I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Gasser Küffer

Urteil vom 9. September 2013

in Sachen

X.___, geb. 2007

Beschwerdeführerin

gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1    X.___, geboren 2007, leidet an einer cerebralen Bewegungsstörung. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (IV-Stelle), erteilte mit Verfügung vom 17. Januar 2008 zunächst Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 395 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV-Anhang) sowie für Behandlungsgeräte ab 13. Juli 2007 bis 31. Januar 2009 (Urk. 6/8).

    Am 14. April 2009 erteilte sie sodann Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 390 GgV-Anhang sowie die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte ab 1. Februar 2009 bis 31. Januar 2014 (Urk. 6/18). Weitere Kostengutsprachen folgten am 15. April 2009 für ambulante Physiotherapie (Urk. 6/19) und für Ergotherapie am 22. Dezember 2009 sowie am 16. November 2011 (Urk. 6/27, 6/45). Mit Verfügung vom 3. März 2010 sprach die IV-Stelle der Versicherten zudem ab 1. März 2009 eine Hilflosenentschädigung zu (Urk. 6/39/1-4).

1.2    Mittels Sammelrechnung vom 25. Januar 2012 ersuchte Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin sowie Entwicklungspädiatrie, im Einverständnis mit den Eltern der Versicherten um Übernahme der Kosten für delegierte Psychotherapie vom 14. November 2011 bis 20. Januar 2012 im Betrag von 2‘413.40 (Urk. 6/46-47). Die IV-Stelle holte darauf einen Bericht von Dr. A.___ vom 3. April 2012 ein (Urk. 6/48) und wies das Leistungsbegehren, nachdem sie dies zuvor mit Vorbescheid vom 12. April 2012 in Aussicht gestellt hatte (Urk. 6/50), mit Verfügung vom 4. Juli 2012 ab (Urk. 2). M

2.    Gegen diese Verfügung erhoben die Eltern von X.___ am 24. Juli 2012 Beschwerde mit dem Antrag, die IV-Stelle sei zu verpflichten, medizinische Massnahmen, respektive die Rechnung von Dr. A.___ vom 25. Januar 2012 über Fr. 2‘413.40 zu übernehmen; eventualiter sei die Rechnung der Krankenkasse der Versicherten zu überweisen, beziehungsweise diese direkt anzuweisen, die Kosten zu übernehmen. In diesem Falle wäre Dr. A.___ zu verpflichten, einen allfällig durch die Eltern zu bezahlenden Selbstbehalt abzuschreiben (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 2. September 2012 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5).

    Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.

1.1    Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

1.2    Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich in Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung bzw. der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung bzw. kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).

    Anfechtungsgegenstand in diesem Verfahren bildet einzig der invalidenversicherungsrechtliche Anspruch auf medizinische Massnahmen gegenüber der Beschwerdegegnerin. Die Beurteilung eines Leistungsanspruchs gegenüber der Krankenkasse der Versicherten bedürfte eines im gerichtlichen Verfahren anfechtbaren Einspracheentscheids der Krankenkasse, weshalb auf den diesbezüglichen Eventualantrag unabhängig vom Ausgang dieses Verfahrens nicht eingetreten werden kann. Ein allfälliger zivilrechtlicher Anspruch gegenüber Dr. A.___ wäre auf dem zivilprozessualen Wege geltend zu machen.

2.

2.1    Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

    Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

2.2    Versicherte haben gemäss Art. 12 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Abs. 1).

    Der Bundesrat ist befugt, die Massnahmen gemäss Abs. 1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Er kann zu diesem Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nach Art und Umfang näher umschreiben und Beginn und Dauer des Anspruchs regeln (Abs. 2)

2.3    Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (lit. a), mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien sowie die Abgabe der vom Arzt oder der Ärztin verordneten Arzneien (lit. b).

3.

