IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna

Sozialversicherungsrichter Vogel

Gerichtsschreiber Giger

Urteil vom 8. November 2013

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Felix Rüegg

Rüegg Samuelsson Rechtsanwälte

St. Urbangasse 2, Postfach, 8024 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1956, gelernte Krankenschwester, war vom 23. Juni 1978 bis am 29. Februar 1980 im Y.___ als Krankenpflegerin tätig, wobei der letzte effektive Arbeitstag der 15. Januar (richtig wohl: Februar) 1979 war (Arbeitgeberfragebogen vom 9. Mai 1980, Urk. 8/92). Am 3. Februar 1979 hatte sie beim Auffangen eines stürzenden schweren Patienten ein Verhebetrauma erlitten (vgl. Urk. 8/10). Nachdem die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, aufgrund einer Verfügung vom 29. Januar 1980 bereits eine Leistung in Form eines Hilfsmittels (Lendenmieder) erbracht hatte (vgl. Urk. 8/4; Urk. 8/6), meldete sich die Versicherte am 9. Mai 1980 wegen einer seit dem 3. Februar 1979 bestehenden Diskushernie sowie eines Status nach Hemilaminektomie und Diskotomie L5/S1 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Hilfsmittel, Rente) an (Urk. 8/11). Eine bereits am 1. Januar 1980 begonnene Umschulung zur Anästhesieschwester musste aus gesundheitlichen Gründen abgebrochen werden (Urk. 8/4-6, Urk. 8/8). Mit Verfügung vom 4. August 1980 sprach die IV-Stelle der Versicherten bei einem Invaliditätsgrad von 100 % rückwirkend ab 1. Februar 1980 eine ganze Rente zu (Urk. 8/4; Urk. 8/15).

1.2    In den Jahren 1981/82, 1986/87, 1990, 1992, 1996/97, 2000 und 2003/04 wurden Revisionsverfahren durchgeführt, welche jeweils mit dem Ergebnis eines unveränderten Rentenanspruchs (bei einem Invaliditätsgrad von mehr als 2/3 bzw. 70 %) endeten (vgl. Urk. 8/23; Urk. 8/28; Urk. 8/36; Urk. 8/42; Urk. 8/47; Urk. 8/54; Urk. 8/58; Urk. 8/73). Die Rentenleistungen wurden jeweils den neuen zivilrechtlichen Verhältnissen angepasst (Heirat 1981, Geburt zweier Kinder 1984 und 1987, Scheidung 1995; vgl. Urk. 8/48).

1.3    Anlässlich einer weiteren im Jahr 2008 eingeleiteten (vgl. Urk. 8/97) Rentenrevision holte die IV-Stelle Auskünfte bei der Versicherten (Rentenfragebogen vom 18. August 2008, Urk. 8/97), einen Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Zusammenzug, Urk. 8/98), einen Arztbericht von Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Innere Medizin speziell Rheumatologie, (Bericht vom 2. September 2008, Urk. 8/101/3-4), einen Arztbericht von Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Neurologie, (Bericht vom 30. Dezember 2008, Urk. 8/103/6-8) sowie einen medizinischen Bericht von PD Dr. med. B.___, Konsiliararzt der Augenklinik des C.___, (Bericht vom 18. August 2009, Urk. 8/118) ein und liess die Versicherte durch Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Facharzt FMH für Rheumatologie, Facharzt für Sportmedizin sowie Facharzt für Interventionelle Schmerztherapie, Chefarzt am Rehabilitationszentrum E.___, Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation des Bewegungsapparats, rheumatologisch-orthopädisch, neurologisch und internistisch begutachten (Gutachten vom 31. August 2009, Urk. 8/120). Mit Vorbescheid vom 8. Oktober 2009 stellte die IV-Stelle die Aufhebung der bisherigen ganzen Invalidenrente in Aussicht (Urk. 8/126). Nachdem die Versicherte, vertreten durch Sozialversicherungsfachmann F.___, mit Schreiben vom 23. November 2009 dagegen Einwand erhoben hatte (Urk. 8/131), liess die IV-Stelle die Beeinträchtigung der Versicherten im Haushalt abklären (Haushaltabklärungsbericht vom 3. Juni 2010, Urk. 8/135). Mit Verfügung vom 10. Juni 2010 setzte die IV-Stelle schliesslich die bisherige ganze Invalidenrente per 1. August 2010 auf eine Dreiviertelsrente herab (Urk. 8/139-140). Hiergegen liess die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt F. Rüegg, mit Eingabe vom 9. Juli 2010 beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde erheben (Urk. 8/143/3-8). Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 14. September 2010 Abweisung der Beschwerde (Urk. 8/144). Mit Beschluss vom 14. September 2011 stellte das Gericht der Versicherten eine Rückweisung der Sache an die IV-Stelle zur weiteren Abklärung unter Aufhebung der angefochtenen Verfügung in Aussicht. Dabei sei nicht auszuschliessen, dass diese den Rentenanspruch auch unter dem Blickwinkel der zweifellosen Unrichtigkeit der ursprünglichen Rentenzusprache prüfen werde, wodurch die Versicherte schlechter gestellt werden könnte, als wenn sie nicht Beschwerde erhoben hätte (Urk. 8/149/1-6). In der Folge zog die Versicherte ihre Beschwerde am 12. Oktober 2011 zurück (Urk. 8/154/6-7).

