IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna

Sozialversicherungsrichter Vogel

Gerichtsschreiber Giger

Urteil vom 19. Dezember 2013

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Wyss

Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte

Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1971, zuletzt als angelernte medizinische Praxisassistentin tätig, meldete sich im März 2004 zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung an (Urk. 8/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte die erwerblichen und medizinischen Abklärungen und zog einen Auszug aus dem individuellen Konto (Urk. 8/5), einen Fragebogen für Arbeitgebende (Urk. 8/6) sowie Berichte von den behandelnden Ärzten (Urk. 8/9-11; Urk. 8/13) bei. Mit Verfügung vom 24. Februar 2005 - welche die Verfügung vom 1. Februar 2005 hinsichtlich Rentenberechnung ersetzte - sprach sie der Versicherten, ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 50 % ab 15. November 2003 bzw. 100 % ab 1. Juni 2004, ab November 2003 eine halbe Rente und ab Juni 2004 eine ganze Rente zu (Urk. 8/16, Urk. 8/19-22). Im Dezember 2005 (Urk. 8/24) bzw. im Mai 2007 (Urk. 8/29) wurden Revisionsverfahren eingeleitet, welche beide mit dem Ergebnis eines unveränderten Anspruchs endeten (Urk. 8/28; Urk. 8/33). Im August 2010 leitete die IV-Stelle das vorliegende Revisionsverfahren ein. Mit ausgefülltem Revisionsfragebogen vom 5. August 2010 teilte die Versicherte mit, ihr Gesundheitszustand sei gleich geblieben (Urk. 7/38). Nach Einholung von Arztberichten (Urk. 8/40-41; Urk. 8/43) hielt die IV-Stelle am 15. Dezember 2010 gegenüber der Versicherten fest, es sei eine medizinische Abklärung notwendig, und gab bei der Institution Y.___ am Spital Z.___ ein rheumatologisch-psychiatrisches Gutachten in Auftrag (Urk. 8/45), welches am 2. August 2011 erstattet wurde. Gemäss Gutachten sei bei der Versicherten aus bidisziplinärer Sicht in der angestammten wie auch in jeder angepassten Tätigkeit eine 50%ige Arbeitsfähigkeit gegeben (Urk. 8/50). Mit Vorbescheid vom 13. September 2011 stellte die IV-Stelle der Versicherten die Herabsetzung der bisherigen ganzen auf eine halbe Rente in Aussicht (Urk. 8/55). Die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt T. Wyss, erhob dagegen am 10. Oktober/25. November 2011 Einwand (Urk. 8/61; Urk. 8/66). Am 1. Dezember 2011 teilte die IV-Stelle der Versicherten verfügungsweise mit, es bestehe kein Anspruch auf berufliche Massnahmen, da sie sich zurzeit nicht in der Lage fühle, an solchen Massnahmen teilzunehmen (Urk. 8/67). Mit Schreiben vom 15. März 2012 nahm die Institution Y.___ zum Einwand der Versicherten aus medizinischer Sicht Stellung (Urk. 8/72). Die IV-Stelle zog in der Folge noch weitere Berichte von behandelnden Ärzten bei (Urk. 8/73 Urk. 8/78). Schliesslich verfügte sie am 14. August 2012 im Sinne des Vorbescheids und setzte mit Wirkung ab 1. Oktober 2012 die bisherige ganze auf eine halbe Rente herab (Urk. 2).

2.    Hiergegen liess die Versicherte mit Eingabe vom 14. September 2012 Beschwerde erheben mit dem Rechtsbegehren, es sei die angefochtene Verfügung aufzuheben; es sei ihr weiterhin eine ganze Rente zu gewähren; unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Sodann stellte die Beschwerdeführerin den Verfahrensantrag, es sei ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen (Urk. 1). In ihrer Vernehmlassung vom 17. Oktober 2012 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was der Beschwerdeführerin am 22. Oktober 2012 - unter gleichzeitiger Mitteilung, dass die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels nicht angezeigt sei - zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).

3.    Auf die einzelnen Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bundesgerichts 9C_261/2009 vom 11. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Einspracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen).

1.2    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fassung).

1.3    Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG; bis 31. Dezember 2007: Art. 28 Abs. 1 IVG).

1.4    Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).

2.    Streitig und zu prüfen ist vorliegend, ob eine Änderung im anspruchserheblichen tatsächlichen Sachverhalt eingetreten ist. Dabei stellt sich zunächst die Frage nach der massgebenden zeitlichen Vergleichsbasis (Sachverhalt im Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung oder zur Zeit der Revisionsverfahren im Dezember 2005 bzw. Mai 2007). Im vorliegenden Fall ist zu beachten, dass vor dem aktuellen Revisionsverfahren eine externe medizinische Begutachtung nie stattgefunden hat. Die Invalidenrente, wie sie mit Verfügung vom 24. Februar 2005 (Urk. 8/21-22) gesprochen wurde, basierte ausschliesslich auf den Einschätzungen der behandelnden Ärzte, konkret dem Arztbericht des medizinischen Zentrums A.___ vom 4. Mai 2004 (Urk. 8/9), dem Bericht von Dr. med. B.___ vom 2. Juli 2004 (Urk. 8/10), sowie dem Bericht der psychiatrischen Klinik C.___ vom 10. November 2004 (Urk. 8/13). Im Rahmen der im Dezember 2005 bzw. im Mai 2007 eingeleiteten Revisionsverfahren stützte sich die Beschwerdegegnerin einzig auf die Beurteilungen der behandelnden Fachärzte des medizinischen Zentrums D.___ bzw. auf den Arztbericht E.___/F.___ (vgl. die Berichte vom 27. Februar 2006, Urk. 8/26, bzw. vom 6. Juli 2007, Urk. 8/31). Aufgrund der Tatsache, dass diese Verlaufsberichte eher knapp ausfielen und weitere Abklärungen bei nicht behandelnden Fachärzten, die für den dem Rentenanspruch zugrundeliegenden Gesundheitsschaden kompetent wären, unterblieben, ist als Vergleichszeitpunkt der Sachverhalt, wie er sich zur Zeit der ursprünglichen Rentenverfügung vom 24. Februar 2005 präsentierte, massgebend und ist dieser Sachverhalt mit demjenigen im Zeitpunkt der angefochtenen Revisionsverfügung vom 14. August 2012 (Urk. 2) zu vergleichen.

3.    

3.1    Die Rentenzusprache mit Verfügung vom 24. Februar 2005 beruhte im Grundsatz auf folgenden ärztlichen Beurteilungen:

3.1.1    Das medizinische Zentrum D.___ (E.___/G.___) diagnostizierte in seinem Bericht vom 4. Mai 2004 eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1), einen Status nach Polytrauma 1982 sowie eine Benzodiazepinabhängigkeit (F13.2). Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit als medizinische Praxisassistentin seit Mai 2004, zuvor ca. 50 – 70 %. Die behandelnden Therapeuten legten dar, die Beschwerdeführerin leide seit Juli 2002 an Depressionen, Nervosität, Konzentrationsstörungen und Aggressionen. Sie fühle sich Kraft-, Lust- und interesselos, sei müde und apathisch, antriebslos, leide unter Herzrasen, werde rasch aggressiv, habe massive Einschlafstörungen, wache morgens schon gegen 5 Uhr auf (ca. 1 – 6 Std.), habe keine Appetitveränderungen. Bereits früher seien depressive Episoden aufgetreten. Ab November 2002 habe sich die Symptomatik nochmals verstärkt mit längeren Arbeitsunfähigkeitszeiten. Seit Januar 2003 sei sie zu 100 % tätig bei nur noch 50%iger Leistungsfähigkeit. Sie lege ein deutliches Rückzugsverhalten an den Tag. Aus somatischer Sicht bestünden Schmerzen in der Hüfte rechts, in der Schulter und im Knie, aufgrund eines Autounfalls im Jahr 1982 (Sturz mit dem Auto 30 m in die Tiefe). Sie habe ein Polytrauma erlitten, äussere Verletzungen am Kopf, hingegen keine commotio cerebri, heute habe sie täglich Kopfschmerzen. Sie trinke keinen Alkohol, rauche nicht, konsumiere keine Drogen, betreibe keinen Medikamentenmissbrauch. Sie habe wiederholt Suizidideen, eine akute Suizidalität sei indes nicht gegeben.

