I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiber Fraefel

Urteil vom 23. September 2014

in Sachen

X.___, geb. 2004

Beschwerdeführer

gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___

diese vertreten durch Rechtsanwältin Gabriela Gwerder

Langstrasse 4, 8004 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

Visana AG

Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15

Beigeladene

Sachverhalt:

1.    Y.___ stellte bei der Invalidenversicherung am 21. Juni 2012 einen Antrag um Kostenübernahme für die Behandlung von Autismusstörungen betreffend ihren Sohn X.___, geboren im November 2004 (Urk. 6/1). In der Folge holte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, von Dr. med. Z.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Berichte vom 16. August 2012 (Urk. 6/4 in Verbindung mit der zugehörigen Datierung der IV-Stelle, Urk. 6/8/1) und vom 13. November 2012 (Urk. 6/5) sowie von lic. phil. A.___, Psychologin, einen (von der IV-Stelle datierten) Bericht vom 8. Januar 2013 ein (Urk. 6/7, Urk. 6/8/2) ein. Gestützt darauf sprach sie dem Versicherten für die Zeit vom 1. Mai 2012 bis zum 30. April 2014 die Kostenübernahme für eine ambulante Psychotherapie nach Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) gut (Mitteilung vom 11. Januar 2013 Urk. 6/11). Hingegen verneinte sie nach Einholung eines von Dr. Z.___ am 26. März 2013 eingereichten Berichts des Kindeshauses B.___ vom 22. Februar 2013 (Urk. 6/14-15) sowie nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 6/9, Urk. 6/12) die Kostenübernahme für die Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 405 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; Verfügung vom 4. April 2013, Urk. 2).

2.    Dagegen liess Y.___ als gesetzliche Vertreterin ihres Sohnes am 6. Mai 2013 Beschwerde erheben, wobei sie das Gesuch um Kostenübernahme für die Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 405 GgV Anhang erneuerte (Urk. 1). In der Vernehmlassung vom 11. Juni 2013 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Die mit Verfügung des Sozialversicherungsgerichts vom 11. März 2014 beigeladene Visana AG reichte am 1. April 2014 eine Stellungnahme ein (Urk. 7, Urk. 9).

    Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

    Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

1.2    Nach Ziff. 405 GgV Anhang zählen zu den Geburtsgebrechen Autismus-Spektrum-Störungen, sofern diese bis zum vollendeten fünften Lebensjahr erkennbar waren.

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin stellt sich in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) auf den Standpunkt, aus den neu eingereichten Unterlagen gehe deutlich hervor, dass der Versicherte Zeichen eines Autismus gezeigt habe. Jedoch seien (damals) keine Abklärungen bei einem Therapeuten in die Wege geleitet respektive der Therapiebedarf des Versicherten nicht durch einen zugelassenen Therapeuten abgeklärt worden. Daher seien trotz des auffälligen Verhaltens vor dem Alter von fünf Jahren die Kriterien nach Ziff. 405 GgV Anhang nicht erfüllt.

    Demgegenüber macht die Vertreterin des Versicherten geltend (Urk. 1), nach der Rechtsprechung dürften an die Erkennbarkeit der Störungen keine allzu hohen Anforderungen gestellt werden. Insbesondere seien bei diesem Geburtsgebrechen die Diagnosestellung durch einen Facharzt oder die Durchführung einer Therapie vor dem vollendeten fünften Altersjahr nicht Voraussetzung für dessen Anerkennung.

2.2    Streitig und zu prüfen ist somit, ob beim Versicherten bis zum vollendeten fünften Lebensjahr Autismusstörungen im Sinne von Ziff. 405 GgV Anhang erkennbar waren.