2.    

2.1    Bereits am 15. September 2011 hatte die Versicherte bei der IV-Stelle ein Rentenerhöhungsgesuch eingereicht (Urk. 8/148). Mit ausgefülltem Revisionsfragebogen vom 29. September 2011 hatte sie dabei ausgeführt, es finde eine dauernde Verschlechterung statt. Ihr Rücken sei zunehmend weniger belastbar. Gemäss den Einschätzungen der Dres. A.___ und Z.___ seien sodann auch neue Erkrankungen hinzugekommen (Urk. 8/150). Nachdem die IV-Stelle der Versicherten in der Folge noch einen weiteren Revisionsfragebogen hatte zukommen lassen, gab diese am 12. Oktober 2011 darin an, ihr Gesundheitszustand habe sich ab August 2009 verschlechtert. Eine weitere Verschlechterung sei ausserdem im März 2011 eingetreten (Urk. 8/154). Die IV-Stelle holte alsdann neue Arztberichte ein, so einen Bericht von Dr. Z.___ vom 17. Oktober 2011 (Urk. 8/156) sowie von Dr. A.___ vom 17. Oktober 2011 und vom 24. April 2009 (Urk. 8/157/6-8; Urk. 8/157/11-12). Ausserdem gab die Versicherte eine Medikamenteneinnahmeliste zu den Akten (Urk. 8/154/10-34). Die IV-Stelle legte daraufhin das Dossier dem Regionalen ärztlichen Dienst (RAD) zur Prüfung vor. Am 23. Januar 2012 nahm der RAD-Arzt Dr. G.___, Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie, zur neuen medizinischen Sachlage Stellung. Er kam zum Schluss, aus den in den Arztberichten wiedergegebenen Beschwerden der Versicherten und den folgenden fachärztlichen Abklärungen ergäben sich keine neuen richtungsweisenden Befunde. Eine dauerhafte, massgebliche Verschlechterung des Gesundheitszustands sei aufgrund der vorliegenden Unterlagen nicht ausgewiesen (Urk. 8/168/3). Gestützt auf diese Beurteilung hielt die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 31. Januar 2012 fest, es bestehe kein Anspruch auf Erhöhung der IV-Rente (Urk. 8/170). Nachdem die Versicherte mit Eingaben vom 1. Februar/22. Mai 2012 durch Sozialversicherungsfachmann F.___ hatte Einwand erheben lassen (Urk. 8/171; Urk. 8/183), verfügte die IV-Stelle schliesslich am 20. Juli 2012 im Sinne des Vorbescheids und wies das Rentenerhöhungsgesuch ab (Urk. 2).

