvertreterin zuzusprechen ist.
Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin weist in der eingereichten Kostennote vom 14. August 2009 (Urk. 18/2) für das vorliegende Verfahren einen Zeitaufwand von 10,17 Stunden und Barauslagen von Fr. 76.80 aus. Diese Aufwendungen erscheinen als gerechtfertigt. Beim gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 200.-- resultiert daraus eine Entschädigung von Fr. 2'271.25 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer).
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 27. Juni 2007 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der unentgeltlichen Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Ursula Reger-Wyttenbach, Zürich, eine Prozessentschädigung von Fr. 2'271.25 (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwältin Ursula Reger-Wyttenbach
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).