    Im Zusammenhang mit den psychopathologischen Befunden führten die behandelnden Ärzte aus, die Beschwerdeführerin habe äusserlich gepflegt, altersentsprechend, bewusstseinsklar und allseits orientiert gewirkt. In der emotionellen Kontaktaufnahme sei sie abwartend gewesen, sachlich, aktiv im Spontanverhalten. Die Stimmung habe sich deutlich depressiv-resigniert präsentiert, affektiv stark kontrolliert. Im Gespräch sei sie wortkarg gewesen, habe ihr Symptomerleben und –verhalten vordergründig in Zusammenhang mit unbekannten Ursachen geschildert. Aufmerksamkeit, Konzentration und Auffassungsgabe hätten streckenweise diskret verlangsamt gewirkt. Die Merkfähigkeit und das Gedächtnis seien grob kursorisch unauffällig gewesen, das Denken formal beweglich, inhaltlich problemzentriert. Es hätten keine Anhaltspunkte für psychotische Erlebensweisen (Wahn, Wahrnehmungs- oder Ich-Störungen) vorgelegen. Vegetativ würden Einschlafstörungen und frühmorgendliches Erwachen auftreten, der Appetit sei gut, es seien keine cirkadianen Besonderheiten auszumachen gewesen. Anamnestisch hätten keine konkreten Suizidgedanken/-wünsche vorgelegen, jedoch vereinzelt Gedanken des Lebensüberdrusses; es bestünden aber keine konkreten Ausführungspläne, aktuell sei keine akute Suizidalität nachweisbar (Urk. 8/9).

3.1.2    Dr. B.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie und Arbeitgeber der Beschwerdeführerin, führte in seinem Arztbericht vom 2. Juli 2004 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit auf: Rezidivierende, chronische schwere Depression; multiple psychosomatische Störungen; Status nach Autounfall 1982 mit Hüftgelenkarthrose und Beckendrehung. In der Beurteilung wurde ausgeführt, als Folge des Autounfalls habe sich das rechte Bein der Beschwerdeführerin gegenüber dem linken um ca. 1.5 cm verkürzt. Wenn sie lange Zeit auf den Beinen sei, klage sie über starke Schmerzen. In Zukunft müsse bei ihr eine Hüftgelenk-Totalprothese eingesetzt werden. Bei der Beschwerdeführerin bestünden sodann Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Vergesslichkeit, Konzentrationsschwäche, Nervosität, Aggressivität, Angst, Müdigkeit, Verwirrtheit, Apathie, Gelenkschmerzen, Herzklopfen. Sie sei schon ein paar Mal umgefallen (am Arbeitsplatz und zuhause). Sie leide weiter unter Ungeduld, Unsicherheit, habe Alpträume, keine Lebenslust. Bis zu ihrer Krankheit sei sie eine sehr arbeitswillige Person gewesen, seither seien sichtbare Persönlichkeitsveränderungen eingetreten, sie sei nicht mehr ganz selbständig (Urk. 8/10).

3.1.3    Im Bericht der psychiatrischen Klinik C.___ vom 10. November 2010, wo sich die Beschwerdeführerin vom 5. Oktober bis 25. November 2004 stationär behandeln liess, findet sich folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: Schwere depressive Episode (F32.2) mit latenter Suizidalität seit Sommer 2002. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien ein Status nach Polytrauma 1982 mit multiplen Frakturen, eine aktuell multiple Schmerzsymptomatik (Hüfte, Schulter, Kopfschmerzen) sowie ein Verdacht auf eine low-dose Benzodiazepin-Abhängigkeit. Erstmalig habe am 15. November 2002 für ca. drei Wochen eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden, danach eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit bis zum 2. März 2004. Seit dem 3. März 2004 sei bis heute eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit gegeben. In ihrer Beurteilung führten die behandelnden Klinikärzte aus, die Beschwerdeführerin befinde sich seit dem 5. Oktober 2004 bis auf weiteres bei ihnen in stationärer Behandlung. Seit ca. Juli 2002 habe sich eine zunehmende depressive Symptomatik entwickelt, zunächst mit ausgeprägten Ein- und Durchschlafstörungen, gefolgt von Erschöpfung, Gereiztheit und Veränderung der eigenen Persönlichkeit. Ab November 2002 bis Januar 2003 habe sie ihr Arbeitspensum bei Dr. B.___ auf 50 % reduziert, danach sei sie wieder 100 % anwesend gewesen, jedoch mit deutlich verminderter Arbeitsfähigkeit (ebenfalls ca. 50 %). Zunächst sei die Beschwerdeführerin durch Dr. B.___ behandelt worden, ab Mai 2003 sei sie in der psychiatrischen Betreuung von Dr. E.___ gewesen. Trotz verschiedener medikamentöser Behandlungsversuche habe sich eine zunehmende Verschlechterung der depressiven Symptomatik gezeigt mit ausgeprägter Antriebslosigkeit (seit Frühling 2004 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit), Rückzugstendenz (sie halte sich meist allein zuhause auf), Konzentrationsstörungen, Interesse- und Freudlosigkeit. Ca. 10 Tage vor Klinikeintritt habe sie unter einem bis anhin unbekannten Impuls einige Tabletten Deroxat und Efexor in suizidaler Absicht eingenommen, sei anschliessend durch Dr. B.___ betreut worden. Aktuell verspüre sie eine tiefe Hoffnungslosigkeit. Beim Aufnahmegespräch habe sie konkrete Suizidgedanken verneint, sich indes nicht definitiv von akuter Suizidalität distanzieren können. In psychopathologischer Hinsicht habe sich die Beschwerdeführerin bei Aufnahme wach, bewusstseinsklar und grob orientiert präsentiert. Es habe eine ausgeprägte Einschränkung der Konzentrations- und Aufmerksamkeitsfähigkeit bestanden. Im formalen Denken sei sie verlangsamt gewesen, sie habe über Gedankenleere berichtet, indes sei kein Grübeln festzustellen gewesen. Anhaltspunkte für inhaltliche Denkstörungen im Sinne von Halluzinationen, Wahnwahrnehmungen oder Ich-Störungen hätten keine vorgelegen. Im Affekt habe sie deprimiert und hoffnungslos gewirkt, habe gleichzeitig über innere Unruhe geklagt. Im Antrieb sei sie vermindert gewesen. Regelmässige zirkadiane Besonderheiten hätten keine bestanden. Der Appetit sei erhalten gewesen und es hätten ausgeprägte Ein- und Durchschlafstörungen bestanden (max. 1 – 2 Stunden pro Nacht). Die Beschwerdeführerin habe über einen deutlichen sozialen Rückzug berichtet, jedoch über keine besonderen Ängste (Urk. 8/13).

3.2    Dem im Rahmen des im Dezember 2005 eingeleiteten Revisionsverfahrens eingeholten Arztbericht des medizinischen Zentrums D.___ (E.___/G.___) vom 27. Februar 2006 ist zu entnehmen, nach dem stationären Aufenthalt in der psychiatrischen Klinik C.___ sei die ambulante psychiatrische Einzeltherapie im eher niederfrequenten Rhythmus (ca. 1mal im Monat) weitergeführt worden. Gemäss Angaben der Beschwerdeführerin habe sich zwischenzeitlich keine Besserung des Befindens eingestellt. Von Anfang an hätten weiterhin Schlafstörungen bestanden. Die Störungen von Konzentration, Energie und Antrieb hätten sich sogar noch weiter verschlechtert, wofür die Patientin ihre anhaltenden Schlafstörungen verantwortlich mache. Sie beginne z.B. mit dem Lesen eines Buches, lege dieses rasch wieder zur Seite, erinnere sich kaum an das Gelesene. Sie erlebe sich als chronisch überfordert, hoffnungslos, habe als einzige Stütze, die sie noch am Leben halte, ihren Glauben. Sie spreche selbst von einer zunehmenden „Verblödung“, worunter sie sehr leide. Aufgrund der Beschwerden bestehe ein weiterer sozialer Rückzug mit zunehmender Gefährdung der noch bestehenden Kontakte. Es sei weiterhin bis auf weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit gegeben (Urk. 8/26).