2.2    Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Rüegg, am 13. September 2012 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei die angefochtene Verfügung aufzuheben und es sei ihr eine ganze Rente zuzusprechen; es sei ihr ausgangsgemäss eine angemessene prozessuale Entschädigung zu gewähren und es seien die Verfahrenskosten von der Beschwerdegegnerin zu beziehen (Urk. 1). Die Beschwerdeführerin reichte zusammen mit ihrer Beschwerde weitere Unterlagen ein, so unter anderem einen neuen Arztbericht von Dr. Z.___ vom 9. August 2012 (Urk. 3/4). In ihrer Vernehmlassung vom 16. Oktober 2012 (Urk. 7) beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 17. Oktober 2012 angezeigt wurde (Urk. 9).

3.    Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bundesgerichts 9C_261/2009 vom 11. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Einspracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen).

1.2    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fassung).

1.3    Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG; bis 31. Dezember 2007: Art. 28 Abs. 1 IVG).

1.4    Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).

2.    Streitig und zu prüfen ist die Frage, ob seit dem massgebenden Vergleichszeitpunkt im Juni 2010 eine wesentliche Verschlechterung des Gesundheitszustands eingetreten ist, welche eine Erhöhung der Dreiviertelsrente auf eine ganze Rente rechtfertigt.

3.

3.1    Hinsichtlich der medizinischen Aktenlage bis zur Anordnung der Begutachtung in der E.___ im Juni 2009 wird auf die medizinische Anamnese im betreffenden Gutachten verwiesen (Urk. 8/120/9-11).

3.2    

3.2.1    Die E.___ selber stellte in ihrem Gutachten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 8/120/20):

- Lumbospondylogenes/lumboradikuläres Schmerzsyndrom rechtsbetont, mit/bei

- Status nach Diskushernien-Operation L5/S1 rechts 1979 nach Verhebetrauma;

- Status nach ventraler Spondylodese L5/S1 1980 wegen Instabilität im Bewegungssegment L5/S1;

- ICD-10 M54.4 (Pannikulitis in der Nacken- und Rückenregion: Thorakalbereich).

    Unter den Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit sind aufgeführt:

- Familiäres Hypermobilitätssyndrom (ICD M35.7);

- unklare beidseitige Gesichtsausfälle der nahen und weiteren Netzhautperipherie;

- Status nach Skleritis posterior und Begleitmyositis mit Sicca-Syndrom;

- aktuell keine Hinweise für ein entzündlich rheumatologisches Autoimmungeschehen;

- kein pathologischer Befund im linken Orbitabereich im Ultraschall (23.06.2009, Augenklinik C.___);

- mulitple abdominale Eingriffe zwischen 1980 und 2005 wegen Bridenileus;

- Status nach Hysterektomie und Zystopexie 2005.

3.2.2    In seiner Beurteilung (Urk. 8/120/24-26) führte der Gutachter aus, bei der Handkraftmessung wie auch bei der Untersuchung der Wirbelsäule hätten Inkonsistenzen bestanden. Die Beweglichkeit der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule sei bis zu zwei Drittel eingeschränkt in der Seitneigung und Rotation gewesen, wobei unter Ablenkung (Adson-Test) die HWS eine Rotation von 60° gezeigt habe. Es seien deutlich verkürzte Schulterblattlevatoren rechtsbetont und verkürzte berührungsschmerzhafte Scapulafixatoren beidseits auszumachen gewesen. Ebenfalls sei eine exquisite Berührungsdolenz im Bereich der Spina iliaca posterior und superior und vor allem inferior rechtsbetont am Beckenkamm rechts sowie des Musculus piriformis festzustellen gewesen. Im Gelenkstatus habe ein Endphasenschmerz für die Elevation und Abduktion der rechten Schulter bestanden. Die Kraft im Faustschluss und Spitzgriff sei rechts herabgesetzt gewesen. Bei der Untersuchung der unteren Extremität habe die Beschwerdeführerin Schmerzen sakral rechts ohne Bewegungseinschränkung angegeben. Sodann sei das Längsgewölbe leicht abgeplattet gewesen. Im Neurostatus habe rechts ein Entlastungshinken beobachtet werden können, der Zehenspitzengang rechts habe nicht durchgeführt werden können. Hinsichtlich der rechten Körperhälfte habe die Beschwerdeführerin eine diffuse Hyposensibilität angegeben. Bezüglich Handkraft sei mit dem Jamar–Gerät rechts 7 kg gegenüber 25,5 kg links gemessen worden. Beim Lasègue- und Slump-Test habe die Schmerzangabe sakral rechts gelegen. Des Weiteren sei der Finger-Nasenversuch bei geschlossenen Augen auffällig gewesen, auf Aufforderung hin sei es jedoch deutlich besser gegangen.

