II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Fonti

Urteil vom 6. Mai 2015

in Sachen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

X.___, geb. 2012

Beigeladener

gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___

Sachverhalt:

1.    X.___ kam am 11. Juli 2012 zur Welt und ist bei der Swica Krankenversicherungen AG (nachfolgend: Swica) krankenversichert. Am 15. Juli 2013 erstattete die Z.___ des A.___ zu Handen der Swica einen Bericht, worin auf das Vorliegen eines transienten Atemnotsyndroms, Ziffer 497 des Anhangs zur Geburtsgebrechenverordnung (GgV) hingewiesen wurde (Urk. 6/10/1). Am 22. Juli 2013 wurde der Versicherte von seinen Eltern bei der Invalidenversicherung angemeldet (Urk. 6/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte daraufhin beim A.___ einen Arztbericht ein (Bericht vom 7. August 2013, Urk. 6/5/5-6).

    Mit Vorbescheid vom 26. August 2013 verneinte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen aufgrund einer verspäteten Anmeldung und stellte in Aussicht, das Leistungsbegehren abzuweisen (Urk. 6/6). Den dagegen von der Swica erhobene Einwand (Urk. 6/11) wies die IV-Stelle mit Verfügung vom 20. Januar 2014 ab und hielt an ihrem Vorbescheid fest (Urk. 6/13 = Urk. 2).

2.    Die Swica erhob am 21. Februar 2014 Beschwerde gegen die Verfügung vom 20. Januar 2014 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und die IV-Stelle habe die erbrachten Vorleistungen im Umfang von Fr. 1‘387.90 zurückzuerstatten (Urk. 1 S. 2).

    Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 27. März 2014 (Urk. 5) die Abweisung der Beschwerde.

    Mit Verfügung vom 23. April 2014 wurde der Versicherte zum Prozess beigeladen (Urk. 7). Innert angesetzter Frist ging vom Beigeladenen keine Stellungnahme ein, was den Parteien am 10. Juni 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

1.2    Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

    Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

1.3    Bei den medizinischen Eingliederungsmassnahmen (Art. 12 und 13 IVG) gilt nach der Rechtsprechung die Invalidität in dem Zeitpunkt als eingetreten, in dem das festgestellte Gebrechen eine medizinische Behandlung oder ständige Kontrolle objektiv erstmals notwendig macht, was dann zutrifft, wenn die Behandlungs- oder Kontrollbedürftigkeit beginnt und keine Gegenindikation besteht. Diese Grundsätze gelten auch zur Bestimmung des Invaliditätseintritts bei Versicherten bis zur Vollendung des 20. Altersjahres, die an einem Geburtsgebrechen leiden (BGE 111 V 117 E. 1d mit Hinweisen).

1.4    Das Erlöschen der Leistungsansprüche ist in Art. 24 ATSG geregelt. Der Anspruch auf ausstehende Leistungen erlischt fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für welchen die Leistung geschuldet war (Abs. 1). Eine davon abweichende Regelung ist in Art. 48 IVG enthalten, welcher lautet:

1 Macht eine versicherte Person ihren Anspruch auf (...) medizinische Massnahmen (…) mehr als zwölf Monate nach dessen Entstehung geltend, so wird die Leistung in Abweichung von Artikel 24 Absatz 1 ATSG nur für die zwölf Monate nachgezahlt, die der Geltendmachung vorangehen.

2 Die Leistung wird für einen längeren Zeitraum nachgezahlt, wenn die versicherte Person:

a.     den anspruchsbegründenden Sachverhalt nicht kennen konnte; und

b.     den Anspruch spätestens zwölf Monate, nachdem sie davon Kenntnis erhalten hat, geltend macht.

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, die IV-Anmeldung sei am 24. Juli 2013 eingereicht worden, weshalb Leistungen gestützt auf Art.  48 Abs. 1 IVG ab dem 24. Juli 2012 erbracht werden könnten (S. 1). Ausschlaggebend für einen Anwendungsfall nach Art. 48 Abs. 2 IVG sei nicht die Kenntnis des Anspruchs auf Kostenübernahme an sich, sondern die Kenntnis des medizinischen Sachverhalts. Es sei sehr wahrscheinlich, dass bereits im Zeitpunkt unmittelbar nach der Geburt erkennbar gewesen sei, dass der Neugeborene nicht gesund gewesen sei und an einem Atemnotsyndrom gelitten habe. Es habe sofort eine Sauerstoffversorgung ausgeführt werden müssen und der Neugeborene sei ins A.___ verlegt worden. Es hätten also unmittelbar nach der Geburt medizinische Massnahmen getroffen werden müssen. Folglich sei der relevante Sachverhalt bereits im Zeitpunkt unmittelbar nach der Geburt objektiv erkennbar gewesen (S. 2).

2.2    Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt (Urk. 1), es sei ihr als vorleistungs- und anmeldeberechtigte Sozialversicherung nicht bekannt gewesen, dass ein Geburtsgebrechen vorliege und die Invalidenversicherung leistungspflichtig sei. Sie habe erst am 15. Juli 2013 nach Rückfrage beim rechnungsstellenden Spital Kenntnis vom anspruchsbegründenden Sachverhalt erhalten. Die Anmeldung bei der Invalidenversicherung durch die gesetzlichen Vertreter des Beigeladenen sei nach erstmaliger Information des Spitals vom 18. Juli 2013 über das Vorliegen eines Geburtsgebrechens am 24. Juli 2013 erfolgt. Die Anmeldung sei rechtzeitig erfolgt und es sei der Beschwerdeführerin selbst verunmöglicht worden, ihrerseits innert zwölf Monaten seit Entstehung des Leistungsanspruches eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung vorzunehmen (S. 4 f. Ziff. 3).