3.    Dr. Z.___, welche den Versicherten seit dem 28. Februar 2012 behandelt, gab in ihrem Bericht vom 16. August 2012 (Urk. 6/4) als Diagnose Autismus-Spektrum-Störungen gemäss Ziff. 405 GgV Anhang an. In anamnestischer Hinsicht führte sie weiter aus, seit dem Kleinkindalter sei der Versicherte im Kinderhaus B.___ betreut worden. Früh habe er Symptome einer taktilen Defensivität und einer Entwicklungsstörung in Spiel, Interaktion und Sprache gezeigt. Sein Blickkontakt sei anfangs flüchtig, später konstanter gewesen. Er habe ihn aber nicht zur Modulation sozialer Interaktionen einsetzen können. Er habe immer alleine gespielt, repetitiv und nicht kreativ. Im Kinderhaus habe er speziell unterstützt werden müssen, vor allem im Verstehen sozialer Abläufe, im Interpretieren eigener und fremder Gefühle und in der Integration in die Gruppe. Zu Hause hätten die Eltern weniger Probleme gehabt. Selbst erfahren im Umgang mit Menschen mit Autismus, hätten sie den Alltag so gestalten können, dass die Integration des Versicherten in die Familie gut gelungen sei. Als Befunde gab Dr. Z.___ unter anderem an, grobmotorisch zeige der Versicherte kaum Auffälligkeiten. Die propiozeptive, vestibuläre, akustische und taktile Wahrnehmung seien leicht beeinträchtigt. Er verweigere die Mitarbeit, zeige Beeinträchtigungen in der sozialen Interaktion und Kommunikation und er habe deutlich eingeschränkte Interessen und Handlungsweisen. Ergänzend gab Dr. Z.___ an (Urk. 6/4-5), ihr sei der Versicherte erst im Alter von sieben Jahren vorgestellt worden. Bereits in der Kinderkrippe (Kinderhaus B.___, C.___), wo der Versicherte in den Jahren 2007 bis 2009 betreut worden sei, seien jedoch Auffälligkeiten beobachtet worden. Gemäss dem Bericht der Leiterin des Kinderhauses seien seine Symptome nachweislich schon vor dem fünften Lebensjahr feststellbar gewesen. Sicher hätten der professionelle Umgang mit dem Versicherten im Kinderhaus und die erfahrenen Eltern dazu beigetragen, dass die Symptome erst nach der Einschulung in die erste Klasse deutlich geworden seien. Im Juni 2011 habe er, überwiesen vom Schulpsychologischen Dienst D.___ und von Dr. med. E.___, eine Psychotherapie bei lic. phil. A.___, Psychologin, begonnen.

4.

4.1    Nach einem Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherungen (BSV; zur Bedeutung von Verwaltungsweisungen: BGE 133 V 587 E. 6.1) sind hinreichend bestimmte Anhaltspunkte für eine autistische Störung gegeben, wenn bis zum vollendeten fünften Lebensjahr "krankheitsspezifische, therapiebedürftige Symptome" erkennbar waren (Randziffer 405 des Kreisschreibens des BSV über medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME] in der seit März 2012 gültigen Fassung). Nach der (gesetzmässigen) Konzeption der GgV, namentlich auch im Vergleich mit Ziff. 404 ihres Anhangs, ist jedoch nicht erforderlich, dass die Symptomatik vor dem fünften Geburtstag so spezifisch ausgebildet war, dass gestützt darauf bereits damals die definitive Diagnose hätte gestellt werden können. Ziff. 405 GgV Anhang will sicherstellen, dass die nachträglich diagnostizierte Störung mit derjenigen bei Vollendung des fünften Lebensjahrs identisch ist. Hinreichende Gewissheit darüber, dass die Störung auf die Geburt zurückreicht, besteht schon dann, wenn bis zum fünften Geburtstag autismustypische Befunde verzeichnet wurden. Anhand dieser muss zum einen festgestanden haben, dass überhaupt eine (differentialdiagnostisch noch nicht endgültig spezifizierbare) Störung im fachmedizinischen Sinn vorlag; zum andern müssen die damaligen Befunde in die spätere definitive Diagnose einfliessen. Nach dem Gesagten sollten zur späteren Diagnose beitragende Symptome wenigstens ansatzweise vor Vollendung des fünften Lebensjahrs dokumentiert gewesen sein. Nachträgliche Arztberichte können für die rechtzeitige Erkennbarkeit einer Autismus-Spektrum-Störung soweit beweisend sein, als sie an Befunde vor dem fünften Geburtstag anknüpfen, diese bestätigen und (im Hinblick auf die Diagnose) spezifizieren. Das trifft nicht zu auf ärztliche Einschätzungen, mit welchen frühere Beobachtungen, die damals gar noch nicht als Ausdruck einer Entwicklungsstörung begriffen worden sind, erst vor dem Hintergrund späterer Erkenntnisse als diagnostisch bedeutsam interpretiert werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_639/2013 vom 21. März 2014, E. 2.3-4).