    In der Evaluation der arbeitsbezogenen funktionellen Leistungsfähigkeit habe die Beschwerdeführerin eine im Wesentlichen als nicht zuverlässig zu beurteilende Leistungsbereitschaft mit Hinweisen für eine deutliche Selbstlimitierung und schlechte Konsistenz bei den Tests gezeigt. Das Ausmass der angegebenen Schmerzbeeinträchtigung und Behinderung sei mit den klinischen Befunden nur unzureichend erklärbar gewesen. Andererseits sei davon auszugehen, dass bei gutem Effort eine bessere Leistung erbracht werden könnte, als was bei den Tests gezeigt worden sei. Die beobachtete Leistungsfähigkeit habe mindestens einer sehr leichten wechselbelastenden Arbeit bezüglich einer Verweistätigkeit entsprochen. Diese könnte ganztags ausgeführt werden.

    Aus ophthalmologischer Sicht sei zu berichten, dass in einer ausführlichen, technisch überaus aufwendigen Untersuchung über drei Monate an der Augenklinik des C.___ keine eindeutige (chorio-)retinale Erkrankung habe objektiviert werden können, welche die von der Beschwerdeführerin angegebenen beiderseitigen Gesichtsfeldausfälle der nahen und weiteren Netzhautperipherie erklären würden. Die zur Diskussion stehende Autoimmunerkrankung habe aufgrund einer ausführlichen negativ verlaufenen Autoantikörper-Bestimmung ausgeschlossen werden können. Auch der Schirmer-Test sei beidseitig unauffällig gewesen.

    In den aktuellen konventionellen Röntgenaufnahmen sei im Bereich der Halswirbelsäule die Neuroforamina nicht eingeengt gewesen und es habe sich eine weitgehend altersentsprechende Darstellung der kleinen Wirbelgelenke gezeigt. Im Bereich der Brustwirbelsäule habe sich eine diskrete linkskonvexe skoliotische Fehlhaltung präsentiert. Das Alignement sei erhalten gewesen. Bei den Grund- und Deckplatten habe eine diskrete Irregularität im Sinne einer leichten Osteochondrose wie auch eine begleitende Spondylose bestanden. Sodann sei eine leichte Sinterung im Rahmen einer möglichen Osteopenie festzustellen gewesen. Lumbal sei eine Streckhaltung der LWS zu beobachten gewesen, bei der Beschwerdeführerin bestehe ein Status nach Spondylodese mit durchgebautem Zwischenwirbelraum im LWK5/SWK1. Insgesamt seien nur leichte degenerative Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke vorhanden gewesen. Dasselbe gelte auch für die Iliosakralgelenke, wobei sich diese ansonsten unauffällig präsentiert hätten. Schliesslich hätten keine Hinweise für eine Sacroiliitis vorgelegen.

