III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Sonderegger

Urteil vom 20. November 2015

in Sachen

X.___, geb. 2010

Beschwerdeführer

gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1    Der am 8. Oktober 2010 geborene X.___ leidet seit seiner Geburt unter einer Hüftgelenksdysplasie beidseits (Urk. 7/1, Urk. 7/4-5). Am 14. Oktober 2010 (Urk. 7/1) wurde er von seinen Eltern unter Hinweis auf eine Hüftunreife seit der Geburt bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen; Hilfsmittel [Bandage]) angemeldet. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte Abklärungen in medizinischer Hinsicht und leistete am 27. Oktober 2010 Kostengutsprache für medizinische Massnahmen, insbesondere für die Behandlungskosten des Geburtsgebrechens Ziffer 183 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte in einfacher und zweckmässiger Ausführung vom 12. Oktober 2010 bis 31. Oktober 2030 [Urk. 7/6]), und am 20. Januar 2011 (Urk. 7/15) für ambulante Physiotherapie nach ärztlicher Verordnung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 183 ab 1. Dezember 2010 bis 30. Juni 2011, welche Kostengutsprache sie am 7. September 2011 (Urk. 7/25) bis zum 30. Juni 2012 verlängerte.

    Das Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache für Physiotherapie vom 10. September 2013 (Urk. 7/30) wies sie nach weiteren medizinischen Abklärungen und nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/48) mit Verfügung vom 5. Mai 2014 (Urk. 7/56) ab. Gleichentags verneinte sie nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/43) den Anspruch des Versicherten auf Übernahme der Kosten für Schuheinlagen (Verfügung vom 5. Mai 2014 [Urk. 7/57]). Gleichzeitig stellte sie eine neue Mitteilung zur Kostenübernahme unter dem Blickwinkel des Geburtsgebrechens Ziffer 177 in Aussicht.

1.2    Mit Verfügung vom 8. September 2014 (Urk. 2/1) verneinte die IV-Stelle nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/60) eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Physiotherapie) im Zusammenhang mit einem Geburtsgebrechen nach Ziffer 177. Auf das Gesuch für Schuheinlagen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 177 trat sie nicht ein (Verfügung vom 10. September [Urk. 2/2]).

2.    Gegen die Verfügungen vom 8. September (Urk. 2/1) respektive 10. September 2014 (Urk. 2/2) erhob X.___, gesetzlich vertreten durch seine Eltern, am 24. September 2014 (Urk. 1) Beschwerde mit dem Antrag um Prüfung sowie Neubeurteilung der vorliegenden Verfügungen. Mit Beschwerdeantwort vom 30. Oktober 2014 (Urk. 6) schloss die Verwaltung auf Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 3. November 2014 (Urk. 8) zur Kenntnis gebracht wurde.

    Vom vorliegenden Verfahren betreffend Physiotherapie wurde mit Verfügung vom 21. November 2014 der Prozess betreffend Schuhversorgung abgetrennt und unter der Prozess-Nr. IV.2014.01174 mit Urteil selben Datums in dem Sinne entschieden, dass die angefochtene Verfügung aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wurde, damit sie nach gehöriger Durchführung des Verwaltungsverfahrens über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Kostengutsprache für Schuheinlagen neu verfüge (Urk. 11).

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.    Anfechtungs- und Streitgegenstand bildet in diesem Verfahren allein der Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen im Sinne von Physiotherapie für das Geburtsgebrechen 177. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

2.

2.1    Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

    Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

2.2    Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in fine).

3.

3.1    Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihrer ablehnenden Verfügung aus, gemäss den medizinischen Unterlagen sei zur Zeit weder eine Operation notwendig noch seien die Knick-Senkfüsse angeboren (Urk. 2/1). In ihrer Beschwerdeantwort vom 30. Oktober 2014 (Urk. 6) ergänzte sie, über eine erhebliche Fussfehlstellung sei erstmals im Juli 2013 berichtet worden, welche nach Gehbeginn im März 2012 noch nicht vorgelegen habe. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gelte nicht als Geburtsgebrechen. Sodann bezögen sich die Leistungen gemäss Geburtsgebrechen auf knöcherne Defekte und Missbildungen, welche nicht ausgewiesen seien. Weiter seien weder eine Operation noch eine Apparateversorgung noch ein Gipsverband notwendig, weshalb kein entsprechendes Geburtsgebrechen ausgewiesen sei (Urk. 6).

