IV.2009.00337
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtssekretärin Meier-Wiesner
Urteil vom 30. Juni 2009
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
Beigeladene
Sachverhalt:
1. Der 2000 geborene X.___ leidet an einem POS im Sinne von Ziffer 404 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) und wurde am 6. Dezember 2005 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 7/1). Diese sprach dem Versicherten in der Folge im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens Leistungen zu, namentlich übernahm sie mit Verfügung vom 3. April 2006 die Kosten für die ergotherapeutische Behandlung vom 9. Dezember 2005 bis 31. Dezember 2006 (Urk. 7/5 und Urk. 7/6). Mit Mitteilung vom 26. Februar 2007 verlängerte sie die Kostenübernahme bis zum 31. Dezember 2007 (Urk. 7/11) und mit Mitteilung vom 28. Februar 2008 um ein weiteres Jahr (Urk. 7/15). Mit Verfügung vom 9. März 2009 lehnte die IV-Stelle nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren eine weitere Verlängerung der Kostenübernahme ab (Urk. 2).
2. Gegen die Verfügung führt die Mutter von X.___ als dessen gesetzliche Vertreterin mit Eingabe vom 16. März 2009 Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und beantragt sinngemäss die weitere Übernahme der anfallenden Ergotherapiekosten (Urk. 1). Die IV-Stelle schliesst mit Beschwerdeantwort vom 16. April 2009 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6).
Mit Verfügung vom 23. April 2009 wurde der Krankenversicherer von X.___ zum Prozess beigeladen (Urk. 10). Nachdem der Beigeladene auf eine Stellungnahme verzichtete (Urk. 13), wurde dem Beschwerdeführer die Möglichkeit eingeräumt, zur ausführlichen Beschwerdeantwort Stellung zu nehmen (Urk. 14). Dessen Eingabe vom 6. Juni 2009 (Urk. 16) samt Beilagen (Urk. 17/1-4), den direkt eingegangenen Bericht der behandelnden Ergotherapeutin A.___ vom 16. April 2009 (Urk. 12) sowie die Eingabe des Beigeladenen vom 7. Mai 2009 (Urk. 13) wurden am 9. Juni 2009 den anderen Verfahrensbeteiligten zugestellt (Urk. 18).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.2
1.2.1 Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) hat die Leistungspflicht für verschiedene Massnahmen im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME) näher umschrieben. Mit der hier zur Diskussion stehenden Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV Anhang befassen sich die Randziffern 404.11 und 1014 ff. des Kreisschreibens. In der im vorliegenden Fall massgebenden Fassung vom 1. Januar 2008 wurde eine Therapiedauer von höchstens zwei Jahren vorgesehen, mit der Möglichkeit einer einmaligen Verlängerung von einem Jahr aufgrund eines spezialärztlichen Zeugnisses (ebenso die Randziffern 404.11 und 1015.2.1 in der ab 1. Januar 2009 gültigen Fassung).
1.2.2 Bei einem Kreisschreiben handelt es sich um eine von der Aufsichtsbehörde für richtig befundene Auslegung von Gesetz und Verordnung. Die Weisung ist ihrer Natur nach keine Rechtsnorm, sondern eine im Interesse der gleichmässigen Gesetzesanwendung abgegebene Meinungsäusserung der sachlich zuständigen Aufsichtsbehörde. Solche Verwaltungsweisungen sind wohl für die Durchführungsorgane, nicht aber für die Gerichtsinstanzen verbindlich (BGE 118 V 210 Erw. 4c, vgl. auch 123 II 30 Erw. 7, 119 V 259 Erw. 3a mit Hinweisen). Das Gericht soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von den Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 123 V 72 Erw. 4a mit Hinweisen).
1.2.3 Das hiesige Gericht kam hinsichtlich der im Kreisschreiben vorgesehenen Regelung für die Kostenübernahme von ergotherapeutischen Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV Anhang zum Schluss, dass ihr keine in jedem einzelnen Fall abschliessende Bedeutung zukommen könne, da eine strikte zeitliche Limitierung den normativen Anspruchsvoraussetzungen widersprechen würde, wonach sich eine Behandlung nach den Grundsätzen der Notwendigkeit, Zweckmässigkeit und Einfachheit zu richten habe. Auch unter dieser Fassung der Verwaltungsrichtlinien bleibe die richterliche Prüfung vorbehalten, ob - entgegen der der Regelung zugrundeliegenden tatsächlichen Vermutung - im konkreten Einzelfall ausnahmsweise auch eine wiederholte Verlängerung das therapeutische Ziel noch auf einfache und zweckmässige Weise anstrebe (Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 8. Januar 2007 in Sachen Progrès Versicherungen AG c. Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, IV.2006.00281, Erw. 1.2 und 3 sowie Urteil vom 17. März 2009 in Sachen Helsana Versicherungen AG c. Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, IV.2008.00686, Erw. 1.2).
2.