3.3    Der Beurteilung des im Rahmen des im Mai 2007 eingeleiteten Revisionsverfahren eingeholten Arztberichts E.___/F.___ vom 6. Juli 2007 ist zu entnehmen, die Beschwerdeführerin habe berichtet, sich bis zum Beginn der Schlafstörung bzw. depressiven Erkrankung 2002 psychisch und physisch gesund gefühlt zu haben und voll arbeitsfähig gewesen zu sein. Ende 2002 habe sie dann infolge einer übermässigen Arbeitsbelastung und nach einer psychosozialen Belastungssituation (Ende einer langjährigen Beziehung) erstmals unter Schlafstörungen sowie an Erschöpfung gelitten. Die Behandlung mit Lexotanil habe ihren Schlaf zwar verbessert, habe jedoch aufgrund von Abhängigkeitsgefahr abgesetzt werden müssen. Eine antidepressive Medikation habe aufgrund massiver Nebenwirkungen abgebrochen werden müssen. 2003 sei sie nicht mehr voll arbeitsfähig gewesen, habe unter massiven Ein- und Durchschlafstörungen, Niedergeschlagenheit, Interesseverlust, Schuldgefühlen, Konzentrationsstörungen, Erschöpfung und Antriebsverlust gelitten. Der Versuch, die Patientin auf ein geeignetes Antidepressivum einzustellen, sei aufgrund von Unverträglichkeit nicht gelungen. Seither chronifiziere die Symptomatik weiterhin. Eine Abklärung in der schlafmedizinischen Klinik H.___ habe ergeben, dass die ausgeprägten Schlafstörungen nicht somatischer, sondern psychischer Ursache (affektive Erkrankung) seien. Es bestehe bei der Beschwerdeführerin weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 8/31).

4.    

4.1    Im Rahmen des aktuellen Revisionsverfahrens hielt Dr. E.___ in seinem undatierten Arztbericht (eingegangen am 23. November 2010) folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit fest: Mittelgradige bis schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F.32.11); nicht-organische Insomnie (ICD-10: F51.0). Die Diagnosen bestünden seit 2002. Die Beschwerdeführerin leide an Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Erschöpfung, Antriebsverlust. Es bestehe bis auf weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 8/43).

4.2    

4.2.1    Die Institution Y.___ führte in ihrem Gutachten unter den Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine Dysthymia (ICD-10 F34.1) auf (Urk. 8/50/37).

    Unter den Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit werden genannt:

- Verdacht auf narzisstische Persönlichkeitsakzentuierung (ICD-10 Z73);

- low-dose Hypnotika-Abhängigkeit (ICD-10 F13.8);

- nicht-organische Insomnie (ICD-10 F51.0);

- leichtgradige Femoropatellararthrosen beidseits, mit/bei

- Periarthropathia genu;

- MRI rechtes Kniegelenk 12/2009: kleine standförmige Knorpeldefekte femoral und retropatellär, ausgeprägt retropatellär lateral, Verdacht auf freien Gelenkkörper dorsal des hinteren Kreuzbandes, keine Kniebinnenläsion;

- MRI linkes Kniegelenk 12/2009: kleine standförmige Knorpeldefekte Femurkondylus lateral und retropatellär, keine Kniebinnenläsion;

- rezidivierende thorakolumbale Rückenbeschwerden, mit/bei

- Hohlrundrücken, Beckentiefstand links um 1 – 2 cm;

- Haltungsinsuffizienz bei Schwäche der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur;

- generalisiertes chronisch unspezifisches Schmerzsyndrom

- rezidivierende Kopfschmerzen frontal und occipital;

- extrakardiale Thoraxbeschwerden (unauffälliger kardiologischer Befund 12/2006);

- Tendenz zu Hyperlaxizität (Beighton-Score 4/9);

- anamnestisch Status nach Autounfall 1982 mit diversen Verletzungen

- Schulterfraktur rechts, operiert;

- Unterschenkelfraktur links, konservativ behandelt;

- subklinischer Vitamin-D-Mangel.

4.2.2    Dr. med. I.___, Rheumatologie FMH und Physikalische Medizin/Rehabilitation FMH, hielt in ihrer Beurteilung (Urk. 8/50/18-20) fest, die Beschwerdeführerin habe im Rahmen der Untersuchung bei fluktuierendem Beschwerdeverlauf über eine tendenzielle Verschlechterung des psychischen und somatischen Gesundheitszustands seit 2004 berichtet. In erster Linie seien eine erhebliche Schlafstörung und eine chronische Erschöpfung angegeben worden, ausserdem Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Am Bewegungsapparat habe sie über verschiedene Beschwerden geklagt. Im Vordergrund stünden seit vielen Jahren zunehmende Knieschmerzen beidseits vorne, aber auch seitlich und dorsal, verstärkt beim Treppensteigen, Knien oder Hocken, mit intermittierender lokalisierter Schwellung oberhalb der rechten Patella sowie Schwellungsneigung des linken Knies. Auch habe sich eine fragliche einmalige Blockierung des linken Knies ereignet. Weiter seien Weichteilschmerzen im Bereich der Ober- und Unterschenkel angegeben worden, intermittierend seien Schmerzen am ganzen rechten Bein aufgetreten, welche vom lateralen Beckenkamm rechts an der Aussenseite des Beins bis zur Ferse ausstrahlten, ohne Sensibilitätsstörung oder Lähmungserscheinung. Ferner seien Weichteilschmerzen im Bereich beider Oberarme, vorwiegend belastungsabhängig genannt worden. Daneben habe die Beschwerdeführerin über rezidivierende Rückenschmerzen im Bereich der Scapulae mit Ausdehnung bis lumbal berichtet. Abgesehen von der chronischen Müdigkeit sowie einer Mundtrockenheit hätten sich keine anderen Kollagenose-Symptome präsentiert. Familienanamnestisch leide die Mutter angeblich an einer entzündlich rheumatischen Erkrankung, ohne dass die Beschwerdeführerin eine bestimmte Diagnose habe nennen können.

    Klinisch habe bei der normalgewichtigen Explorandin eine Wirbelsäulenfehlform mit Hohlrundrücken sowie eine Haltungsinsuffizienz imponiert. Trotz Beckentiefstand links um 1 – 2 cm sei die Wirbelsäule kompensiert gewesen, das Lot sei von C7 in die rima ani gefallen. Die Wirbelsäule sei in allen Abschnitten frei beweglich gewesen. Es hätten sich lediglich Zeichen einer möglichen Dysfunktion des lumbosakralen Segmentes gefunden. Es habe kein Anhalt für ein zervikoradikuläres oder lumboradikuläres Reiz- oder sensomotorisches Ausfallsyndrom bestanden. Tendomyotische Befunde seien am lateralen Beckenkamm rechts, Trochanter major und Tractus iliotibialis nachweisbar gewesen. An den oberen Extremitäten hätten frei bewegliche Gelenke mit Zeichen der Hyperlaxizität (Beighton-Score 4/9) bestanden. Die Kniegelenke seien beidseits reizlos gewesen, stabil, mit normalem Bewegungsumfang und es habe sich kein Erguss palpabel gezeigt. Am linken Knie sei ein Flexionsendphasenschmerz feststellbar gewesen, ferner Zeichen der femoropatellären Hyperkompression beidseits sowie Druckdolenzen am Pes anserinus beidseits und medialen Kapsel-/Bandapparat rechts.

    Im aktuellen Labor hätten sich normale Entzündungsparameter präsentiert. Die gering erhöhten antinukleären Antikörper mit diffusem Muster in der Immunfluoreszenz hätten sich als unspezifisch dargestellt, die Anti-dsDNA seien negativ gewesen. Labormässig habe kein Anhalt auf eine Schilddrüsendysfunktion bestanden. Bei erniedrigtem Ferritin, aber noch normalem roten Blutbild, habe ein latenter Eisenmangel bestanden, welcher substituiert werden sollte. Unter Substitution sei der Vitamin D-Spiegel mittlerweile angestiegen. Der mitgebrachte Laborbefund vom 06/11 mit einem 25-Hydroxy-Vitamin D-Wert von 55 mmol/L (vorher <30 nmol/l) habe aber noch im insuffizienten Bereich gelegen und sei weiter substitutionsbedürftig. Dennoch könne von einer ausreichenden Knochenmineralisation ausgegangen werden, sodass eine Osteomalazie-Komponente der ausgedehnten Schmerzsymptomatik unwahrscheinlich sei.