3.2    Die Eltern des Beschwerdeführers brachten dagegen vor, er habe wegen einer Hüftdysplasie ab dem dritten Lebenstag für sechs Monate eine Public Bandage bekommen und sei gleichzeitig zur Behandlung eines dominierenden Hypertonus in Physiotherapie gestanden, wobei die Therapeutin auch eine eindeutige Fehlstellung der Füsse festgestellt habe, die durch die Public Bandage begünstigt worden sei. Zudem habe sie „angeborene“ Knick-Senkfüsse festgestellt. Im Laufe der ersten Lebensmonate hätten sie - die Eltern - beobachten können, wie sehr die Füsse durch die Public Bandage in Mitleidenschaft gezogen worden seien. Zwischenzeitlich werde der Beschwerdeführer von einem neuen Orthopäden der A.___ behandelt, welcher die aktuelle Therapie von Physiotherapie und orthopädischen Einlagen als die einzig richtige Behandlungsform sehe (Urk. 1).

4.

4.1    Nachdem ursprünglich lediglich die Hüftgelenkdysplasie beidseits (sowie später eine hypertone Bewegungsstörung) diagnostiziert worden war und die Fussstellung keine Erwähnung in den Arztberichten gefunden hatte (statt vieler: Berichte von Prof. Dr. med. B.___, C.___, vom 10. Oktober 2010 [Urk. 7/5/5-6] und 20. Juni 2011 [Urk. 7/20]; Bericht von Dr. med. D.___, Kinderarzt FMH, und Physiotherapeutin E.___ vom 4. September 2011 [Urk. 7/24/1-3]), fand sich erstmals im Bericht von Prof. Dr. B.___ vom 20. Juli 2013 (Urk. 7/28) ein Hinweis auf eine Fussstellungsstörung im Sinne eines Talus obliquus beidseits. Die am 3. Juli 2013 angefertigten Röntgenbilder beider Füsse interpretierte er im Sinne eines weit offenen Talocalcanearwinkels im dorso-plantaren Strahlengang sowie Steilstellung des Talus (ca. 45°) ohne Calcaneushochstand im seitlichen Strahlengang. Der Orthopäde führte aus, anlässlich der letzten Untersuchung vom 19. März 2012 nach Gehbeginn mit 14 Monaten sei der Beschwerdeführer in der klinischen Untersuchung unauffällig gewesen und habe ein altersentsprechendes stabiles Gangbild gezeigt (vgl. auch Bericht vom 19. März 2012, Urk. 7/27). Er erkannte keine Problematik im Rahmen eines Geburtsgebrechens (Bericht vom 23. September 2013, Urk. 7/36/4).

4.2    Am 19. August 2013 (Urk. 7/40/8-9) ergänzte Prof. Dr. B.___, das Gangbild des Beschwerdeführers sei im Alter von zwei Jahren (fremdanamnestisch) als asymmetrisch beschrieben worden. Später sei dann beim Bergaufgehen aufgefallen, dass er mit betont flektierten Hüftgelenken gelaufen sei. Aktuell gehe er etwas „gstabig“. Im Stand bestehe eine flach aufgesetzte Fusslängswölbung mit deutlicher Rückfussvalgität, in der linken Fusssohle finde sich unter dem Naviculare eine diskrete Rötung und Beschwielung, im Zehenstand links eine einwandfreie Aufrichtung der Fusslängswölbung und Varisierung, links Varisierung im Rückfuss. Nicht ganz so perfekt sei die Aufrichtung der Fusslängswölbung. Prof. Dr. B.___ riet von operativen Massnahmen ab und verwies auf eine gewisse motorische Störung.

4.3    Dr. med. F.___, FMH Arbeitsmedizin und FMH Allgemeinmedizin, vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin, hielt am 10. Dezember 2013 (Urk. 7/41/1) fest, beim Talus obliquus handle es sich um eine Plattfussform mit Calcaneushochstand. Sobald eine Operation, Apparateversorgung oder ein Gipsverband notwendig seien, könne ein Geburtsgebrechen 177 „zugesprochen“ werden.

4.4    PD Dr. med. G.___, Teamleiter Stv. Kinderorthopädie, diagnostizierte mit Bericht vom 9. Mai 2014 (Urk. 7/58/3-4) einen hyperlaxen Patienten, einen Status nach Behandlung einer Hüftdysplasie sowie ausgeprägte Knick-Senkfüsse. Er hielt fest, es sei im Moment keine Operation geplant, jedoch zwingend Physiotherapie sowie bei ausgeprägten dekompensierten Knick-Senkfüssen das Tragen von Drei-Laschen-Einlagen „entsprechend Geburtsgebrechen 177“.

4.5    RAD-Arzt Prof. Dr. H.___, Facharzt Kinder- und Jugendmedizin, hielt in seiner Einschätzung vom 24. Juni 2014 (Urk. 7/59) fest, aus versicherungsmedizinischer Sicht bestehe keine Grundlage für die Zusprache von Leistungen nach Ziff. 177 GgV, da die Knick-Senkfüsse nicht angeboren seien, da keine knöchernen Defekte im Bereich der Füsse vorlägen (sowie da die Schuheinlagen ohne vorherige Operation im Fussbereich erforderlich geworden seien).

    Die Knick-Senkfüsse stellten keinen angeborenen Defekt und keine angeborene Missbildung dar, da in den Arztberichten 2010 bis 2011 nicht über pathologische Befunde im Bereich der Füsse berichtete werde. Erstmals werde im Arztbericht vom 20. Juli 2013 über eine erhebliche Fussfehlstellung berichtet, die am 19. März 2012 nach Gehbeginn noch nicht vorgelegen habe. Am 29. August 2013 sei dann erstmals über Röntgenuntersuchungen der Füsse berichtet und es seien Einlagen rezeptiert worden. Knöcherne Defekte und Missbildungen seien im Bereich der Füsse nicht ausgewiesen.

5.

5.1

5.1.1    Zu den Geburtsgebrechen gehören gemäss Ziffer 177 Anhang zur GgV übrige (neben den in den Ziffern 170 bis 172 und 176 ausdrücklich genannten) angeborene Defekte und Missbildungen der Extremitäten, sofern Operation, Apparateversorgung oder Gipsverband notwendig sind. Nicht als Geburtsgebrechen gelten unbedeutende anatomische Skelettvarietäten wie Os naviculare cornutum, Os tibiale externum, Os vesalianum usw., unabhängig davon, ob eine Operation wegen periostalen Reizungen ausgeführt wird oder nicht. Ausgenommen sind ebenfalls Leiden wie Digitus superductus, Hallux valgus, Kamptodaktylie usw., da sie teils als geringfügig, erworben oder primär als Weichteilaffektionen gelten (vgl. Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung [KSME] in der seit 1. März 2014 gültigen Fassung, Randziffer 177.1).

5.1.2    In Ziffer 174 des Anhanges zur GgV in der bis 31. Dezember 1989 gültig gewesenen Fassung waren „Angeborene Fussskelettdeformitäten, sofern Operation, Apparateversorgung oder Gipsverband notwendig sind" aufgeführt. Da diese Fussdeformitäten unter Ziffer 177 („Übrige angeborene Defekte und Missbildungen der Extremitäten, sofern Operation, Apparateversorgung oder Gipsverband notwendig sind") subsumiert werden können, wurde Ziffer 174 im Rahmen der per 1. Januar 1990 vorgenommenen Änderungen der GgV aufgehoben (vgl. Erläuterungen des Bundesamtes für Sozialversicherung [BSV] zu den Änderungen in der GgV auf den 1. Januar 1990 in: ZAK 1989 Seite 580).

    Ziffer 177 ist - wie zuvor auch Ziffer 174 - im Kapitel III (Skelett), Abschnitt B (Regionale Skelettmissbildungen), lit. d (Extremitäten) des Anhanges zur GgV eingeordnet. Ziffer 177 des Anhanges zur GgV umfasst nur knöcherne Defekte, nicht aber Weichteilaffektionen.

5.2

5.2.1    Weder aus den Stellungnahmen des ursprünglich wegen der Hüftproblematik behandelnden Prof. Dr. B.___ noch aus jenen der RAD-Ärzte ergibt sich, dass beim Beschwerdeführer seit Geburt eine knöcherne Missbildung an den Füssen vorliegt. Eine Fussfehlstellung wurde erstmals am 20. Juli 2013 thematisiert, mithin im Alter von zwei Jahren und acht Monaten, wobei sich (nicht näher spezifizierte) Hinweise auf ein asymmetrisches Gangbild im Alter von zwei Jahren finden (E. 4.1 und E. 4.2). Namentlich erschien das Gangbild bei Gehbeginn im Alter von 14 Monaten als unauffällig und altersentsprechend stabil (E. 4.1).

    Dies ist denn auch aus den Vorbringen der Eltern des Beschwerdeführers zu schliessen, welche vorweg das Tragen der Public Bandage als Grund für die sich entwickelnde Fehlstellung verantwortlich machten (E. 3.2). Soweit sie damit implizit geltend machen, dass durch Behandlungsmassnahmen bei Geburtsgebrechen hervorgerufene Schäden ebenfalls als Geburtsgebrechen zu fassen sind, kann dem nicht gefolgt werden. Anders als etwa in der Unfallversicherung, wo Schädigungen bei der Heilbehandlung ebenfalls in die Zuständigkeit des Unfallversicherers fallen (Art. 6 Abs. 3 des Gesetzes über die Unfallversicherung, UVG), fehlt eine entsprechende Regelung in der Invalidenversicherung. Im Gegenteil gelten nach dem Gesetzeswortlaut als Geburtsgebrechen nur diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestanden haben (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Nachträglich erworbene Krankheiten fallen ausser Betracht.

5.2.2    Soweit PD Dr. med. G.___ auf das Geburtsgebrechen 177 hinweist (E. 4.4), ist dies nicht in dem Sinne zu verstehen, dass es sich um einen angeborenen Knochendefekt handelt, liess doch der Facharzt jegliche Auseinandersetzung mit den Vorakten vermissen (wobei er allerdings auch nicht danach gefragt worden war). Angesichts der anfänglich unauffälligen Situation vermag diese pauschale und nicht im technischen Sinn erfolgte Angabe die auf echtzeitlichen Berichten erfolgten Einschätzungen nicht zu entkräften.

5.2.3    Anzufügen bleibt, dass Voraussetzung für eine Leistungszusprache nach Ziff. 177 GgV ohnehin ist, dass eine Operation, Apparateversorgung oder Gipsverband notwendig sind. Dies ist vorliegend unbestrittenermassen nicht der Fall.

5.3    Zusammenfassend können die beim Beschwerdeführer diagnostizierten Knick-Senkfüsse damit nach vorliegender Aktenlage nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ein Geburtsgebrechen zurückgeführt werden und sind die weiteren Voraussetzungen (Operation, Apparateversorgung oder Gipsverband) nicht erfüllt. Damit besteht unter dem Titel Geburtsgebrechen 177 keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

6.    Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist abweichend von Art. 61 lit. a ATSG das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 200-1000 Franken festgelegt.

    Die Gerichtskosten sind auf Fr. 400.-- festzusetzen und ausgangsgemäss dem Beschwerdeführer aufzuerlegen.

Der Einzelrichter erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden Y.___ und Z.___ auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden den Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Y.___ und Z.___

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber

GräubSonderegger