IV.2010.01227
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Hurst
Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs
Gerichtsschreiber Wyler
Urteil vom 18. April 2011
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Die 1967 geborene X.___ war zuletzt bis am 31. Januar 2008 bei der Y.___ als Zimmermädchen angestellt (Arbeitgeberbericht vom 26. November 2008, Urk. 10/6). Am 5. Juni 2008 stürzte sie und war anschliessend bis am 7. Juni 2008 in der Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie des Spitals Z.___ hospitalisiert (Bericht vom 6. Juni 2008, Urk. 10/15). Am 28. September 2008 meldete sie sich wegen Dünn- und Dickdarm-Polypen bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (Urk. 10/2). In der Folge liess die IV-Stelle einen Auszug aus dem individuellen Konto erstellen (IK-Auszug vom 17. Oktober 2008, Urk. 10/4) und holte einen Arztbericht bei Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, (Bericht vom 25. November 2008, Urk. 10/5) und einen Arbeitgeberbericht bei der Y.___ ein (Urk. 10/6). Die Versicherte war vom 7. bis 10. November 2008 und vom 8. bis 10. März 2009 im Spital Z.___ hospitalisiert (Berichte des Spitals Z.___ vom 10. November 2008, Urk. 10/5/13-14, und vom 9. März 2009, Urk. 10/18). Am 30. März 2009 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, dass zurzeit keine beruflichen Eingliederungsmassnahmen möglich seien (Urk. 10/10). Nachdem die IV-Stelle bei Dr. A.___ einen weiteren Bericht eingeholt hatte (Bericht vom 12. April 2009, Urk. 10/11), führte sie am 2. Juni 2009 eine Haushaltsabklärung durch (Bericht vom 11. Juni 2009, Urk. 10/19). Die IV-Stelle zog zudem einen Bericht der Klinik B.___ bei (Bericht vom 30. Juli 2009 Urk. 10/20) und gab bei der MEDAS C.___ (MEDAS) ein Gutachten in Auftrag, welches am 30. März 2010 erstattet wurde (Urk. 10/32). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Vorbescheide vom 22. und 25. Oktober 2010, Urk. 10/40 und 10/37) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 6. Dezember 2010 einen Anspruch der Versicherten auf Kostengutsprache für berufliche Eingliederungsmassnahmen und mit Verfügung vom 7. Dezember 2010 einen Anspruch auf eine Invalidenrente (Urk. 2/1-2).
2. Gegen diese beiden Verfügungen erhob X.___ am 17. Dezember 2010 Beschwerde (Datum Poststempel; Urk. 1). Da die Beschwerdeschrift nicht unterzeichnet war, wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 23. Dezember 2010 Frist zur Behebung des Mangels angesetzt (Urk. 4). Nachdem die Beschwerdeführerin die unterzeichnete Beschwerdeschrift eingereicht hatte (Urk. 6), ersuchte die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 2. Februar 2011 um Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Die Beschwerdeantwort wurde der Beschwerdeführerin am 7. Februar 2011 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 11).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Rente der Invalidenversicherung hat. Was den Anspruch auf Umschulung anbelangt, verlangt die Beschwerdeführerin einzig eine Erläuterung.
2.
2.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fassung).
2.2 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG (bis 31. Dezember 2007: Art. 28 Abs. 2 IVG) aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 349 Erw. 3.4.2 mit Hinweisen).
Gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG haben Versicherte Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 70 Prozent, auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens zu 60 Prozent invalid, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 Prozent, oder auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 Prozent invalid sind.
2.3 Bei nicht erwerbstätigen Versicherten, die im Aufgabenbereich tätig sind und denen die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit nicht zugemutet werden kann, wird für die Bemessung der Invalidität in Abweichung von Art. 16 ATSG darauf abgestellt, in welchem Masse sie unfähig sind, sich im Aufgabenbereich zu betätigen. Art. 7 Abs. 2 ATSG ist sinngemäss anwendbar (Art. 28a Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 3 ATSG; bis 31. Dezember 2007: Art. 28 Abs. 2bis IVG; spezifische Methode; BGE 130 V 99 Erw. 3.3.1, 104 V 136 Erw. 2a; AHI 1997 S. 291 Erw. 4a). Als Aufgabenbereich der im Haushalt tätigen Versicherten gelten insbesondere die übliche Tätigkeit im Haushalt, die Erziehung der Kinder sowie gemeinnützige und künstlerische Tätigkeiten (Art. 27 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV]).
2.4 Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, wird für diesen Teil die Invalidität nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgabenbereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach Art. 28a Abs. 2 IVG (bis 31. Dezember 2007: Art. 28 Abs. 2ter IVG) festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit oder der unentgeltlichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen (Art. 28a Abs. 3 IVG; gemischte Methode der Invaliditätsbemessung).