3.1    Fest steht, dass die Versicherte an einem Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 390 GgV-Anhang leidet. Strittig und vorab zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die von Dr. A.___ am 25. Januar 2012 in Rechnung gestellten, als delegierte psychotherapetische/psychosoziale Behandlungen und Beratungen bezeichneten Leistungen unter dem Titel medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG zu übernehmen hat.

3.2    Die Beschwerdegegnerin begründete ihre Verfügung damit, dass gemäss der medizinischen Aktenlage kein Zusammenhang zwischen der Psychotherapie und dem Geburtsgebrechen Ziffer 390 GgV-Anhang bestehe (Urk. 2).

3.3    Die Eltern der Versicherten stellten sich beschwerdeweise dagegen auf den Standpunkt, dass entgegen der Darstellung von Dr. A.___ keine delegierte Psychotherapie stattgefunden habe; auch hätten sie nie einen Auftrag zur Durchführung einer Psychotherapie erteilt. Der durchgeführte Untersuch sei ausschliesslich im Zusammenhang mit dem Gendefekt und der damit einher gehenden Entwicklungsverzögerung gestanden. Hintergrund der durchgeführten Statuserfassung sei gewesen, dass der Schule des Wohnorts der Entscheid, ob die Versicherte aufgrund ihrer Behinderungen den integrativen Kindergarten oder eine Sonderschule besuchen solle, schwer gefallen sei. Die behandelnde Ergotherapeutin habe daher die Untersuchung der entwicklungsmässigen Einstufung empfohlen. Die Versicherte sei anlässlich vier ärztlichen Terminen medizinischen Tests und psychologischen Untersuchungen unterzogen worden; unter anderem sei eine leichte geistige Behinderung diagnostiziert worden. Unklar sei, weshalb Dr. A.___, der ihnen zugesichert habe, die Invalidenversicherung übernehme diese Abklärung, dies als Psychotherapie verrechnet habe (Urk. 1, 6/52).

4.

4.1    Gemäss Bericht des Facharztes FMH für Kinder- und Jugendmedizin Dr. med. B.___ vom 23. Februar 2009 leidet die Versicherte seit ihrer Geburt an einer ataktischen Cerebralparese und einer okulären Apraxie. Weiter diagnostizierte er einen heterogenen Entwicklungsrückstand und eine Mikrozephalie und bestätigte das Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziffer 390 GgV-Anhang. Insbesondere der Entwicklungsrückstand werde sich mit grosser Wahrscheinlichkeit auch auf die schulische Karriere auswirken; es sei bereits eine heilpädagogische Früherziehung eingeleitet worden. Die Versicherte benötige regelmässige Physiotherapie zur Verbesserung der motorischen Fähigkeiten und heilpädagogische Früherziehung (Urk. 6/15/5-6; ebenso in Urk. 6/16/7).

    Die Kinderärztin der Versicherten, Dr. med. C.___, stellte in ihrem Bericht vom 7. Dezember 2010 zu Handen der Beschwerdegegnerin die Diagnosen einer cerebralen Bewegungsstörung und einer chronischen Obstipation. Auf Behandlungsseite erklärte sie Heilpädagogik, Ergotherapie, Logopädie und Physiotherapie für notwendig (Urk. 6/33).

