Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichter Vogel
Gerichtsschreiberin Lienhard
Urteil vom 12. April 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Federspiel
Advokaturbüro Federspiel
Lindenstrasse 37, Postfach, 8034 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 X.___, geboren 1958, arbeitete vom 1. Juni 1994 bis zum 31. März 2001 als Reinigungsangestellte bei der Y.___ AG, E.___ (Urk. 10/2 Ziff. 1) und war seither nicht mehr erwerbstätig (vgl. Urk. 10/46). Am 2. Januar 2001 meldete sie sich wegen einer Bronchitis, einer Operation mit Teilentfernung der Lunge sowie Atembeschwerden bei der Invalidenversicherung zum Rentenbezug an (Urk. 10/1 Ziff. 7.2 und 7.8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte die üblichen Abklärungen, so auch eine Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt (Haushaltabklärung; Urk. 10/8) sowie eine Begutachtung an der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) Z.___ (Gutachten vom 8. Juli 2003; Urk. 11/23).
Mit Verfügung vom 20. August 2003 verneinte die IV-Stelle einen Rentenanspruch der Versicherten (Urk. 10/26). Die dagegen am 22. September 2003 erhobene Einsprache (Urk. 10/27) wies die IV-Stelle am 26. November 2003 ab (Urk. 10/36). Das hiesige Gericht wies die dagegen am 12. Januar 2004 erhobene Beschwerde (Urk. 10/38) mit Urteil vom 27. September 2004 ab (Urk. 10/41; Prozess-Nr. IV.2004.00031). Dieses Urteil wurde vom damaligen Eidgenössischen Versicherungsgericht am 27. März 2006 bestätigt (Urk. 10/43).
1.2 Am 25. Mai 2009 meldete sich die Versicherte wegen Depressionen, allgemeinen Schmerzen, Schwindel und Kopfschmerzen erneut bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 10/44 Ziff. 6.2). Die IV-Stelle holte einen aktuellen IK-Auszug (Urk. 10/46) und Arztberichte (Urk. 10/47; Urk. 10/50) ein. Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 10/52-63) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 25. Januar 2010 einen Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente (Urk. 10/66). Die dagegen am 1. März 2010 erhobene Beschwerde (Urk. 10/71/3-8) wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 12. August 2010 in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung und Neuverfügung zurückgewiesen wurde (Prozess-Nr. IV.2010.00220; Urk. 10/80).
1.3 In Umsetzung dieses Urteils holte die IV-Stelle weitere Arztberichte (Urk. 10/85; Urk. 10/86/5-13; Urk. 10/99/1-9) ein und veranlasste eine interdisziplinäre Begutachtung der Versicherten an der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) A.___, dessen Gutachten am 17. Januar 2012 erstattet wurde (Urk. 10/101).
Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 10/104-108) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 25. September 2012 erneut einen Rentenanspruch der Versicherten (Urk. 10/111 = Urk. 2).
2. Gegen die Verfügung vom 25. September 2012 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 26. Oktober 2012 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Zusprache einer Invalidenrente, eventualiter weitere Abklärung des Sachverhalts. In prozessualer Hinsicht beantragte sie die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 21. November 2012 (Urk. 9) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Die Beschwerdeführerin reichte weitere Unterlagen ein (Urk. 12/1-12; Urk. 17/1-2). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf Stellungnahme dazu (Urk. 19), was der Beschwerdeführerin am 27. März 2013 mitgeteilt wurde (Urk. 20).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:
a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 Prozent arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid (Art. 8 ATSG) sind.
Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).
1.3 Wurde eine Rente, eine Hilflosenentschädigung oder ein Assistenzbeitrag wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades, wegen fehlender Hilflosigkeit oder weil aufgrund des zu geringen Hilfebedarfs kein Anspruch auf einen Assistenzbeitrag entsteht, verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 IVV eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität oder der Hilflosigkeit oder die Höhe des invaliditätsbedingten Betreuungsaufwandes oder Hilfebedarfs der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades oder der Hilflosigkeit auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (vgl. dazu BGE 130 V 71; AHI 1999 S. 84 E. 1b mit Hinweisen; vgl. auch AHI 2000 S. 309 E. 1b mit Hinweisen). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad oder die Hilflosigkeit oder der Hilfebedarf seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Invalidität oder Hilflosigkeit oder einen anspruchsbegründenden Hilfebedarf zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 130 V 71 E. 3.2.2 und 3.2.3, 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b).