    Der Grad der Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf könne aufgrund einer nicht zuverlässig zu beurteilenden Leistungsbereitschaft im Rahmen der Evaluation der arbeitsbezogenen funktionellen Leistungsfähigkeit nicht bestimmt werden. Das Ausmass der angegebenen Schmerzbeeinträchtigung und Behinderung sei mit den klinischen Befunden nur unzureichend erklärbar gewesen. Da die angestammte Tätigkeit als Krankenschwester mindestens als mittelschwer qualifiziert werden müsse, sei diese aufgrund der vorwiegend anatomisch strukturellen Diagnosen wie auch der Funktionsdefizite nicht mehr zumutbar. Die beobachtete Leistungsfähigkeit, welche auch für eine Verweistätigkeit gelte, entspreche mindestens einer sehr leichten wechselbelastenden Arbeit. Diese könne mindestens halbtags durchgeführt werden. Die Beschwerdeführerin benötige ein regelmässiges Kraftausdauertraining. Damit sollte auch die Arbeitsfähigkeit gesteigert werden können. Berufliche Massnahmen und Integrationsmassnahmen seien in diesem Sinne aussichtsreich, da die Beschwerdeführerin jetzt breit abgeklärt worden sei und mögliche schwerwiegende Ursachen wie Autoimmunprozesse und dergleichen hätten ausgeschlossen werden können. Im Haushalt bestehe eine Einschränkung für körperlich schwerere Tätigkeiten. Leichte Arbeiten, welche zeitlich in der Mehrzahl seien, sollten ausgeführt werden können.

3.3    Dr. med. Z.___ stellte in seinem Arztbericht vom 21. Juni 2010 folgende Diagnosen:

- Rezidivierendes Zervikalsyndrom;

- unklare diffuse neurologische Symptomatik ohne eindeutige Hinweise für eine MS 2008;

- lumboradikuläres Syndrom rechts, rezidivierend, bei Status nach Spondylodese bei lumbaler Diskushernie 1979/80;

- migräneforme Kopfschmerzen;

- posteriore Skleritis und Myositis des M. rectus superior 1981.

    In seiner Beurteilung führte Dr. Z.___ aus, er betreue die Beschwerdeführerin seit 2003. Neben einem rezidivierenden lumboradikulären Syndrom bei Status nach Diskushernienoperation auf Höhe L5/S1 im Jahr 1979 und ventraler Spondylodese im Jahr 1980 (Versteifungsoperation) hätten in den letzten zwei Jahren auch immer wieder diffuse neurologische Symptome/Ausfälle im Vordergrund gestanden, die bei Dr. A.___, Neurologie FMH, im Jahr 2008 eingehend abgeklärt worden seien. Eindeutige Hinweise für das Vorliegen einer multiplen Sklerose hätten sich indes nicht gefunden. Neben den erwähnten Beschwerden werde die Beschwerdeführerin auch von einer rezidivierenden Cephalgie begleitet. Gegenüber 2004 bestehe sicher keine Regredienz der Symptome. Vielmehr hätten sich zu den lumbalen Beschwerden auch die erwähnten neurologischen Symptome gesellt, die bis anhin nicht eindeutig hätten eingeordnet werden können. Trotz dieser Beschwerden sei die Patientin in einer behinderungsangepassten leichten Tätigkeit mit Wechselbelastung als ca. 50 % arbeitsfähig zu erachten. Günstig sei wahrscheinlich auch die Selbständigkeit, respektive der Umstand, dass die Beschwerdeführerin in selbständiger Tätigkeit den Arbeitsrhythmus selbst vorgeben könne (Urk. 8/143/18).

3.4    Dr. med. A.___, Neurologie FMH, erwähnte in seinem Bericht vom 23. Juni 2011 folgende Diagnosen:

- Verdacht auf Schädigung des linken N. medianus proximal im Bereich der Pronatorloge;

- zusätzliche somatoforme Störung wahrscheinlich;

- Verdacht auf nicht näher spezifizierbare entzündlich-rheumatologische Erkrankung.