4.2    Gemäss Rechnung von Dr. A.___ vom 25. Januar 2012 fanden zwischen dem 14. November 2011 und dem 20. Januar 2012 fünf Sitzungen statt, welche als delegierte psychotherapeutische Behandlung, Familiensetting (Tarifziffer 02.0230) respektive Einzelsetting (Tarifziffer 02.0210), entwicklungspädiatrische Beratung beim Kind/Jugendlichen und Erwachsenen bis 18 Jahre (Tarifziffer 03.0130), neuromotorische Untersuchungen beim Kind bis 7 Jahre (Tarifziffer 03.0420) und als psychotherapeutische/psychosoziale Beratung durch den Facharzt für Grundversorgung (Tarifziffer 00.0520) abgerechnet wurden (Urk. 6/46/2-3). Im von der Beschwerdegegnerin nach Eingang der Rechnung eingeholten Bericht vom 3. April 2012 erklärte Dr. A.___, dass die Versicherte in intensiver fachgerechter psychotherapeutischer Behandlung sei und die Behandlung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 390 GgV-Anhang stehe (Urk. 6/48/4). Die mittlerweile fünfjährige Versicherte besuche eine spezielle, behinderte Kinder integrierende Krippe. Aufgrund der cerebralen Bewegungsstörung (Ziffer 390 GgV-Anhang) und der zusätzlich vorhandenen leichten geistigen Behinderung (IQ 58) gestalte sich die aktuelle, aber auch die zukünftige Integration ab August 2012 in einen Kindergarten schwierig.

    Die von ihm veranlasste delegierte Psychotherapie, welche in unregelmässigen, grossen Abständen stattfinde, sei weniger eine Therapie der Versicherten selber, sondern eher eine begleitende Massnahme, um den Eltern und aktuell mit der Versicherten arbeitenden Pädagogen und Therapeuten zu helfen, ihre Verhaltensauffälligkeiten besser zu verstehen und den Übertritt in den Kindergarten und somit den Weg zur Einschulung zu ermöglichen (Urk. 6/48/6).

    Die Eltern der Versicherten gelangten nach Erhalt des Vorbescheids vom 12. April 2012 (Urk. 6/50/1-2) mit Schreiben vom 30. April 2012 an Dr. A.___ und forderten ihn auf, bei der Beschwerdegegnerin zu intervenieren, da diese die Kostenübernahme im Wesentlichen verweigere, weil sie keine Psychotherapie übernehme, bei der Versicherten jedoch zu keinem Zeitpunkt eine Psychotherapie durchgeführt und auch kein Auftrag dazu erteilt worden sei. Vielmehr habe die Mutter mit der Versicherten insgesamt vier Termine wahrgenommen, wovon an dreien von Frau D.___ kinderpsychologische Tests durchgeführt worden seien. Er, Dr. A.___, habe ihnen versichert, die Beschwerdegegnerin sei Kostenträgerin (Urk. 6/52).

    Auf telefonische Rückfrage vom 3. Juli 2012 erklärte Dr. A.___ der zuständigen Sachbearbeiterin der Beschwerdegegnerin, dass es sich tatsächlich um Psychotherapie, nicht um Ergotherapie – wie auf der Rechnung handschriftlich vermerkt (Urk. 6/46/2) - gehandelt habe (Urk. 6/57).

5.    Entgegen der Bestätigung von Dr. A.___ vom 3. Juli 2012 ist aufgrund der Aktenlage sachverhaltlich überwiegend wahrscheinlich, dass den hier strittigen medizinischen Leistungen im Wesentlichen kein therapeutischer Charakter zugrunde lag. Dieser Schluss drängt sich nicht nur angesichts der unmissverständlichen Ausführungen der Eltern der Versicherten (vgl. insbesondere Urk. 6/52 und Urk. 6/53) auf, sondern auch aufgrund des Schreibens von Dr. A.___ an die Beschwerdegegnerin vom 3. April 2012 (Urk. 6/48/6).

    Der Anspruch auf Übernahme einer Psychotherapie als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 13 IVG setzt aber voraus, dass diese Therapie auf die Behandlung der Symptome des Geburtsgebrechens selber oder eines sekundären psychischen Gesundheitsschadens, der in einem qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhang zum Geburtsgebrechen steht (BGE 129 V 207 E. 2.2; 100 V 41 mit Hinweisen), gerichtet ist.

    Dr. A.___ bestätigte am 3. April 2012 zwar, dass die im Streite stehenden Vorkehren im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 390 GgV-Anhang gestanden seien (Urk. 6/48/4). Aus seinem Bericht vom 3. April 2012 geht aber hervor (Urk. 6/48/6), dass keine eigentliche Behandlung der Symptome dieses Geburtsgebrechens zur Diskussion stand. Auch fehlen Anhaltspunkte für die Annahme, dass die von ihm erwähnten, jedoch nicht näher spezifizierten Verhaltensauffälligkeiten einem psychopathologischen Gesundheitsschaden gleichkommen.

    Vielmehr handelte es sich bei den von Dr. A.___ am 25. Januar 2012 in Rechnung gestellten Leistungen offensichtlich im Wesentlichen um eine entwicklungsmässige Abklärung/Untersuchung und allenfalls eine Beratung und Begleitung der Eltern im Hinblick die optimale Einschulung der Versicherten. Darauf lassen nicht nur die Vorbringen der Eltern der Versicherten, sondern auch die Ausführungen von Dr. A.___ in seinem Bericht vom 3. April 2012 (Urk. 6/48/6) schliessen.

    Damit fehlt es jedoch an einer auf die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 390 GgV-Anhang respektive einer damit in qualifiziertem Zusammenhang stehenden psychischen Störung gerichteten notwendigen medizinischen Massnahme im Sinne von Art. 13 IVG. Ein Anspruch auf Kostenübernahme gestützt auf diese Bestimmung entfällt.

6.

6.1    Mithin bleibt zu prüfen, ob eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung für die strittigen psychotherapeutischen Leistungen gemäss Art. 12 in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG und Art. 8 Abs. 2 ATSG in Betracht fällt.

6.2    Gemäss Art. 2 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) gelten als medizinische Massnahmen im Sinne von Artikel 12 IVG namentlich chirurgische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Vorkehren, die eine als Folgezustand eines Geburtsgebrechens, einer Krankheit oder eines Unfalls eingetretene Beeinträchtigung der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit zu beheben oder zu mildern trachten, um die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.

    Die Qualifizierung einer ärztlichen Vorkehr als medizinische Massnahme gemäss Art. 12 IVG verlangt ebenfalls, dass sich dieselbe auf die Behandlung einer Pathologie richtet, mithin therapeutischen Charakter aufweist (vgl. Urteil IV.2007.01108 vom 28. November 2008 E. 4.2). Wie unter E. 5 gefolgert, muss im hier zu beurteilenden Fall aber davon ausgegangen werden, dass die strittigen psychotherapeutischen Leistungen nicht auf die Behandlung eines Leidens abzielten, sondern vielmehr der Abklärung einer allfälligen Sonderschulbedürftigkeit und der Beratung der Eltern und/oder Pädagogen dienten. Eine Kostenübernahme kommt daher auch unter dem Titel von Art. 12 IVG nicht in Frage.

7.    Als Anspruchsgrundlage bleibt Art. 78 Abs. 3 IVV zu prüfen. Danach werden die Kosten von Abklärungsmassnahmen von der Versicherung getragen, wenn die Massnahmen durch die IV-Stelle angeordnet wurden oder, falls es an einer solchen Anordnung – wie hier - fehlt, soweit sie für die Zusprechung von Leistungen unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Eingliederungsmassnahmen bilden.

    Nachdem per 1. Januar 2008 die Bestimmungen über die IV-rechtliche Sonderschulung (Art. 19 aIVG; Art. 8 ff. aIVV) aufgehoben worden sind, stehen bundesrechtliche Beiträge an Massnahmen der Sonderschulung durch die Invalidenversicherung nicht zur Diskussion. Dementsprechend fällt auch eine Kostentragungspflicht der Beschwerdegegnerin für Abklärungsmassnahmen in diesem Zusammenhang ausser Betracht.

    Die Beschwerde ist daher abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.

8.    Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und ermessensweise auf Fr. 400.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Y.___ und Z.___

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerde wird abgewiesen.

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

GrünigGasser Küffer