1.4 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 S. 349 mit Hinweisen). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Einspracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3 S. 75 ff; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen).
1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1 Streitig und zu prüfen ist der Invaliditätsgrad der Beschwerdeführerin. Damit steht die Frage in Zusammenhang, ob und in welchem Ausmass sich ihr Gesundheitszustand und ihre Arbeitsfähigkeit seit dem Erlass des Einspracheentscheides vom 26. November 2003 verändert haben.
2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren ablehnenden Entscheid damit, dass gestützt auf das MEDAS-Gutachten vom 17. Januar 2012 von einer 100%igen Restarbeitsfähigkeit in einer behinderungsangepassten Tätigkeit auszugehen sei. In der angestammten Tätigkeit als Raumpflegerin bestehe eine 50%ige Arbeitsfähigkeit ab Juli 2009. Bei einer Qualifikation von 38 % Erwerbstätigkeit und 62 % Haushalttätigkeit sei das Erwerbspensum von 38 % vollumfänglich zumutbar. Im Haushaltbereich bestehe eine geringfügige Einschränkung. Gesamthaft habe sich der relevante Gesundheitsschaden seit der MEDAS-Begutachtung von 2003 nicht verschlechtert, so dass weiterhin kein Rentenanspruch bestehe (Urk. 2 S. 1-2).
2.3 Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, ihre gesundheitliche Beeinträchtigung sei schlimmer denn je. Sie könne die strenge Tätigkeit als Reinigungsangestellte nicht mehr, auch nicht teilzeitlich, ausüben, und sie könne ohne Hilfe keine Haushaltarbeit verrichten. Auf das MEDAS-Gutachten vom 17. Januar 2012 könne nicht abgestellt werden, da es weder umfassend noch schlüssig sei. Das Tumorleiden sei nicht in die Begutachtung miteinbezogen worden, obwohl es starke Auswirkungen auf ihre Psyche habe. Es fehle eine Zukunftsprognose durch einen Onkologen und die Auseinandersetzung der Psychiaterin mit den psychischen Auswirkungen dieser Diagnose (Urk. 1 S. 3 ff.). Ihre Tumorerkrankung sei aktiv und erfordere weitere Abklärungen (Urk. 11). Sie leide aktuell auch an einer Lebermetastasierung (Urk. 15).
3.
3.1 Die ursprüngliche anspruchsverneinende Verfügung vom 20. August 2003 (Urk. 10/26) erging im Wesentlichen gestützt auf das MEDAS-Gutachten vom 8. Juli 2003 (Urk. 10/23), worin folgende, die Arbeitsfähigkeit beeinflussende Diagnosen gestellt wurden (Urk. 10/23 S. 14):
- chronisches Ganzkörper-Schmerzsyndrom, betont im linken oberen Qua-dranten (ICD-10 M79.0) mit und bei
- Status nach Unterlappenresektion wegen Bronchiektasen 1999
- möglicher neuropathischer oder thorakospondylogener Schmerzkom-ponente
- ausgeprägter Wirbelsäulen-Fehlhaltung bei Adipositas und Dekonditionierung
- degenerativen Veränderungen der LWS
- klinisch diskreter Periarthropathia humeroscapularis tendopathica links bei AC-Gelenksarthrose, differentialdiagnostisch schonungsbedingte Frozen shoulder
- degenerativen Veränderungen der Rotatorenmanschette
- ausgeprägter Symptomausweitung bei psychosozialer Problemkon-stellation
- leichte depressive Störung, vorwiegend reaktiv bedingt (ICD-10 F32.0)
- Verdacht auf somatoforme Schmerzstörung
Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit seien eine Adipositas permagna, eine Hyperventilationsneigung und eine anamnestische Refluxsymptomatik.