    Zusammenfassend habe sich aus muskuloskelettaler Sicht ein polylokuläres, ausgedehntes Schmerzsyndrom präsentiert, welches anhand der Anamnese und der klinischen Befunde nicht einem entzündlich-rheumatischen Leiden habe zugeordnet werden können, klinisch auch nicht-relevanten degenerativen Veränderungen mit begleitenden Myotendinosen entspreche. Es hätten sich keine Hinweise ergeben für eine zervikoradikuläre oder eine lumboradikuläre Problematik. Bei fehlenden Tenderpoints liege gemäss Diagnosekriterien des American College of Rheumatology ACR auch kein eigentliches Fibromyalgiesyndrom vor. An den unteren Extremitäten hätten sich anteriore Knieschmerzen bei Belastung oder länger dauernder Kniebeugung durch die leichtgradigen Femoropatellararthrosen erklären lassen, welche sich kernspintomographisch mit kleinen Knorpeldefekten retropatellär und am Femurkondylus lateral dargestellt hätten. Bei kernspintomographisch Verdacht auf einen freien Gelenkkörper im rechten Kniegelenk seien von der Beschwerdeführerin rechtsseitige Knieblockaden verneint worden. Die angegebenen seitlichen und dorsalen Knieschmerzen seien periarthropathischen Weichteilbeschwerden zuzuschreiben. Die intermittierend auftretenden lateralen Beinschmerzen rechts entsprächen aufgrund der Schmerzausdehnung und der klinischen Befunde am ehesten myofaszialen Beschwerden, möglicherweise in Zusammenhang mit dem Beckenschiefstand. Die Hüftgelenke selbst seien klinisch frei und schmerzlos beweglich gewesen, ohne Hinweis für eine Arthrose. Die im rheumatologischen Bericht 2007 als radiologischer Befund festgehaltene leichte Hüftdysplasie habe sich klinisch stumm dargestellt. Weiter hätten auf dem Boden des Hohlrundrückens sowie einer Schwäche der Rumpfmuskulatur mit Haltungsinsuffizienz thorakolumbale Rückenbeschwerden bei längerdauernden statisch-mechanischen Belastungen, zum Beispiel längerer vornübergeneigter Körperhaltung, sowie beim Hantieren von Gewichten nachvollzogen werden können. Durch einen physiotherapeutisch angeleiteten Kraftaufbau der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur sollte mittelfristig eine Verbesserung der Belastbarkeit der Wirbelsäule erreicht werden können.

    Insgesamt bestehe bei der Beschwerdeführerin aus rein muskuloskelettaler Sicht eine Diskrepanz zwischen dem Ausmass der Beschwerdesymptomatik und geltend gemachter Leistungsunfähigkeit und der Eindrücklichkeit der klinischen Befunde. Insbesondere das praktisch generalisierte Schmerzsyndrom sei mit den zu erhebenden Befunden am Bewegungsapparat nicht ausreichend erklärbar gewesen. Hier sei davon auszugehen, dass nicht-muskuloskelettale Faktoren, vor allem psychische, wesentlich beteiligt seien. Im Gespräch mit der Beschwerdeführerin seien eine ausgesprochene Krankheitsfixierung und Behinderungsüberzeugung aufgefallen, welche sich durch die mehrjährige Arbeitskarenz ungünstig verfestigt hätten. Anzumerken sei, dass sich nach der knapp zweistündigen Exploration (Gespräch und körperliche Untersuchung) keinerlei Ermüdungserscheinungen bei ihr hätten beobachten lassen, dies trotz des wiederholt beklagten Erschöpfungsgefühls.

    Arbeitsrelevant habe sich aufgrund der dokumentierten Femoropatellararthrosen eine verminderte Belastbarkeit der Kniegelenke ergeben, sodass repetitives Treppensteigen sowie Arbeiten in kniender und hockender Stellung eingeschränkt blieben. Ansonsten könne anhand der am Bewegungsapparat objektivierbaren Befunde und des gezeigten nicht beeinträchtigten Mobilitätsbilds keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit für eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit abgeleitet werden.

4.2.3    Dr. med. J.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, führte in psychopathologischer Hinsicht aus (Urk. 8/50/33), die Beschwerdeführerin habe sich wach und zu allen Qualitäten orientiert präsentiert. Im Gespräch hätten keine Hinweise für Merkfähigkeitsstörungen bestanden. Die Beschwerdeführerin habe den Untersucher darauf hingewiesen, dass bestimmte Fragen bereits früher im Gespräch gestellt worden seien. Bei detaillierter Prüfung der Merkfähigkeit seien nach 20 Minuten zwei von drei Wörtern reproduziert worden, ein Wort habe sie sofort wiedererkannt. Die konzentrative Leistungsfähigkeit sei subjektiv als stark beeinträchtigt angegeben worden. Im Gespräch und bei detaillierter Prüfung seien indes keine Hinweise für Konzentrationsstörungen sichtbar geworden, die Monatsnamen rückwärts seien ohne Latenzzunahme und fehlerfrei aufgesagt worden. Die Mnestik, geprüft durch Abruf von anamnestischen Stationen, sei intakt gewesen. Auffassungsgabe und die Fähigkeit zum abstrakten Denken sei imponierend eingeschränkt gewesen, wobei nicht habe geklärt werden können, ob dies nur rein sprachliche Gründe habe. Die Erklärung der Bedeutung von Sprichwörtern sei der Beschwerdeführerin nicht gelungen, Begriffsunterschiede seien teilweise unscharf erklärt worden. Psychomotorisch habe die Beschwerdeführerin ausgeglichen gewirkt, nicht verlangsamt. Es seien keine Ermüdungserscheinungen aufgetreten trotz beklagter schneller Erschöpfbarkeit und starker Müdigkeit. Im formalen Denken sei sie geordnet gewesen, kohärent, nicht verlangsamt, ohne gedankliche Einengung. Es hätten kein Wahn, keine Sinnestäuschungen und keine Ich-Störungen vorgelegen. Affektiv habe die Beschwerdeführerin dysphorisch und gereizt gewirkt, die Schwingungsfähigkeit sei reduziert gewesen. Es hätten existenzielle Sorgen bestanden, jedoch keine Ängste und keine Zwänge. Die Vitalgefühle seien in Abhängigkeit von der Schmerzintensität wechselhaft gewesen. Teils seien von ihr ausreichend soziale Kontakte geschildert worden, teils habe sie einen sozialen Rückzug beschrieben. Eine Aussage über Hedonie sei nicht möglich. Das Selbstwertgefühl habe sich fluktuierend dargestellt. Schliesslich seien Ein- und Durchschlafstörungen angegeben worden, auch bei Einnahme von Hypnotika.

    Hinsichtlich der diagnostischen Kriterien nach ICD-10 führte der psychiatrische Gutachter aus (Urk. 8/50/33-34), die Beschwerdeführerin sei mit einer rezidivierenden depressiven Störung vordiagnostiziert worden, wobei unklar bleibe, auf welcher Grundlage diese Diagnose erfolgt sei, denn von der Beschwerdeführerin werde aktuell nicht geschildert, dass sie mehrere gut voneinander abgrenzbare depressive Episoden erlebt habe, auch in den zur Verfügung stehenden Akten seien keine solchen beschrieben worden. Hingegen sei eine kontinuierliche, eher leichtgradige Beeinträchtigung der affektiven Lage dysphorischer Prägung geschildert worden. In der aktuellen Untersuchung habe die gereizte, dysphorische Grundstimmung mit leicht bis mittelgradig ausgeprägter Beeinträchtigung der affektiven Schwingungsfähigkeit objektiviert werden können. Psychomotorische Beeinträchtigungen seien trotz Klagen der Beschwerdeführerin über Müdigkeit und rasche Erschöpfbarkeit nicht objektivierbar gewesen. Über die Hedonie der Beschwerdeführerin habe aufgrund von starker Defizitorientierung ihrer Angaben keine Aussage getroffen werden können. Nach ICD-10 entspreche das affektive Bild der Beschwerdeführerin einer Dysthymia. Da die bisherige diagnostische Zuordnung der psychischen Störungen der Beschwerdeführerin mit dem von ihr geschilderten und in den Akten aufgeführten Verlauf nicht habe vereinbart werden können, sei eine detaillierte Analyse der in den früheren Berichten erhobenen psychopathologischen Befunden notwendig gewesen. Dabei sei zum Vorschein gekommen, dass in keinem der vorliegenden Berichte die bei der Versicherten vorliegenden Störungen hinreichend objektiviert worden seien. Vielmehr handle es sich um Wiedergaben der von der Versicherten subjektiv geschilderten Beschwerden. Es könne nicht nachvollzogen werden, weshalb die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung durch langjährige Therapeuten trotz Fehlens entsprechender klinischer Anhaltspunkte aufrechterhalten worden sei.

