IV.2011.01262

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Käch

Ersatzrichter Vogel

Gerichtsschreiber Brühwiler

Urteil vom 24. Januar 2013
in Sachen
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin



weitere Verfahrensbeteiligte:

X.___, geb. 2011
 
Beigeladene

gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___
 
Sachverhalt:
1.       X.___, geboren am 6. April 2011, leidet an den Geburtsgebrechen gemäss den Ziffern 247, 321, 494, 495 und 497 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; Urk. 7/5 S. 2 Ziff.1.3). Zur Behandlung dieser Geburtsgebrechen leistete die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, nach erfolgter Anmeldung am 12. April 2011 (Urk. 7/1) Kostengutsprachen (Urk. 7/7-10). Am 26. August 2011 stellte das Kinderspital E.___ bei der IV-Stelle den Antrag auf Kostenübernahme für die Behandlung der Versicherten mit dem Präparat Synagis® (Urk. 7/16). Die IV-Stelle stellte mit Vorbescheid vom 31. August 2011 (Urk. 7/20) die Abweisung dieses Gesuchs in Aussicht. Dagegen erhoben die CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) als zuständiger und vorleistungspflichtiger Krankenversicherer der Versicherten am 6. September 2011 (Urk. 7/22) und die Mutter der Versicherten am 29. September 2011 (Urk. 7/26) Einwände. Mit Verfügung vom 21. Oktober 2011 wies die IV-Stelle das Gesuch um Kostengutsprache für den Einsatz von Synagis® ab (Urk. 7/30 = Urk. 2).

2.       Gegen die Verfügung vom 21. Oktober 2011 (Urk. 2) erhob die CSS am 23. November 2011 Beschwerde und beantragte deren Aufhebung sowie die Kostenübernahme für die Behandlung mit Synagis® (Urk. 1 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 16. Januar 2012 (Urk. 6) schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde. Die mit Verfügung vom 18. Januar 2012 (Urk. 8) beigeladene Versicherte respektive deren Eltern verzichteten auf eine Stellungnahme (Urk. 10).

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.      
1.1     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (lit. a), mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien sowie die Abgabe der vom Arzt oder der Ärztin verordneten Arzneien (lit. b). Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der versicherten Person in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 3 IVG).
         Als medizinische Massnahmen im Sinne dieser Bestimmung gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Nicht zu den medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV gehört die tägliche Krankenpflege, weil ihr kein therapeutischer Charakter im eigentlichen Sinn zukommt. Dies bedeutet, dass die Invalidenversicherung nur so weit für die Spitalpflege eines Kindes aufzukommen hat, als die eigentliche Behandlung den Aufenthalt in einem Krankenhaus erfordert. Immerhin genügt zur Gewährung der vollen Spitalleistungen, dass eine einzige Vorkehr, die vom Arzt oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen wird, die Behandlung in einer Heilanstalt notwendig macht (BGE 102 V 45 E. 1 S. 48 f. mit Hinweisen; Pra 1991 Nr. 214 S. 903, I 318/90 E. 5b; ZAK 1982 S. 323, I 306/81 E. 2). Nicht zu den medizinischen Massnahmen im genannten Sinn zählt eine Vorkehr - auch lebenserhaltender Art -, wenn eine medizinisch nicht geschulte Person in der Lage ist (oder dazu angeleitet werden kann), sie vorzunehmen (BGE 136 V 209 E. 7 mit Hinweisen).
         Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) hat die GgV im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) konkretisiert. Nach Rz 1023 KSME werden Impfungen von der Invalidenversicherung grundsätzlich nicht übernommen, auch wenn diese einen „therapeutischen“ Charakter haben.
1.2     Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 133 V 587 E. 6.1 S. 591; 133 V 257 E. 3.2 S. 258 mit Hinweisen; vgl. BGE 133 II 305 E. 8.1 S. 315).
1.3     Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung ist für das Sozialversicherungsgericht in der Regel der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwaltungsaktes gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung bilden (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Sie können indessen, unter Wahrung des rechtlichen Gehörs, berücksichtigt werden, wenn sie kurze Zeit nach dem Erlass des angefochtenen Entscheids eingetreten sind, sich ihre Beachtung aus prozessökonomischen Gründen unbedingt aufdrängt und sie hinreichend klar feststehen (BGE 105 V 156 f. E. 2d; ZAK 1984 S. 349 E. 1b). Dies ist der Fall, wenn sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheiderlasses zu beeinflussen (BGE 99 V 98 E. 4 mit Hinweisen).