Aus rein medizinischer Sicht sei die von der Beschwerdeführerin beklagte gänzliche Invalidität nicht nachvollziehbar. Es sei davon auszugehen, dass auch für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 50 % zumutbar sei, also das bisherige Pensum von 38 % auch neben der Haushalttätigkeit vollumfänglich erledigt werden könnte. Die Einschränkung im Haushalt werde auf 30.25 % geschätzt, was als realistisch erscheine. Für jeden Verweisberuf gelte ebenfalls eine 50%ige Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/23 S. 21).
3.2 Das hiesige Gericht nahm im höchstrichterlich bestätigten Urteil vom 27. September 2004 ebenfalls gestützt auf das MEDAS-Gutachten vom 8. Juli 2003 für den Erwerbsbereich eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in ihrer früheren, im Umfang von 38 % ausgeübten Tätigkeit als Reinigungskraft an (vgl. Urk. 10/41 E. 4.4). Im Haushaltbereich - die Beschwerdeführerin wurde damals unbestrittenermassen als Teilerwerbstätige betrachtet - resultierte, ebenfalls gestützt auf das MEDAS-Gutachten, eine behinderungsbedingte Einschränkung von 30.25 % (vgl. Urk. 10/41 E. 6.3).
3.3 Nachdem das hiesige Gericht mit Urteil vom 12. August 2010 (Urk. 10/80) die zwischenzeitlich ergangenen Arztberichte (vgl. E. 4 des genannten Urteils) als unvollständig und zu wenig schlüssig erachtete, um eine Veränderung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin beurteilen zu können (vgl. E. 5.8 des genannten Urteils), kann von einer erneuten Wiedergabe dieser Berichte abgesehen werden.
4.
4.1 Dr. med. B.___, Leitende Ärztin der Frauenklinik am Spital D.___, führte mit Bericht vom 22. November 2010 (Urk. 10/85) aus, es sei im Anschluss an eine Operation und Hospitalisation der Beschwerdeführerin im Februar 2010 eine Arbeitsunfähigkeit bis 5. März 2010 bestätigt worden. Der anschliessende postoperative Verlauf sei unauffällig gewesen. Eine nähere Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei nicht möglich.
4.2 Med. pract. C.___, Allgemeinmedizin, stellte mit Bericht vom 21. Januar 2011 (Urk. 10/85/5-6) folgende Diagnosen (Ziff. 1.1):
- postoperative Neuralgie nach Unterlappenresektion links wegen Bronchiektasen 1999
- Depression (Kopfschmerzen, Rückenschmerzen) 2003
- Adenokarzinom des Endometriums mit Infiltration des distalen Kolons sigmoideum, onkologische Hysterektomie, Adnexektomie im Januar 2010, Ovarektomie links im Februar 2010
- Gonarthrose medial betont 2009
- Adipositas
Die Prognose sei vom Tumor-Leiden abhängig. Die Beschwerdeführerin sei seit 1999 und bis auf weiteres zu 100 % arbeitsunfähig (S. 2; vgl. auch den weitgehend gleichlautenden Bericht vom 17. August 2011 (Urk. 10/99/7-8).
Mit Bericht vom 12. September 2011 (Urk. 10/99/4) erachtete med. pract. C.___ wechselbelastende Tätigkeiten und Treppensteigen als zumutbar. Die psychischen Fähigkeiten seien eingeschränkt.
4.3 Die Gutachterinnen und Gutachter des A.___ stellten in ihrem am 17. Januar 2012 unter Berücksichtigung der Akten, Erhebung der Anamnese und Durchführung einer internistischen, rheumatologischen und psychiatrischen Untersuchung erstatteten Gutachten (Urk. 10/101/1-56) folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 48):
- mässiggradige mediale und leichtgradige retropatelläre Gonarthrose beidseits
- chronisches generalisiertes Schmerzsyndrom ohne somatisch-strukturelles Korrelat
Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wurden genannt (S. 49):
- Adipositas Grad III (BMI 45.2)
- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10: F33.0).