    Die Beschwerdeführerin habe von Ein- und Durchschlafstörungen berichtet, von Verkürzung der Schlafdauer sowie von tagsüber vorhandener Müdigkeit und vermehrter Erschöpfbarkeit. Der Schlaf werde als insuffizient und nicht erholsam empfunden. Die schlafbezogenen Kognitionen hätten dysfunktional imponiert. Die Beschwerdeführerin habe angegeben, sie sei einer Schlafabklärung unterzogen worden, mit dem Ergebnis, dass für die beklagten Schlafstörungen keine organische Ursache gefunden worden sei. In der Gesamtschau sei die Vordiagnose der nicht-organischen Insomnie zu bestätigen.

    Von der Beschwerdeführerin sei der Gebrauch eines Benzodiazepin-ähnlichen Hypnotikums (Stilnox®) in niedriger Dosierung geschildert worden, den Konsum anderer Benzodiazepine habe sie verneint, was mit den Ergebnissen der laborchemischen Untersuchung im Einklang stehe. Deshalb könne die Vordiagnose einer Benzodiazepinabhängigkeit nicht aufrechterhalten werden, aktuell liege eine low-dose Hypnotika-Abhängigkeit vor.

    Die Beschwerdeführerin habe ausser Gelenk- und Weichteilschmerzen auch Magen- und Herzschmerzen beklagt, die bei früheren Abklärungen als psychisch bedingt eingestuft worden seien. Die Diagnose einer undifferenzierten Somatisierungsstörung sei nicht zu stellen, es handle sich um die somatischen Repräsentationen der anhaltenden affektiven Störung (Dysthymia).

    Über die Persönlichkeit der Beschwerdeführerin könnten aufgrund der Kürze der Untersuchung keine abschliessenden Angaben gemacht werden. Ihre anamnestischen Angaben (Angabe der überdurchschnittlichen Leistungsfähigkeit trotz objektiv eher ungenügenden Leistungen) lasse auf das Vorliegen eines überhöhten Selbstbildes schliessen. Zudem habe die Beschwerdeführerin in der aktuellen Situation überheblich imponiert, wenig empathisch und leicht kränkbar, so dass bei ihr das Vorliegen einer narzisstischen Persönlichkeitsakzentuierung vermutet werden könne. Werde angenommen, dass die abnorme Persönlichkeitsstruktur als psychogenetische Grundlage der psychischen Störungen diene, könnten sowohl der atypische Verlauf der Beschwerden als auch deren Resistenz gegenüber psychopharmakologischer Behandlung erklärt werden.

    In seiner Beurteilung führte der psychiatrische Gutachter aus (Urk. 8/50/34-35), die Heredität der Beschwerdeführerin sei hinsichtlich psychischer Störungen nicht vorbelastet. Über die Geburt und die frühkindliche Entwicklung sei nichts von der Norm abweichendes bekannt. In Kenntnis der späteren Entwicklung würden einige anamnestische Momente von besonderer Bedeutung erscheinen. Die Eltern der Beschwerdeführerin seien von K.___ in die Schweiz ausgewandert, als sie zwei Jahre gewesen sei. Die Beschwerdeführerin sei bei einer Tante mütterlicherseits aufgewachsen und habe ihre Eltern nur einmal im Jahr gesehen. Als die Beschwerdeführerin ihren Eltern in die Schweiz nachgereist sei, hätten mangelhafte Sprachkenntnisse und der deutliche Altersunterschied zu den Mitschülern, einen negativen Einfluss ausgeübt. Verkomplizierend habe sich dabei die von der Versicherten erlittene Verletzung ausgewirkt, welche einen bedeutenden kosmetischen Defekt hinterlassen habe. So sei sie in einer für viele Jahre andauernden Situation der emotionellen Deprivation aufgewachsen, was mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit als Grundlage für die Entwicklung von späten psychischen Störungen gedient habe. Die heftige emotionale Reaktion der Versicherten, als sie in der aktuellen Untersuchung von erlittenen Kränkungen berichtet habe (z.B. von den als Diskriminierung empfunden Zurückweisungen bei der Lehrstellensuche), liessen vermuten, dass diese von der Beschwerdeführerin im späteren Verlauf nicht integriert und nicht angemessen hätten verarbeitet werden können. Dies sei mit der Vermutung bzw. des Vorliegens einer narzisstischen Persönlichkeitsakzentuierung gut vereinbar.

    Gemäss Aktenangaben, jedoch nicht gemäss den Angaben der aktuellen Untersuchung, habe die Entwicklung der psychischen Störung der Beschwerdeführerin mit einer Belastung zusammengehängt, als ihre langjährige Partnerschaft in die Brüche gegangen sei. Begonnen habe die Störung mit einer nicht-organischen Insomnie. Die Möglichkeiten einer angemessenen Bewältigung der Symptomatik seien durch lange Verabreichung von Tranquilisatoren und Hypnotika reduziert worden, so dass es unter kontinuierlichem Konsum von potenziell depressiogenen Substanzen (Benzodiazepine) zur Entwicklung einer Abhängigkeit und einer anhaltenden affektiven Störung gekommen sei. Als ein weiterer Faktor, der eine angemessene Symptombewältigung verhindert und die bestehenden psychischen Störungen vertieft und verfestigt habe, müsse ihre starke Identifizierung mit der Krankenrolle angesehen werden, welche durch den zu hoch gesetzten Grad der Arbeitsunfähigkeit bzw. Invalidität verstärkt worden sei. Auch die bisher frustran verlaufenden Erfahrungen der Beschwerdeführerin mit psychiatrischen Therapien, insbesondere mit Psychopharmaka, seien in diesem Zusammenhang als negativ einzustufen.

    Zusammenfassend liege bei der Beschwerdeführerin eine problematische Kombination aus starker Identifizierung mit der Krankenrolle, leichtgradiger, aber chronifizierter affektiver Symptomatik, kontinuierlichem Substanzenkonsum und einer ungünstigen Persönlichkeitsveranlagung vor. Die Kombination erhalte die von ihr beklagten Beschwerden aufrecht und schränke ihre Fähigkeit ein, zu deren Überwindung eine Willensanstrengung zu erbringen. Deshalb liege die Arbeitsunfähigkeit der Versicherten höher, als es bei von einer Dysthymia Betroffenen normalerweise der Fall sei.

    In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit legte der psychiatrische Gutachter dar, aus rein psychiatrischer Sicht sei die Versicherte zu 50 % arbeitsfähig. Die verminderte Arbeitsfähigkeit komme aufgrund der verminderten emotionalen Belastbarkeit zustande, wobei ihre aussergewöhnlich starke Identifizierung mit der Krankenrolle sowie weitere der zuvor erwähnten Faktoren berücksichtigt werden müssten. Zudem schränkten vermehrte Reizbarkeit der Beschwerdeführerin sowie ihre nur begrenzt überwindbare Aggressivität die Zumutbarkeit einem potentiellen Arbeitgeber gegenüber ein (Urk. 8/50/35).