2.1 Der Beschwerdeführer leidet an einem POS gemäss Ziffer 404 GgV Anhang, womit er grundsätzlich Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen hat. Nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ist die Ergotherapie sodann zur Behandlung eines POS geeignet. Die Beschwerdegegnerin hat die entsprechenden Therapiekosten denn auch bereits für die Zeit vom 9. Dezember 2005 bis 31. Dezember 2008 übernommen.
2.2 Streitig und zu prüfen ist, ob Anspruch auf Verlängerung der Ergotherapie für ein weiteres Jahr besteht. Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, in den vergangenen drei Jahren hätten die zu Beginn der Therapie gesetzten Ziele erreicht werden können. Der Beschwerdeführer sei ruhiger geworden, habe die Körperwahrnehmung laufend weiter verbessert, den Umgang mit Ängsten und Aggressionen gelernt und reagiere weniger oft mit Rückzug oder massivem Stören. Bereits die Verlängerung bis Dezember 2008 sei zur Stabilisierung und Erweiterung der in den ersten beiden Jahren erreichten Fortschritte sowie zur Verbesserung des Verhaltens und der Impulskontrolle erfolgt. Die weitere Konsolidierung dieses Erreichten, welche sich im nächsten Behandlungsjahr gemäss Verlaufsbereicht vom 19. Januar 2009 nicht von der Konsolidierung im früheren Verlaufsbericht unterscheide und gemäss Beschwerdebegründung im Vordergrund stehe, könne nicht mehr als einfach und zweckmässig betrachtet werden, weshalb die Richtlinien des KSME vorliegend einzuhalten seien (Urk. 6 S. 2).
Seitens des Beschwerdeführers wird demgegenüber geltend gemacht, die Verlängerung der Therapie sei nötig, um den Zustand zu stabilisieren, denn drei Jahre seien zu wenig, um die kleinen Erfolge, die über diese Zeit erreicht worden seien, zu halten (Urk. 3 S. 1).
3.
3.1 Den bei den Akten liegenden Berichten kann entnommen werden, dass der Beschwerdeführer in den ersten drei Jahren der ergotherapeutischen Behandlung grosse Fortschritte gemacht hat. So zeigte er bereits nach dem ersten Behandlungsjahr eine verbesserte Impulskontrolle sowie eine verbesserte motorische und emotionale Steuerung. Auch begann er, seine Verweigerungshaltung und damit auch seine Ängste abzubauen (Bericht von Dr. med. Z.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie vom 30. Januar 2007; Urk. 7/10 S. 3).
Im zweiten Behandlungsjahr konnte der Beschwerdeführer seine Körperwahrnehmung deutlich verbessern, wobei die Dosierung der Steuerung sowohl im motorischen als auch im sozial-emotionalen Bereich weiterhin Thema blieb. Trotz Verbesserung der Regulation von Nähe-Distanz waren Grenzüberschreitungen weiter vorhanden. Bei phasenweise ruhigerem Verhalten bestanden immer noch Schwankungen der Impulskontrolle, was sich auch auf die schwankenden Schulleistungen niederschlug. Er lernte den Umgang mit Ängsten und Aggressionen und reagierte bei Überforderung weniger oft mit Rückzug oder massivem Stören, allerdings mit Verweigerung. Als Therapieziele fürs dritte Behandlungsjahr wurden neben der Stabilisierung des bisher Erreichten die bessere Selbstorganisation, die bessere Selbsteinschätzung/Selbstkontrolle, die Verbesserung der Frustrationstoleranz, die weitere Unterstützung des Selbstwertgefühls, der Umgang mit Ängsten und Aggressionen, die Erweiterung von Konzentration und Ausdauer sowie die Dosierung der Steuerung im motorischen und emotionalen Bereich angeführt (Bericht von Dr. Z.___ vom 21. Februar 2008; Urk. 7/13 S. 3).
3.2 Trotz Rückschlägen im Verhalten im Sommer 2008 und Beruhigung im November 2008 stellte Dr. Z.___ im Bericht vom 19. Januar 2009 weitere im dritten Behandlungsjahr erreichte Fortschritte in den obenerwähnten Bereichen fest. Trotz weiterer Verbesserung der Körperwahrnehmung bleibe die Dosierung der Steuerung sowohl im motorischen als auch im sozialen-emotionalen Bereich aber weiterhin Thema. Bei phasenweise ruhigerem Verhalten bestünden immer noch Schwankungen der Impulskontrolle. Der Beschwerdeführer lerne den Umgang mit Ängsten und Aggressionen und reagiere bei Überforderung weniger oft mit Rückzug oder massivem Stören, allerdings mit Verweigerung. So habe er beim ärztlichen Kontrollversuch mit kleinkindlichem Verweigern reagiert sowie Möbel umzuwerfen und vor den geforderten Aufgaben zu fliehen versucht. Die Schulleistungen seien schwankend. Weiterhin sei die Impulskontrolle ein Thema. Infolge fein- und grobmotorischen Schwierigkeiten versuche der Beschwerdeführer auch in der Schule oft, die Anforderungen zu umgehen. Abschliessend hielt die Kinderpsychiaterin fest, dass als Therapieziele an den gleichen Themen wie bisher zu arbeiten sei. Zur Stabilisierung und Erweiterung des bisher Erreichten sei die Ergotherapie weiterhin erforderlich (Urk. 7/17 S. 5). Den Zustand beurteilte sie als besserungsfähig (Urk. 7/17 S. 4).
