IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Vogel

Sozialversicherungsrichterin Philipp

Gerichtsschreiberin Muraro

Urteil vom 9. November 2015

in Sachen

Wincare Versicherungen AG

Hauptsitz

Konradstrasse 14, 8401 Winterthur

Beschwerdeführerin

Zustelladresse: Sanitas

Rechtsdienst Versicherungsrecht

Postfach 2010, 8021 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

X.___, geb. 2004

Beigeladener

gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren am 26. September 2004, wurde durch seine Mutter am 4. Oktober 2004 (Eingangsdatum) bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Bezug von medizinischen Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 497 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) angemeldet (Urk. 7/1). Beim Geburtsgebrechen 497 handelt es sich um schwere respiratorische Adaptationsstörungen (wie Asphyxie, Atemnotsyndrom, Apnoen), sofern sie in den ersten 72 Lebensstunden manifest werden und eine Intensivbehandlung begonnen werden muss. Am 6. Dezember 2004 verfügte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für die Behandlung des besagten Geburtsgebrechens ab dem 26. September 2004 (Geburt) bis zum Abschluss der Intensivbehandlung, längstens bis 28. Septem-ber 2004 (Urk. 7/3).

1.2    Am 28. Juni 2013 (Eingangsdatum) wurde X.___ von seiner Mutter unter Hinweis auf das Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang bei der IV-Stelle erneut zum Bezug von medizinischen Massnahmen angemeldet (Urk. 7/5 und Urk. 7/10). Die IV-Stelle klärte die medizinische Situation ab und verneinte nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Vorbescheid vom 3. Dezember 2013 [Urk. 7/18]; Einwand der Wincare Versicherungen AG [Wincare] vom 10. Januar 2014 [Urk. 7/23] mit ergänzender Begründung vom 20. Februar 2014 [Urk. 7/25]) mit Verfügung vom 10. März 2014 einen Leistungsanspruch (Urk. 2 [= Urk. 7/28]).

2.    Dagegen erhob die Wincare am 10. April 2014 Beschwerde und beantragte, es sei die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache für weitere Abklärungen und zur neuen Entscheidung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 6). Mit Beschwerdeantwort vom 22. Mai 2014 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 27. Mai 2014 angezeigt wurde. Sodann wurde mit derselben Verfügung X.___ zum Prozess beigeladen, unter Zustellung je einer Kopie der Eingaben der Parteien (Urk. 9). Der Beigeladene respektive dessen gesetzliche Vertreterin liess sich in der Folge nicht vernehmen, was den Parteien am 27. August 2014 angezeigt wurde (Urk. 11).

3.    Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten ist, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen einzugehen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

    Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

1.2    Als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang gelten Störungen des Verhaltens bei Kindern mit normaler Intelligenz, im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, bei Störungen des Antriebes, des Erfassens, der perzeptiven Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Altersjahres auch behandelt worden sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_932/2010 vom 11. Januar 2011 E. 2.2 mit Hinweisen).

1.3    Die bei der Frage eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen in Zusammenhang mit einem Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV Anhang massgeblichen Kriterien wurden in BGE 122 V 113 und im Urteil des Bundesgerichts 8C_300/2007 vom 14. Januar 2008 umfassend dargelegt. Im Einklang mit dieser Rechtsprechung hat das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) die Voraussetzungen der Leistungspflicht für solche Geburtsgebrechen näher umschrieben: So muss die Störung zwingend vor dem vollendeten 9. Lebensjahr als solche diagnostiziert, dokumentiert und auch behandelt worden sein. Erworbene Störungen müssen sicher ausgeschlossen sein (Rz. 404.2 KSME in der hier massgebenden Fassung ab 1. März 2014). Nach Rz. 404.5 KSME müssen die Symptome (vorstehend E. 1.2) kumulativ nachgewiesen, jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vorhanden sein, sondern können unter Umständen sukzessive auftreten. Wenn bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die Voraussetzungen für ein Geburtsgebrechen nach Ziff. 404 GgV Anhang nicht erfüllt. Die Regionalen Ärztlichen Dienste (RAD) haben kritisch und streng zu überprüfen, ob die geforderten Kriterien effektiv erfüllt und nachvollziehbar belegt sind. Allenfalls sind externe Experten beizuziehen (Ziff. 2.1 des Anhangs 7 zum KSME [Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV medizinischer Leitfaden]).

Grundsätzlich ist es möglich, nach dem Erreichen des 9. Altersjahres eine erstmalige Anerkennung der Problematik als Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV Anhang zu erreichen. Nachgewiesen werden muss aber, dass vor dem 9. Altersjahr sowohl eine Diagnose gestellt wurde, als auch eine medizinische Behandlung stattfand. Bei der Diagnosestellung reicht es nicht aus, eine ADS-Symptomatik als POS zu bezeichnen, sondern die Anerkennungskriterien nach Rz. 404.5 KSME müssen mittels Untersuchung nachvollziehbar belegt worden sein (Ziff. 1.3 des Anhangs 7 zum KSME).

Bei der Beurteilung eines Antrages um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen geht es um die Zuordnung des Leistungsträgers und nicht um die Beurteilung der Therapiebedürftigkeit eines Kindes. Die Ablehnung eines Antrages durch die IV-Stelle ist nicht ein Entscheid gegen das Kind oder eine Verneinung seiner Behandlungsbedürftigkeit, sondern ein versicherungsrechtlicher Entscheid bezüglich der Zuordnung des Leistungsträgers (Einleitung des Anhangs 7 zum KSME).

1.4    Das Bundesgericht hat gestützt auf die ständige Rechtsprechung zu den früher gültigen Verordnungsbestimmungen und Verwaltungsweisungen einerseits die Gesetzmässigkeit der Ziff. 404 GgV Anhang und anderseits die Verordnungskonformität der seit 1. Juni 1986 im Wesentlichen unveränderten Verwaltungsweisungen (Rz. 404.5 KSME) bestätigt (Urteil des Bundesgerichts 9C_932/2010 vom 11. Januar 2011 E. 2.2).

1.5    Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht, indem Verwaltung und Sozialversicherungsgericht von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des Sachverhaltes zu sorgen haben. Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 111 E. 3d/bb; Maurer, Sozialversicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff. 7a). Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 133 E. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin erwog in der angefochtenen Verfügung, die medizinischen Abklärungen hätten ergeben, dass die Störung des Erfassens nicht habe eingeschätzt werden können. Die relevanten Teilleistungsstörungen müssten kumulativ nachgewiesen werden. Wenn bis zum 9. Geburtstag nur einzelne dieser Symptome festgestellt würden, seien die Voraussetzungen für ein Geburtsgebrechen nach Ziffer 404 GgV Anhang nicht erfüllt. Eine erstmalige Anerkennung der Problematik nach dem 9. Altersjahr setze voraus, dass sowohl die Diagnose vor diesem Zeitpunkt gestellt worden sei und auch bereits medizinische Massnahmen stattgefunden hätten (Urk. 2).

2.2    Die Beschwerdeführerin wandte dagegen ein, die Anmeldung zum Bezug medizinischer Massnahmen aufgrund eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 404 GgV Anhang sei vor dem 9. Geburtstag des Beigeladenen erfolgt. Dasselbe gelte auch für die Diagnosestellung. Es sei zwar unbestritten, dass die ärztlichen Beurteilungen und Berichte nicht in dem geforderten Umfang erstellt worden seien. Die Beschwerdegegnerin sei ihrer Untersuchungspflicht gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG jedoch nicht genügend nachgekommen. Die noch fehlenden Tests seien zu veranlassen, und der Fall sei neu zu beurteilen (Urk. 1 S. 5).

3.

3.1    Die rechtzeitig vor Vollendung des neunten Altersjahres gestellte Diagnose und der vor demselben Zeitpunkt liegende Behandlungsbeginn sind Anspruchsvoraussetzungen für die Anerkennung eines Leidens als Geburtsgebrechen im Sinne der Ziff. 404 GgV Anhang. Auf diese beiden Voraussetzungen kann nicht verzichtet werden. Sie beruhen auf der empirischen Erfahrung, dass ein erst später diagnostiziertes und behandeltes Leiden nicht mehr auf einem angeborenen, sondern einem erworbenen POS beruht, dessen Behandlungskosten nicht von der Invaliden-, sondern von der Krankenversicherung zu übernehmen ist. Erfolgen Diagnose und Behandlungsbeginn erst nach dem vollendeten neunten Altersjahr, besteht die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass ein erworbenes und kein angeborenes POS vorliegt. Damit entfällt auch der nachträgliche Beweis, dass die Möglichkeit der Diagnosestellung vor Vollendung des neunten Altersjahres bestanden hätte. Selbst wenn es, objektiv betrachtet, an sich möglich gewesen wäre, rechtzeitig eine Diagnose zu stellen, dies aber im konkreten Einzelfall - aus welchen Gründen auch immer - nicht geschah, hat die Invalidenversicherung gestützt auf Ziff. 404 GgV Anhang keine medizinischen Massnahmen zu erbringen. Zudem genügt eine Verdachtsdiagnose rechtsprechungsgemäss den Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV Anhang nicht (Urteil des Bundesgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.1.1 mit Hinweisen).

3.2    Dr. Z.___ stellte in seinem Bericht vom 16. Juli 2013 und damit noch vor dem 9. Geburtstag des Beigeladenen (26. September 2013) die Diagnose eines ADHS beziehungsweise erachtete ein Geburtsgebrechen nach Ziff. 404 GgV Anhang als gegeben. Er führte in seinem Bericht aus, seine ursprüngliche Verdachtsdiagnose habe sich durch die Abklärung im schulpsychologischen Dienst im November 2012 bei ebenfalls bestehenden sozialen Verhaltensschwierigkeiten bestätigt. Unter Ritalin habe der Beigeladene mittlerweile deutlich an Selbstvertrauen gewonnen und könne den schulischen Ansprüchen besser genügen (Urk. 7/11). Die Anspruchsvoraussetzungen einer rechtzeitig erhobenen Diagnose und eines rechtzeitigen Behandlungsbeginns sind somit erfüllt.

3.3    Wie die RAD-Ärztin in ihrer Stellungnahme vom 5. September 2013 zu Recht festhielt, fehlten in der schulpsychologischen Abklärung Tests zur Diagnostik der Störung des Erfassens (Urk. 7/16/2). Dies räumte die Beschwerdeführerin in ihrer Einwandbegründung vom 20. Februar 2014 denn auch ausdrücklich ein. Die Tests seien nicht durchgeführt worden (Urk. 7/25). Bei einer Störung des Erfassens stehen ausgewiesene Defizite der visuellen und auditiven Wahrnehmung im Vordergrund (Ziff. 2.1.3 des Anhangs 7 zum KSME). Solche Defizite wurden von Dr. Z.___ im Fragebogen zum infantilen POS zwar bejaht; er berichtete von grossen Schwierigkeiten des Beigeladenen mit wahrnehmungsgebundenen Aufgaben und von Schwierigkeiten in der Visuomotorik (Urk. 7/11/6). Aus seinem Antwortschreiben an die Beschwerdegegnerin vom 25. September 2013 geht allerdings hervor, dass sich Dr. Z.___ bei seiner Einschätzung auf die schulpsychologischen Abklärungen stützte, welche unbestrittenermassen keine spezifischen Tests zur visuellen und auditiven Wahrnehmung enthielten (Urk. 7/13).

3.4    Den diagnostischen Schwierigkeiten beim POS kommt die Rechtsprechung insofern entgegen, als die beweisrechtliche Frage, ob die rechtzeitig gestellte Diagnose eines POS zutrifft, auch mit erst nach dem neunten Altersjahr vorgenommenen ergänzenden Abklärungen beantwortet werden darf (Urteil des Bundesgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.2.1 f. mit Hinweis auf BGE 122 V 113 E. 2f S. 117). Die Beschwerdegegnerin erachtete eine Störung des Erfassens als einziges der für die Qualifikation eines Geburtsgebrechens nach Ziff. 404 GgV Anhang kumulativ erforderlichen Symptome als nicht ausgewiesen. Obwohl die Anspruchsvoraussetzungen einer rechtzeitig erhobe-nen Diagnose und eines rechtzeitigen Behandlungsbeginns erfüllt waren und der Diagnose eines POS umfangreiche schulpsychologische Abklärungen vorausgegangen waren, unterliess es die Beschwerdegegnerin, die Diagnose-stellung von Dr. Z.___ durch Veranlassung entsprechender zusätzlicher Untersuchungen auf ihre Nachvollziehbarkeit hin zu überprüfen. Dadurch verletzte sie ihre Untersuchungspflicht. Dass eine zusätzliche Abklärung in die Zeit nach Erreichen des 9. Altersjahres fällt, ändert daran nichts.

3.5    Nach dem Gesagten wurde der rechtserhebliche Sachverhalt im Verwaltungsverfahren nicht hinreichend abgeklärt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5-6 mit Hinweisen). Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese abkläre, ob der Beigeladene am Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang leidet beziehungsweise im Sinne von Art. 13 IVG der medizinischen Massnahmen bedarf, und hernach über dessen Leistungsanspruch neu verfüge.

4.    

4.1    Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 500.-- als angemessen. Ausgangsgemäss ist diese der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

4.2    Da den mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in Anlehnung an die Rechtsprechung zu Art. 159 Abs. 2 des bis Ende 2006 in Kraft gestandenen Bundesgesetzes über die Organisation der Bundesrechtspflege (Bundesrechtspflegegesetz/OG) praxisgemäss keine Parteientschädigungen zugesprochen werden (vgl. BGE 128 V 124 E. 5b, 126 V 143 E. 4a, 118 V 158 E. 7 und 117 V 349 E. 8, je mit Hinweisen; siehe auch § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]), ist der Antrag der Beschwerdeführerin auf Entrichtung einer Parteientschädigung (Urk. 1 S. 7) abzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung vom 10. März 2014 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch des Beigeladenen auf medizinische Massnahmen neu verfüge.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.    

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Sanitas

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Y.___

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

HurstMuraro