4.2.4    In der Gesamtbeurteilung wird seitens der Gutachter im Zusammenhang mit der Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf ausgeführt, aus rheumatologischer Sicht könnten anhand der am Bewegungsapparat objektivierbaren Befunde und des gezeigten nicht-beeinträchtigten Mobilitätsbildes keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit für eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit abgeleitet werden, so dass die psychiatrische Beurteilung hinsichtlich Arbeitsfähigkeit dominiere. Aus bidisziplinärer Sicht bestehe in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als angelernte Praxisassistentin eine 50%ige Arbeitsfähigkeit. Was die Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit betreffe, sei jede andere körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit aus bidisziplinärer Sicht ebenfalls zu 50 % zumutbar, unter der Voraussetzung, dass keine länger dauernden Arbeiten kniend oder hockend und kein repetitives Treppensteigen verlangt würden. Auch die ursprünglich erlernte Tätigkeit als Verkäuferin sei aus bidisziplinärer Sicht zu 50 % zumutbar, sofern das Hantieren von Lasten auf selten maximal 10 kg begrenzt bleibe.

    In Bezug auf den gesundheitlichen Verlauf seit dem Jahr 2004 legten die Gutachter dar, auf psychiatrischer Ebene scheine sich der Gesundheitszustand seit 2004 nicht wesentlich verändert zu haben. Es könne allerdings nicht nachvollzogen werden, weshalb die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung durch langjährige Therapeuten trotz Fehlens entsprechender klinischer Anhaltspunkte aufrechterhalten worden sei. In der aktuellen psychiatrischen Untersuchung habe die gereizte, dysphorische Grundstimmung der Versicherten mit leicht bis mittelgradig ausgeprägter Beeinträchtigung der affektiven Schwingungsfähigkeit objektiviert werden können. Psychomotorische Beeinträchtigungen seien trotz Klagen der Beschwerdeführerin über Müdigkeit und rasche Erschöpfbarkeit nicht objektivierbar gewesen. Nach ICD-10 entspreche das affektive Bild einer Dysthymia. Eine detaillierte Analyse früherer Berichte habe ergeben, dass in keinem derselben die bei der Versicherten vorliegenden Störungen hinreichend objektiviert worden seien. Es liege aus psychiatrischer Sicht zusammenfassend eine problematische Kombination aus starker Identifizierung mit der Krankenrolle, leichtgradiger, aber affektiver Symptomatik, kontinuierlichem Substanzkonsum und einer ungünstigen Persönlichkeitsveranlagung vor. Auf muskuloskelettaler Ebene könne zum Verlauf des Gesundheitszustands seit 2004 objektiv nicht Stellung genommen werden, da aus den Jahren 2004 und früher keine rheumatologischen oder orthopädischen Befunde oder Berichte vorhanden seien (Urk. 8/50/38-39).

4.3    Mit Schreiben vom 15. März 2012 (Urk. 8/72) nahm die rheumatologische Gutachterin Dr. I.___ zu den medizinischen Aspekten des Einwands der Beschwerdeführerin vom 25. November 2011 (Urk. 8/66) Stellung. Dr. I.___ führte aus, im Einwand werde behauptet, das psychiatrische Gutachten vom 15. Juli 2011 sei insoweit widersprüchlich, als bei der Beschwerdeführerin gegenwärtig eine andere Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht vorgenommen werde als in den Berichten der behandelnden Ärzte. Dabei werde das Protokoll der gutachterlichen Konsensbesprechung, insbesondere Ziffer 7 „Spezielle Fragen des Auftraggebers“ zitiert, wobei auf die Frage „Hat sich der Gesundheitszustand seit 2004 verändert? Wenn ja, wie?“ u.a. wie folgt geantwortet werde: „Auf psychiatrischer Ebene scheint sich der Gesundheitszustand seit 2004 nicht wesentlich verändert zu haben“. In diesem Zusammenhang müsse festgehalten werden, dass sich diese Formulierung im psychiatrischen Teil der bidisziplinären Begutachtung nirgends finde. Im Teil „Diagnostische Kriterien nach ICD-10“ des psychiatrischen Gutachtens werde lediglich darauf hingewiesen, dass die bisherige diagnostische Zuordnung der psychischen Störungen der Beschwerdeführerin nicht nachvollziehbar sei und dass die bisherigen Berichte nicht erlaubten, den Verlauf der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht verlässlich zu beurteilen. Folglich habe im psychiatrischen Gutachten lediglich der Unterschied zwischen dem letzten psychiatrischen Bericht vom 23. November 2010 (gemeint: der in E. 4.1 zitierte undatierte IV-Arztbericht von Dr. E.___) und der Untersuchung vom 7. Juli 2011 mit notwendiger Sicherheit beurteilt werden können; die dazwischen liegenden acht Monate stellten eine Zeitspanne dar, in welcher es durchaus zu relevanten Veränderungen im psychischen Zustand habe kommen können. In der Tat seien die im Bericht vom 23. November 2010 festgestellten Einschränkungen in der bisherigen Tätigkeit wie Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Erschöpfung und Antriebsverlust aktuell nicht im Ausmass, welches eine volle Arbeitsunfähigkeit rechtfertigen würde, feststellbar gewesen. Durch den Einwand der Beschwerdeführerin würden insgesamt keine neuen Informationen hinzukommen, die Anlass für eine andere Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht gäben. Im Einwand sei als Zitat aus dem psychiatrischen Gutachten richtigerweise aufgeführt worden, die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführer liege höher als es bei von Dysthymia Betroffenen normalerweise der Fall sei. Die Fähigkeit der Versicherten, zur Überwindung von psychischen Einschränkungen eine ihr zumutbare Willensanstrengung zu erbringen, sei in der Tat eingeschränkt, jedoch nicht aufgehoben, so dass eine 50%ige Arbeitstätigkeit durchaus zumutbar sei (Urk. 8/72).

4.4    Die psychiatrische Klinik L.___ stellten in ihrem Arztbericht vom 15. März 2012 die Diagnosen Dysthymie (F34.1); leichtgradig fraktionierter Schlaf; beginnende Femoropatellararthrose beidseits. Die behandelnden Ärzte führten aus, die Beschwerdeführerin werde seit dem 23. Januar 2012 stationär in der psychiatrischen Klinik L.___ behandelt. Die psychopathologischen Befunde schilderten sie dahingehend, die Beschwerdeführerin habe wach, bewusstseinsklar und zu allen Qualitäten voll orientiert gewirkt. Die Auffassung sei reduziert gewesen, die Konzentration ebenfalls leicht. Merkfähigkeit und Gedächtnis orientierend hätten sich regelrecht dargestellt. Im formalen Denken habe sie sich verlangsamt und umständlich präsentiert. Es seien ein Grübeln, unspezifische Ängste und ein Kontrollverhalten (Herdplatte kontrollieren) festzustellen gewesen. Es habe kein Anhalt für Wahn, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen bestanden. Im Affekt habe sie deprimiert gewirkt. Sodann seien eine Störung der Vitalgefühle, eine Affektarmut und eine Antriebsminderung erkennbar gewesen. Eine akute Eigen- oder Fremdgefährdung habe nicht vorgelegen. Vegetativ leide die Beschwerdeführerin an Ein- und Durchschlafstörungen. Miktion/Defäktion seien regelrecht gewesen, der Appetit leicht reduziert. Es würde bei ihr ein vermehrter Nachtschweiss auftreten. Allergien seien keine bekannt. In prognostischer Hinsicht wurde festgehalten, angesichts des bisherigen Krankheitsverlaufs über mehrere Jahre (zumindest seit 2004) sei vor dem Hintergrund der bisherigen mit lediglich begrenzter Wirksamkeit durchgeführten pharmakologischen/psychiatrischen Behandlung von einer Chronifizierung des Krankheitsbildes auszugehen. Im Zusammenhang mit der Arbeitsfähigkeit führten die Ärzte aus, in der bisherigen Tätigkeit bestehe aufgrund verminderter Konzentrations- und Auffassungsfähigkeit bzw. verminderter Gedächtnisleistung eine Einschränkung von 50 % (Urk. 8/73).