Anlässlich der allgemeinen Untersuchung wurden Hinweise auf Aggravation gefunden. Fünf von fünf Waddell-Zeichen seien positiv. Während der Anamneseerhebung sitze die Beschwerdeführerin entspannt ohne sichtlichen Leidensdruck oder schmerzbedingte Positionswechsel 50 Minuten lang auf einem Stuhl. Das Ausziehen erfolge rasch und ohne besondere Schonbewegungen. Beide Schultergelenke seien nach einigem Zögern frei beweglich und schliesslich seien sowohl Schürzen- wie auch Nackengriff problemlos durchführbar. Beim Faustschluss gebe die Beschwerdeführerin eine fast komplette Kraftlosigkeit an, gleichzeitig bestehe eine deutliche Beschwielung beider Hände. Beine und Kniegelenke seien aufgrund der Schmerzen nicht prüfbar, die Füsse der Beschwerdeführerin seien jedoch stark und symmetrisch beschwielt (S. 33).
Bei der Untersuchung falle auf, dass die Beschwerdeführerin, sobald ein Arzt in Sichtweite komme, massiv jammere und stöhne und über Schmerzen klage. Obwohl sie in der Untersuchung der Hände eine fast vollständige Kraftlosigkeit demonstriere, könne sie mehrere Tragtaschen und ihre Handtasche mit Medikamenten und weiterem Inhalt gleichzeitig in einer Hand tragen. Sie greife auch problemlos nach den einzelnen Medikamenten und könne mit dem Pinzettengriff einen einzelnen Blister aus der Packung ziehen. Während der Anamneseerhebung bewege sie sich frei und führe sämtliche Bewegungen, von denen sie vorher angegeben habe, sie nicht durchführen zu können, problemlos durch. Unter anderem zeige sie in der Untersuchungssituation ein deutliches Schonhinken links, während sie im Korridor problemlos gehen könne. Während der allgemeinen Untersuchung habe sie sich selbst ausziehen können, in der rheumatologischen Untersuchung habe dies die anwesende Schwiegertochter übernehmen müssen (S. 34 f.).
Die im Rahmen der aktuellen interdisziplinären Begutachtung durchgeführte allgemeinchirurgische und internistische Untersuchung habe das Bild einer 53jährigen, massiv adipösen und kardiopulmonal kompensierten Versicherten in unauffälligem Allgemeinzustand ergeben. Der klinische Status sei altersentsprechend normal, ohne Hinweise für eine Links- oder Rechtsherzinsuffizienz oder für eine Lungenerkrankung. Im Abdominalstatus lasse sich kein pathologischer Befund erheben. Bezüglich des Tumorleidens bestehe aktuell kein Hinweis auf ein Rezidiv oder Metastasen. Die ubiquitär vorhandenen (Berührungs-) Schmerzen widersprächen der gleichzeitig angegebenen Hypästhesie am ganzen Körper; beides lasse sich keinem anatomischen Korrelat zuordnen. Ein Hinweis für eine thorakale Narbenhernie bestehe nicht. In den Laboruntersuchungen lasse sich ein Normalbefund nachweisen. Ein metabolisches Syndrom bestehe zurzeit nicht. Das EKG zeige einen unauffälligen Erregungsablauf und die Spirometrie sei aufgrund der mangelnden Compliance nicht verwertbar. Aus allgemeinchirurgisch-internistischer Sicht lasse sich keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen, weder in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit noch in einer dem Alter und dem Habitus angepassten Verweistätigkeit (S. 52 oben).
In rheumatologischer Hinsicht sei die klinische Untersuchung unverändert nicht verwertbar. Die Beschwerdeführerin zeige sich absolut unkooperativ. Auch die passiven Bewegungsprüfungen seien durch jeweils sehr kräftiges aktives Gegenhalten nicht durchführbar. Diese auffälligen Diskrepanzen und das absolut unkooperative Verhalten der Beschwerdeführerin liessen an eine bewusstseinsnahe Verdeutlichungstendenz und Symptomausweitung denken. Da die klinische Untersuchung der Beschwerdeführerin keine verwertbaren Befunde ergebe, müsse die Arbeitsfähigkeit aufgrund der strukturellen Befunde beurteilt werden. Hier stünden die medial betonten Gonarthrosen beidseits im Vordergrund, wodurch die Beschwerdeführerin für rein stehende Tätigkeiten mit wiederholten Gehstrecken über 100 m oder häufigem Treppensteigen und Leitern besteigen nicht mehr arbeitsfähig sei. Auch häufige Überkopfarbeiten seien ihr aufgrund der früher beschriebenen AC-Gelenksarthrosen nur noch vereinzelt zumutbar, allerdings scheine ein wesentliches Impingement- Syndrom aktuell nicht vorzuliegen. An der Wirbelsäule fänden sich aktuell radiologisch keine relevanten Pathologien. Für die angestammte Tätigkeit als Reinigungskraft bestehe eine 50%ige Arbeitsfähigkeit. In einer körperlich sehr leichten und wechselbelastenden Tätigkeit bestehe keine relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 52).
Bei der psychiatrischen Untersuchung sei ein massiver sekundärer Krankheitsgewinn durch das vermutlich auch kulturell bedingte Verhalten der Familienmitglieder deutlich geworden und es sei seit Krankheitsbeginn zu einer starken Regression mit deutlichen Versorgungswünschen und Passivität gekommen. Die Beschwerdeführerin erhalte von ihrer Familie massive Unterstützung. Dabei handle es sich um invaliditätsfremde Faktoren mit einem deutlich dysfunktionalen Bewältigungsverhalten und nicht um eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung. Es fänden sich diesbezüglich auch in der Anamnese keine Anhaltspunkte für emotionale Konflikte oder psychosoziale Belastungssituationen, die schwerwiegend genug sein sollten, um als entscheidender ursächlicher Faktor gelten zu können. Der unterhalb des therapeutischen Bereiches liegende Citalopram-Spiegel spreche auch gegen ein stark depressives Zustandsbild, ein leichtgradiges liege aber auch weiterhin vor. Aufgrund dieser Diagnose liege rein versicherungspsychiatrisch theoretisch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vor. Im Gegenteil wäre es zum Aufbau einer Tagesstruktur sinnvoll, einer Arbeitstätigkeit nachzugehen. Allerdings sei aufgrund der invaliditätsfremden Faktoren nicht zu erwarten, dass die Beschwerdeführerin wieder eine praktische Arbeitsfähigkeit erlangen werde (S. 53).
Zusammenfassend und unter Berücksichtigung aller Gegebenheiten und Befunde sei die Beschwerdeführerin aus rheumatologischer Sicht für die angestammte Tätigkeit als Reinigungskraft zu 50 % arbeitsfähig. Für eine körperlich sehr leichte und wechselbelastende Tätigkeit ohne rein stehende Tätigkeiten, wiederholten Gehstrecken über 100 m oder häufigem Treppensteigen und Leitern besteigen sowie ohne häufige Überkopfarbeiten sei die Beschwerdeführerin voll arbeitsfähig. Aus psychiatrischer und chirurgisch-internistischer Sicht bestehe eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit (S. 53 f.).
Das aktuell ermittelte Belastungsprofil gelte seit Juli 2009, als die Beschwerdeführerin wegen Kniebeschwerden einen Chirurgen aufgesucht und dieser eine Arthroskopie durchgeführt habe. Bildgebend hätten 2008 noch keine arthrotischen Veränderungen im linken Knie nachgewiesen werden können. Davor habe auch für die angestammte Tätigkeit eine 100%ige Arbeitsfähigkeit bestanden, da weder bei der vertrauensärztlichen Untersuchung im Jahr 2002 noch anlässlich der Begutachtung durch die MEDAS Z.___ im März 2003 noch bei der rheumatologischen Untersuchung 2008 ein pathologischer Befund habe erhoben werden können, der die geklagten ausgeprägten Beschwerden erklärt hätte. In sämtlichen Berichten würden zahlreiche Diskrepanzen und Inkonsistenzen beschrieben. Nicht nachvollziehbar sei, weshalb schliesslich trotz fehlender Befunde eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert worden sei. Ebenso lasse sich die durch die Psychiater der MEDAS Z.___ aufgrund einer leichten depressiven Episode und dem lediglichen Verdacht einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung attestierte Arbeitsunfähigkeit von 30 bis 40 % nicht nachvollziehen. Im Rahmen der Lungen-Teilresektion 1999, der Arthroskopie 2009 und der Rektosigmoidresektion mit Hysterektomie Anfang 2010 habe jeweils eine vorübergehende volle Arbeitsunfähigkeit von drei bis sechs Monaten bestanden (S. 54).
4.4 Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens wurden weitere medizinische Unterlagen eingereicht. Bei den ausländischen Berichten (Urk. 12/1-12) handelt es sich im Wesentlichen um Abklärungen ohne Angaben zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin. Den Berichten des Spitals D.___, Tumor-Kolloquium (Urk. 17/1-2) ist zu entnehmen, dass bei ansonsten im Wesentlichen unveränderten Status im Dezember 2012 neu eine diffuse Leber-Metastasierung festgestellt wurde. Angaben zur Arbeitsfähigkeit wurden nicht gemacht.
5.
5.1 Unter den Parteien ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin im Gesund-heitsfall weiterhin zu 38 % erwerbs- und zu 62 % haushalttätig wäre. Davon ist auszugehen.
5.2 Auf die Berichte von med. pract. C.___ kann nicht abgestellt werden, da er seine Einschätzung einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin (vgl. vorstehend E. 4.2) nicht rechtsgenüglich begründete. Auch der Bericht von Dr. B.___ vermag zur Beurteilung der hier interessierenden Frage wenig beizutragen, da sich Dr. B.___ nicht in der Lage sah, die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu beurteilen (vgl. vorstehend E. 4.1).
5.3 Das MEDAS-Gutachten vom 17. Januar 2012 vermag den praxisgemässen Anforderungen (vgl. vorstehend E. 1.5) zu genügen, ist es doch für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt auch die geklagten Beschwerden, wurde in Kenntnis der Vorakten und der Anamnese abgegeben und leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein.
Die Gutachterinnen und Gutachter kamen darin in nachvollziehbarer Weise zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als Raumpflegerin zu 50 % (bezogen auf ein Pensum von 100 %) und in einer optimal behinderungsangepassten, sehr leichten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig ist. Dies gestützt auf die rheumatologischen Befunde, wobei der rheumatologische Konsilius darauf hinwies, dass er aufgrund des unkooperativen Verhaltens der Beschwerdeführerin und ihrer kräftigen Gegenspannung die Arbeitsfähigkeit aufgrund der strukturellen Befunde beurteile. Aus psychiatrischer und chirurgisch-internistischer Sicht besteht nach gutachterlicher Feststellung keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, jedoch ein massiver sekundärer Krankheitsgewinn und eine starke Regression mit deutlichen Versorgungswünschen und Passivität. Im Rahmen der internistischen Untersuchung waren fünf von fünf Waddell-Zeichen positiv, ebenso wurden deutliche Diskrepanzen zwischen Schmerzangabe und Verhalten festgestellt (vgl. vorstehend E. 4.3), was die Einschätzung der Zumutbarkeit einer vollen behinderungsangepassten Arbeitsfähigkeit untermauert. Aufgrund der von den Gutachtern getätigten Beobachtungen (vgl. insbesondere S. 34 des Gutachtens) kann nicht ausgeschlossen werden, dass der Beschwerdeführerin auch in ihrer angestammten Tätigkeit als Raumpflegerin eine höhere Arbeitsfähigkeit als die attestierten 50 % zumutbar wäre. Solche Beobachtungen wurden im Übrigen bereits anlässlich der MEDAS-Untersuchung 2003 gemacht (vgl. Urk. 10/23 S. 9 f.).
Zwar nahmen die Gutachterinnen und Gutachter nicht ausdrücklich zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin im Haushaltbereich Stellung. Haushalttätigkeiten sind jedoch grundsätzlich mit dem beschriebenen zumutbaren Belastungsprofil (körperlich sehr leichte und wechselbelastende Tätigkeit ohne rein stehende Tätigkeiten, wiederholte Gehstrecken über 100 m oder häufigem Treppensteigen und Leitern besteigen sowie ohne häufige Überkopfarbeiten) vereinbar, so dass auch diese als unbeschränkt zumutbar zu gelten haben. Dies umso mehr, als schwerere Haushalttätigkeiten von den Familienmitgliedern der Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer Schadenminderungspflicht (BGE 133 V 504) zu übernehmen sind.
5.4 Die im Rückweisungsurteil des hiesigen Gerichts gestellten Fragen nach einer allfälligen psychischen Beeinträchtigung und dem Einfluss des Krebsleidens der Beschwerdeführerin (vgl. E. 6.2 des Urteils vom 12. August 2010; Urk. 10/80) wurden im MEDAS-Gutachten vom 17. Januar 2012 beantwortet: In psychiatrischer Hinsicht wurde keine Arbeitsunfähigkeit festgestellt. Hinsichtlich des Krebsleidens lagen im Zeitpunkt der Begutachtung Mitte September 2011 kein Rezidiv und keine Metastasen vor (vgl. S. 51 des Gutachtens, zur neuen Metastasierung vgl. nachfolgend E. 6), weshalb diese Erkrankung im hier massgeblichen Zeitpunkt keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin hatte.
5.5 Nach dem Gesagten ist im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom 25. September 2012 im Vergleich zum Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides vom 26. November 2003 von einer im Erwerbsbereich unveränderten uneingeschränkten und im Haushaltbereich verbesserten Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin auszugehen: Gestützt auf das MEDAS-Gutachten vom 17. Januar 2012 ist ihr das Erwerbspensum von 38 % bei einer Arbeitsfähigkeit in diesem Bereich in Höhe von 50 % uneingeschränkt zumutbar, ebenso das Haushaltpensum von 62 % bei einer Arbeitsfähigkeit in diesem Bereich in Höhe von 100 %, womit auch die Durchführung eines Einkommensvergleiches entfällt.
Die Verfügung vom 25. September 2012 erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
6.
6.1 Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung oder des Einspracheentscheides ist für das Sozialversicherungsgericht in der Regel der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwaltungsaktes gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung bilden (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Sie können indessen, unter Wahrung des rechtlichen Gehörs, berücksichtigt werden, wenn sie kurze Zeit nach dem Erlass des angefochtenen Entscheids eingetreten sind, sich ihre Beachtung aus prozessökonomischen Gründen unbedingt aufdrängt und sie hinreichend klar feststehen (BGE 105 V 156 f. E. 2d; ZAK 1984 S. 349 E. 1b). Dies ist der Fall, wenn sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheiderlasses zu beeinflussen (BGE 99 V 98 E. 4 mit Hinweisen).
6.2 Die im Dezember 2012 festgestellten Lebermetastasen sind aufgrund des Umstands, dass die Krebserkrankung seit der Tumor-Nachsorgeuntersuchung vom März 2011 (vgl. Urk. 10/101 S. 51) nach Lage der Akten mehr als ein Jahr lang inaktiv war und keine Arbeitsunfähigkeit verursachte, als neue Krankheit zu betrachten, deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin im Rahmen eines neuen Verfahrens zu prüfen sind.
Diesbezüglich wird die Beschwerdeführerin auf die Voraussetzungen von Art. 28 Abs. 1 IVG hingewiesen.
7.