Nach der Gerichts- und Verwaltungspraxis wird zunächst der Anteil der Erwerbstätigkeit und derjenige der Tätigkeit im Aufgabenbereich (so unter anderem im Haushalt) ermittelt; die Frage, in welchem Ausmass die versicherte Person ohne gesundheitliche Beeinträchtigung erwerbstätig wäre, beurteilt sich mit Rücksicht auf die gesamten Umstände, so die persönlichen, familiären, sozialen und erwerblichen Verhältnisse. Im Rahmen der gemischten Methode bestimmt sich die Invalidität dadurch, dass im Erwerbsbereich ein Einkommens- und im Aufgabenbereich ein Betätigungsvergleich vorgenommen wird, wobei sich die Gesamtinvalidität aus der Addierung der in beiden Bereichen ermittelten und gewichteten Teilinvaliditäten ergibt (BGE 130 V 393 ff. Erw. 3.3 mit Hinweisen; vgl. BGE 134 V 9).
2.5 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 Erw. 5.1; 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin war vom 17. bis 22. August 2007 im Spital D.___ hospitalisiert. Hierbei wurde ein Bridenileus bei Status nach abdominaler Laparatomie vor 20 Jahren, welcher operativ behandelt wurde, diagnostiziert. Die Beschwerdeführerin sei bis und mit 28. August 2007 zu 100 % arbeitsunfähig. Die weitere Arbeitsfähigkeit werde vom zuständigen Hausarzt beurteilt (Bericht vom 20. August 2007, Urk. 10/14, und Operationsbericht vom 21. August 2007, Urk. 10/5/27).
3.2 Das Spital Z.___ hielt mit Bericht vom 6. Juni 2008 fest, die Beschwerdeführerin sei am Morgen (6:45 Uhr) unbeobachtet im WC auf den Keramikboden gestürzt, dies bei Schwindel nach dem Aufstehen und bei Status nach koloskopischer Polypektomie am 3. Juni 2008. Der Ehemann der Beschwerdeführerin habe sie bewusstlos in Bauchlage aufgefunden. Sie sei initial verwirrt, aber orientiert gewesen. Erbrechen oder Übelkeit hätten nicht vorgelegen. Die Beschwerdeführerin habe erstmalig eine grosse Menge schwarzes und frisches Blut im WC abgesetzt. Beim Eintreffen der Sanität sei sie ansprechbar gewesen. Das Spital Z.___ diagnostizierte (1) ein Polyposis-Syndrom bei Differentialdiagnose Peutz-Jeghers-Syndrom, hypoplastische Polypen, bei aktuell: symptomatischer, anämisierender Blutung nach Polypektomieblutung mit Clipping am 5. Juni 2008, Dünndarmpolypektomie am 3. Juni 2008 und rezidivierenden koloskopischen Polypektomien seit 20 Jahren und (2) eine Commotio cerebri nach Synkope am 5. Juni 2008 und mit unauffälligem CT (Urk. 10/15).
3.3 Die Beschwerdeführerin war vom 7. bis 10. November 2008 in der Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie des Spitals Z.___ hospitalisiert, wo sie notfallmässig zugewiesen worden war. Bei nicht klassifizierbarem Polyposissyndrom mit rezidiverenden Polypektomien sei am 6. November ambulant eine 4-fache Polypenabtragung im rechten Hemikolon mittels Doppelballonenteroskopie von anal und Kolonoskopie durchgeführt worden. Am 7. November 2011 habe die Beschwerdeführerin am Morgen diffuse Bauchschmerzen verspürt und dreimal jeweils etwa 1 dl Frischblutabgang ab ano auf der Toilette (kein Stuhl) gehabt. Die Beschwerdeführerin verspürte weder Übelkeit noch Dyspnoe, jedoch ein leichtes Schwindelgefühl. Das Spital Z.___ diagnostizierte wiederum ein nicht klassifizierbares Polypensyndrom (Hamartome?) bei Status nach Abtragung Adenome Kolon im März 2008, Status nach mehrfachen Laparotomien wegen Invaginationen, Status nach Polypektomie Jejunum proximal im Juni 2008 und einer ambulanten Doppelballonenteroskopie von anal und Kolonoskopie am 6. November 2008 ohne Dünndarmpolypen, 4-facher Polypektomie rechtes Hermikolon und aktuell Frischblut ab ano, Hb initial 11,9 g/dl, Kreislauf stabil (Urk. 10/5/13-14).
3.4 Dr. A.___ diagnostizierte mit Bericht vom 25. November 2008 mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit Adhäsionen Jejunum und Ileum bei Status nach Abdominal-Operation vor etwa 20 Jahren (Darmresektion im Dünndarmbereich wegen Polypen? Invaginationen?) und bei Status nach laparoskopischer Adhäsiolyse im Spital D.___ am 18. August 2007, ein nicht klassifizierbares Polypensyndrom (Hamartome?) und persistierende Bauchschmerzen. Die Beschwerdeführerin sei vom 17. August 2007 bis am 30. November 2008 zu 100 % arbeitsunfähig gewesen. Seit dem 1. Dezember 2008 bestehe eine 50%ige Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/5/1-7). Mit Bericht vom 12. April 2009 ergänzte Dr. A.___, zwischen 8. und 31. März 2009 habe erneut eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden. Seit dem 1. April 2009 sei die Beschwerdeführerin wieder zu 50 % arbeitsfähig (Urk. 10/11/1-7).
3.5 Die Beschwerdeführerin war vom 8. bis 10. März 2009 im Spital Z.___ hospitalisiert. Das Spital Z.___ führte aus, die notfallmässige Vorstellung der Beschwerdeführerin sei aufgrund akut einsetzender Oberbauchschmerzen erfolgt. Klinisch habe sich die Beschwerdeführerin in gutem fieberfreien Allgemeinzustand bei klinisch weichem Abdomen mit leichter Druckdolenz paraumbilikal ohne peritonische Zeichen bei leisen Darmgeräuschen gezeigt. Laborchemisch seien sämtliche Parameter im Normbereich gelegen. Computertomographisch hätten ein Ileus respektive Invaginationen ausgeschlossen werden können. In der im Anschluss durchgeführten unteren Endoskopie sei ein kleiner Kolonpolyp abgetragen worden. Histologisch hätten herdförmige, subepitheliale knotige Veränderungen ohne Nachweis eines Adenoms respektive Malignitätszeichen nachgewiesen werden können. Die übrige koloskopische Untersuchung sei unauffällig gewesen. Im weiteren Verlauf sei die Beschwerdeführerin rasch beschwerdefrei geworden, so dass sie in gutem Allgemeinzustand nach Hause habe entlassen werden können. Das Spital Z.___ diagnostizierte ein nicht klassifizierbares Polypensyndrom bei Status nach Abtragung Adenomie Kolon im März 2008, Status nach mehrfachen Laparotomien wegen Invaginationen, Status nach Polypektomie Jejunum proximal im Juni 2008, aktuell abdominelle Schmerzen bei Differentialdiagnose Koprostase und Koloskopie mit Abtragung eines Kolonpolyps, welcher kleiner als 5 mm war (Bericht vom 24. März 2009, Urk. 10/11/8-10).
3.6 Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie für Rheumatologie, untersuchte die Beschwerdeführerin am 29. April 2009. Mit Bericht vom 5. Juni 2009 diagnostizierte er (1) eine Periarthropathia humeroscapularis links bei Impingement-Syndrom, (2) ein unteres Zervikalsyndrom bei Dysfunktion Rippe I rechts und im Sinne einer Blockierung, (3) eine neurodynamische Pathologie links bei Nervus medianus stärker als bei Nervus radialis, (4) eine Periarthropathia coxae links bei Myotendinosen und Muskelverkürzungen Musculus tractus iliotibialis links und Musculus tibialis anterior beidseits, (5) eine Achillessehnenverkürzung beidseits, (6) Sprunggelenksschmerzen lateral rechts bei vermehrter Aufklappbarkeit im Sinne einer Kapselbandinstabilität, (7) einen Verdacht auf eine chronisch venöse Insuffizienz und (8) einen Status nach multiplen abdominalen Interventionen wegen Polypen (10/22).
3.7 Dr. med. I.___, Oberärztin der Klinik B.___, diagnostizierte mit Bericht vom 30. Juli 2009 eine Angst und depressive Reaktion als Folge schwerer Belastungen infolge einer Darmerkrankung (ICD-10 F43.22). Die Beschwerdeführerin sei momentan voll arbeitsunfähig (Urk. 10/20).
3.8 Die MEDAS hielt in ihrem Gutachten vom 30. März 2010 (Urk. 10/32) als Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (1) eine rezidivierende depressive Störung, aktuell mittelgradige Episode, ohne somatisches Syndrom (ICD-10 F33.10), bestehend seit 2008, (2) episodisch rezidivierende Abdominalschmerzen ungeklärter Aetiologie, differentialdiagnostisch funktionelle Beschwerden, differentialdiagnostisch rezidivierende Subileuszustände (ICD-10 R10.4), (3) ein intermittierendes lumbovertebragenes Schmerzsyndrom mit/bei intermittierender Blockierung im ISG links, vermehrter Bandlaxizität sowie Fehlhaltung und muskulärer Dysbalance (ICD-10 M54.5), dokumentiert seit 2009, und (4) eine unspezifische Periarthropathia humeroscapularis links (ICD-10 M75.9, dokumentiert seit 2009) fest. Als Diagnose ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nannte die MEDAS ein nicht näher bezeichnetes Polyposis-Syndrom des Dünn- und Dickdarms mit Erstdiagnose 1986 (S. 22). Theoretisch könne die Beschwerdeführerin in Bezug auf ihre körperlichen Einschränkungen leichte bis mittelschwere Tätigkeiten ohne explizite Rückenbelastung und ohne häufige Tätigkeiten auf oder über Schulterhöhe ausüben. Aus psychischen Gründen sei auch eine solche Tätigkeit nur zeitlich eingeschränkt möglich. Auch unter angepassten Bedingungen könne es aufgrund von abdominellen Beschwerden zu einer völligen Ausfallzeit kommen. Durchschnittlich sollte ein zeitliches 50 %-Pensum von der Beschwerdeführerin bewältigt werden können. Im Rahmen einer zeitlichen Limitierung auf etwa 50 % bestehe keine zusätzliche Leistungsminderung. Bei längerer Präsenz sei durch Arbeitsunterbrechungen, Pausen und Erholungszeiten mit einer entsprechenden Leistungsminderung zu rechnen (S. 30). Die 50%ige Arbeitsfähigkeit bestehe seit spätestens 1. Dezember 2008 (S. 29).
4.
4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf das Gutachten der MEDAS (Urk. 10/32), in welchem der Beschwerdeführerin ab 1. Dezember 2008 für eine leichte bis mittelschwere Arbeitstätigkeit eine 50%ige Arbeitsfähigkeit attestiert wird (Feststellungsblatt vom 22. Oktober 2010, Urk. 10/36).
Die MEDAS untersuchte die Beschwerdeführerin internistisch, gastroenterologisch, rheumatologisch und psychiatrisch. Anlässlich der internistischen Erstuntersuchung standen als subjektive Beschwerden die rezidivierenden Abdominalschmerzen und dadurch ausgelöste Ängste im Vordergrund. Zusätzlich klagte die Beschwerdeführerin über Armschmerzen links, lumbale Schmerzen und Unterschenkelschmerzen, welche aber wegen der abdominellen Schmerzen nicht beachtet würden. Die körperliche Untersuchung ergab insgesamt einen unauffälligen internistischen Befund. Auch der Abdominal-Befund war bis auf einen unspezifischen Druckschmerz im rechten Unterbauch unauffällig. Muskuloskelettal zeigten sich wenig Auffälligkeiten. Es fanden sich keine relevanten Funktionseinschränkungen am Achsenorgan oder an den grossen Gelenken, jedoch Druckschmerz am linken dorsalen Beckenkamm und parasakral. Dort ergab sich bei passiver Bewegung auch eine Schmerzprovokation endphasig im linken Hüftgelenk. Der Neurostatus war unauffällig (S. 23-24).
Bei der gastroenterologischen Untersuchung durch die MEDAS, welche drei Wochen nach der internistischen Erstuntersuchung durchgeführt wurde, war die Beschwerdeführerin beschwerdefrei. Sie schilderte anfallsweise, krampfartige Schmerzen im Abdomen ohne Fieber, ohne Stuhlauffälligkeiten, ohne Übelkeit oder Erbrechen. Die Untersuchung des Abdomens ergab vergleichbare Befunde wie bei der Erstuntersuchung, mässige, diffuse Druckdolenzen im Mittel- und Unterbauch rechts und normale Darmgeräusche. Es zeigte sich sonographisch eine lebhafte Dünndarm-Motilität und keine Flüssigkeitsansammlung. Im gesamten übrigen Status ergaben sich unauffällige Befunde. Aus gastroenterologischer Sicht wurde das Beschwerdebild als mögliche Subileus-Episoden beurteilt. Die Polyposis verursacht nach Ansicht der MEDAS keine Schmerzen. Gemäss der MEDAS wären intestinale Passagestörungen im Rahmen von Adhäsionen möglich, aber anlässlich der letzten Akut-Diagnostik im Rahmen einer solchen Schmerzattacke im März 2009 fand sich kein Subileus. Zum anderen kämen gemäss der MEDAS funktionelle Schmerzzustände mit intestinalen Spasmen in Frage, dafür spräche das Ansprechen auf Buscopan und der einmalige unauffällige Befund im Rahmen einer akuten Schmerzattacke. Die Behandlungsoptionen wären gemäss der MEDAS symptomatisch, eine weitere Begleitung und diagnostische Beurteilung von Schmerzepisoden sei erforderlich (S. 24).
Die rheumatologische Untersuchung durch die MEDAS ergab als Hauptbeschwerden am Bewegungsapparat belastungsabhängige Schmerzen links lumbal respektive am Beckengürtel mit Wetterabhängigkeit und Abhängigkeit von der Monatsblutung. Die rheumatologische körperliche Untersuchung ergab eine Überstreckbarkeit in den Ellbogengelenken und eine sehr gute Beweglichkeit des Achsenorgans. Die MEDAS äusserte daher den Verdacht auf eine generelle Bandlaxizität, ohne dass jedoch im Beighton-Score die Kriterien eines Hypermobilitätssyndroms erfüllt gewesen wären. Am linken Beckengürtel zeigten sich Hinweise auf eine ISG-Blockierung, ansonsten lagen aber normale Befunde am Achsenorgan und an den grossen Gelenken und auch am linken Schultergelenk vor. Aus den vorhandenen Bildgebungen waren ausser einer leichten skoliotischen Fehlhaltung der LWS unauffällige Befunde, auch in der Beckenübersicht und am linken Schultergelenk, ersichtlich. Die MEDAS fasste die Beschwerden diagnostisch als intermittierendes, belastungsabhängiges lumbovertebragenes Schmerzsyndrom zusammen. Nach Ansicht der MEDAS spielten ursächlich die Fehlhaltung, eine muskuläre Dysbalance und intermittierende Blockierungen im ISG eine Rolle. Die Schulterbeschwerden links wurden von der MEDAS als unspezifische (myofasziale) Periarthropathia zusammengefasst (S. 24-25).
Die psychiatrische Untersuchung durch die MEDAS ergab abgesehen von der früh beginnenden Vorgeschichte mit abdominellen Schmerzen und Eingriffen keine Auffälligkeiten. In der speziellen psychischen Anamnese erklärte die Beschwerdeführerin, dass sie bereits bei den ersten abdominellen Eingriffen in Belgrad auch psychisch eine schwierige Zeit erlebt habe. Es hätten sich Zukunftsängste und eine generelle Ängstlichkeit entwickelt. Mit der körperlichen Beschwerdefreiheit sei es auch zu einem Rückgang der psychischen Beschwerden gekommen. Mit den Beschwerdeexazerbationen von 2007 bis 2009 seien die psychischen Beschwerden neu aufgetreten. Das Denken sei völlig von den Befürchtungen betreffend ihre körperliche Gesundheit eingenommen. Sie habe ein Meide-Verhalten bezüglich der Öffentlichkeit aus Angst vor Abdominalkrämpfen. Im psychopathologischen Befund zeigte sich eine ausgeprägte Befürchtung in Bezug auf die körperliche Gesundheit. Affektiv war die Beschwerdeführerin depressiv, anhedonisch, perspektiv- und hoffnungslos. Antrieb und Psychomotorik waren verlangsamt und vermindert. In Bezug auf die Persönlichkeit wirkte die Beschwerdeführerin gemäss der MEDAS ängstlich und abhängig. Nach Ansicht der MEDAS sind Vorgeschichte, Befund und Beschwerdebild als rezidivierende depressive Störung, derzeit mittelgradiger Ausprägung, einzuordnen. Die Ängste mit Vermeideverhalten seien der depressiven Störung zuzurechnen (S. 25-26).
Nach Ansicht der MEDAS sind aus interdisziplinärer Sicht die psychische Symptomatik und die psychopathologischen Befunde relevant für die Beurteilung von Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Gemäss der MEDAS schränken generalisierte Befürchtungen und agoraphobisches Vermeiden sowie depressiv bedingte Antriebsstörungen und Verlangsamungen die Beschwerdeführerin in jeder Art von Tätigkeit um 50 % ein. Laut der MEDAS gehen jedoch auch von den Abdominalbeschwerden Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit aus, da unabhängig von der Aetiologie in Zeiten von Abdominalschmerzen die Beschwerdeführerin in ihrer Arbeitstätigkeit ausfalle. Nach der MEDAS würden diese Einschränkungen jedoch nicht das Ausmass der psychiatrisch begründeten Arbeitsunfähigkeit übersteigen und seien insofern ausreichend berücksichtigt. Dasselbe sei zu den muskuloskelettal begründeten Beeinträchtigungen zu sagen. Die aufgrund der rheumatologischen Befunde und Beschwerden eingeschränkte Arbeitsfähigkeit für die angestammte Tätigkeit als Zimmermädchen wird gemäss der MEDAS nicht grösser als 50 % sein und sei somit ebenfalls ausreichend berücksichtigt. Laut der MEDAS lasse sich eine Summierung oder gegenseitige Verstärkung der psychischen und körperlichen Beeinträchtigungen nicht begründen (S. 26).
Das Gutachten der MEDAS ist umfassend. Es berücksichtigt sowohl die geklagten Beschwerden als auch die medizinische Aktenlage. Das Gutachten beantwortet sämtliche gestellten Fragen und erklärt ausführlich und in nachvollziehbarer Weise, aus welchen Gründen die Beschwerdeführerin inwieweit in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt ist. Damit erfüllt das Gutachten sämtliche Kriterien, denen ein beweistaugliches Gutachten zu genügen hat. Es ist daher eine zuverlässig Beurteilungsgrundlage.
4.2 Das Spital D.___ attestierte der Beschwerdeführerin im Bericht vom 20. August 2007 postoperativ kurzfristig, das heisst für wenige Tage, eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Erw. 3.1). Zur längerfristigen Arbeitsfähigkeit machte das Spital D.___ keine Angaben.
4.3 Das Spital Z.___, welches die Beschwerdeführerin grösstenteils wegen akuten Beschwerden behandelte, äussert sich nicht zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin (Erw. 3.2, Erw. 3.3 und Erw. 3.5). Lediglich mit Zeugnis vom 10. November 2008 attestierte das Spital Z.___ eine kurzfristige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/17). Da die vom Spital Z.___ erhobenen Befunde und die von ihm gestellten Diagnosen im Wesentlichen mit der Einschätzung der MEDAS übereinstimmen, besteht aufgrund der Berichte des Spitals Z.___ kein Anlass, die Beurteilung der MEDAS in Frage zu stellen.
4.4 Dr. A.___ attestierte der Beschwerdeführerin in seinen Berichten vom 25. November 2008 und 12. April 2009 eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit. Diese besteht ab 1. Dezember 2008 und wurde lediglich im März 2009 durch eine kurzfristige Episode einer 100%ige Arbeitsunfähigkeit unterbrochen (Erw. 3.4). Die Einschätzung von Dr. A.___ deckt sich somit mit derjenigen der MEDAS, weist doch die MEDAS auch ausdrücklich darauf hin, dass die von Dr. A.___ attestierte Arbeitsunfähigkeit nachvollziehbar sei (Urk. 10/32 S. 32).
4.5 Dr. E.___ hielt in seinem Bericht vom 5. Juni 2009 eine Vielzahl von Diagnosen fest (Erw. 3.6). Die von ihm angeführten Befunde und Diagnosen liessen sich durch die MEDAS jedoch nicht reproduzieren (Urk. 10/32 S. 32). Da Dr. E.___ keine Angabe dazu macht, wie sich die von ihm erhobenen Befunde und die gestellten Diagnosen auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin auswirken, begründet sein Bericht keinen Anlass, die Einschätzung der MEDAS in Frage zu stellen.
4.6 Dr. I.___ von der Klinik B.___ attestierte der Beschwerdeführerin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Erw. 3.7). Die MEDAS führte hierzu aus, dass die gestellte Diagnose kompatibel mit den eigenen Feststellungen sei. Aufgrund der Anamnese und des zeitlichen Verlaufs werde die depressive Störung der Beschwerdeführerin im Gutachten jedoch anders klassifiziert. Die von Dr. I.___ mitgeteilte vollständige Arbeitsunfähigkeit sei anhand von Vorgeschichte und Befunden aus Sicht des Gutachters nicht begründet (Urk. 10/32 S. 32). Dr. I.___ begründet in ihrem Gutachten im Gegensatz zur MEDAS die attestierte Arbeitsunfähigkeit nicht. Bei der Würdigung der Einschätzung von Dr. I.___ gilt es zudem zu beachten, dass sie im Zeitpunkt der Diagnosestellung und Attestierung der 100%igen Arbeitsunfähigkeit noch nicht Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie war, erwarb sie diesen Facharzttitel doch erst im Jahr 2011 (http://www.medregom.admin.ch/). Der Gutachter der MEDAS, Dr. med. K.___, war demgegenüber im Beurteilungszeitpunkt bereits Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie. Die Einschätzung von Dr. I.___ vermag daher das Gutachten der MEDAS nicht in Frage zu stellen.
4.7 Nach dem Gesagten ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin in Übereinstimmung mit dem Gutachten der MEDAS von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin ab 1. Dezember 2008 ausgegangen ist.
5.
5.1 Die Beschwerdegegnerin qualifizierte die Beschwerdeführerin als zu 77 % erwerbstätig und die restliche Zeit im Aufgabenbereich tätig (Urk. 2/2). Die Qualifizierung als zu 77 % erwerbstätig ist nicht zu beanstanden, arbeitete die Beschwerdeführerin doch vor Eintritt des Gesundheitsschadens in einem 50 %-Pensum als Zimmermädchen bei der Y.___, in einem 20 %-Pensum als Hausabwartin und drei Stunden pro Woche (7 %-Pensum) als Raumpflegerin (Urk. 10/19).
5.2 Zur Ermittlung der erwerblichen Auswirkungen der gesundheitlich bedingten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ist ein Einkommensvergleich vorzunehmen. Für den Einkommensvergleich sind die Verhältnisse im Zeitpunkt des (hypothetischen) Beginns des Rentenanspruchs massgebend, wobei Validen- und Invalideneinkommen auf zeitidentischer Grundlage zu erheben und allfällige rentenwirksame Änderungen der Vergleichseinkommen bis zum Verfügungserlass zu berücksichtigen sind.
Die Beschwerdeführerin war ab dem 17. August 2007 zu 100 % arbeitsunfähig (Erw. 3.4 und Erw. 3.1). Der hypothetische Rentenbeginn war somit im August 2008, das heisst ein Jahr nach Beginn der 100%igen Arbeitsunfähigkeit. Zu diesem Zeitpunkt war die Beschwerdeführerin gemäss der Einschätzung der MEDAS (Erw. 3.7) und von Dr. A.___ (Erw. 3.4) noch zu 100 % arbeitsunfähig. Es war der Beschwerdeführerin daher nicht möglich ein Einkommen zu erzielen.
Ab 1. Dezember 2008 war die Beschwerdeführerin wieder zu 50 % arbeitsfähig. Bei der rückwirkenden Zusprechung einer befristeten Rente darf die Rentenaufhebung bzw. die Rentenaufhebung - in analoger Anwendung von Art. 88a Abs. 1 IVV - erst erfolgen, wenn sich eine dauerhafte Besserung des Gesundheitszustandes eingestellt hat, was jedenfalls dann anzunehmen ist, wenn sich innert dreier Monate eine stabile Situation gezeigt hat (AHI 1998 S. 121 Erw. 1b mit Hinweisen, BGE 121 V 275 Erw. 6b/dd). Die Verbesserung der gesundheitlichen Situation der Beschwerdeführerin ist daher erst per 1. März 2009 zu berücksichtigen.
5.3 Zur Berechnung des Valideneinkommens kann auf das von der Beschwerdeführerin vor dem Eintritt des Gesundheitsschadens erzielte Einkommen abgestellt werden. Da die Beschwerdeführerin in teilweise wechselndem Pensum bei verschiedenen Arbeitgebern, nämlich der G.___, der H.___ und der Y.___ tätig war, rechtfertigt es sich, auf die Einkommen gemäss IK-Auszug (Urk. 10/4) abzustellen. Hierbei gilt es jedoch zu beachten, dass die Beschwerdeführerin die Arbeitsstelle als Hausabwartin hälftig mit ihrem Ehemann teilte, der Vertrag jedoch lediglich auf die Beschwerdeführerin lautete (Urk. 10/19/2). Vom Einkommen als Hausabwartin ist daher lediglich die Hälfte der Beschwerdeführerin anzurechnen. Die Beschwerdeführerin erzielte so im Jahr 2004 ein Einkommen von Fr. 34'848.-- (Fr. 20'280.-- : 2 + Fr. 21'019.-- + Fr. 3'689.--), im Jahr 2005 von Fr. 34'969.-- (Fr. 20'280.-- : 2 + Fr. 21'239.-- + Fr. 3’590.--) und im Jahr 2006 von Fr. 31'831.-- (Fr. 20'280.-- : 2 + Fr. 3'467.-- + Fr. 1'569.-- + Fr. 16'655.--). Da für den Einkommensvergleich das Jahr 2009 massgebend ist, sind diese Einkommen je der Einkommensentwicklung gemäss dem Nominallohnindex des Bundesamtes für Statistik anzupassen (Tabelle T1.93). Dieser belief sich (für alle Sektoren) im Jahr 2004 auf 114,1, im Jahr 2005 auf 115,2, im Jahr 2006 auf 116,6 und im Jahr 2009 auf 123,4. Angepasst an den Nominallohnindex ergibt dies folgende Einkommen: 2004: Fr. 37'688.-- (Fr. 34'848.-- : 114,1 x 123,4), 2005: 37'458.-- (Fr. 34'969.-- : 115,2 x 123,4) und 2006: Fr. 33'687.-- (Fr. 31'831.-- : 116,6 x 123.4). Durchschnittlich ergibt dies für das Jahr 2009 ein Einkommen von Fr. 36'278.-- ([Fr. 37'688.-- + Fr. 37'458.-- + Fr. 33'687.--] : 3).
5.4 Für die Bestimmung des trotz Gesundheitsschädigung zumutbarerweise noch realisierbaren Einkommens (Invalideneinkommen) ist primär von der beruflich-erwerblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte Person steht. Übt sie nach Eintritt der Invalidität eine Erwerbstätigkeit aus, bei der - kumulativ - besonders stabile Arbeitsverhältnisse gegeben sind und anzunehmen ist, dass sie die ihr verbleibende Arbeitsfähigkeit in zumutbarer Weise voll ausschöpft, sowie das Einkommen aus der Arbeitsleistung als angemessen und nicht als Soziallohn erscheint, gilt grundsätzlich der von ihr erzielte Verdienst als Invalidenlohn. Ist kein solches tatsächlich erzieltes Erwerbseinkommen gegeben, namentlich weil die versicherte Person nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine oder jedenfalls keine ihr an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit aufgenommen hat, so können nach der Rechtsprechung, wie von der Beschwerdegegnerin gemacht, Tabellenlöhne beigezogen werden (BGE 126 V 76 Erw. 3b). Aus der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung für das Jahr 2008 (LSE 2008) ergibt sich für Arbeitnehmerinnen des Anforderungsniveaus 4 (einfache und repetitive Tätigkeiten) im privaten Sektor ein Bruttomonatslohn von Fr. 4'116.-- (Tabelle TA1 S. 26). In Anpassung an die Nominallohnentwicklung für das Jahr 2009 von 123,5 auf 126,1 Punkte (Nominallohnindex für Frauen, Tabelle T1.2.93) und in Anbetracht der betriebsüblichen wöchentlichen Arbeitszeit im Jahr 2009 für alle Sektoren von 41,7 Stunden (vgl. Die Volkswirtschaft 3 - 2011 S. 90, Tabelle B 9.2) ergibt dies ein Jahreseinkommen für das Jahr 2009 von Fr. 52’575.-- (Fr. 4’116.-- x 12 : 40 x 41.7 : 123,5 x 126,1 ) für ein 100 %-Pensum und Fr. 26’288.-- für ein 50 %-Pensum. Da die Beschwerdeführerin bei einem 50 %-Pensum keine Leistungsminderung zu beklagen hat, besteht kein Anlass für einen behinderungsbedingten Abzug vom Tabellenlohn.
5.5 Bei einem Valideneinkommen von Fr. 36'278.-- und einem Invalideneinkommen von Fr. 26’288.-- besteht ab März 2009 eine Erwerbseinbusse von Fr. 9'990.-- (Fr. 36'278.-- - Fr. 26'288.--) und ein Invaliditätsgrad im Erwerbsbereich von gerundet 28 % (Fr. 9'990.-- Fr. 36'278.--). Von August 2008 bis Februar 2009 konnte die Beschwerdeführerin kein Erwerbseinkommen erzielen, weshalb sich der Invaliditätsgrad für den Erwerbsbereich in dieser Zeit auf 100 % belief.
5.6 Zu prüfen bleibt, wie die Beschwerdeführerin in der Führung des Haushalts eingeschränkt ist. Diesbezüglich führte die Beschwerdegegnerin bei der Beschwerdeführerin am 2. Juni 2009 eine Haushaltsabklärung durch. Sie stellte dabei unter Berücksichtigung der gestellten Diagnosen, der von der Beschwerdeführerin geklagten Leiden und Behinderungen sowie der Familiengrösse, Wohnverhältnisse, technischen Einrichtungen und der örtlichen Lage eine Einschränkung der Beschwerdeführerin im Haushaltbereich von 26 % fest (Urk. 10/19). Der von der Beschwerdegegnerin verfasste Bericht befasst sich umfassend mit den einzelnen Haushaltsbereichen und deren prozentualen Gewichtung und umschreibt die zu verrichtenden Tätigkeiten sowie die an Ort und Stelle festgestellte Einschränkung in diesen Bereichen unter Berücksichtigung der Mithilfe der im Haushalt wohnenden Familienmitglieder. Der Bericht erweist sich als nachvollziehbar und enthält insbesondere keine klar feststellbaren Fehleinschätzungen, womit er den an ihn gestellten Anforderungen entspricht und - was den Aufgabenbereich der Beschwerdeführerin betrifft - darauf abgestellt werden kann. Somit ist für den Haushaltsbereich von einer Einschränkung von 26 % auszugehen.
5.7 Bei Anwendung der gemischten Methode setzt sich der massgebende Invaliditätsgrad zusammen aus der Einschränkung des Anteils als Hausfrau von und der Einschränkung des Anteils als Erwerbstätige. Ab März 2009 betrug der Invaliditätsgrad im Erwerbsbereich 28 % und im Haushaltsbereich 26 %, was insgesamt einen Invaliditätsgrad von 28 % (28 % x 0,77 + 26 % x 0,23) ergibt. Bis Februar 2009 betrug der Invaliditätsgrad im Erwerbsbereich 100 %. Da die Beschwerdeführerin somit bis Februar 2009 auf jeden Fall einen Gesamtinvaliditätsgrad von über 70 % hatte, kann offen bleiben, ob sie auch im Haushaltsbereich erst wieder ab Dezember 2008 arbeitsfähig war.
5.8 Nach dem Gesagten lag bei der Beschwerdeführerin für die Zeit von August 2008 bis Februar 2009 ein Invaliditätsgrad von mehr als 70 % vor. Da das Rundschreiben Nr. 253 vom 12. Dezember 2007 des Bundesamtes für Sozialversicherungen Art. 29 Abs. 1 IVG in der seit 1. Dezember 2008 gültigen Fassung, gemäss welchem der Rentenanspruch frühestens sechs Monate nach Anmeldung zum Leistungsbezug entsteht, für im Jahr 2008 gestellte Leistungsbegehren noch keine Anwendung findet, sofern das Wartejahr im Jahr 2007 zu laufen begonnen hat, hat die Beschwerdeführerin vom 1. August 2008 bis am 28. Februar 2009 Anspruch auf eine ganze Rente. Ab März 2009 besteht demgegenüber bei einem Invaliditätsgrad von 28 % kein Rentenanspruch mehr.
6. Betreffend berufliche Massnahmen bittet die Beschwerdeführerin in der Beschwerde einzig um Erläuterung einer diesbezüglichen Erwägung der Verfügung vom 6. Dezember 2010. Ein Rechtsbegehren hat sie nicht gestellt, d.h. sie hat nicht erklärt, betreffend berufliche Massnahmen etwas anderes zu wollen, als verfügt worden ist. Da Gerichtsinstanzen nicht der allgemeinen Rechtsbelehrung zu dienen haben - diesbezüglich sei die Beschwerdeführerin an die Beschwerdegegnerin oder an unentgeltliche Rechtsberatungsstellen verwiesen -, sondern zum Entscheid über Streitigkeiten berufen sind, ist in diesem Punkt auf die Beschwerde nicht einzutreten.
7. Zusammenfassend ist der Beschwerdeführerin für die Zeit von August 2008 bis Februar 2009 eine ganze Rente der Invalidenversicherung zuzusprechen. Ab März 2009 besteht hingegen kein Rentenanspruch mehr. Betreffend berufliche Massnahmen wurde kein Begehren gestellt, weshalb in diesem Punkt auf die Beschwerde nicht einzutreten ist.
8. Gestützt auf Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen kostenpflichtig. Die Kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert unter Berücksichtigung des gesetzlichen Rahmens (Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.--) auf Fr. 750.-- festzusetzen. Nachdem die Beschwerdeführerin betreffend Rentenanspruch bis Februar 2009 obsiegt und im Übrigen unterliegt, sind ihr die Gerichtskosten zu zwei Dritteln und der Beschwerdegegnerin zu einem Drittel aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird, soweit auf sie eingetreten wird, in dem Sinne teilweise gutgeheissen, als in Aufhebung der angefochtenen Verfügung vom 7. Dezember 2010 festgestellt wird, dass die Beschwerdeführerin vom 1. August 2008 bis 28. Februar 2009 Anspruch auf eine ganze Invalidenrente hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 750.-- werden der Beschwerdeführerin zu zwei Dritteln sowie der Beschwerdegegnerin zu einem Drittel auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden den Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- X.___
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).