    Das Bundesgericht habe festgestellt, dass eine unterlassene oder zu späte Anmeldung durch die versicherte Person nicht zu einem Rechtsverlust für den vorleistungspflichten Versicherungsträger führen dürfe (BGE 135 V 106). Gerade im vorliegenden Fall würde jedoch das Vorgehen der Beschwerdegegnerin dazu führen. So käme der Krankenversicherer immer zu spät, wenn unter anderem - und wie vorliegend geschehen - der Leistungserbringer mit der Rechnungsstellung und der Weitergabe der notwendigen Informationen so lange zuwarte, dass eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung innert 12 Monaten verunmöglicht werde (S. 5 Ziff. 4).

2.3    Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Behandlung des Beigeladenen im A.___ vom 11. bis 12. Juli 2012 zu Recht ablehnte. Dabei ist unbestritten, dass beim Beigeladenen ein Geburtsgebrechen nach Ziffer 497 GgV vorlag.

3.

3.1    Nach Angaben der Beschwerdeführerin hat diese am 17. Mai 2013 eine Rechnung vom A.___ für die Behandlung des Beigeladenen vom 11. bis 12. Juli 2012 erhalten (Rechnungsdatum 7. Februar 2013, Urk. 6/10/3; vgl. auch Urk. 6/11/1 Ziff. 2). Am 12. Juni 2013 (vgl. auch Datum der eingelesenen Rechnung im System der Beschwerdeführerin auf Urk. 6/10/3 unten) verlangte sie aufgrund dieser Rechnung einen ärztlichen Bericht. Dieser wurde am 15. Juli 2013 erstattet (Urk. 6/10/1). Als Diagnose wurde unter anderem ein transientes Atemnotsyndrom aufgeführt sowie darauf hingewiesen, dass die Diagnose unter Ziffer 497 GgV falle und über die Invalidenversicherung abgerechnet werden könne.

    Über ein Jahr nach der Geburt des Beigeladenen sandte das A.___ dessen Eltern mit Schreiben vom 18. Juli 2013 das Anmeldeformular der Invalidenversicherung zu, damit geklärt werden könne, ob die Krankenversicherung oder die Invalidenversicherung für die Kosten des Spitalaufenthalts zuständig sei (Urk. 6/10/2). Das Anmeldeformular füllten die Eltern des Beigeladenen am 22. Juli 2013 aus und dieses ging am 24. Juli 2013 bei der Beschwerdegegnerin ein (Urk. 6/2).

3.2    Nach dem Dargelegten (vorstehend E. 3.1) wurden sowohl die Beschwerdeführerin als auch die Eltern des Beigeladenen erst im Juli 2013 durch die behandelnden Ärzte des A.___ über das Vorliegen eines Geburtsgebrechens informiert: So erhielt die Beschwerdeführerin mit Arztbericht vom 15. Juli 2013 erstmals Kenntnis dieses Sachverhalts. Die Eltern des Beigeladenen wurden nicht einmal direkt mit der Diagnose konfrontiert, sondern ihnen wurde durch das Spital mit Schreiben vom 18. Juli 2013 lediglich mitgeteilt, dass die Kostenübernahme noch zu klären sei und sie sich daher mit dem beiliegenden Formular bei der Invalidenversicherung anzumelden hätten.

3.3    Lediglich aufgrund der Vorkommnisse nach der Geburt mit einer Verlegung ins A.___ kann von einem Laien nicht erwartet werden, dass er auf das Vorliegen eines invalidenversicherungsrechtlich relevanten Sachverhalts zu schliessen vermag. Einen durchschnittlichen Leser lässt erstmals das Schreiben des A.___ vom 18. Juli 2013 an die Invalidenversicherung denken. Sodann erfolgte seitens A.___ die Rechnungsstellung an die Beschwerdeführerin sehr spät. Die Beschwerdeführerin hat zeitnah beim A.___ einen Arztbericht eingeholt und mit Zustellung des Berichts vom 15. Juli 2013 erstmals vom Vorliegen eines Geburtsgebrechens erfahren.

    Da der anspruchsbegründende Sachverhalt weder für die Beschwerdeführerin noch für die Eltern des Beigeladenen vor Juli 2013 objektiv feststellbar war, hatten sie bis zu diesem Zeitpunkt keine Kenntnis vom anspruchsbegründenden Sachverhalt (Voraussetzung lit. a von Art. 48 Abs. 2 IVG). Die Anmeldung bei der Invalidenversicherung erfolgte noch im Juli 2013 (Voraussetzung lit. b von Art. 48 Abs. 2 IVG), womit die Voraussetzungen von Art. 48 Abs. 2 IVG erfüllt sind.

3.4    Folglich lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Behandlung im A.___ vom 11. bis 12. Juli 2012 zu Unrecht ab und die Verfügung vom 20. Januar 2014 ist aufzuheben. Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde.

4.    Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 500.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Der Einzelrichter erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 20. Januar 2014 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin die aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 497 angefallenen Kosten von Fr. 1‘387.90 zu übernehmen hat.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- SWICA Krankenversicherung AG

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Y.___

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin

MosimannFonti