IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Philipp

Sozialversicherungsrichter Vogel

Gerichtsschreiber Brügger

Urteil vom 13. November 2014

in Sachen

Sanitas Grundversicherungen AG

Hauptsitz

Jägergasse 3, 8004 Zürich

Beschwerdeführerin

Zustelladresse: Sanitas

Rechtsdienst Departement Leistungen

Postfach 2010, 8021 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

X.___, geb. 1999

Beigeladene

gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___

Sachverhalt:

1.

1.1    X.___, geboren 1999, leidet an einer Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten (ICD-10 F43.25). Sie befindet sich deswegen bei Z.___, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP und Psychotherapeutin SPV, seit dem 7. März 2007 in psychotherapeutischer Behandlung (Urk. 7/32). Am 7. April 2008 meldete ihre Mutter sie bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/2) und die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Mitteilung vom 18. Juni 2008 medizinische Massnahmen in Form der Übernahme der Kosten für Psychotherapie für die Zeit vom 1. April 2008 bis zum 31. März 2010 zu (Urk. 7/9). Diese Kostengutsprache verlängerte die IV-Stelle mit Verfügung vom 20. April 2010 bis zum 31. März 2011 (Urk. 7/19) und mit Verfügung vom 16. September 2011 bis zum 31. März 2013 (Urk. 7/28).

1.2    Mit Schreiben vom 8. Mai 2013 ersuchte die Mutter der Versicherten die
IV-Stelle um eine weitere Verlängerung der Kostengutsprache für die Psychotherapie (Urk. 7/29). Die IV-Stelle holte die Berichte von med. pract. A.___, Kinder- und Jugendärztin FMH, vom 9. Juni 2013 (Urk. 7/32/1-4) und von Z.___ vom 7. Juni 2013 (Urk. 7/32/5-9, unter Beilage des Berichtes des Spitals B.___ vom 16. Februar 2012, Urk. 7/32/10-11) ein. Am 25. Juli 2013 nahm sodann Prof. C.___, Facharzt Pädiatrie, vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) der IV-Stelle Stellung zum Gesuch der Versicherten (Urk. 7/33/1). Mit Vorbescheid vom 30. Juli 2013 teilte die
IV-Stelle der Versicherten mit, das Leistungsbegehren müsse abgewiesen werden, da davon auszugehen sei, dass es sich um eine Dauertherapie handle, für welche die Invalidenversicherung nicht leistungspflichtig sei. Gegen diesen Vorbescheid erhoben sowohl die Mutter der Versicherten am 14. August 2013 (Urk. 7/38), med. pract. A.___ am 29. August 2013 (Urk. 7/41) als auch die Sanitas Grundversicherungen AG am 12. September 2013 (Urk. 7/42) Einwand. Am 12. September 2013 nahm Prof. C.___ erneut Stellung (Urk. 7/43). Mit Verfügung vom 3. Oktober 2013 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab (Urk. 2).

2.    Gegen diese Verfügung erhob die Sanitas Grundversicherungen AG am 4. November 2013 Beschwerde mit folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 5):

„1. Es sei die Verfügung vom 3. Oktober 2013 aufzuheben.

2.Die SVA Zürich, IV-Stelle, sei für medizinische Massnahmen (Psychotherapie) ab dem 1. April 2013 gestützt auf Art. 12 IVG weiterhin leistungspflichtig.

3.Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin.“

    Mit Beschwerdeantwort vom 5. Dezember 2013 ersuchte die IV-Stelle um Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 9. Dezember 2013 wurde die Versicherte zum Prozess beigeladen (Urk. 8). Diese reichte keine Stellungnahme ein, was den Parteien am 5. Februar 2014 mitgeteilt wurde (Urk. 10).

3.    Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Versicherte haben gemäss Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Abs. 1).

    Der Bundesrat ist befugt, die Massnahmen gemäss Abs. 1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Er kann zu diesem Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nach Art und Umfang näher umschreiben und Beginn und Dauer des Anspruchs regeln (Abs. 2).

1.2    Nach der Rechtsprechung fällt bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht. Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen (BGE 105 V 19, 100 V 41) der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (AHI 2003 S. 103, 2000 S. 63, ZAK 1984 S. 503 E. 3). Bleibt eine Störung (z. B. psychotischer Zustand im Gegensatz zu einer ausgeprägten Psychose) bei einem Kind lange fortschreitend, dient eine psychotherapeutische Massnahme in der Regel nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde, weshalb die Invalidenversicherung nicht dafür aufzukommen hat (ZAK 1971 S. 604 E. 3b). Hingegen sind nach der vom Bundesgericht ausdrücklich als gesetzeskonform bezeichneten (BGE 105 V 19 in fine) Verwaltungspraxis die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 20. Altersjahr unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Bundesgerichts I 165/03 vom 17. Juli 2003 E. 3.2).

1.3    Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 79 E. 1 S. 81; 102 V 40 E. 1 S. 41; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes I 390/04 vom 13. Dezember 2004 E. 1.2).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch auf medizinische Massnahmen (Verlängerung der Psychotherapie nach Art. 12 IVG) mit der Begründung, die Massnahme übersteige drei Jahre und es sei davon auszugehen, dass es sich um eine Dauertherapie handle, welche eine Leidensbehandlung darstelle. Behandlungen gingen nicht zu Lasten der Invalidenversicherung, wenn die Prognose unbestimmt sei und/oder die Behandlung eine medizinische Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer darstelle (Urk. 2).

2.2    Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin geltend, es könne vorliegend nicht von einer Dauertherapie bzw. von einer Leidensbehandlung gesprochen werden. Vielmehr sei von Beginn an klar gewesen, dass die mit dem ADS einhergehende kognitive Beeinträchtigung der Beigeladenen sich in allen Schulabschnitten in unterschiedlichem Ausmass manifestieren würde, so dass zumindest bis zur beruflichen Integration ein Behandlungsbedarf aus schulischen und aus beruflichen Zwecken ausgewiesen sei (Urk. 1 S. 5).

3.

3.1    Gemäss dem Bericht von med. pract. A.___ vom 9. Juni 2013 (Urk. 7/32/1-4) bestehen bei der Beigeladenen eine Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten (ICD-10 F43.25), eine einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0), eine Lese- und Rechtschreibestörung (ICD-10 F81.0) sowie eine Colitis ulcerosa (ICD-10 K51.0). Unter der regelmässigen Psychotherapie bei der Psychotherapeutin Z.___ mit einer Frequenz von einem Mal pro Woche habe eine Stabilisierung der Situation erreicht werden können und könne auch zukünftig aufrecht erhalten werden, damit eine spätere Integration ins Erwerbsleben mit einen normalen sozialen Umfeld überhaupt möglich werde. In der aktuell schwierigen Phase der Adoleszenz und Berufsfindung sei die Betreuung besonders wichtig.

3.2    Die behandelnde Psychotherapeutin Z.___ führte im Bericht vom 7. Juni 2013 (Urk. 7/32/5-9) aus, die chronische Darmentzündung, unter welcher die Beigeladene seit einiger Zeit leide, habe ihre bereits vorhandenen psychischen Probleme verstärkt. Dazu kämen die Pubertät und gesteigerte schulische Anforderungen. Zudem sollte sich die Beigeladene mit der Berufsfindung auseinandersetzen. Die zur Zeit vorhandene Symptomatik bestehe in starken Stimmungsschwankungen, geringer Frustrationstoleranz, depressiven Verstimmungen, Motivationsproblemen, Mühe bei der Vertiefung in Inhalte, Versagens- und Prüfungsängsten. Die Beigeladene verfüge über eine gute Intelligenz, könne diese aber aufgrund der beschriebenen Probleme nur teilweise in Leistung umsetzen. Sie setze sich ständig selber unter Druck und blockiere sich. Durch ihre Problematik, nicht zuletzt auch wegen der Colitis, sei sie im Vergleich mit gleichaltrigen Mädchen in ihrer psychischen Reife zumindest teilweise im Rückstand. Sie spüre dies und leide darunter. Sie vergleiche sich mit anderen und finde, sie sei dumm. Sie habe von sich den Anspruch, dass sie alles beim ersten Mal verstehen müsse und sei in Gefahr, in depressive Stimmung zu verfallen und aufzugeben, wenn dies nicht klappe. Ebenso weiche sie aus und kompensiere, indem sie Beachtung im Facebook und durch auffälliges Verhalten suche. Aus diesen Gründen besuche die Beigeladene seit Herbst 2012 die Oberstufe in einer Privatschule. In der Therapie erziele sie Fortschritte. Sie beginne ihr Verhalten zu reflektieren und sich für ihre Zukunft zu interessieren. Vor allem in letzter Zeit habe sie sehr motiviert mitgearbeitet. Die Ziele für die weitere Dauer der Therapie seien, Eigenkompetenzen und Selbstbewusstsein zu stärken, die emotionale Befindlichkeit zu stabilisieren, traumatisierende Erlebnisse und den Umgang mit der chronischen Darmerkrankung aufzuarbeiten und die Beigeladene im Finden von Eigenmotivation und in der Berufsfindung zu unterstützen. Die Therapie sei sinnvollerweise regelmässig weiterzuführen, bis die Beigeladene eigenständiger und kompetenter mit ihren Schwierigkeiten umgehen könne, damit sie einen ihren Fähigkeiten sowie ihrer gesundheitlichen Disposition entsprechenden Beruf erlernen könne.

3.3

3.3.1    Laut der Stellungnahme von RAD-Arzt Prof. C.___ vom 25. Juli 2013 (Urk. 7/33) findet die Psychotherapie im Rahmen von Art. 12 IVG seit 2008 statt. Da die Dauer der Massnahme drei Jahre überstiegen habe, sei davon auszugehen, dass es sich um eine Dauertherapie handle und damit um eine Leidensbehandlung per se. Die Voraussetzungen für eine Verlängerung der Psychotherapie im Rahmen von Art. 12 IVG seien damit nicht ausgewiesen.

3.3.2    Ergänzend hielt Prof. C.___ am 12. September 2013 (Urk. 7/43) fest, es sei unbestritten, dass sich die Krankheit der Beigeladenen negativ auf ihre schulische und berufliche Entwicklung auswirken könne. Ebenso sei die Therapie erfolgreich gewesen und weiterhin indiziert. Da es sich aber um eine Massnahme von unbestimmter Dauer handle, seien die Voraussetzungen für eine weitere Übernahme der Kosten im Rahmen von Art. 12 IVG nicht ausgewiesen.

4.

4.1    Es ist vorliegend unstrittig, dass die Beigeladene unter einer psychischen Störung leidet und ohne Fortführung der seit dem Jahr 2007 stattfindenden psychotherapeutischen Behandlung die schulische und spätere berufliche Entwicklung erheblich gefährdet ist. Dies gilt umso mehr, als die Beigeladene gegenwärtig im ohnehin schwierigen Stadium der Berufsfindung ist. Die Beschwerdegegnerin stellt sich aber auf den Standpunkt, es handle sich im Falle der Beigeladenen um eine Dauertherapie und eine Behandlung des Leidens an sich mit ungewisser Prognose.

4.2    Aus den von der Psychotherapeutin Z.___ formulierten Therapiezielen geht hervor, dass es bei der Psychotherapie nicht hauptsächlich um die Förderung der schulischen Kompetenzen der Beigeladenen geht. Vielmehr sollen Eigenkompetenzen und Selbstbewusstsein gestärkt, die emotionale Befindlichkeit stabilisiert, traumatisierende Erlebnisse und Umgang mit der chronischen Darmerkrankung aufgearbeitet und die Beigeladene im Finden von Eigenmotivation unterstützt werden (Urk. 7/32/9). Die Förderung dieser Fähigkeiten wirkt sich zwar zweifellos positiv auf die schulischen Leistungen und die bevorstehende Berufsfindung aus, sie dienen aber primär der Behandlung des Leidens an sich, welches in einer Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten besteht. Die Störung wirkt sich in sämtlichen Lebensbereichen und nicht nur in den schulischen Belangen aus. So hat die Beigeladene nicht nur Probleme im schulischen Fortkommen, sondern es bestehen auch grosse Konflikte im Elternhaus. Laut Angaben ihrer Mutter ist sie „schwieriger zu erziehen als andere Kinder“ und die Beigeladene fühlt sich eingeschränkt durch ihre Darmkrankheit und die verstärkte Kontrolle durch das besorgte Elternhaus (Urk. 7/32/6-7).

4.3     Der Auffassung der Beschwerdegegnerin kann insofern nicht beigepflichtet werden, als nach der Rechtsprechung bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht fällt, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht und es insbesondere keine fixe Dauer - wie z.B. drei Jahre - gibt, ab welcher von einer Dauertherapie auszugehen ist (vgl. E. 1.2).

    Es ist jedoch festzuhalten, dass die Psychotherapie am 7. März 2007 begonnen worden ist und die Beschwerdegegnerin deren Kosten für die Zeit vom 1. April 2008 bis zum 31. März 2013, somit also während der Dauer von fünf Jahren übernommen hat. Es besteht sodann die Aussicht, dass die Psychotherapie mindestens bis zum Abschluss der beruflichen Ausbildung der Beigeladenen notwendig ist, womit die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen noch über weitere Jahre bzw. bis zur gemäss Art. 12 IVG vorgesehenen Maximaldauer (Vollendung des 20. Altersjahres der Beigeladenen) erbringen müsste. Es erscheint unter diesen Umständen als nachvollziehbar, dass die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilung ihres RAD-Arztes Prof. C.___, welcher als Facharzt für Pädiatrie über die nötige Fachkompetenz verfügt, zum Ergebnis gelangt ist, es liege im Falle der Beigeladenen eine Dauertherapie vor.

5.    Zusammenfassend ist damit festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin ihre weitere Leistungspflicht für die Kosten der Psychotherapie der Beigeladenen zu Recht verneint hat, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.

6.    Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist abweichend von Art. 61 lit. a ATSG das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 200-1000 Franken festgelegt.

    Die Gerichtskosten sind auf Fr. 600.-- festzusetzen und der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Sanitas Grundversicherungen AG

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Y.___

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

HurstBrügger