2.
2.1     Streitig und zu prüfen ist, ob die Verabreichung des Medikamentes Synagis® eine medizinische Massnahme im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV respektive Art. 13 IVG ist.
2.2     Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) auf den Standpunkt, dass es sich bei der Abgabe von Synagis® um eine reine Präventionsmassnahme (RSV-Prophylaxe) und nicht um eine Behandlung des Geburtsgebrechens an sich handle. Gemäss Kreisschreiben (Rz 1023 KSME), welches massgebend sei, könnten Impfungen von der IV grundsätzlich nicht übernommen werden, selbst wenn diese einen „therapeutischen“ Charakter hätten (S.1).
2.3     Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber in ihrer Beschwerde vom 23. November 2011 (Urk. 1) im Wesentlichen vor, Synagis® sei gemäss Limitatio der Spezialitätenliste des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) insbesondere für Kinder bis zum Alter von einem Jahr mit vorbestehender und bereits behandelter bronchopulmonaler Dysplasie (BPD) indiziert und vorliegend medizinisch notwendig. Es handle sich demnach um eine medizinische Massnahme im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV beziehungsweise Art. 13 IVG (Urk. 1 S. 4).

3.
3.1     Das Bundesgericht hat mit Urteil 9C_530/2010 vom 31. Mai 2011 in einem ähnlich gelagerten Sachverhalt entschieden, dass ein Anspruch auf die Vergütung des Präparats Synagis® durch die Invalidenversicherung bei der Behandlung des Geburtgebrechens Ziff. 313 GgV (angeborene Herz- und Gefässmissbildungen) bestehen kann. Es hielt fest, dass Synagis® ein antivirales Präparat darstelle, das bei Kindern der Entwicklung von allgemeinen Lungeninfektionen durch das Respiratory Syncytial Virus (RSV) vorbeugen soll und dass prophylaktische Massnahmen grundsätzlich von der Invalidenversicherung nicht zu übernehmen seien (E. 5.1). Das Präparat Synagis® sei in der durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erstellten Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel (Spezialitätenliste) enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG; Art. 64 der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV), welche die verwendungsfertigen Arzneimittel aufnehme, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen seien (Art. 65 ff. KVV; Art. 30 ff. der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV). Synagis® sei auf 1. Oktober 2000 unter Ziffer 08.03 in die Spezialitätenliste aufgenommen worden und sei zur Anwendung bei Kindern bis zu einem Alter von zwei Jahren mit hämodynamisch signifikanter, angeborener Herzerkrankung angezeigt. Eine entsprechende medizinische Indikation rechtfertige die Übernahme der Kosten durch die Invalidenversicherung, da die Abgabe von Synagis® einen notwendigen Bestandteil der Behandlung des Geburtgebrechens darstelle (E. 5.2 und E. 5.3).
3.2     Zu den invalidenversicherungsrechtlichen Geburtsgebrechen gehört auch das Syndrom der hyalinen Membranen (Ziff. 247 GgV-Anhang), ein Leiden, das beim versicherten Mädchen in Form einer bronchopulmonalen Dysplasie diagnostiziert worden ist (vgl. Urk. 7/21/5).
         Aus den medizinischen Akten geht sodann hervor, dass bei der am 6. April 2011 geborenen Versicherten bereits kurze Zeit später am 15. April 2011 von den Ärzten der Verdacht auf beginnende bronchopulmonale Dysplasie diagnostiziert (Urk. 7/5 S. 2 Ziff. 1.1, S. 4 Ziff. 2.7) und mit einer Sauerstoff-Therapie behandelt wurde (vgl. Urk. 7/11). Aufgrund der vorliegenden mittelschweren bronchopulmonalen Dysplasie mit anhaltendem Sauerstoffbedarf nach Frühgeburtlichkeit, führte med. pract. A.___, Oberärztin am Kinderspital E.___ im Kostenübernahmegesuch vom 26. August 2011 aus, in diesem Zusammenhang sei eine RSV-Prophylaxe mit Synagis® (Palivizumab) medizinisch indiziert (Urk. 7/16).