    Gemäss ICD-10 wird unterschieden zwischen einem frühkindlichen Autismus (ICD-10: F84.0) und einem atypischen Autismus (ICD-10: F84.1). Nach der Definition gemäss ICD-10 (F84.1) unterscheidet sich der atypische Autismus vom frühkindlichen Autismus entweder dadurch, dass die beeinträchtigte Entwicklung erst nach dem dritten Lebensjahr manifest wird, oder durch eine unvollständige Symptomatik (vgl. dazu und im Folgenden Urteil des Bundesgerichts 9C_639/2013 vom 21. März 2014, E. 3.3.1, mit Hinweisen). Letzteres trifft zu, wenn nicht in allen drei diagnostischen Bereichen (Auffälligkeiten in den wechselseitigen sozialen Interaktionen oder der Kommunikation, eingeschränktes, stereotyp repetitives Verhalten) Symptome nachweisbar sind. Mit Ziff. 405 Anhang GgV hat der Verordnungsgeber aufgrund des weit gefassten Begriffs "Autismus-Spektrum-Störungen" auch diese leichtere Form in die Liste der Geburtsgebrechen eingeschlossen, weswegen dort keine allzu hohen Anforderungen an die Erkennbarkeit gestellt werden dürfen.

4.2    Im Kinderhaus B.___ wurde der Versicherte ab dem sechsten Monat je zwei halbe Tage und ab dem dritten Lebensjahr zwei ganze Tage in der Woche betreut (Schreiben des Kinderhauses B.___ vom 22. Februar 2003, Urk. 6/15). Im Weiteren reichte das Kinderhaus B.___ die Zusammenfassung des Beobachtungsbogens betreffend den Versicherten für die Jahre 2007 bis 2009 ein (Urk. 6/15/3). Aus diesem Beobachtungsbogen und dem zugehörigen Schreiben des Kinderhauses B.___, deren Beweiskraft unbestritten sind, geht - in Übereinstimmung mit der Auffassung von Dr. med. F.___ vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD), Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin – konkret und deutlich hervor, dass der Versicherte schon damals (auffällige) Zeichen eines Autismus gezeigt hatte (Urk. 6/16/1). Angesichts dieser Befundlage vor dem fünften Geburtstag ist nicht davon auszugehen, damals hätten einzig nicht näher bestimmte Auffälligkeiten bestanden, die erst im Lichte späterer Erkenntnisse als autismustypische Befunde interpretiert worden wären. Die erwähnten Berichte von Dr. Z.___, welche an diese vorbestandene Befundlage anknüpfen und diese mit Blick auf die Diagnose von Autismus-Spektrum-Störungen bestätigen, sind daher grundsätzlich beweiskräftig (Urteil des Bundesgerichts 9C_639/2013 vom 21. März 2014, E. 2.4). Dies gilt umso mehr als – obwohl Dr. Z.___ in ihren Berichten in diagnostischer Hinsicht nicht zwischen einem frühkindlichen Autismus (ICD-10: F84.0) und einem atypischen Autismus (ICD-10: F84.1). unterschieden hat - aus ihren Ausführungen und den übrigen Akten gleichwohl rechtsgenüglich hervorgeht, dass vorliegend eine leichtere Form von Autismus zur Diskussion steht, bei welcher nach der obigen Rechtsprechung keine allzu hohen Anforderungen an die Erkennbarkeit gestellt werden dürfen. Zudem ist die Feststellung von Dr. Z.___ (Urk. 6/4/4), wonach im Kinderhaus B.___ schon frühzeitig ein professioneller Umfang mit dem Versicherten und dessen Problemen stattgefunden habe, unbestritten. Dieser Umstand relativiert jedoch den Einwand der Beschwerdegegnerin, wonach der Therapiebedarf nicht rechtzeitig durch einen zugelassenen Therapeuten festgestellt worden sei (Urk. 2).

    Zusammenfassend bestehen hinreichende Anhaltspunkte, um die Erkennbarkeit von Autismus-Spektrum-Störungen beim Versicherten bis zum vollendeten fünften Lebensjahr und damit das Vorliegen eines Geburtsgebrechens nach Ziff. 405 GgV Anhang zu bejahen. Da die IV-Stelle die Voraussetzungen für die Anerkennung des Geburtsgebrechens verneint hat, hat sie nicht geprüft, ob und welche konkreten medizinischen Leistungen zu gewähren sind. Die Sache ist hiezu an sie zurückweisen. Diese Erwägungen führen zur Gutheissung der Beschwerde.

5.

5.1    Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]) und auf Fr. 600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

5.2    Ausgangsgemäss steht dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu, die gemäss Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen zu bemessen und unter Berücksichtigung dieser Grundsätze auf Fr. 1‘100.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen ist.

5.3    Der Beigeladenen steht keine Prozessentschädigung zu (Art. 61 lit. g ATSG).

Das Gericht erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 4. April 2013 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass beim Versicherten ein Geburtsgebrechen nach Ziff. 405 GgV Anhang vorliegt. Die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1‘100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Gabriela Gwerder

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Visana AG

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern,  zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GrünigFraefel