II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Käch

Sozialversicherungsrichterin Sager

Gerichtsschreiberin Schüpbach

Urteil vom 2. Oktober 2013

in Sachen

X.___

c/o Familie Y.___

Beschwerdeführer

gesetzlich vertreten durch die Mutter Z.___

diese vertreten durch Dr. med. A.___

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Der 2003 geborene X.___ leidet seit Geburt unter anderem an einem POS im Sinne von Ziffer 404 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) und wurde am 22. Dezember 2003 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 10/3). Diese sprach dem Versicherten in der Folge im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens Leistungen zu, namentlich übernahm sie mit Verfügung vom 6. Januar 2010 die Kosten für die ambulante Ergotherapie vom 15. Januar 2010 bis 30. Januar 2012 (Urk. 10/57). Mit Mitteilung vom 21. Dezember 2011 verlängerte sie die Kostenübernahme um ein weiteres Jahr bis zum 31. Januar 2013 (Urk. 10/64). Mit Verfügung vom 10. Juni 2013 verneinte die IV-Stelle nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren eine weitere Verlängerung der Kostenübernahme (Urk. 10/80 = Urk. 2).

2.    Gegen die Verfügung vom 10. Juni 2013 (Urk. 2) erhob die behandelnde Kinderärztin Dr. med. A.___ mit dem Einverständnis der Mutter (vgl. Urk. 7) des Versicherten als dessen gesetzliche Vertreterin am 3. Juli 2013 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte sinngemäss die weitere Übernahme der anfallenden Ergotherapiekosten. Am 13. September 2013 beantragte die IVStelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was dem Versicherten am 20. September 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).     

    Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

1.2    Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) hat die Leistungspflicht für verschiedene Massnahmen im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME) näher umschrieben. Mit der hier zur Diskussion stehenden Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV Anhang befassen sich die Randziffern 404.11 und 1014 ff. des Kreisschreibens. In der im vorliegenden Fall massgebenden Fassung vom 1. März 2012 wurde eine Therapiedauer von höchstens zwei Jahren vorgesehen, mit der Möglichkeit einer einmaligen Verlängerung von einem Jahr aufgrund eines spezialärztlichen Zeugnisses (ebenso die Randziffern 404.11 und 1015.2.1 in der ab 1. März 2012 gültigen Fassung).

1.3    Bei einem Kreisschreiben handelt es sich um eine von der Aufsichtsbehörde für richtig befundene Auslegung von Gesetz und Verordnung. Die Weisung ist ihrer Natur nach keine Rechtsnorm, sondern eine im Interesse der gleichmässigen Gesetzesanwendung abgegebene Meinungsäusserung der sachlich zuständigen Aufsichtsbehörde. Solche Verwaltungsweisungen sind wohl für die Durchführungsorgane, nicht aber für die Gerichtsinstanzen verbindlich (BGE 118 V 206 E. 4c, vgl. auch 123 II 16 E. 7, 119 V 255 E. 3a mit Hinweisen). Das Gericht soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von den Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 123 V 70 E. 4a mit Hinweisen).

1.4    Das hiesige Gericht hat hinsichtlich der im Kreisschreiben vorgesehenen Regelung für die Kostenübernahme von ergotherapeutischen Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV Anhang festgehalten, dass ihr keine in jedem einzelnen Fall abschliessende Bedeutung zukommen könne, da eine strikte zeitliche Limitierung den normativen Anspruchsvoraussetzungen widersprechen würde, wonach sich eine Behandlung nach den Grundsätzen der Notwendigkeit, Zweckmässigkeit und Einfachheit zu richten habe. Auch unter dieser Fassung der Verwaltungsrichtlinien bleibe die gerichtliche Prüfung vorbehalten, ob – entgegen der der Regelung zugrundeliegenden tatsächlichen Vermutung – im konkreten Einzelfall ausnahmsweise auch eine wiederholte Verlängerung das therapeutische Ziel noch auf einfache und zweckmässige Weise anstrebe (Urteil vom 8. Januar 2007, IV-Stelle, IV.2006.00281, E. 1.2 und 3, sowie Urteil vom 17. März 2009, IV.2008.00686, E. 1.2).

2.    

2.1    Der Versicherte leidet unbestrittenermassen an einem POS gemäss Ziffer 404 GgV Anhang, womit er grundsätzlich Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen hat. Sodann steht ausser Frage, dass die Ergotherapie nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft zur Behandlung eines POS geeignet ist. Die Beschwerdegegnerin hat die entsprechenden Therapiekosten denn auch bereits für die Zeit vom 15. Januar 2010 bis 31. Januar 2013 übernommen.

2.2    Streitig und zu prüfen ist jedoch, ob Anspruch auf Verlängerung der Ergotherapie für ein weiteres Jahr besteht.

    Die Beschwerdegegnerin stellt sich in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) auf den Standpunkt, eine Ergotherapie im Rahmen von medizinischen Massnahmen gemäss Art. 13 IVG sei jeweils für zwei Jahre zu verfügen und eine Verlängerung für ein Jahr sei nur einmalig und nur auf fachärztlich begründetes Gesuch hin möglich. Die maximale Dauer von drei Jahren gemäss Kreisschreiben sei bereits ausgeschöpft, weshalb eine weitere Verlängerung nicht möglich sei.

    Der Versicherte machte demgegenüber sinngemäss geltend (Urk. 1), aufgrund der vorliegenden ärztlichen Berichte sei eine Verlängerung der Therapie um ein weiteres Jahr indiziert.

3.

3.1    Die Ärzte des B.___ berichteten am 9. Juni 2009 (Urk. 10/47/4-8) über die Entwicklungsuntersuchung des Versicherten. Sie führten aus, es bestünden inzwischen immer deutlicher werdende Verhaltensprobleme in Form von Hyperaktivität und nicht altersentsprechender Selbststeuerung. Der Versicherte habe anlässlich der Untersuchung trotz anfänglicher guter Kooperationsbereitschaft ein sehr auffälliges Verhalten mit massiver motorischer Unruhe, erhöhter Impulsivität und Ablenkbarkeit sowie nicht altersgemässem Befolgen von Anweisungen und Regeln gezeigt. Im motorischen Bereich fänden sich feinmotorische Ungeschicklichkeiten und Balanceprobleme. Im Hinblick auf den weiteren Kindergartenbesuch sowie die Einschulung im nächsten Jahr seien therapeutische Massnahmen im Sinne einer Ergotherapie unbedingt indiziert (S. 4 unten).

3.2    Dr. med. A.___, Kinderärztin FMH, berichtete am 12. Juli 2009 (Urk. 10/47/1-3) und führte aus, in Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen POS seien Schulprobleme vorprogrammiert, weshalb der Versicherte Ergotherapie benötige. Er habe eine ungeschickte Feinmotorik und müsse die Brust zu Hilfe nehmen. Er sei ständig in Bewegung, wolle immer wieder aufstehen und höre bei Anweisungen oft nicht richtig hin. Zudem verliere er rasch die Konzentration. Wenn er total aufgedreht sei, sei er nur durch festes Halten zu beruhigen. Er werde im Kindergarten ausgegrenzt und habe keine Freunde. Er werde aggressiv und tätlich.

3.3    Die Ärzte des B.___ berichteten am 17. August 2009 (Urk. 10/49) und führten aus, die feinmotorischen wie auch visuomotorischen Probleme des Versicherten lägen im pathologischen Bereich und stellten neben der bereits früher beschriebenen motorischen Unruhe und Impulsivität eine grosse Belastung dar. Eine Ergotherapie sei unbedingt indiziert.

3.4    Dr. A.___ berichtete am 5. Dezember 2011 (Urk. 10/63) und führte aus, der Gesundheitszustand des Versicherten wirke sich durch die Ablenkbarkeit und die Visuomotorik auf den Schulbesuch aus. Er benötige die Ergotherapie weiterhin einmal pro Woche. Er sei immer noch leicht ablenkbar, durch die Therapie aber insgesamt ruhiger geworden und bewältige sein Schulpensum. Das Ziel der Therapie sei der normale Schulbesuch des Versicherten und das Vermeiden sekundärer Störungen.

3.5    Dr. A.___ berichtete am 19. Dezember 2012 (Urk. 10/74) und führte aus, der Versicherte besuche die normale Schule und erbringe unter intensiver Betreuung gute Leistungen. Die Ergotherapie sei weiterhin nötig.