3.3     Des Weiteren verbindet die Spezialitätenliste die Abgabe von Synagis® mit der Limitatio, dass Kinder bis zum Alter von zwei Jahren mit hämodynamisch signifikanter, angeborener Herzerkrankung, Kinder bis zum Alter von einem Jahr mit vorbestehender und bereits behandelter bronchopulmonaler Dysplasie (BPD) oder aber Frühgeburten betroffen sind, welche bei Beginn der RSV-Saison (Aktivwerden des Respiratory-Syncytial-Virus) höchstens sechs Monate alt sind (Urk. 11; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_590/2011 vom 13. Juni 2012, E. 5.1). Gemäss Aktenlage war die am 6. April 2011 frühgeborene Versicherte zum Zeitpunkt der Verfügung der Beschwerdegegnerin am 21. Oktober 2011, welche die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis bildet (vgl. vorstehend E. 1.3), noch nicht einjährig und stand während den letzten sechs Monaten wegen bronchopulmonaler Dysplasie in Behandlung, womit ein Einsatz des zur Diskussion stehenden Arzneimittels des Geburtsgebrechens auch innerhalb der vom BAG in der Spezialitätenliste aufgeführten Limitation erfolgte. Eine über das erste Altersjahr der Versicherten (5. April 2012) hinausgehende Abgabe von Synagis® wäre hingegen nicht mehr von der Limitatio gedeckt und kann dementsprechend nicht mehr als Teil der medizinischen Behandlung des Geburtsgebrechens betrachtet werden.
3.4     Mithin ist vorliegend in analoger Anwendung der bundesgerichtlichen Rechtsprechung (vgl. vorstehend E. 3.1) die Verabreichung des Präparats Synagis® als notwendige medizinische Massnahme in der Behandlung des Geburtsgebrechens im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV anzusehen, da die Abgabe dieses Präparats medizinisch indiziert und im Rahmen der auf der Spezialitätenliste des BAG aufgeführten Limitatio eingesetzt wurde, weshalb die Beschwerdegegnerin für die Kosten dieses Medikamentes im vorgenannten zeitlichen Rahmen aufzukommen hat.
         In Gutheissung der Beschwerde vom 23. November 2011 (Urk. 1) ist die angefochtene Verfügung vom 21. Oktober 2011 (Urk. 2) daher aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Beigeladene Anspruch auf Kostenübernahme des Präparats Synagis® bis längstens 5. April 2012 hat.

4.      
4.1     Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1^bis IVG) und vorliegend auf Fr. 700.-- zu bemessen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterlegenen Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
4.2     Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderfällen abgesehen - den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Das hat grundsätzlich auch für die Trägerinnen oder Versicherer der beruflichen Vorsorge gemäss BVG zu gelten (BGE 128 V 124 E. 5b, 126 V 143 E. 4a, 118 V 158 E. 7, 117 V 349 E. 8 mit Hinweis).
         Praxisgemäss ist der Beschwerdeführerin daher keine Prozessentschädigung zuzusprechen.


Das Gericht erkennt:
1.         In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 21. Oktober 2011 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beigeladene Anspruch auf Kostenübernahme des Präparats Synagis® bis längstens 5. April 2012 hat.
2.         Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.         Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:
- CSS Kranken-Versicherung AG
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Y.___
- Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).