III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Gerichtsschreiber Sonderegger

Urteil vom 28. Januar 2015

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Federspiel

Advokaturbüro Federspiel

Lindenstrasse 37, Postfach, 8034 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1    X.___, geboren 1960, Mutter von zwei im Jahr 1994 und 1997 geborenen Kindern (Urk. 6/1 Ziff. 3.1), arbeitete zuletzt seit 11. März 2002 in einem Teilzeitpensum als Steckerin bei der Firma Y.___ (Urk. 6/6 Ziff. 2.1, 2.7 und 2.9). Am 27. Februar 2008 (Urk. 6/1 Ziff. 7.1) meldete sie sich unter Hinweis auf eine Gonarthrose beidseits, eine Meniskusläsion rechts sowie ein lumbospondylogenes Syndrom bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an.

    Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte medizinische und berufliche Abklärungen und verneinte mit Verfügung vom 11. Juli 2008 (Urk. 6/14) den Anspruch auf Leistungen mit der Begründung, die bestehenden gesundheitlichen Einschränkungen seien nicht derart, dass die angestammte Tätigkeit nicht mehr im bisherigen Pensum zumutbar wäre sowie dass im Haushaltbereich keine wesentlichen Einschränkungen bestünden.

1.2    Am 4. Mai 2009 erlitt die Versicherte einen Unfall, als sie bei der Arbeit vom Stuhl fiel und sich den linken Fuss übertrat (Urk. 6/67/386). Dabei zog sie sich eine Distorsion des linken oberen Sprunggelenks (OSG) mit Verdacht auf Läsion des lateralen Bandapparates zu (Bericht der Z.___ vom 27. Juli 2009, Urk. 6/67/377-378). Nach vorerst konservativen Behandlungen wurden am 7. Oktober 2009 in der Z.___ eine medialisierende Calcaneus-Osteotomie links sowie eine Tibialis posterior-Sehnenaugmentation links durchgeführt (Austrittsbericht vom 13. Oktober 2009, Urk. 6/67/359-360).

    Der Unfallversicherer, die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), erbrachte die gesetzlichen Leistungen und sprach der Versicherten mit Verfügung vom 5. Dezember 2011 (Urk. 6/67/159-160) sowie Einspracheentscheid vom 20. Januar 2012 (Urk. 6/67/141-148) eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Einbusse von 5 % zu. Die dagegen erhobene Beschwerde wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 28. März 2013 abgewiesen (Prozess-Nr. UV.2012.00049). Mit Verfügung vom 8. August 2012 (Urk. 6/67/22-23) und Einspracheentscheid vom 29. Oktober 2012 (Urk. 6/68) verneinte die SUVA einen Rentenanspruch bei einem Invaliditätsgrad unter 10 %.

1.3    Am 30. November 2009 (Urk. 6/16 Ziff. 6.2) hatte sich die Versicherte unter Hinweis auf die Unfallfolgen erneut bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet. Die IV-Stelle zog die Akten des Unfallversicherers bei (unter anderem Urk. 6/67), holte einen Auszug aus dem individuellen Konto (Urk. 6/20), Auskünfte der Arbeitgeberin (Urk. 6/19) sowie verschiedene ärztliche Berichte ein und veranlasste ein bidisziplinäres Gutachten bei den Dres. med. A.___, FMH Innere Medizin und Rheumaerkrankungen, und B.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH (datierend vom 29. März/3. April 2012, Urk. 6/52-53).

    Nach der Auflage weiterer Arztberichte (Urk. 6/56) stellte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 12. Juni 2012 (Urk. 6/60) die erneute Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht, wogegen die Versicherte am 18. Juni 2012 (Urk. 6/63) Einwand erhob. In der Folge gingen weitere Arztberichte ein. Am 15. Mai 2013 (Urk. 6/83) zeigte Rechtsanwalt Jürg Federspiel seine Vertretung der Versicherten an und ersuchte am 10. Juni 2013 (Urk. 6/90) - unter Auflage neuer Arztberichte - um Zusprache einer Invalidenrente. Mit Verfügung vom 15. Juli 2013 (Urk. 2) verneinte die IV-Stelle den Anspruch auf berufliche Massnahmen sowie Invalidenrente.

2.    Hiergegen erhob die Versicherte am 13. September 2013 (Urk. 1) Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um Zusprache einer Invalidenrente; eventualiter seien weitere medizinische Abklärungen vorzunehmen, insbesondere ein neues psychiatrisches Gutachten einzuholen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung sowie Bestellung von Rechtsanwalt Jürg Federspiel als unentgeltlichen Rechtsvertreter (S. 2). Die IV-Stelle schloss am 21. Oktober 2013 (Urk. 5) auf Abweisung der Beschwerde, was der Versicherten am 4. November 2013 (Urk. 11) zur Kenntnis gebracht wurde.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.2    Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG in der seit dem 1. Januar 2008 in Kraft stehenden Fassung).

1.3    Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Tritt die Verwaltung auf eine Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades oder der Hilflosigkeit auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2).

1.4    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2.

2.1    Im Bericht vom 21. September 2011 (Urk. 6/67/183-191) über die kreisärztliche Untersuchung vom selben Tag hielt Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Chirurgie, unter anderem fest, dass bei der Beschwerdeführerin bereits vor dem Unfallereignis vom 4. Mai 2009 rheumatologische Abklärungen zu Arthralgien in den Knie-, Sprung- und Grosszehengrundgelenken durchgeführt worden seien. Dr. C.___ führte weiter aus, dass wegen den Fersenschmerzen bei Fasciitis plantaris ein proximaler Gastrocnemius-Release diskutiert worden sei, welchen die Beschwerdeführerin noch nicht habe durchführen lassen, da sie nochmals eine spezialisierte Zweitmeinung einholen möchte (S. 7).

    Als verbleibende Restfolgen des Unfalls hielt er betreffend linkes OSG/Vorfuss fest: Erhebliche Belastungsintoleranz ohne wesentliche Bewegungseinschränkung, belastungs- und bewegungsabhängige Schmerzen, teigige Schwellung OSG bis Mitte Unterschenkel, reizlose Narben nach Calcaneus-Osteotomie und Metallentfernung, leichte Sensibilitätsstörung über dem Fussrücken distal. Vorbestehende begleitende Valgusstellung in den Sprunggelenken, Senk-/Spreizfuss mit Hallux-valgus-Deformität, Fersensporn und Lisfranc-Arthrose (S. 7).

    Dr. C.___ erachtete folgende wechselbelastende Tätigkeiten als vollzeitlich möglich: Zusatzbelastungen stehend, gehend vereinzelt bis 10 kg, kurzzeitig, Stehen ohne ausschliessliche Belastung des linken Beines, vorwiegend sitzend mit der Möglichkeit aufzustehen und herumzugehen; nicht zumutbar: kraftvolle Stoss-, Zug- und Drehbewegungen, kräftiges Abstützen, Vibrationen, Schläge, repetitives Treppensteigen, Gehen auf unebenem Untergrund, Leiternarbeit, ausschliesslich kauernde, kniende, bodennahe Tätigkeiten (S. 8).

2.2

2.2.1    Dr. A.___ stellte in seinem rheumatologischen Teilgutachten vom 29. März 2012 (Urk. 6/52) keine Diagnose mit langandauernder Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er folgende Diagnosen (S. 10):

-    anhaltende somatoforme Schmerzstörung und längere depressive Reaktion, gebessert, gemäss psychosomatisch-psychiatrischer Begutachtung von Dr. B.___

-    chronisches, generalisiertes Schmerzsyndrom, nicht ausreichend somatisch abstützbar

-    primäres Fibromyalgie-Syndrom

-    Panalgie

-    diffuse Druckschmerzangabe

-    Polyarthralgien

-    Panvertebralsyndrom

-    multiple Beschwerden wie Schlafstörungen, Müdigkeit, Schmerzen im Bauch

-    Gonarthrosen rechtsbetont

-    Periarthropathia humeroscapularis rechts

-    Panvertebralsyndrom mit spondylogener Ausstrahlung in den Kopf und in die Extremitäten

-    diffuse idiopathische skelettale Hyperostose

-    Bewegungseinschränkungen thorakal

-    Adipositas mit Body-Mass-Index von 33,4 kg/m2

-    anamnestisch Reizmagen-Syndrom

-    Vitamin D-Mangel

    Der Gutachter verwies auf eine im Rahmen der klinischen Untersuchung festgestellte schmerzvermittelnde Mimik und Gestik, diffuse Druckschmerzen, Bewegungsschmerzen aller axialen und peripheren Gelenke, ein unspezifisches Schonhinken des linken Beines, eine Adipositas und darüber hinaus einen weitgehend normalen Habitus. Er hielt weiter fest, die Versicherte schildere sämtliche Bewegungen aller axial und peripheren Gelenke in allen Ebenen als etwa gleich schmerzhaft, unabhängig davon, ob ein jeweils untersuchtes Gelenk in belasteter oder entlasteter Körperhaltung untersucht werde. Während der Beschwerdeschilderung und verstärkt während der klinischen Untersuchung habe die Beschwerdeführerin eine schmerzvermittelnde Mimik und Gestik entwickelt, im Rahmen derer 4 der 5 Waddell-Zeichen als Hinweis auf nicht-organisch abstützbare Beschwerden nachweisbar würden. Die Beschwerdeführerin präsentiere ein unspezifisches Schonhinken des linken Beines, das weder lumbogen, coxogen noch pedogen abgestützt werden könne. Bereits dieser Aspekt weise auf nicht-somatisch abstützbare Beschwerden hin. Dieser Aspekt werde unterstützt dadurch, dass der Charakter dieses unspezifischen Schonhinkens des linken Beines sofort wechsle, wenn die Beschwerdeführerin von einer Vorwärts- in eine Rückwärtsbewegung wechsle (S. 11). Die Beschwerdeführerin schildere weiter diffuse Druckschmerzen, die neben sämtlichen der an typischer Lokalisation gelegenen Fibromyalgie-Triggerpunkt-Zonen auch die Kontrollpunkte umfassten. Diese diffuse Druckschmerzangabe könne vordergründig nicht auf ein bekanntes somatisch-pathologisches Krankheitsbild abgestützt werden, zumal kein korrelierender klinisch-pathologischer Befund wie eine Myogelose oder ein Triggerpunkt objektiviert werden könne (S. 13).

    Dr. A.___ führte weiter aus, an den oberen Extremitäten könne kein klinisch-pathologischer Befund und kein Hinweis auf eine funktionelle Einschränkung objektiviert werden. Sämtliche Gelenke würden, aktiv und passiv geprüft, frei bewegt. Im Bereich der Schultern übe die Versicherte die Bewegungen ausschliesslich rechtsseitig verlangsamt aus, wobei sämtliche Funktionstests im Schultergürtel ohne Hinweis auf einen pathologischen Befund ausfielen. Insbesondere könne kein Hinweis auf ein subacromiales Sehneneinklemmungsphänomen oder auf eine Läsion der Rotatorenmanschette objektiviert werden. Im Bereich der Wirbelsäule schildere die Beschwerdeführerin die Bewegungen aller axialen Bewegungssegmente in allen Ebenen als etwa gleich schmerzhaft, unabhängig davon, ob die Untersuchung in aufrechter, stehender oder sitzender Körperhaltung, in der die axialen Bewegungssegmente durch das Körpergewicht belastet würden, oder in möglichst entspannter, liegender Körperhaltung erfolge, in der die Bewegungssegmente entlastet seien. In der klinischen Untersuchung könne zervikal und lumbal keine Bewegungseinschränkung und thorakal allseits zu 1/3 eingeschränkte Bewegungsamplituden objektiviert werden (S. 14). An den unteren Extremitäten seien die aktive und passive Beweglichkeit der Hüftgelenke beidseits frei (S. 15).

    Allgemeininternistisch konnte Dr. A.___, abgesehen von der Adipositas, keinen relevanten klinisch-pathologischen Befund objektivieren (S. 16). Er beurteilte die von der Beschwerdeführerin geschilderten Beschwerden bezüglich Umfang und Intensität höchstens als partiell auf die objektivierbaren somatisch-pathologischen Befunde abstützbar. In einer derartigen Situation seien grundsätzlich zu diskutieren: Invaliditätsfremde Gründe, ein Aggravationsverhalten im Rahmen eines Rentenbegehrens und eine psychosomatisch-psychiatrische Affektion (S. 17).

2.2.2    Dr. B.___ verwies in seinem Gutachten vom 29. März 2012 (Urk. 6/53/1-11) auf seit zwei Jahren geklagte Beschwerden, welche auf eine Weichteilsymptomatik hinwiesen, und führte aus, die Beschwerdeführerin leide in praktisch allen Muskeln an Schmerzen. Sie mache sich deswegen grosse Sorgen und äussere hypochondrische Befürchtungen. Auffallend sei zudem, dass Lebensprobleme zu einer Verstärkung der Schmerzen führten. Nebst der bekannten Erkrankung der Gelenke und Knochen habe sich also eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung eingestellt. Die Beschwerdeführerin fühle sich nicht mehr arbeitsfähig und habe gelegentlich Mühe, die Haushaltsarbeiten zu erledigen. Sie erfahre von ihrer Familie diverse Hilfestellungen (S. 6 f.).

    Der Gutachter hielt weiter fest, die Versicherte stehe bei einem Psychiater in ambulanter Behandlung. Sie suche diesen etwa einmal pro Monat auf, habe im Laufe der Behandlung antidepressiv und beruhigend wirkende Medikamente erhalten. Dass die Beschwerdeführerin den Arzt nicht häufiger aufsuche, spreche nicht für ein subjektiv starkes Krankheitsgefühl. Zudem habe sie wegen Nebenwirkungen und weil sie sich depressionsmässig besser gefühlt habe das Antidepressivum Saroten abgesetzt. Bei der aktuellen Untersuchung (15. März 2012) sei eine mässige Psychopathologie zu beobachten: Die Versicherte sei nicht suizidal und nicht schwermütig gedrückt. Während des Gesprächs taue sie sichtlich auf, sie könne lachen und Scherze austauschen. Sie gebe an, gelegentlich vermehrt ermüdbar zu sein. Dieses Symptom könne nicht a priori einer Depression zugeordnet werden. Die Beschwerdeführerin gebe an, wegen den Schmerzen schlecht zu schlafen. Sie sei fähig, den Tag regelmässig zu gestalten, sie habe Ferien in D.___ machen können. Die beschriebene Symptomatik lasse auf eine milde Depressivität schliessen. Die Aktenangaben und die Aussagen der Beschwerdeführerin wiesen darauf hin, dass die Verstimmungen im Sommer 2011 begonnen hätten. Damals sei am E.___ erstmals eine Minor Depression festgestellt worden. Zuvor sei dies nie der Fall gewesen. Bei der SUVA-Untersuchung vom Juni (richtig: September, Urk. 6/67/183-191) 2011 habe sich keine Depressivität feststellen lassen. Damals habe die Beschwerdeführerin unterschiedlich demonstrativ und theatralisch gewirkt. Im vermeintlich unbeobachteten Zustand habe sie bessere Funktionen als im beobachteten Zustand gezeigt. Dieses Verhalten lasse auf gewisse bewusstseinsnahe gesteuerte Faktoren schliessen. Auch sonst seien bei der Beschwerdeführerin ungünstige krankheitsfremde Faktoren nicht zu verkennen: Trotz Universitätsstudium habe sie in der Schweiz Hilfsarbeiten ausgeübt, was sie vermutlich frustriert habe, sie zeige eine lange Phase von Arbeitsuntätigkeit und erziele durch die SUVA-Leistungen einen sekundären Krankheitsgewinn. Sie sei nicht motiviert zu arbeiten (S. 7 f.).

    Dr. B.___ diagnostizierte eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) sowie eine längere depressive Reaktion (F43.21), gebessert (S. 9).

2.2.3    Anlässlich der gemeinsamen Besprechung vom 3. April 2012 (Urk. 6/53/12-13) hielten die Gutachter fest, die Arbeitsfähigkeit sei aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht im Zeitraum vom 4. Mai 2009 bis Ende des Jahres vollständig eingeschränkt gewesen. Erneut hätten für die früher von der Beschwerdeführerin in der Schweiz ausgeübten beruflichen Tätigkeiten Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit im zeitlichen Zusammenhang mit den Operationen vom 11. Juni 2010 bis maximal eine Woche und vom 30. September 2011 für maximal zwei Monate bestanden. Darüber hinaus könne aus somatischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründet werden.

    Für Haushaltsarbeiten mit einem leicht- bis mittelgradig körperlich belastenden Arbeitsprofil könne aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht ebenfalls keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit formuliert werden.

    Aus psychiatrischer Sicht stehe die chronische Schmerzsymptomatik im Rahmen der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung im Vordergrund. Angesichts der nur mässigen psychischen Komorbidität entstehe keine krankheitsbedingte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit.

    Bei der interdisziplinären Beurteilung zeige sich eine erhaltene Zumutbarkeit der von der Beschwerdeführerin früher ausgeübten Tätigkeiten.

2.3

2.3.1    Die Ärzte der Interdisziplinären Schmerzsprechstunde am E.___, welche die Beschwerdeführerin am 8. Februar 2013 im Rahmen der Sprechstunde beurteilt hatten, stellten in ihrem Bericht vom 3. Februar 2013 (richtig wohl 8. Februar oder 2. März 2013, Urk. 6/78) folgende Diagnose (S. 7):

Chronisches multilokuläres Schmerzsyndrom mit psychischen und somatischen Anteilen

-    mittelgradig depressive Episode mit Hyposomnie, aber Gewichtszunahme (ICD-10:F32.1)

-    Gonarthrose beidseits rechtsbetont (seit ca. 2002, Exazerbation nach Kontusion 10/2012)

-    Status nach Tibiaplateaufraktur 05/2012, Status nach arthroskopischer Teilmeniskektomie/Knorpelglättung 12/2006

-    Rückfussschmerzen beidseits linksbetont (seit mindestens 2009)

-    Hallux valgus beidseits, plantarer Fersensporn beidseits, dorsaler Fersensporn links, Senk-/Spreizfuss linksbetont; Lisfranc-Arthrose beidseits, Arthrose naviculo-cuneiforme links

-    Status nach OSG-Valgustrauma links 05/2009; Status nach OSME zwei Calcaneus-Schrauben links 06/2010; Status nach medialisierender Calcaneusosteotomie und Tibialis posterior Sehnenaugmentation mittels FDL-Transfer links 09/2010; Status nach proximalem Gastrocnemius-Release links 09/2011

-    Schulterschmerzen rechts

-    MRI 05/2010: Partialruptur der Rotatorenmanschette (Oberrand Subscapularis, Vorderrand Supraspinatus) mit Bicepstendinopathie

-    lumbovertebrogenes Schmerzsyndrom (seit ca. 2003)

-    Vitamin D-Mangel

2.3.2    Die E.___-Ärzte verwiesen sodann auf ihre Röntgenbefunde vom 5. Februar 2013 mit folgenden Ergebnissen (S. 4):

-    Hand beidseits dv: Keine Weichteilschwellung oder Weichteilverkalkung. Normale Knochenmineraldichte. Keine erosiven oder degenerativen Veränderungen beidseits.

-    Beckenübersicht ap: Symmetrische Darstellung der Hüftgelenke beidseits und ISG ohne Hinweis für entzündliche Veränderungen. Regelrechte Darstellung der Schambeinäste/Symphyse.

-    Fuss beidseits dp: Hallux valgus beidseits mit degenerativen Veränderungen im MCP Dig I beidseits rechtsbetont. Ansonsten keine degenerativen oder postentzündlichen Veränderungen. Keine Weichteilschwellung oder Weichteilverkalkung.

-    Lendenwirbelsäule (LWS) ap und lateral: Regelrechtes dorsales Alignement. Keine Deck- oder Bodenplattenimpressionen. Verschmälerung des Bandscheibenfaches von LWK 3/4 und LWK 5/SWK 1. Leichtgradige Spondylarthrose.

-    Halswirbelsäule (HWS) lateral: Einsehbarer Bereich HWK 1 bis HWK 6. Streckhaltung der HWS. Leichtgradige Unkarthrose im Segment HWK 4/5. Regelrechte Darstellung Facettengelenke. Normaler atlantodentaler Abstand.

2.3.3    Die Ärzte hielten in neurologischer Hinsicht fest, in der klinischen Untersuchung imponiere eine ubiquitär schmerzgeplagte Beschwerdeführerin mit Akzentuierung im Bereich der linken Ferse. Durch Druck habe sich überall ein lokaler Schmerz auslösen lassen. Klinisch habe es keinen eindeutigen Hinweis für eine radikuläre Symptomatik gegeben. Gegen eine Polyneuropathie spreche die erhaltene epikritische Sensibilität, wenngleich der ASR links nicht auslösbar sei. Aufgrund der schmerzbedingt eingeschränkten Mitarbeit lasse sich die Fussheber-/-senkerschwäche nicht eindeutig eingrenzen. Die seit einigen Monaten bestehenden Kopfschmerzen seien aufgrund des Charakters und unter Berücksichtigung der täglichen Einnahme von 2-3 g Dafalgan seit 2009 sehr suggestiv für einen Medikamentenübergebrauchskopfschmerz, ob ein zugrundeliegender primärer Kopfschmerz zusätzlich bestehe, lasse sich zurzeit nicht eruieren (S. 8 oben).

    In rheumatologischer Hinsicht wurde primär auf eine mulitlokuläre Schmerzsymptomatik verwiesen und ausgeführt, insgesamt sprächen alle Befunde gegen das Vorliegen entzündlicher Veränderungen. Hingegen bestünden multilokuläre progrediente und für das Alter eher stärker ausgeprägte degenerative Veränderungen tendenziell eher an den grösseren Gelenken. Es sei aufgrund dieser Befunde nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin bei diversen körperlichen Belastungen wie Gehen, länger Stehen, aber auch Tätigkeiten über Schulterhöhe, vorgeneigt Sitzen und in Positionen mit verdrehtem Oberkörper oder beim Treppen- und Leitersteigen deutlich eingeschränkt sei. Allerdings lasse sich kaum nachvollziehen, dass für die letzte körperlich als leicht bis sehr leicht einzustufende Tätigkeit in einem 60%-Pensum eine höhergradige Einschränkung der Leistungsfähigkeit bestehe. Aufgrund der akzentuierten Beschwerden im Bereich des linken Fusses, welche sich trotz 3-maliger operativer Eingriffe therapierefraktär erwiesen habe, sei zudem auch die Stabilisierungsfähigkeit des linken Fusses eingeschränkt, was deutliche Einschränkungen bezüglich den Anforderungen an das Gleichgewicht mit sich bringe. Das Ausmass der heute beklagten Beschwerden lasse sich aber rein aufgrund dieser organischen Befunde nicht erklären (S. 8 Mitte).

    Im Rahmen der psychiatrischen Beurteilung wiesen die Ärzte vorweg auf die Problematik hin, dass die Beschwerdeführerin mit Migrationshintergrund ihren (im Ausland erworbenen) Studienabschluss wirtschaftlich nicht habe verwerten können und an einem mehrjährigen multilokulären Schmerzsyndrom mit im Vordergrund stehenden Kopfschmerzen, Knie- und Fussbeschwerden leide. Aus psychiatrisch-psychotherapeutischer Sicht sei eine etwa mittelgradig depressive Episode mit Hyposomnie, aber Gewichtszunahme (ICD-10; F32.1) festzuhalten. Beim Habitus sei ein obstruktives Schlafapnoesyndrom nicht gänzlich auszuschliessen. Die soziale Situation der Beschwerdeführerin und ihres Mannes sei deutlich angespannt, was die Ängstlichkeit und Hilflosigkeit in vielen Lebenssituationen eher verstärke und zur starken Ein- und Anbindung des Mannes führe. Insgesamt müsse von einer chronischen Schmerzkrankheit mit somatischen und psychischen Faktoren ausgegangen werden (S. 8 Mitte).

    In anästhesiologischer Hinsicht führten die Ärzte aus, insgesamt präsentiere sich eine adipöse Beschwerdeführerin in leidendem Erscheinungsbild. Auffallend seien langsame, teils nicht gut koordinierte Bewegungen des gesamten Körpers. Die Einnahme von Lyrica/Pregabalin bringe eine nur unklare Schmerzreduktion. Die Beschwerdeführerin befinde sich zusätzlich in psychiatrischer Behandlung. Auch hier bestehe noch ein unklarer Einfluss auf die Schmerzsymptomatik. Die Schmerzscores hätten eine ängstliche und depressive Komponente in der Schmerzverarbeitung ergeben. Bei der körperlichen Untersuchung habe die Beschwerdeführerin bei Prüfung des Lasègue jeweils erst nach aktivem Erfragen starke Schmerzen angegeben (S. 9 oben).

2.3.4    Als Prozedere schlugen die E.___-Ärzte unter anderem eine Reduktion der Medikamenteneinnahme, eine Entwöhnung des Gehens an Stöcken samt sukzessivem Auftrainieren der Muskulatur, eine Ernährungsberatung mit Gewichtsreduktion sowie eine Anbindung an einen muttersprachlichen Psychiater vor (S. 9 Mitte).

2.4    Dr. med. F.___, Oberärztin Rheumatologie Z.___, ergänzte in ihrem Bericht vom 29. April 2013 (Urk. 6/87) die Diagnoseliste um einen Verdacht auf Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz (ICHD-11 8,2) bei anamnestisch seit 2009 täglicher Einnahme von 1-3 g Dafalgan, seit zwei bis drei Monaten drückenden Kopfschmerzen, teilweise unilateral, teilweise holozephal. Sie führte weiter aus, aktuell liessen sich zu den im Rahmen der interdisziplinären Schmerzsprechstunde erhobenen Aspekten keine neuen Befunde oder Empfehlungen hinzufügen. Die Beschwerdeführerin werde sicherlich von rekonditionierenden Massnahmen sowie Übungen zur Rumpf- und Beinachsenstabilisation profitieren. Zudem sei ihr angeraten worden, anstelle der Ballerina ähnlichen Schuhe stützenderes Schuhwerk zu tragen. Im Rahmen der Sprechstunde seien keine Termine geplant.

2.5    Dr. med. G.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, diagnostizierte in seinem Bericht vom 17. Mai 2013 (Urk. 6/88/1-3) eine depressive Episode mittleren Grades mit Exazerbationen schweren Grades, eine Wesensänderung Statu nascendi, eine chronische Schmerzstörung im Sinne eines multilokulären Schmerzsyndroms bei diversen orthopädisch-rheumatologischen Leiden sowie einen Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz. Er führte aus, die Diagnosen träten „komorbid“ auf. Es sei weder möglich noch sinnvoll, die einzelnen Leiden dergestalt voneinander abzugrenzen, dass deren Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit im Einzelnen bestimmt werden könne. Fest stehe, dass alle Diagnosen zusammen betrachtet aktuell zu einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 70 % führten.

    Seit seinem letzten Bericht vom Januar 2012 habe sich das klinische Bild weiter verschlechtert: Immer wieder komme es zu präsuizidalen Phasen, in denen die Beschwerdeführerin mit „Verschwinden für immer“ drohe. Dank exzellenter Kooperation der Familie sei es bis heute gelungen, eine notfallmässige Hospitalisierung zu umgehen. In solchen Phasen werde sie medikamentös sediert.

    Markant in den Vordergrund seien folgende Symptome getreten:

-    zunehmende Abhängigkeit von anderen mit der Erwartung gekoppelt, dass andere die Verantwortung für ihr Wohlergehen übernehmen, ja „garantieren“ sollten

-    sozialer Rückzug, Gefühl von Stigmatisierung („ich bin ein Krüppel“)

-    ängstlich-hypochondrische Selbstbeobachtung mit katastrophisierender Interpretation des Wahrgenommenen

-    realitätsferne Erwartungshaltung den Betreuern gegenüber, was zu häufigen Anklagen derer führe, die sie behandelten/operiert hätten („falsch operiert worden“)

-    überhandnehmende Affektlabilität mit dysphorischen verbalen Explosionen

    Dr. G.___ hielt fest, dass diese Beobachtungen eine sich entwickelnde, andauernde Persönlichkeitsänderung nahelegten, welche die Behandelbarkeit zusätzlich erschwere.

    Der behandelnde Psychiater verwies sodann auf seinen Bericht vom 17. Januar 2012 (Urk. 6/67/137-139), in welchem er ergänzend eine Anpassungsstörung diagnostiziert und eine Arbeitsunfähigkeit (aus psychiatrischer Sicht) von 60 % attestiert hatte.

3.

3.1    Ausgewiesen ist, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der erstmaligen Ablehnung ihres Rentengesuches insofern verschlechtert hat, als sie sich beim Unfall vom 4. Mai 2009 eine Distorsion des linken OSG mit Verdacht auf Läsion des lateralen Bandapparates zugezogen hat und seither an Schmerzen im Gelenk leidet. Damit ist ein Revisionsgrund (zur näheren Prüfung im Rahmen der Neuanmeldung) gegeben (E. 1.3).

3.2    Vorwegzuschicken ist, dass das bidisziplinäre Gutachten der Dres. A.___ und B.___ vom 29. März/3. April 2012 (E. 2.2) den praxisgemässen Anforderungen an den Beweiswert einer Expertise vollumfänglich entspricht. So ist das Gutachten für die streitigen Belange umfassend, beantwortet es doch die Frage nach den gesundheitlichen Beeinträchtigungen und der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin. Es beruht sodann auf den notwendigen allseitigen Untersuchungen in rheumatologischer und psychiatrischer Hinsicht und berücksichtigt die geklagten Beschwerden. Die beiden Gutachter schilderten ausführlich die von der Beschwerdeführerin erwähnten Leiden und Einschränkungen und setzten sich detailliert damit auseinander. Die Expertise wurde sodann in Kenntnis der umfangreichen Vorakten - namentlich jenen der Unfallversicherung – abgegeben und sie leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein. In diesem Sinne erscheinen die Schlussfolgerungen als begründet.

    Die Gutachter würdigten namentlich die Diskrepanz zwischen den diskreten organisch nachweisbaren Beeinträchtigungen und den subjektiv geklagten Beschwerden sowie dem gezeigten Verhalten. Sie verwiesen auf die Gonarthrosen, die Periarthropathia humeroscapularis sowie die diffuse idiopathische skelettale Hyperostose und legten dar, dass die erhobenen Befunde zu keiner Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit (wie sie die Beschwerdeführerin bislang ausgeübt hatte) führen.

    In psychiatrischer Hinsicht diagnostizierte Dr. B.___ zur Hauptsache eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung und verwies auf die organisch nicht begründbaren Schmerzklagen der Beschwerdeführerin. Dass hieraus insgesamt keine Arbeitsunfähigkeit resultiert, erscheint als begründet: So schloss Dr. B.___ eine relevante Komorbidität explizit aus und sind auch die praxisgemässen Kriterien zur Annahme einer ausnahmsweisen Nichtüberwindbarkeit nicht gegeben (vgl. hierzu BGE 130 V 352, 131 V 49 E. 1.2, BGE 139 V 547 E. 3). So fehlt es vorweg an einer chronischen körperlichen Begleiterkrankung. Die erlittene OSG-Distorsion fällt jedenfalls nicht in diese Kategorie und auch die übrigen körperlichen Einschränkungen sind nicht von relevanter Ausprägung. Wohl besteht mittlerweile ein chronifizierter Krankheitsverlauf, dieser ist aber (noch) nicht mehrjährig. Ein ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens ist nicht auszumachen, geht die Beschwerdeführerin doch problemlos einkaufen und ist sie auch in der Feriengestaltung nicht eingeschränkt (Urk. 6/53 S. 5). Ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; „Flucht in die Krankheit") ist mangels entsprechender Schilderungen durch die Psychiater nicht ausgewiesen. Vielmehr schilderten die beteiligten Fachärzte übereinstimmend einen sekundären Krankheitsgewinn. Ein unbefriedigendes Behandlungsergebnis trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Behandlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung (kooperative Haltung) der versicherten Person sind ebenfalls nicht gegeben, lässt die Beschwerdeführerin es doch mit sporadischen Besuchen bei ihrem Psychiater bewenden.

3.3    Im gleichen Sinne verwiesen die Ärzte des E.___ (E. 2.3) vorweg auf die bekannten Diskrepanzen zwischen den objektivierbaren (diskreten) Beeinträchtigungen und den geklagten Schmerzäusserungen. Neben Schilderung der bekannten Diagnosen verwiesen die Ärzte auf die (aktuellen) Röntgenbilder, welche keine erhebliche Pathologie zeigten. Dass die Arbeitsfähigkeit deswegen erheblich eingeschränkt sein soll, schlossen die Spezialisten des E.___ aus. In psychiatrischer Hinsicht diagnostizierten sie - statt eine somatoforme Schmerzstörung - die von Dr. B.___ ebenfalls erwähnte mittelgradige depressive Episode und wiesen auf eine chronische Schmerzkrankheit mit somatischen und psychischen Faktoren hin. Damit besteht im Wesentlichen eine ähnliche Einschätzung, nämlich jene einer bildgebend/apparativ nicht nachweisbaren Schmerzproblematik auf psycho-(pathologischer) Grundlage. Dass die Beschwerdeführerin deswegen aber - unüberwindbar - in ihrer Arbeitsfähigkeit einschränkt sein soll, ist der Einschätzung der E.___-Ärzte nicht zu entnehmen.

3.4    Auch dem von der Beschwerdeführerin erwähnten (Urk. 1 S. 5) Bericht von Dr. F.___ vom 29. April 2013 (E. 2.4) ist nichts Gegenteiliges zu entnehmen. So verneinte sie das Vorliegen neuer Aspekte seit der Beurteilung des E.___ und schilderte namentlich keine weitergehenden objektivierbaren Befunde. Bei den geklagten Beschwerden handelt es sich damit gerade nicht um orthopädisch-rheumatologische, zumindest nicht um objektivierbar darstellbare.

3.5    An den getroffenen Feststellungen vermag die Einschätzung des behandelnden Psychiaters Dr. G.___ (E. 2.5) nichts zu ändern. Dass ein depressives Geschehen vorliegt, bestätigten bereits die übrigen Ärzte, schlossen daraus aber nicht auf eine Arbeitsunfähigkeit. Ebenfalls Eingang in die Beurteilung gefunden hat die chronische Schmerzstörung, welche von den Gutachtern als somatoforme Schmerzstörung interpretiert wurde. Dass bei der Beschwerdeführerin eine Wesensänderung vorliegen soll, begründete Dr. G.___ mit keinem Wort und es ist nicht ersichtlich, inwiefern hieraus eine Arbeitsunfähigkeit folgen sollte. Bei grundsätzlich unbestrittener Symptomatik schloss Dr. G.___ auf eine Arbeitsunfähigkeit von 70 %, was bei Fehlen der einschlägigen praxisgemässen Kriterien zur ausnahmsweisen Annahme einer Nichtüberwindbarkeit ohne invalidenversicherungsrechtliche Relevanz bleibt. Der Einschätzung Dr. G.___ fehlt es sodann an einer Auseinandersetzung mit den Vorberichten, was ebenfalls ein unüberwindbarer Mangel darstellt.

    Zu seiner Einschätzung vom Januar 2012 ist sodann mit dem Gutachter Dr. B.___ festzuhalten, dass die seit Dezember 2010 geschilderte depressive Episode mit gar vorhandener Suizidalität nicht nachvollziehbar ist. Gemäss den Arztberichten der Z.___ und des E.___, wo sich die Beschwerdeführerin regelmässig zur Kontrolle einfand, wurden zu dieser Zeit keine entsprechenden Beobachtungen festgehalten (so unter anderem Urk. 6/67/231-233, Urk. 6/67/210-211, Urk. 6/67/212, 6/67/195-196), was angesichts der angeblich schweren Depressivität (gemäss Dr. G.___) sehr erstaunen würde. Erstmals wurden im Juli 2011 milde Depressionen festgestellt. Die vom behandelnden Psychiater angeführten Ängste vor dem Verlust der Gehfähigkeit sind Ausdruck der psychosomatischen Überlagerung (hypochondrische Befürchtungen bei anhaltender somatoformer Schmerzstörung). Die Schmerzsymptomatik steht eindeutig im Vordergrund, was der Psychiater teilweise auch so beschreibt (Urk. 6/53/1-11 S. 9 f.). Auch aus diesem Grund besteht kein Raum für die Annahme einer relevanten Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen.

4.    Aufgrund der medizinischen Akten steht nach dem Gesagten fest, dass die Beschwerdeführerin in einer leichten Tätigkeit - im Vergleich zu den Verhältnissen im Zeitpunkt der erstmaligen rentenverweigernden Verfügung - unvermindert im bisherigen Ausmass arbeitsfähig ist und damit nach wie vor keine Invalidität besteht. Die angefochtene Verfügung erweist sich demgemäss als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

5.

5.1    Da die Voraussetzungen erfüllt sind, ist der Beschwerdeführerin in Gutheissung des Gesuches vom 13. September 2013 die unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung zu bewilligen und es ist ihr Rechtsanwalt Jürg Federspiel, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen.

5.2    Die Gerichtskosten gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG sind auf Fr. 800.-- festzusetzen und der Beschwerdeführerin aufzuerlegen, jedoch zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.

5.3    Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Jürg Federspiel, aus der Gerichtskasse zu entschädigen. In Anwendung von § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) sowie §§ 7 und 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) ist die Entschädigung mit Fr. 1‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bemessen.

5.4    Die Beschwerdeführerin ist auf § 16 Abs. 4 GSVGer hinzuweisen, wonach er zur Nachzahlung der Kosten für die unentgeltliche Rechtspflege verpflichtet werden kann, sofern er dazu in der Lage ist.

Das Gericht beschliesst:

    In Bewilligung des Gesuches vom 13. September 2013 wird der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung bewilligt und es wird ihr Rechtsanwalt Jürg Federspiel, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt,

und erkennt sodann:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse genommen. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.

3.    Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Jürg Federspiel, Zürich, wird mit Fr. 1‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Jürg Federspiel

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubSonderegger