IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Vogel

Ersatzrichterin Bänninger Schäppi

Gerichtsschreiberin Geiger

Urteil vom 27. November 2015

in Sachen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beschwerdeführerin

Zustelladresse: SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Regionaldirektion Bern

Rechtsanwältin Katharina Wolfensberger

Monbijoustrasse 16, 3001 Bern

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

X.___,

Beigeladene

Sachverhalt:

1.    Die 1997 geborene X.___ wurde durch ihre Eltern Y.___ und Z.___ am 28. September 2005 (Eingangsdatum) zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (Gewährung von medizinischen Massnahmen zur Behandlung eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 208 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]; Urk. 8/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, übernahm mit Verfügung vom 13. Oktober 2005 die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 208 Anhang GgV und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte vom 7. September 2005 bis 31. März 2017 (Urk. 8/3). Am 26. Januar 2010 (Eingangsdatum) beantragte das A.___ die Kostenübernahme für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 462 Anhang GgV (Urk. 8/6). Die IVStelle holte daraufhin einen Bericht des A.___, Endokrinologie/Diabetologie, vom 5. Februar 2010 ein (Urk. 8/7), worin eine angeborene Störung der hypothalamo-hypophysären Funktion (Wachstumshormonmangel) diagnostiziert wurde. Am 17. Februar 2010 leistete die IV-Stelle Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 462 Anhang GgV ab 23. Dezember 2009 bis 31. März 2017 (Urk. 8/10). Dr. med. B.___, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie FMH und Handchirurgie FMH, ersuchte am 17. Oktober 2013 zusätzlich um Übernahme der Kosten für eine Brustkorrektur im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 462 Anhang GgV (Urk. 8/11-13). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/17, Urk. 8/21-23 und Urk. 8/25) verfügte die IV-Stelle am 4. Februar 2014 die Abweisung dieses Leistungsbegehrens (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 4. März 2014 Beschwerde und beantragte, die Verfügung vom 4. Februar 2014 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, für die Brustkorrektur bei X.___ im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 462 Anhang GgV aufzukommen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 2. April 2014 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-28), was der Beschwerdeführerin am 4. April 2014 mitgeteilt wurde (Urk. 9). Mit Verfügung vom 11. November 2015 wurde X.___ zum Prozess beigeladen (Urk. 10). Diese liess sich in der Folge nicht vernehmen.

3.    Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird - soweit erforderlich - im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

    Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

1.2    Das Geburtsgebrechen Ziff. 462 Anhang GgV umfasst angeborene Störungen der hypothalamo-hypophysären Funktion (hypophysärer Kleinwuchs, Diabetes insipidus, Prader-Willi-Syndrom und Kallmann-Syndrom).

1.3    Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in fine).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin stellt sich in ihrer anspruchsverneinenden Verfügung auf den Standpunkt, dass es nach den medizinischen Unterlagen nicht nachvollziehbar sei, dass die Brustasymmetrie auf eine Störung der hypothalamo-hypophysären Funktionen zurückzuführen sei und deshalb nicht im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 462 stehe. Die geplante Augmentation links und eine Formkorrektur rechts könne deshalb nicht von der Invalidenversicherung übernommen werden und es fehlten auch die Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostengutsprache gestützt auf Art. 12 IVG.

    Zu den Einwänden der Versicherten und der Beschwerdeführerin nahm die Beschwerdegegnerin wie folgt Stellung: Bei einer Störung der hypothalamo-hypophysären Funktion könne die Invalidenversicherung nur Leistungen für den hypophysären Kleinwuchs im Rahmen des Geburtsgebrechens Ziffer 462 übernehmen. Dies sei mit der Kostenübernahme für das Wachstumshormon geschehen und weitere Leistungen seien bei dieser Störung unter Ziffer 462 nicht möglich. Ein medizinischer Zusammenhang sei nicht evident. Mamma-Asymmetrien seien ein häufiges Phänomen, bei dem kein Zusammenhang zu hypothalamo-hypophysären Störungen bekannt sei. Die Asymmetrie mit der kräftig entwickelten linken Brust spreche dafür, dass grundsätzlich nicht von einem Hormonmangel ausgegangen werden müsse, dass also ausreichend weibliche Hormone substituiert würden. Es handle sich aus medizinischer Sicht um ein zufälliges Zusammentreffen der hypothalamo-hypophysären Störung mit der Mamma-Asymmetrie. Im Weiteren könne nicht nachvollzogen werden, dass es bei einem tiefen Oestradiolwert im Alter von 12 ¾ Jahren mit Bedarf einer transdermalen Substitution überwiegend wahrscheinlich sei, dass es im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen stehe. Zum einen variiere der Zeitpunkt der beginnenden Brustentwicklung erheblich, weshalb die Substitution noch rechtzeitig erfolgt sei. Zum anderen spreche eine Brustasymmetrie mit einer kräftig entwickelten Brust nicht für einen hormonell bedingten Minderwuchs der anderen Brust. Obschon die rechte Brust praktisch fehle, seien auch die Voraussetzungen für die Anerkennung als Geburtsgebrechen nach Ziffer 113 (Amastia congenita und Athelia congenita = vollständiges Fehlen der Brustdrüse und der Brustwarze) nicht gegeben, da eine kleine Brustdrüse sichtbar sei, weshalb auch keine Amastie anerkannt werden könne.