3.3 Die behandelnde Ergotherapeutin A.___ schlug im Bericht vom 16. April 2009 eine vierzehntägliche Weiterführung der Ergotherapie vor, damit der Beschwerdeführer eine möglichst gute Chance erhalte, in der Schule zu bestehen. Deutliche Fortschritte zeigten sich in den Bereichen Tonusaufbau, Gleichgewicht, Stell- und Haltefunktionen, bilaterale Koordination, Raum-Lage-Orientierung, Körpereigenwahrnehmung (taktil-kinästetische Wahrnehmung), Formerfassung, Hand-Hand-Koordination, Augen-Hand-Koordination, Feinmotorik sowie Planung, Strukturierung und Durchführung von Handlungen. Zur weiteren Zielsetzung gehörten Bewegungskoordination bei grobmotorischen Aktivitäten, Automatisierung in Bewegungs- und Handlungsabläufen, die weitere Unterstützung der Feinmotorik, Erweiterung des Körperschemas, Erfassen, Planung, Umsetzung, Konzentration, Ausdauer und Merkfähigkeit sowie die weitere Stärkung des Selbstwertgefühls. Abschliessend wies die Therapeutin darauf hin, dass bei einem Wechsel der Therapie zu erwarten wäre, dass der Beschwerdeführer rasch wieder in seine Verweigerungshaltung zurückfalle (Urk. 12).
3.4 Aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht bestätigte auch Dr. med. B.___, Leitender Arzt am Kinderspital Zürich, Psychosomatik und Psychiatrie, im Schreiben von 3. Juni 2009, dass eine Weiterführung der ergotherapeutischen Behandlung beim Beschwerdeführer notwendig sei, um die Symptomatik des infantilen POS zu bessern. Entscheidend sei auch, dass die Behandlung bei der Ergotherapeutin bereits drei Jahre dauere und in dieser Zeitspanne eine wesentliche Beziehungsentwicklung zwischen Therapeutin und dem Beschwerdeführer entstanden sei, welche für die Besserung der psychischen Problematik mitverantwortlich sei. Daher werde durch einen Unterbruch, beziehungsweise Abbruch dieser Therapie das Risiko für einen ungünstigen Verlauf erhöht und sollte deshalb vermieden werden (Urk. 17/1).
4. Bei Geburtsgebrechen der Ziffer 404 GgV Anhang zeitigt eine Ergotherapie nach einer Dauer von mehr als drei Jahren in der Regel keinen nachweisbaren Erfolg mehr. Wie bereits erwähnt, hat der Beschwerdeführer in den ersten drei Jahren der ergotherapeutischen Behandlung grosse Fortschritte gemacht. Indes halten sowohl der behandelnde Kinderpsychiater als auch die Ergotherapeutin eine Verlängerung der Ergotherapie um ein Jahr für notwendig. Davon erhoffen sie sich nicht lediglich eine Festigung der dank der Behandlung erreichten Fortschritte, sondern vielmehr eine weitere Besserung der auf das POS zurückzuführenden Störungen. Laut den oben wiedergegebenen Berichten sind unter anderem die vor allem in Überforderungssituationen eindeutig auftretende Verhaltensstörung und die Impulskontrolle, aber auch Konzentration, Ausdauer und Merkfähigkeit sowie das Selbstwertgefühl weiterhin behandlungsbedürftig. Weitere Fortschritte in diesen Bereichen würden sich positiv auf die zur Zeit schwankenden Schulleistungen des Beschwerdeführers auswirken. Eine plausible, medizinisch unterlegte Begründung für die Nichtübernahme der weiteren Therapiekosten vermochte die Beschwerdegegnerin, insbesondere deren Regionalärztlicher Dienst (vgl. Urk. 7/18 S. 2), nicht zu geben. Unter diesen besonderen Umständen ist die beantragte Ergotherapie für ein weiteres Jahr als notwendige, den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstrebende Vorkehr zu betrachten und von der Invalidenversicherung zu übernehmen.
Die angefochtene Verfügung ist somit in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und es ist festzustellen, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Übernahme der Kosten der Ergotherapie für ein weiteres Jahr hat.
5. Gestützt auf Art. 69 Abs. 1bis IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung ist das Verfahren für die unterliegende Partei kostenpflichtig. Die Kosten sind unabhängig vom Streitwert nach dem Verfahrensaufwand festzulegen und vorliegend auf Fr. 500.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 9. März 2009 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer für ein weiteres Jahr, mithin bis zum 31. Dezember 2009, Anspruch auf Übernahme der Kosten der Ergotherapie hat.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Y.___
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung
- Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).