7.1 Gemäss § 16 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) wird einer Partei auf ihr Gesuch hin eine unentgeltliche Rechtsvertretung bestellt, wenn sie nicht in der Lage ist, den Prozess selber zu führen, ihr die nötigen Mittel fehlen und der Prozess nicht als aussichtslos erscheint. Mittellosigkeit im Sinne des prozessualen Armenrechts setzt voraus, dass die Gesuch stellende Person sämtliche eigenen Hilfsmittel zur Finanzierung des Prozesses erschöpft hat. Zu berücksichtigen ist unter anderem auch die Möglichkeit, vom Ehegatten aufgrund der ehelichen Unterhaltspflicht (Art. 163 ZGB) einen angemessenen Prozesskostenvorschuss zu erhalten. In zweiter Linie ist zu prüfen, ob die um das Armenrecht nachsuchende Partei über eigenes Vermögen verfügt. Erst in dritter Linie ist die Gesuch stellende Person sodann auf die allgemeine eheliche Beistandspflicht zu verweisen. Die Pflicht des Staates zur Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung geht der Unterhaltspflicht aus Familienrecht nach; erst wenn alle diese Mittel zur Finanzierung des Prozesses nicht ausreichen, ist die Mittellosigkeit im Sinne des prozessualen Armenrechts gegeben (ZR 90 Nr. 82 S. 260).
7.2 Dem am 20. Februar 2013 unterzeichneten Formular zur Abklärung der prozessualen Bedürftigkeit (Urk. 7) und den dazugehörigen Belegen (Urk. 8/1-7; Urk. 16/1-15) ist Folgendes zu entnehmen: Auf der Einnahmenseite verfügt der Ehemann der Beschwerdeführerin über ein monatliches Einkommen von Fr. 6038.60 (Urk. 16/6). Nach Angaben der Beschwerdeführerin erzielt auch ihr Sohn, bei dem sie und ihr Ehemann zur Untermiete wohnen (vgl. Urk. 16/5), einen Lohn (vgl. Urk. 7 Ziff. 9), Belege dazu fehlen jedoch. Somit betragen die monatlichen Einnahmen Fr. 6039.--. Über Vermögen verfügen die Eheleute nicht (Urk. 7 Ziff. I).
Auf der Ausgabenseite ist der Grundbetrag für Ehepaare in dauernder Haushaltgemeinschaft in Höhe von Fr. 1700.-- anzurechnen. Dazu kommen die monatliche Nettomiete von Fr. 125.-- (vgl. Urk. 16/5), die durchschnittlichen monatlichen Kosten von rund Fr. 100.-- für Post/Telefon/Radio/TV (Urk. 8/2; Urk. 16/14; Durchschnitt dreier Rechnungen), die monatlichen Krankenkassenprämien von Fr. 641.80 (Urk. 16/2 unten), die durchschnittlichen Kosten für die weiteren Versicherungen von rund Fr. 112.-- monatlich (Urk. 16/2 oben, Urk. 16/14; Fr. 1153.10 + Fr. 188.60 : 12) sowie die Rückstellung für die laufenden Steuern in Höhe von Fr. 312.-- (Urk. 16/1; Fr. 3745.60 : 12). Angerechnet werden auch Ausgaben für Arztrechnungen in Höhe von Fr. 8000.-- (vgl. Urk. 7 Ziff. 12 und verschiedene Abrechnungen), was einen monatlichen Durchschnitt von gerundet Fr. 666.70 ergibt. Nicht angerechnet werden jedoch die unbelegt gebliebenen Kreditschulden von Fr. 30000.-- (Urk. 7 Ziff. 1).
Damit ergeben sich Auslagen von insgesamt Fr. 3657.50, was nach Abzug des Freibetrages für Ehepaare von Fr. 500.-- einen monatlichen Überschuss von Fr. 1881.50 ergibt. Damit ist die Beschwerdeführerin in der Lage, selbst für die Gerichts- und Anwaltskosten aufzukommen. Ihr Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und Rechtsverbeiständung für dieses Verfahren ist demnach mangels Bedürftigkeit abzuweisen.
7.3 Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Ausgangsgemäss sind sie der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
Das Gericht beschliesst:
Das Gesuch der Beschwerdeführerin um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung in der Person von Rechtsanwalt Jürg Federspiel, Zürich, vom 26. Oktober 2012 wird abgewiesen,
und erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Jürg Federspiel
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).