    In seiner Beurteilung legte Dr. A.___ dar, infolge einer somatoformen Ausgestaltung der Symptomatik erweise sich eine exakte Beurteilung der Schmerzen und sensomotorischen Defizite der linken oberen Extremität als schwierig. Der klinische und elektrophysiologische Befund seien am ehesten mit einer proximalen Medianusschädigung im Bereich der Pronatorloge links vereinbar, differentialdiagnostisch komme eine leichte Armplexus-Läsion in Betracht. Bildgebend im MRI fänden sich keine Hinweise auf eine strukturelle Läsion des Plexus brachialis oder einer zervikalen Nervenwurzel linksseitig. Auch die peripheren Armnerven links seien im MRI unauffällig zur Darstellung gekommen. Unter der Arbeitshypothese eines Pronator teres-Syndroms links sei eine Physiotherapie mit neuralen Dehnungsübungen zu empfehlen. Medikamentös könnte die Beschwerdeführerin von einer Behandlung der neurogenen Schmerzen mit Gabapentin oder Lyrica profitieren; auch eine schmerzdistanzierende Therapie mit einem trizyklischen Antidepressivum wie Surmontil oder einem SNRI wie Efexor/Venlafaxin sei ernsthaft in Erwägung zu ziehen (Urk. 8/157/9-10).

3.5    In seinem Arztbericht vom 17. Oktober 2011 nannte Dr. Z.___ folgende Diagnosen:

- Zervikoradikuläres Syndrom links, bei

- unauffälliger Darstellung der Plexus cervicobrachialis beidseits (MRI vom 14.06.2011);

- pathologischer Elektroneurographie/-myographie vom 10.06.2011 (Dr. A.___);

- rezidivierendes lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechts, bei

- St. n. Spondylodese bei lumbaler Diskushernie 1979/80;

- rezidivierende, migräneforme Cephalgien;

- unklare Hypästhesie/-algesie des rechten Arms und Beines 2008.

    In seiner Beurteilung hielt Dr. Z.___ fest, die Beschwerdeführerin leide an rezidivierenden lumbospondylogenen und zervikospondylogenen Beschwerden. Die Schmerzen seien begleitet von Dysästhesien und Kraftminderung, die neurologisch wiederholt abgeklärt worden seien (Dr. A.___), wobei eine neurologische Systemaffektion weder habe sicher ausgeschlossen noch bewiesen werden können. Die letzte Verschlechterung des Gesundheitszustands habe sich im April 2011 mit einer zervikoradikulären Symptomatik linksseitig ereignet, die im Juni 2011 von Dr. A.___ abgeklärt worden sei. Eine eindeutige Ursache habe nicht eruiert werden können. Kernspintomographisch hätten im Bereich des Armplexus sowie des linken Arms unauffällige Verhältnisse bestanden. Die Elektroneurographie/myographie sei hingegen pathologisch gewesen. Diese Symptomatik habe sich anlässlich der letzten Kontrolle im September 2011 unter Therapie mit Steroiden/Neurontin sowie symptomatisch Zaldiar verbessert. Da die Beschwerdeführerin seit einiger Zeit in H.___ selbständig sei, sei die Arbeitsfähigkeit aufgrund des wechselnden Verlaufs schwierig zu beurteilen. Nach ihren Aussagen betreue sie mit einem kleinen Arbeitspensum das Sekretariat des I.___ und verrichte leichtere Haushaltsarbeiten. Einer geregelten Arbeit gehe sie aber nicht nach. Für leichtere körperliche Arbeiten mit Wechselbelastung bestehe sicher eine Restarbeitsfähigkeit, die aufgrund des wechselnden Verlaufs quantitativ schwierig zu beurteilen sei. Eine Verbesserung des Gesundheitszustands in den letzten Jahren sei nicht zu beobachten gewesen (Urk. 8/156).

3.6    In seinem Arztbericht vom 17. Oktober 2011 führte Dr. A.___ dieselben Diagnosen auf wie in jenem vom 23. Juni 2011. Danebst erklärte der behandelnde Arzt, die Lebensqualität sei am ehesten durch die psychische Komorbidiät (somatoforme Störung) beeinträchtigt. Deren Prognose sei unklar. Zu betonen sei indes, dass aus neurologischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit in den Tätigkeiten als Krankenschwester oder als Erwachsenenbildnerin festgestellt werden könne (Urk. 8/157/6-8).