3.6    C.___ dipl. Ergotherapeutin FH, berichtete am 30. Januar 2013 (Urk. 10/76) und führte aus, der Versicherte sei ein enorm lebendiger und motorisch unruhiger Knabe. Ohne enge Begleitung sei er stets in Bewegung, renne herum und könne nicht verweilen. Er verliere die Konzentration und lasse sich sehr schnell ablenken. In der Einzeltherapie sei er gut führbar und mit klaren Regeln und Abmachungen könne er Erfolge verbuchen. Dies tue ihm auch gut und lasse sein Selbstwertgefühl steigen. Sein Bewegungsdrang sei so gross, dass er nur für kurze Frequenzen seine Aufmerksamkeitsspanne aufrechterhalten könne. Durch klare Abmachungen gelinge es immer besser, ihn auch für ruhigere Spiele oder Arbeiten zu motivieren und dabei zu halten. Er mache diesbezüglich klare Fortschritte, verfalle allerdings in hartnäckige Muster zurück, wenn er etwas kränklich sei oder wenn er vermehrt anfällig auf Lebensmittel reagiere, die ihm nicht guttun würden. Motorisch sei er wie beschrieben unruhig und überschiessend. Seine Bewegungsabläufe seien wenig gezielt. Sein Krafteinsatz sei enorm hoch und daher für ihn schlecht planbar. Dies sei mit Frustration verbunden, was oft Wutanfälle auslöse, wobei er auch verbal ausfallend werde. Er habe inzwischen gelernt, sich besser zu formulieren und könne sich auch besser bremsen, so dass die Wut nicht überborde. In der Therapie würden Strategien geübt, damit er früher bemerke, wenn die Wut komme und er so lerne, diese zu kontrollieren. In der Schule, wo die Begleitung nicht so eng sein könne, sei er schnell in Streit verwickelt. Es würde mit unterschiedlichen Hilfsmitteln geübt, um seine Konzentration zu verlängern und zu festigen. Im geschützten Rahmen der Ergotherapie funktioniere dies schon ganz gut. Nun werde der Transfer in seinen Alltag und Schulalltag angebahnt. Die Therapie zeige eine gute Wirkung. Sollte der Versicherte diese Therapie-Insel nicht mehr erhalten, könnte der Anstau von Unbearbeitetem und Frustrierendem aus dem Alltag zu gross werden und er könnte durch seine hyperaktive Art die Kontrolle verlieren, wobei all das bereits Erarbeitete in Gefahr geriete. Die nächsten zwei Jahre benötige er weiterhin diese therapeutische Behandlung, um seinen Alltag bewältigen und seine Defizite aufarbeiten zu können.

4.    

4.1    Bei Geburtsgebrechen der Ziffer 404 GgV Anhang zeitigt eine Ergotherapie nach einer Dauer von mehr als drei Jahren in der Regel keinen nachweisbaren Erfolg mehr. Gemäss den ärztlichen Berichten hat der Versicherte in den ersten drei Jahren der ergotherapeutischen Behandlung grosse Fortschritte gemacht, und gesetzte Ziele konnten bereits zu einem Teil erreicht werden. Sowohl die behandelnde Kinderärztin als auch die behandelnde Ergotherapeutin halten indes eine Verlängerung der Ergotherapie um ein Jahr für notwendig, damit die erreichten Fortschritte erfolgreich gefestigt werden können und der Versicherte seine Defizite weiter aufarbeiten kann. Laut den vorstehend wiedergegebenen Berichten sind unter anderem vor allem die Verhaltensstörung und die Impulskontrolle, aber auch die Konzentration, Ausdauer und Merkfähigkeit sowie das Selbstwertgefühl weiterhin behandlungsbedürftig. Weitere Fortschritte in diesen Bereichen würden sich insbesondere auch auf den schwierigen Übertritt von der dritten in die vierte Klasse, wo sich der Versicherte vielen neuen Anforderungen stellen müsse, positiv auswirken. Eine plausible, medizinisch unterlegte Begründung für die Nichtübernahme der weiteren Therapiekosten vermochte die Beschwerdegegnerin, insbesondere deren Regionalärztlicher Dienst, nicht darzutun.

    Unter diesen besonderen Umständen ist die beantragte Ergotherapie für ein weiteres Jahr als notwendige, den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstrebende Vorkehr zu betrachten und von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen.

4.2    Die angefochtene Verfügung ist somit in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und es ist festzustellen, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Übernahme der Kosten der Ergotherapie für ein weiteres Jahr hat.

5.    Gestützt auf Art 69 Abs. 1bis IVG ist das Verfahren für die unterliegende Partei kostenpflichtig. Die Kosten sind unabhängig vom Streitwert nach dem Verfahrensaufwand festzulegen und vorliegend auf Fr. 600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IVStelle, vom 10. Juni 2013 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer für ein weiteres Jahr Anspruch auf Übernahme der Kosten der Ergotherapie hat.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Dr. med. A.___

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchüpbach

MO/SH/MPversandt