IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Philipp

Sozialversicherungsrichter Vogel

Gerichtsschreiberin Onyetube

Urteil vom 25. Februar 2015

in Sachen

X.___, geb. 2008

Beschwerdeführer

gesetzlich vertreten durch die Eltern Z.___ und Y.___

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren am 2. Juni 2008, wurde von seinen Eltern am 3. Juni 2013 wegen einer kongenitalen Hirnstörung entsprechend Ziff. 404 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 6/1). Nach Einholung eines Arztberichts (Urk. 6/4) und Erlass des Vorbescheids (Urk. 6/7) verneinte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Verfügung vom 28. November 2013 einen Anspruch des Versicherten auf Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Urk. 2).

2.    Dagegen erhoben die Eltern des Versicherten am 9. Dezember 2013 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheids und Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 23. Januar 2014 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), was dem Beschwerdeführer am 28. Januar 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7).

3.    Auf die Vorbringen der Parteien sowie die Akten ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

    Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

1.2    Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.

    Nach der verordnungskonformen Verwaltungspraxis (vgl. hierzu BGE 122 V 114 f. E. 1b) gelten die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebs, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei sie nicht unbedingt gleichzeitig, sondern sukzessive auftreten können. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziffer 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen, KSME, Stand 1. März 2012).

2.

2.1    Strittig und zu prüfen ist, ob beim Beschwerdeführer ein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang vorliegt und damit, ob ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für medizinische Massnahmen besteht.

2.2    Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Anspruch, da keine Auffälligkeiten im Bereich der auditiven und/oder visuellen Wahrnehmung vorlägen, womit die nötigen Voraussetzungen für die Anerkennung eines POS nach Ziffer 404 GgV nicht kumulativ ausgewiesen seien (Urk. 2).

2.3    Demgegenüber brachten die Eltern des Beschwerdeführers im Wesentlichen vor, der Beschwerdeführer sei wegen seines auffälligen Verhaltens bereits seit Juni 2013 bei seinem Kinderarzt in Behandlung. Sie hätten ein komplettes Persönlichkeitsprofil erstellen lassen, aus welchem das Verhaltensmuster sowie die damit verbundenen Schwierigkeiten im Alltag ersichtlich seien (Urk. 1).

3.

3.1    Dem Abklärungsbericht von Dr. med. A.___, Kinderarzt FMH, sowie B.___, dipl. Psychologin FH/FSP und Psychotherapeutin SBAP, vom 3. Juni 2013 (Urk. 6/4/4-22) ist eine einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ADS) gemäss ICD-10 F90.0 im Sinne eines POS GgV 404 der Invalidenversicherung zu entnehmen (Urk. 6/4/21). Das Intelligenz- und Leistungspotential liege in der Altersnorm. Beim Vorliegen eines ADS seien die ausgewiesenen IQ-Werte häufig falsch zu tief, weil kooperationsbedingte, wahrnehmungsspezifische und arbeitsgeschwindigkeitsbedingte Defizite vorhanden seien. Es lägen in der Spielgruppe, im heilpädagogischen Früherziehungsbereich, zuhause und in der Untersuchung massive Verhaltensauffälligkeiten vor. Die Diskrepanz zwischen dem Potential des Beschwerdeführers und dessen Leistung entstehe aufgrund von Wahrnehmungsstörungen, welche ausgeprägt im visuellen und auditiven gedächtnisrelevanten Bereich vorlägen. Dies führe zu Merkfähigkeitsstörungen in den betroffenen Wahrnehmungsbereichen, welche sich insbesondere in Situationen zeigten, in welchen sich der Beschwerdeführer an mehrere Sachen gleichzeitig erinnern müsse. Es könne von einer dysfunktionalen Erfassungsspanne im Alltag gesprochen werden. Die Konzentration des Beschwerdeführers in den Tests und im Alltag sei situationsübergreifend ungenügend. Seine Aufmerksamkeit sei auf tiefem Niveau und unterliege grossen Schwankungen. Der Beschwerdeführer könne in der Arbeit zu zweit seine Aufmerksamkeit nur ungenügend aufrechterhalten. Er sei ablenkbar. Es zeigten sich deutliche, und mit der Untersuchungszeit zunehmende Aufmerksamkeitsschwankungen. Das Durchhaltevermögen und die Leistungsmotivation seien weit unterdurchschnittlich. Das Arbeitstempo des Beschwerdeführers sei, wenn er motiviert sei, unauffällig. Ansonsten gehe er in verweigerndes Verhalten, womit die Messung des Arbeitstempos verunmöglicht werde. Impulsivität, vorschnelle Handlungen und Regelverletzungen lägen sowohl im Untersuch bei B.___ vor als auch seien diese in der Testung TL-D zu beobachten. Das Ergebnis im Test der exekutiven Kompetenz (T-Ld) weise auf eine intakte Handlungsplanungs- und Problemlösungsstrategie hin. Sozioemotional und in der Sozialkompetenz lägen deutliche, untragbare Defizite vor (im Alltag, in der IDS-Testung und in der Untersuchung). Im Bereich der Hyperaktivität liege motorisch eine Grundaktivität vor bei knapp genügenden Leistungen (IDS). Die geplanten Therapien dürften zu einer besseren Aufnahme- und Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers führen, so dass Inhalte besser verarbeitet werden könnten. Bestehende Defizite könnten unter diesen Umständen mit gezielter Förderung deutlich besser behoben werden (Urk. 6/4/20).

3.2    Dr. med. C.___, FMH Arbeitsmedizin und FMH Allgemeinmedizin, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), hielt in der Stellungnahme vom 9. September 2013 (Urk. 6/5) fest, es seien nicht alle Kriterien gemäss KSME erfüllt. Auf Seite drei des Berichts von Dr. A.___ würden keine Auffälligkeiten im Bereich der auditiven oder visuellen Wahrnehmung vermerkt. Aus dem Test „Tower of London“ resultiere ein durchschnittliches Ergebnis. Die Handlungsplanungs- und Problemlösestrategie sei intakt. Die Mottier-Testung zeige eine intakte auditive Wahrnehmung bzw. Merkfähigkeit. Im IDS seien lediglich die Wahrnehmung visuell sowie das Gedächtnis phonologisch und auditiv sowie die Visuomotorik leicht unterdurchschnittlich (Norm 7-13, in den Testungen jeweils 6).

4.

4.1    Aus den Akten ergibt sich und ist zudem unbestritten, dass der Beschwerdeführer bei altersgemäss entwickelter Intelligenz krankhafte Beeinträchtigungen der Affektivität und Kontaktfähigkeit, des Antriebes sowie der Konzentrationsfähigkeit aufweist. Ebenfalls zu Recht unbestritten ist, dass die Diagnose POS rechtzeitig vor Vollendung des 9. Altersjahres gestellt wurde und ein Behandlungsbeginn ebenfalls vor diesem Zeitpunkt erfolgte. Ob jedoch das Vorliegen sämtlicher, von der Verwaltungspraxis geforderten Merkmale im Sinne von Rz 404.5 KSME (vgl. E. 1.2) erfüllt sind, ist strittig.

4.2    Aus dem Bericht von Dr. A.___ und B.___ ergibt sich entgegen dem Einwand der Beschwerdegegnerin, dass die geforderten fünf Kriterien, insbesondere auch relevante Wahrnehmungsstörungen in der visuellen und auditiv-phonologischen Gedächtnisleistung, welche zu gleichgelagerten Merkfähigkeitsstörungen führen (vgl. E. 3.1), vorliegen. So berichteten sie, in der IDS-Testung hätten sich vor allem Mankos und Defizite in der visuellen, auditiven und phonologischen Wahrnehmung gezeigt (Urk. 6/4/15). Unter Punkt 3.5 „Gedächtnis und Merkfähigkeit“ wiesen sie wiederum auf relevante Wahrnehmungsstörungen in der visuellen und auditiv-phonologischen Gedächtnisleistung hin, welche zu Merkfähigkeitsstörungen führten (Urk. 6/4/17). Gleiches ergibt sich aus Punkt 8 „Beurteilung“ (Urk. 6/4/20) sowie der ADS-Diagnosestellung im Sinne eines POS GgV 404 der Invalidenversicherung unter Punkt 6 „Störungen des Erfassens und der Wahrnehmung“ sowie Punkt 8 „Störungen der Merkfähigkeit“ (Urk. 6/4/21). Wenn Dr. C.___ dafür hält, Dr. A.___ habe im Bericht auf Seite drei selber festgehalten, es bestünden keine Auffälligkeiten im Bereich der auditiven oder visuellen Wahrnehmung, so verkennt sie, dass an dieser Stelle lediglich die Wahrnehmung der Eltern im Rahmen der Anamnese wiedergegeben wurde, weshalb es sich nicht um die ärztliche Beurteilung gestützt auf die erst nachfolgend durchgeführten Testungen handelt. Weiter ist zwar richtig, dass die Mottier-Testung eine intakte auditive Wahrnehmung bzw. Merkfähigkeit ergab. Jedoch handelt es sich bei der Mottier-Testung lediglich um einen von drei Tests. Die IDS-Testung ergab auf jeden Fall Mankos und Defizite in der visuellen, auditiven und phonologischen Wahrnehmung. Weshalb leicht unterdurchschnittliche Resultate nicht relevant sein sollten, erklärt Dr. C.___ nicht. Zudem wiesen Dr. A.___ und B.___ darauf hin, dass das gute Ergebnis in der Mottier-Testung dadurch erklärt werden könne, dass Kinder, die zweisprachig aufwachsen würden, grundsätzlich deutlich weniger Schwierigkeiten hätten, diese Phantasieworte nachzusprechen, als Kinder, die einsprachig aufwachsen würden (Urk. 6/4/15). Damit ist nachvollziehbar, weshalb Dr. A.___ und B.___ trotz unauffälligem Ergebnis der Mottier-Testung gestützt auf die IDS-Testung von relevanten Wahrnehmungsstörungen ausgingen. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass es sich bei Dr. C.___ um eine Fachärztin der Arbeits- und Allgemeinmedizin handelt, weshalb sie sich mit ihren Einschätzungen zu kinderärztlichen Fragestellungen ausserhalb ihrer Fachgebiete bewegt. Daher mangelt es ihrer Beurteilung an der nötigen Beweiskraft. Der blosse Hinweis auf eine Rücksprache mit Prof. D.___ vermag diesen Mangel nicht zu beheben.

4.3    Aus den Erwägungen folgt, dass der medizinische Dienst der Beschwerdegegnerin das Vorliegen eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV zu Unrecht verneint hat, was zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung und zur Gutheissung der Beschwerde führt.

5.    Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und vorliegend auf Fr. 600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 28. November 2013 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf die zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV Anhang notwendigen medizinischen Massnahmen hat, und die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, um die Leistungen und Durchführungsstellen im einzelnen festzulegen.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Z.___ und Y.___

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

HurstOnyetube