3.7    In seinem Arztbericht vom 9. August 2012 machte Dr. Z.___ weitgehend dieselben Angaben wie im Bericht vom 17. Oktober 2011 (E. 2.5). Ergänzend wies der behandelnde Arzt darauf hin, im September 2011 sei es zu einer erneuten Verschlechterung mit Dysästhesien und Kraftminderung an der linken Hand gekommen. Sodann sei im März 2012 ebenfalls eine Verschlechterung der Nackenbeschwerden bei deutlich eingeschränkter Funktion der HWS eingetreten, wobei die Beschwerden diesmal gut auf eine chiropraktische Behandlung angesprochen hätten. Zusammenfassend bestehe ein langdauerndes, letztlich unklares Krankheitsbild, das wahrscheinlich bis auf die Erstmanifestation im Jahr 1981 zurückgehe (Augenentzündung mit Skleritis posterior; Begleitmyositis des M. rectus superior links). Der schubweise Verlauf dieser neurologischen Erkrankung (multiple Sklerose?) sowie eine rezidivierende lumbo- und cervikospondylogene Symptomatik (letztes Rezidiv eines Cervikalsyndroms im März 2012) erschwerten die Aufnahme einer geregelten Tätigkeit, respektive die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit (Urk. 8/188/21-22).

4.    Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung davon aus, aufgrund der seit Juni 2010 neu eingereichten Arztberichte lasse sich eine wesentliche Verschlechterung des Gesundheitszustands nicht nachweisen. Die Beschwerdeführerin selber hatte im Revisionsfragebogen vom 12. Oktober 2011 erklärt, eine erste Verschlechterung sei im August 2009 eingetreten, und eine weitere dann noch im März 2011. Sie stützt sich dabei auf die neusten Arztberichte von Dr. Z.___ und Dr. A.___.

4.1    Bezugnehmend auf die neuen Berichte von Dr. Z.___ vom 21. Juni 2010, 17. Oktober 2011 und 9. August 2012 ist festzustellen, dass in diesen Diagnosen erwähnt werden, die in der Diagnoseliste im Gutachten der E.___ nicht aufgeführt sind, so im Bericht vom 21. Juni 2010 ein rezidivierendes Zervikalsyndrom, eine unklare diffuse neurologische Symptomatik ohne eindeutige Hinweise für eine MS 2008 sowie migräneforme Kopfschmerzen. Im Bericht vom 17. Oktober 2011 sprach Dr. Z.___ sodann neu von einem Zervikoradikulärsyndrom links (bestehend seit 04/11), während in jenem vom 9. August 2012 keine neuen Diagnosen mehr genannt werden. Zu den Auswirkungen des am 21. Juni 2010 genannten Zervikalsyndroms nahm Dr. Z.___ in seiner Beurteilung damals nicht Stellung, sondern nur zur lumboradikulären Problematik. Unter diesen Umständen kann eine wesentliche Verschlechterung des Gesundheitszustands nicht angenommen werden. In Bezug auf das im April 2011 aufgetretene Zervikoradikulärsyndrom sowie die im Bericht vom 9. August 2012 attestierte Verschlechterung aus neurologischer Sicht für den Zeitraum ab September 2011 ist sodann festzuhalten, dass in den Berichten vom 17. September 2011 und vom 9. August 2012 davon die Rede ist, dass sich die Symptomatik durch therapeutische und medikamentöse Massnahmen verbessert habe, womit auch diesbezüglich nicht von einer massgebenden dauerhaften Verschlechterung ausgegangen werden kann. Hinsichtlich der von Dr. Z.___ gestellten neurologischen Befunde/Diagnosen ist an dieser Stelle auf die Beurteilung des neurologischen Facharztes Dr. A.___ vom 17. Oktober 2011 hinzuweisen, welcher ausdrücklich betonte, dass sich vom neurologischen Fachgebiet her eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nicht halten lasse (vgl. dazu auch nachstehend E. 4.2). Im Übrigen kann dem Arztbericht vom 9. August 2012 auch entnommen werden, dass es im März 2012 zu einer erneuten Verschlechterung der Nackenbeschwerden bei deutlich eingeschränkter Funktion der HWS gekommen sei. Allerdings wurde in der betreffenden Beurteilung eine dauerhafte Einschränkung wiederum verneint mit dem Hinweis, dass die Beschwerdeführerin gut auf die chiropraktische Behandlung angesprochen habe. Schliesslich wird in keinem der neuen Berichte von Dr. Z.___ näher ausgeführt, inwieweit die migräneförmigen Cephalgien Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit hätten. Gesamthaft ist festzustellen, dass aufgrund der neuen Berichte von Dr. Z.___ eine wesentliche andauernde Verschlechterung des Gesundheitszustands seit Juni 2010 nicht belegt ist. Davon abgesehen wird das Gutachten der E.___ durch die Beurteilungen von Dr. Z.___ gar gestützt. So hatte dieser im Bericht vom 21. Juni 2010 die Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit gleich wie Dr. D.___ auf 50 % geschätzt. In den Berichten vom 17. Oktober 2011 und 9. August 2012 wurden zwar keine genauen Angaben mehr zur Frage gemacht, inwieweit der Beschwerdeführerin ein (Teil-)Pensum in einer angepassten Tätigkeit zumutbar sei. Der behandelnde Arzt hatte aber nicht explizit ausgeführt, dass seine frühere Beurteilung einer 50%igen Arbeitsfähigkeit nicht mehr haltbar sei. Am 9. August 2012 hatte Dr. Z.___ einzig noch auf die Schwierigkeit hingewiesen, den Grad der Arbeitsfähigkeit zu beziffern, daneben hatte er aber auch das Vorhandensein einer Restarbeitsfähigkeit mit Bestimmtheit bejaht.

4.2    Was die Einschätzungen von Dr. A.___ betrifft, hatte dieser in seiner Beurteilung vom 17. Oktober 2011 wie erwähnt ausdrücklich darauf hingewiesen, dass vom neurologischen Fachgebiet her keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit resultiere. Aufgrund dieser Feststellung erübrigt sich von vornherein die Frage, ob aufgrund der Beurteilungen des behandelnden Neurologen eine Verschlechterung des Gesundheitszustands nachgewiesen ist. Zwar ist zu beachten, dass die von Dr. A.___ für wahrscheinlich gehaltene Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung das psychiatrische Fachgebiet beschlägt. Nachdem eine solche Störung jedoch nur unter bestimmten Umständen (vgl. hierzu statt vieler: BGE 137 V 67 E. 4.1 mit Hinweisen) als nicht überwindbar gilt und aus dem Arztbericht von Dr. A.___ keine Anhaltspunkte hervorgehen, welche für die Unüberwindbarkeit der Störung sprechen, scheidet letztlich auch die Annahme einer Verschlechterung des Gesundheitszustands aus psychiatrischer Sicht aus.

4.3    Bezugnehmend auf die von der Beschwerdeführerin zu den Akten gereichte Medikamenteneinnahmeliste bzw. auf die Verfügung des Strassenverkehrsamts betreffend verkehrsmedizinische Auflagen ist darauf hinzuweisen, dass diese keine rechtsgenügenden Nachweise für eine wesentliche gesundheitliche Verschlechterung zu bilden vermögen.

4.4    Zusammenfassend ist festzuhalten, dass seit dem massgebenden Vergleichszeitpunkt im Juni 2010 keine wesentliche Verschlechterung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin belegt ist.

5.    Da keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass sich die Auswirkungen des im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustands in einer für den Rentenanspruch erheblichen Weise verändert hätten (vgl. BGE 112 V 372 Erw. 2b mit Hinweisen), erübrigt sich eine Überprüfung des Validen- wie auch des Invalidenlohnes für die Festlegung des Invaliditätsgrads. Soweit die angefochtene Verfügung nach wie vor von einem Anspruch auf eine Dreiviertelsrente ausgeht, entzieht sich dieser der richterlichen Überprüfungsbefugnis (vgl. Ulrich Meyer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2. Aufl. Zürich 2010, S. 387 mit Hinweis). Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

6.    Gestützt auf Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen kostenpflichtig. Die Kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert unter Berücksichtigung des gesetzlichen Rahmens (Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.--) auf Fr. 600.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Dr. Felix Rüegg

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

HurstGiger