III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Sozialversicherungsrichterin Fehr

Gerichtsschreiberin Minder

Urteil vom 28. Februar 2014

in Sachen

X.___, geb. 2002

Beschwerdeführer

gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 2002, wurde am 4. Februar 2008 unter dem Hinweis auf ein infantiles POS (Psycho-Organisches Syndrom) zum Leistungsbezug bei der Invalidenversicherung angemeldet (Urk. 7/9 Ziff. 5.2). In der Folge holte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Arztbericht ein (Urk. 7/12). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/18) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 11. Juli 2008 (Urk. 7/21) mit der Begründung ab, es sei noch keine spezifische Therapie eingeleitet worden. Sollte mit einer Therapie begonnen werden, könne erneut ein Gesuch gestellt werden.

1.2    Am 30. Januar 2012 wurde der Versicherte unter Hinweis auf eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) erneut bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 7/22 Ziff. 5.1). Die IV-Stelle forderte in der Folge medizinische Unterlagen ein (Urk. 7/25). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/27) wurde das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 26. September 2012 (Urk. 7/30 = Urk. 2) erneut abgewiesen.

2.    Gegen die Verfügung vom 26. September 2012 (Urk. 2) erhoben die Eltern des versicherten Kindes am 23. Oktober 2012 (Urk. 1) Beschwerde und beantragten, diese sei aufzuheben und es seien die Kosten für die medizinischen Massnahmen zu übernehmen (Ziff. 1). Das Beschwerdeverfahren sei bis zum Vorliegen eines Entscheides der IV-Stelle über den Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) zu sistieren (Ziff. 2), wobei nach Aufhebung der Sistierung ein zweiter Schriftenwechsel anzuordnen sei (Ziff. 3). Überdies sei die unentgeltliche Prozessführung zu gewähren (Ziff. 4).

    Mit Beschwerdeantwort vom 28. November 2012 (Urk. 6) schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde und erläuterte, dass mit Verfügung vom 26. September 2012 das Leistungsbegehren sowohl nach Art. 12 IVG als auch nach Art. 13 IVG abgewiesen worden sei, womit sich eine Sistierung erübrige, was dem Beschwerdeführer am 12. Dezember 2012 zur Kenntnis erbracht wurde (Urk. 8). Am 13. Dezember 2012 ging beim Gericht das Formular zur Abklärung des prozessualen Bedürftigkeit (Urk. 9) ein.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

    Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt.

1.2    Die bei der Frage eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen in Zusammenhang mit einem Geburtsgebrechen gemäss 404 GgV massgeblichen Kriterien wurden in BGE 122 V 113 und im Urteil des Bundesgerichts 8C_300/2007 vom 14. Januar 2008 umfassend dargelegt. Im Einklang mit dieser Rechtsprechung hat das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME; in der hier anwendbaren, seit 1. März 2012 in Kraft stehenden Fassung) die Voraussetzungen der Leistungspflicht für solche Geburtsgebrechen näher umschrieben. Die Störung muss zwingend vor dem vollendeten 9. Lebensjahr als solche diagnostiziert, dokumentiert und auch behandelt worden sein. Erworbene Störungen müssen sicher ausgeschlossen sein (Ziff. 404.2 KSME). Als medizinische Behandlung werden in diesem Zusammenhang die kinderpsychiatrische Behandlung des Kindes und seiner Familie sowie die medikamentöse Therapie und Ergotherapie anerkannt, nicht aber Logopädie, Psychomotorik, Spezial- oder Stützunterricht, Formen der integrativen schulischen Förderung oder andere unterstützende Massnahmen. Ärztliche oder kinderpsychologische Abklärungen gelten nicht als Behandlung, auch nicht alleinige Beratungen der Eltern (Urteil des Bundesgerichts I 569/00 vom 6. Juli 2001).

    Nach Rz 404.5 KSME können die Voraussetzungen von 404 GgV als erfüllt gelten, wenn vor dem 9. Geburtstag des Kindes mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens - perzeptive oder Wahrnehmungsstörung –, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen, jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vorhanden sein, sondern können unter Umständen sukzessive auftreten. Wenn bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die Voraussetzungen für ein Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV nicht erfüllt. Unter diesen in Ziffer 404 des Anhangs zur GgV beschriebenen Voraussetzungen gelten das Psycho-Organische Syndrom (POS) wie auch die Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADHS) somit als Geburtsgebrechen.

1.3    Versicherte haben gemäss Art. 12 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Abs. 1).    

1.4    Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen. Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hinweisen).

2.    