2.2    Die Beschwerdeführerin begründet ihren Antrag auf Übernahme der Kosten für eine Brustkorrektur im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 462 mit dem Bericht ihres Vertrauensarztes Dr. med. C.___ vom 27. Februar 2014 (Urk. 3). Dr. C.___ hält dafür, dass das Prader-Willi-Syndrom zu Drüsenveränderungen und zu Körperasymmetrien führe. Die hormonelle Störung sei zweifelsfrei vorhanden und zusätzlich bestehe bei hormonellen Störungen oft eine periphere Rezeptorstörung durch die Minderqualität des fehlenden Hormons. Dies verursache je nach Ausprägung unterschiedliche Brüste, weshalb die geplante Operation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aufgrund der hormonellen Störung und somit aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 462 notwendig geworden sei (Urk. 1).

3.    Die Anerkennung des Geburtsgebrechens nach Ziffer 462 Anhang GgV (Urk. 8/10) erfolgte gestützt auf den Bericht des A.___, Endokrinologie/Diabetologie, vom 5. Februar 2010, worin als Diagnose eine angeborene Störung der hypothalamo-hypophysären Funktion (Wachstumshormonmangel, erstmals gestellt am 23. Dezember 2009) genannt und unter Ziffer 462 subsumiert wurde.

    Gemäss der behandelnden Fachärztin Dr. med. D.___, Kinder- und Jugendmedizin FMH, handle es sich hierbei aber nicht um das Prader-Willi-Syndrom (vgl. ELAR-Telefonnotiz vom 15. Februar 2010, Urk. 8/9).

4.    

4.1    Dr. med. B.___ beantragte am 17. Oktober 2013 die Kostenübernahme einer Brustkorrektur im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 462 (Urk. 8/13). X.___ habe sie nach Zuweisung durch die Kindergynäkologin zur Behandlung einer Missbildung der Brust aufgesucht. Die Befunde seien den beigelegten Fotografien (Urk. 8/12) zu entnehmen. Es handle sich um eine ausgeprägte Asymmetrie mit tubulärer Deformität. Verständlicherweise sei die Patientin als junge Frau durch den Befund extrem gestört. Die Patientin sei wegen einer Wachstumsstörung im A.___ in Behandlung. Die vorliegende Brustdeformität werde auf die gleiche Problematik zurückgeführt werden können.

4.2    Der Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin, Dr. C.___, hielt in seiner Stellungnahme vom 27. Februar 2014 (Urk. 3) zuhanden der beschwerdeführenden Krankenversicherung fest, dass eine Mikromastie nicht als Geburtsgebrechen Ziffer 113 anerkannt werden könne. Im Weiteren führe das Prader-Willi-Syndrom als bekannte seltene Störung zu Drüsenveränderungen und zu Körperasymmetrien. Die hormonelle Störung sei zweifelsfrei vorhanden und zusätzlich bestehe bei hormonellen Störungen oft eine periphere Rezeptorstörung durch die Minderqualität des fehlenden Hormons. Dies verursache je nach Ausprägung unterschiedliche Brüste, weshalb die geplante Operation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aufgrund der hormonellen Störung und somit aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 462 notwendig geworden sei.

5.

5.1     Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin liegt kein Prader-Willi-Syndrom vor. Die nachträglich zum Bericht der Endokrinologie/Diabetologie-Abteilung des A.___ vom 5. Februar 2010 eingeholte telefonische Auskunft bei Dr. D.___ vom 15. Februar 2010 (Urk. 8/9) ergab, dass es sich bei der hormonellen Störung der Beigeladenen nicht um das Prader-Willi-Syndrom handelt. Deshalb gehen die Ausführungen des Vertrauensarztes Dr. C.___, wonach beim Prader-Willi-Syndrom Rezeptorstörungen möglich seien, welche auch unterschiedlich grosse Brüste verursachen können, an der medizinischen Sachlage vorbei.

5.2    Im Weiteren vermag auch Dr. B.___ mit ihren Ausführungen vom 17. Oktober 2013 (Urk. 8/13) und vom 20. Januar 2014 (Urk. 8/21) nicht darzutun, dass die bei X.___ festgestellte ausgeprägte Asymmetrie mit tubulärer Deformität mit dem anerkannten Geburtsgebrechen Ziffer 462 im Sinne eines hypophysären Kleinwuchses zusammenhängt.

5.3    Entsprechend kann die Brustasymmetrie nicht auf das Geburtsgebrechen Ziff. 462 Anhang GgV zurückgeführt werden, weshalb die Voraussetzungen für eine Kostengutsprache nicht erfüllt sind. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen.

6.     Die Gerichtskosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- und Fr. 1‘000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Vorliegend sind die Kosten auf Fr. 500.-- anzusetzen und der Beschwerdeführerin als unterliegender Partei aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- SWICA Krankenversicherung AG

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- X.___

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

HurstGeiger