4.5    Nach Beendigung der stationären Behandlung am 24. April 2012 hielt die psychiatrische Klinik L.___ in ihrem Austrittsbericht vom 9. Mai 2012 folgende Diagnosen fest:

- Rezidivierende depressive Störung, bei Aufnahme mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1);

- Dysthymie (ICD-10 F34.1);

- schädlicher Gebrauch von Benzodiazepinen bzw. benzodiazepinähnlichen Substanzen (ICD-10 F13.1);

- schädlicher Gebrauch von Analgetika (ICD-10 F55.2);

- St.n. Verkehrsunfall 1982 mit Frakturen im Bereich des Knie links und der Schulter rechts;

- beginnende Femoropatellararthrose beidseits.

    In ihrer diagnostischen Einschätzung und zusammenfassenden Beurteilung kamen die behandelnden Ärzte zum Schluss, bei von der Beschwerdeführerin geschilderten Schlafstörungen, Einschränkungen von Konzentration und Antrieb, eingeschränkter Schwingungsfähigkeit sowie gedrückter Stimmung sei vom Vorliegen einer depressiven Symptomatik auszugehen. Mit Blick auf die im stationären Alltag beobachtete Ausprägung sowie die angegebene Dauer (seit mehreren Jahren anhaltend/wiederholt) seien die Kriterien einer Dysthymia als erfüllt anzusehen. Angaben zur Arbeitsfähigkeit machten die Ärzte in ihrem Austrittsbericht keine mehr (Urk. 8/78/1-6). Dem Bericht der psychiatrischen Klinik L.___ vom 10. Februar 2012 über eine während der stationären Behandlung durchgeführte schlafmedizinische Abklärung ist sodann zu entnehmen, objektiv bestehe bei der Beschwerdeführerin ein leichtgradig fraktionierter Schlaf. Ansonsten liege ein normaler Nachtschlaf vor mit erhaltenem Tiefschlafanteil. Es habe kein Anhalt für ein Schlafapnoesyndrom oder Restless-legs-Syndrom bestanden. Die vor allem subjektiv artikulierten Schlafstörungen seien daher am ehesten im Zusammenhang mit der depressiven Grunderkrankung zu sehen (Urk. 8/78/22-23). Eine ebenfalls im Rahmen der stationären Behandlung erfolgte neuropsychologische Abklärung vom 5. März 2012 ergab weiter, dass bei der Beschwerdeführerin in den folgenden kognitiven Bereichen Minderleistungen beschreibbar gewesen seien: Gedächtnis (diskret), konstruktive Praxis, Arbeitstempo, Aufmerksamkeitsleistung. Die Kriterien der Demenz oder des Mild Cognitive Impairments seien nicht erfüllt. Das neuropsychologische Ausfallsprofil sei im Rahmen der depressiven Erkrankung interpretierbar (Urk. 8/78/20-21).

4.6    In einem Bericht vom 18. Juli 2012 erklärte Dr. E.___, seit Beendigung der stationären Behandlung in der psychiatrischen Klinik L.___ werde die Patientin nun wieder von ihm ambulant weiterbetreut. In den Gesprächen hier habe sie sich im Vergleich zur Zeit vor dem Klinikaufenthalt psychopathologisch unverändert, wenn nicht sogar in verschlechtertem Zustand präsentiert. So bestehe weiterhin eine depressive hoffnungslose Symptomatik, die die Beschwerdeführerin in ursächlichem Zusammenhang mit ihren anhaltend erlebten Schlafstörungen sehe (Urk. 3/3).

5.    Im Folgenden ist zu prüfen, ob bzw. inwieweit gestützt auf das rheumatologisch-psychiatrische Gutachten der Institution Y.___ seit dem Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung eine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustands angenommen werden kann.

5.1    Was das rheumatologische Teilgutachten betrifft, beruht dieses auf eigenständigen Abklärungen und ist für die streitigen Belange umfassend. Die medizinischen Vorakten wurden verwertet und die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden berücksichtigt und gewürdigt. Es kommt dieser Beurteilung für die vorliegenden Belange somit voller Beweiswert zu. Zur Frage nach dem gesundheitlichen Verlauf aus rheumatologischer Sicht seit 2004 gab die Gutachterin an, dazu könne objektiv keine Stellung genommen werden, da aus den Jahren 2004 und früher keine rheumatologischen oder orthopädischen Befunde/Berichte vorhanden seien (Urk. 8/50/39).

5.2    

5.2.1    Hinsichtlich des psychiatrischen Teilgutachtens ist streitig, ob gestützt darauf von einer Verbesserung des Gesundheitszustands ausgegangen werden kann. Die Beschwerdeführerin ist der Auffassung, der psychiatrische Gutachter habe einzig eine „Umlabelung“ vorgenommen. Er sei von einer rezidivierenden depressiven Störung abgewichen und habe eine Dysthymia diagnostiziert. Sodann habe er in diesem Zusammenhang selber dargelegt, er gehe davon aus, dass sich der Gesundheitszustand seit der Rentenzusprache im Jahre 2004 nicht wesentlich verändert habe. Damit bringe er implizit zum Ausdruck, dass er an der Befunderhebung seitens des behandelnden Psychiaters zweifle. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb der Gutachter seine Zweifel nicht einfach mit einer einfachen Rückfrage beim behandelnden Psychiater ausgeräumt habe. Die Beschwerdeführerin stützt ihre Ansicht insbesondere auf die interdisziplinäre gutachterliche Beurteilung, wo explizit festgehalten wurde, auf psychiatrischer Ebene scheine sich der Gesundheitszustand seit 2004 nicht wesentlich verändert zu haben (Urk. 8/50/39). Im gleichen Sinn wie Dr. I.___ im Rahmen der ergänzenden Stellungnahme vom 15. März 2012 (Urk. 8/72) ist allerdings darauf hinzuweisen, dass sich die besagte Feststellung nicht mit den Ausführungen des psychiatrischen Teilgutachtens deckt. Der psychiatrische Gutachter Dr. J.___ hatte im Zusammenhang mit früheren ärztlichen Beurteilungen einzig erklärt, dass die bisherige diagnostische Zuordnung der psychischen Störungen der Beschwerdeführerin mit dem von ihr geschilderten und in den Akten aufgeführten Verlauf nicht habe vereinbart werden können, weshalb eine detaillierte Analyse der in den früheren Berichten erhobenen psychopathologischen Befunde notwendig gewesen sei. Dabei sei zum Vorschein gekommen, dass in keinem der vorliegenden Berichte die bei der Versicherten vorliegenden Störungen hinreichend objektiviert worden seien. Vielmehr handle es sich um Wiedergaben der von der Versicherten subjektiv geschilderten Beschwerden. Es könne nicht nachvollzogen werden, weshalb die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung durch langjährige Therapeuten trotz Fehlens entsprechender klinischer Anhaltspunkte aufrechterhalten worden sei. Für die Beantwortung der Frage nach einer allfälligen Veränderung des Gesundheitszustands aus psychiatrischer Sicht erscheint die erwähnte Feststellung in der interdisziplinären Beurteilung somit irrelevant, massgebend sind einzig die Angaben im psychiatrischen Teilgutachten selber. Ergänzend ist festzuhalten, dass der Diagnose im Vergleich zur Beurteilung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit sowieso untergeordnete Bedeutung zukommt und sie nur bedingt direkt Rückschlüsse auf letztere zulässt. Dies muss umso mehr gelten, wenn die zum Vergleich heranzuziehenden Arztberichte die Diagnosestellung nicht schlüssig unter Darlegung der notwendigen Kriterien begründen. Diesfalls bleibt dem Gutachter nichts anderes übrig, als eine Veränderung einzig aufgrund der von ihm objektiv erhobenen Befunde darzustellen. Dies hat der psychiatrische Teilgutachter der Institution Y.___ ausführlich getan.

5.2.2    Was die Beurteilung des Gesundheitszustands im Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung betrifft, hatte die Beschwerdegegnerin damals Arztberichte des medizinischen Zentrums A.___ vom 4. Mai 2004, von Dr. B.___ vom 2. Juli 2004 sowie der psychiatrischen Klinik C.___ vom 10. November 2004 eingeholt (vgl. dazu oben E. 3.1.1 – 3.1.3). In Bezug auf die Einschätzungen von Dr. B.___ ist dabei festzuhalten, dass diesen von vornherein kein ausreichender Beweiswert zuerkannt werden konnte, da es sich bei diesem Arzt um den damaligen Arbeitgeber der Beschwerdeführerin handelte und er zudem auch nicht über einen psychiatrischen Facharzttitel verfügt. Des Weiteren kann die Beurteilung des medizinischen Zentrums A.___ ebenfalls nicht zum Bezug genommen werden, weil sich bis zum Zeitpunkt der Rentenverfügung vom 24. Februar 2005 offenbar nochmals eine gesundheitliche Verschlechterung ereignet hat, wie der Umstand deutlich macht, dass die psychiatrische Klinik C.___ anlässlich des stationären Aufenthalts vom 5. Oktober bis 25. November 2004 in ihrem Bericht vom 10. November 2004 anders als das medizinische Zentrum A.___ nicht nur von einer mittelgradigen, sondern sogar von einer schweren depressiven Episode ausging. Folgerichtig übernahm der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin die Einschätzung der Klinik, erachtete jedoch eine revisionsrechtliche Überprüfung bereits in einem Jahr als notwendig (Urk. 8/14/2). Im Ergebnis hat sich die Beurteilung des die Arbeitsfähigkeit beeinflussenden Gesundheitszustands im Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung einzig nach den damaligen Einschätzungen der psychiatrischen Klinik C.___ zu richten.

5.2.3    Die psychiatrische Klinik C.___ hielt als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine schwere depressive Episode mit latenter Suizidalität seit Sommer 2002 fest. Sie attestierte ab 15. November 2002 eine 100%ige Arbeitsfähigkeit für ca. drei Wochen, danach eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit bis 2. März 2004 und ab dem 3. März 2004 bis auf weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Von Seiten der Klinikärzte erfolgte sodann eine recht ausführliche Darlegung der Anamnese wie auch der psychopathologischen Befunde. Wie hingegen vom psychiatrischen Gutachter Dr. J.___ zurecht festgestellt wurde, findet keine hinreichende Auseinandersetzung mit den Befunden bzw. Kriterien statt, welche eine schwere depressive Episode gemäss ICD-10 kennzeichnen. Dieser Umstand macht es schwierig, die damals gestellte Diagnose nachzuvollziehen. Die Gegenüberstellung der psychopathologischen Befunde lässt aber durchaus eine Verbesserung des Gesundheitszustands erkennen. So hatte die psychiatrische Klinik C.___ etwa Einschränkungen in Bezug auf das Konzentrationsvermögen und das Auffassungsvermögen festgestellt. Demgegenüber berichtete Dr. J.___, subjektiv sei die konzentrative Leistungsfähigkeit als stark beeinträchtigt angegeben worden, im Gespräch und bei detaillierter Prüfung hätten sich jedoch keine Konzentrationsstörungen ergeben. Auch habe die Beschwerdeführerin nicht verlangsamt gewirkt und es seien keine Ermüdungserscheinungen aufgetreten trotz beklagter schneller Erschöpfbarkeit und starker Müdigkeit. Unabhängig der Frage, ob aufgrund des Vergleichs der psychischen Funktionen von einer Verbesserung des Gesundheitszustands ausgegangen werden kann, lässt aber auch die Gegenüberstellung der gestellten Diagnosen eine solche erkennen. Während nämlich die psychiatrische Klinik C.___ noch von einer schweren depressiven Episode ausgegangen war, konnte der psychiatrische Gutachter nur noch eine Dysthymia ausmachen. Im Übrigen findet die Beurteilung von Dr. J.___, wonach eine gesundheitliche Verbesserung eingetreten sei, in der Beurteilung der psychiatrischen Klinik L.___ ihre Stütze. Die Klinik L.___ hielten in ihrem Austrittsbericht vom 9. Mai 2012 andere psychiatrischen Diagnosen fest als die Institution Y.___, gingen von einer rezidivierenden depressiven Störung, bei Aufnahme mittelgradige Episode aus, und erwähnten daneben eine Dysthymia. In der folgenden Beurteilung wird dabei weder die eine noch die andere Diagnose zureichend begründet. Massgebend für die vorliegenden Belange ist aber, dass die dannzumal im Jahr 2004 von der psychiatrischen Klinik C.___ festgestellte schwere depressive Episode von den Ärzten der psychiatrischen Klinik L.___ nicht mehr bestätigt wird. Bedeutsam aus versicherungsmedizinischer Sicht lassen sodann die Angaben der psychiatrischen Klinik L.___ zur Arbeitsfähigkeit ebenfalls auf eine Verbesserung des Gesundheitszustands seit Februar 2005 schliessen. So hatten die Klinikärzte in ihrem IV-Arztbericht vom 15. März 2012 (Urk. 8/73) – gleich wie Dr. J.___ – eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % angegeben. Dem Austrittsbericht vom 9. Mai 2012 können zwar keine expliziten Angaben zur Arbeitsfähigkeit mehr entnommen werden. Dass die behandelnden Ärzte nach wie vor von einer Arbeitsfähigkeit ausgehen, ergibt sich jedoch aus den Ausführungen zu Therapie und Verlauf, wo festgehalten wurde, dass der Beschwerdeführerin Massnahmen zur beruflichen Wiedereingliederung empfohlen worden seien. Erscheint aufgrund der Einschätzungen der Institution Y.___ und der psychiatrischen Klinik L.___ eine massgebende Verbesserung des Gesundheitszustands und seiner Auswirkungen somit als hinreichend dargetan, ist gleichzeitig festzustellen, dass den von Dr. E.___ unbegründet abgegebenen Beurteilungen, wonach bei der Beschwerdeführerin immer noch von einer mittel- bis schwergradigen depressiven Episode bzw. von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen sei (vgl. dazu E. 4.1 und 4.6), kein relevanter Beweiswert beigemessen werden kann.

5.3    Zusammenfassend ist das rheumatologisch-psychiatrische Gutachten der Institution Y.___ als differenziert und umfassend zu qualifizieren, auch hinsichtlich der massgebenden Frage, ob sich die Auswirkungen des Gesundheitsschadens verändert haben. Gestützt auf die Gutachtenergebnisse ist davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin keine volle Arbeitsunfähigkeit mehr besteht, sondern diese in der Lage ist, ihre angestammte Tätigkeit als angelernte medizinische Praxisassistentin wie auch jede andere körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit zu 50 % auszuüben.

6.    In erwerblicher Hinsicht ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin nach Feststehen der medizinischen Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin die Durchführung von beruflichen Massnahmen geprüft hat (Urk. 8/68). Nachdem die Beschwerdeführerin mitgeteilt hatte, sie fühle sich aufgrund ihres Gesundheitszustands nicht in der Lage, an Eingliederungsmassnahmen teilzunehmen, wurde der Anspruch auf berufliche Massnahmen von der Beschwerdegegnerin am 1. Dezember 2011 verfügungsweise abgewiesen (Urk. 8/67). Mit ihrem Vorgehen hat die Beschwerdegegnerin dem Konzept des Art. 16 ATSG, wonach eine rentenbestimmende Invaliditätsbemessung auch im Revisionsfall voraussetzt, dass angezeigte Eingliederungsmassnahmen durchgeführt worden sind, hinreichend Rechnung getragen, womit einer Herabsetzung der Rente auch unter diesem Gesichtspunkt nichts entgegensteht.

7.    Was die Bemessung des Invaliditätsgrads betrifft, ist die Beschwerdeführerin gemäss Angaben der Institution Y.___ wieder in der Lage, ihre angestammte Tätigkeit als angelernte medizinische Praxisassistentin (zu 50 %) auszuüben. Validen- und Invalideneinkommen sind deshalb auf derselben Grundlage zu berechnen. Bei einer gutachterlich attestierten Arbeitsfähigkeit von 50 % kann für den Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung ein Invaliditätsgrad von ebenfalls 50 % angenommen werden. Die Herabsetzung der ganzen auf eine halbe Rente durch die Beschwerdegegnerin ist im Ergebnis nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

8.    Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen kostenpflichtig. Die Kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert unter Berücksichtigung des gesetzlichen Rahmens (Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.--) auf Fr. 600.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Thomas Wyss

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

HurstGiger