2.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch mit der Begründung, dass die Voraussetzungen gemäss Ziffer 404 GgV nicht erfüllt seien, da keine spezifische Behandlung vor dem 9. Altersjahr des Beschwerdeführers durchgeführt worden sei. Die erst im November 2011 begonnene kinderpsychiatrische Behandlung und die Psychotherapie seien damit als Leidensbehandlung des ADHS zu betrachten, weshalb die Kosten nicht durch sie zu übernehmen seien (Urk. 2). Dabei stützte sie sich auf die Beurteilungen ihres regionalen ärztlichen Dienstes, RAD (Urk. 6).

2.2    Der Beschwerdeführer, der am 23. März 2011 das neunte Altersjahr vollendete, führte aus, den ablehnenden Entscheid gestützt auf Art. 13 IVG anzuerkennen. Die durch die psychotherapeutische Behandlung anfallenden Kosten seien aber nach Art. 12 IVG zu übernehmen (Urk. 1 und Urk. 3).

3.

3.1    Im Bericht vom 30. April 2012 (Urk. 7/25/5-8) nannte Dr. med. A.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, folgende Diagnosen (Ziff. 1.1):

- Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0) 13.03.2008

- Expressive Sprachstörung (ICD-10 F80.1) 04.02.2009

- Rezeptive Sprachstörung (ICD-10 F80.2) 04.02.2009

    Er führte aus, er habe den Beschwerdeführer seit 30. November 2011 wöchentlich im Einzelsetting in psychotherapeutischer Behandlung, wobei zusätzlich auch Gruppentherapien geplant seien (Ziff. 2.1 und Ziff. 2.7). Eine Prognose sei zurzeit noch reserviert (Ziff. 2.5).

3.2    Am 16. April 2012 hatte Dr. A.___ den Fragebogen der Beschwerdegegnerin zum infantilen POS ausgefüllt (Urk. 7/25/9-14). Er erachtete das Vorliegen der fünf kumulativ zu erfüllenden Störungen (Verhaltensstörung im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit; Antriebstörungen; Störungen des Erfassens und Erkennens; Konzentrationsstörungen; Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörungen) als gegeben (Urk. 7/25/13 Ziffer 3.1-3.5) und führte hiezu im Wesentlichen aus, dass sich der Beschwerdeführer im Umgang mit Klassenkameraden kleinkindlich verhalte und seine Bedürfnisse über diejenigen der Gruppe stelle. Er respektiere keine Regeln, reagiere auf Strafen mit Wutausbrüchen und zerstöre fremde wie eigene Sachen (Ziff. 3.1). Auch zeige er wenig Ausdauer und sein Arbeitstempo sei deutlich verlangsamt (Ziff. 3.2). Sein räumliches Vorstellungsvermögen, die Kombinationsfähigkeit und die Fähigkeit, Formen zu erkennen, zu zerlegen, Vorlagen zu reproduzieren seien ebenfalls deutlich reduziert (Ziff. 3.3). Die Konzentrationsfähigkeit sei stark eingeschränkt (Ziff. 3.4). Gleiches gelte für die akustische Merkfähigkeit, die deutlich reduziert sei (Ziff. 3.5). Sein Intelligenzquotient liege bei 77 (Ziff. 2.1) und die Diagnose sei am 13. März 2008 durch Dr. med. B.___ gestellt worden (Ziff. 4.1).

4.

4.1    Bei dieser Ausgangslage steht fest, dass die Voraussetzungen gemäss Ziffer 404 GgV nicht erfüllt sind, was im Übrigen vom Beschwerdeführer auch anerkannt wurde. Die Beschwerdegegnerin hat gestützt auf Art. 13 IVG die Kosten der nach dem 9. Altersjahr begonnenen psychotherapeutischen Behandlung nicht zu übernehmen. Im Folgenden bleibt ein auf Art. 12 IVG gestützter Anspruch zu prüfen.

4.2    Art. 12 IVG setzt voraus, dass prognostisch erstellt ist, dass ohne die vorbeugende Behandlung in naher Zukunft eine bleibende Beeinträchtigung eintreten würde. Gleichzeitig muss ein ebenso stabiler Zustand herbeigeführt werden können, in welchem vergleichsweise erheblich verbesserte Voraussetzungen für die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit bestehen. Daraus folgt, dass eine therapeutische Vorkehr, deren Wirkung sich in der Unterdrückung von Symptomen erschöpft, nicht als medizinische Massnahme im Sinne des Art. 12 IVG gelten kann, selbst wenn sie im Hinblick auf die schulische und erwerbliche Eingliederung unabdingbar ist. Denn sie ändert am Fortdauern eines labilen Krankheitsgeschehens nichts und dient dementsprechend nicht der Verhinderung eines stabilen pathologischen Zustandes. Deswegen genügt auch eine günstige Beeinflussung der Krankheitsdynamik allein nicht, wenn eine spontane, nicht kausal auf die therapeutische Massnahme zurückzuführende Heilung zu erwarten ist, oder wenn die Entstehung eines stabilen Defekts mit Hilfe von Dauertherapie lediglich hinausgeschoben werden soll (Urteil des Bundesgerichts I 501/06 vom 29. Juni 2007 E. 5.2 mit Hinweisen).

4.3    Aufgrund der medizinischen Akten ist ausgewiesen, dass der Beschwerdeführer unter einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung sowie Sprachstörungen leidet und in entsprechender fachärztlicher Behandlung bei Dr. A.___ ist. Letzterem ist es derzeit jedoch nicht möglich, eine Prognose zu stellen, weshalb nicht von einem hinreichend wahrscheinlichen Eingliederungserfolg gesprochen werden kann. Damit ist der überwiegende Eingliederungscharakter der Massnahme nicht erstellt, womit die Invalidenversicherung die medizinische Massnahme nicht zu übernehmen hat.

4.4    Zusammengefasst ist somit festzuhalten, dass die Kosten für die psychotherapeutische Behandlung weder gestützt auf Art. 13 IVG noch auf Art. 12 IVG von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind, so dass der angefochtene Entscheid nicht zu beanstanden ist, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

5.

5.1    Betreffend das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung (Urk. 1 Ziff. 4), wurde dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 26. Oktober 2012 (Urk. 4), zugestellt am 6. November 2012 (Urk. 5/1), eine Frist von 30 Tagen eingeräumt, um dem Gericht das Formular zur Abklärung der prozessualen Bedürftigkeit vollständig ausgefüllt, versehen mit der Erklärung betreffend Rechtsschutzversicherung, wirtschaftliche Hilfe, ferner - für den Fall, dass keine wirtschaftliche Hilfe bezogen werde - den Angaben der Gemeindebehörde und unter Beilage sämtlicher Belege zur finanziellen Situation (wie Lohnausweise, Bankauszüge, Mietverträge, Versicherungsverträge, Rechnungen, Quittungen, Steuererklärungen, zu Unterhaltsleistungen verpflichtende Gerichtsurteile, Fürsorgeentscheide samt Bedarfsberechnung etc.) einzureichen, unter der Androhung, dass bei ungenügender Substantiierung oder fehlenden oder ungenügenden Belegen zur finanziellen Situation davon ausgegangen werde, dass keine prozessuale Bedürftigkeit bestehe. Nach Ablauf der angesetzten Frist reichte der Beschwerdeführer das Formular zur Abklärung der prozessualen Bedürftigkeit am 11. Dezember 2012 (Urk. 9, Datum des Poststempels) ein, ohne jedoch seine Einkommens- und Vermögensverhältnisse unter Beilage entsprechender Belege darzutun.

    Gemäss § 28 lit. a des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) in Verbindung mit Art. 119 Abs. 2 Satz 1 der seit 1. Januar 2011 in Kraft stehenden Schweizerischen Zivilprozessordnung hat die gesuchstellende Person ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse darzulegen und sich zur Sache sowie über ihre Beweismittel zu äussern. Es genügt nicht, wenn die gesuchstellende Person die Bedürftigkeit lediglich glaubhaft macht, sondern sie hat vielmehr hierfür den Nachweis zu erbringen, wobei es grundsätzlich der gesuchstellenden Person obliegt, ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse umfassend darzustellen und soweit möglich auch zu belegen. Verweigert sie die zur Beurteilung ihrer aktuellen Gesamtsituation erforderlichen Angaben und Belege, so kann die Bedürftigkeit verneint werden (BGE 120 Ia 181 E. 3a mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 4D_124/2008 vom 10. November 2008 E. 4.2).

    Der Beschwerdeführer hat auf dem verspätet eingereichten Formular unvollständige und nicht belegte Angaben betreffend die finanziellen Verhältnisse gemacht. Ebenso fehlen die Angaben der Gemeindebehörde betreffend Staats- und Gemeindesteuer.     

    Das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege ist nach dem Dargelegten ungenügend substantiiert worden, weshalb androhungsgemäss davon auszugehen ist, dass keine prozessuale Bedürftigkeit besteht.

5.2    Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen abweichend von Art. 61 lit. a ATSG vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert ermessensweise auf Fr. 400.-- festzusetzen und ausgangsgemäss dem Beschwerdeführer aufzuerlegen.

Das Gericht beschliesst:

    Das Gesuch des Beschwerdeführers vom 23. Oktober 2012 um unentgeltliche Prozessführung wird abgewiesen.

Sodann erkennt das Gericht:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Y.___ und Z.___

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

- Groupe Mutuel Assurances GMA SA, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubMinder