I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Ersatzrichter Wilhelm

Gerichtsschreiberin Naef

Urteil vom 20. November 2015

in Sachen

X.___, geb. 1999

Beschwerdeführer

gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1999, wurde von seinen Eltern als gesetzlichen Vertretern am 8. April 2014 bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung wegen dem Geburtsgebrechen Ziffer 124 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV-Anhang; kartilaginäre Exostose, sofern Operation notwendig ist) zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 8/8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zog daraufhin einen Arztbericht des A.___ vom 13. Mai 2014 bei, aus welchem hervorgeht, dass am 3. April 2014 eine chirurgische Exzision erfolgt war und die erste Nachkontrolle am 2. Mai 2014 einen unauffälligen klinischen sowie konventionell-radiologischen Befund ergeben hatte. Das Vorliegen eines Geburtsgebrechens wurde in diesem Bericht verneint (Urk. 8/12). Mit Vorbescheid vom 12. August 2014 stellte die IV-Stelle eine Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 8/14) und mit Verfügung vom 25. September 2014 entschied sie im Sinne dieses Vorbescheids (Urk. 2).

2.    Hiergegen liessen die gesetzlichen Vertreter des Versicherten am 6. Oktober 2014 Beschwerde erheben (Urk. 1) und einen Bericht des Instituts für Klinische Pathologie des B.___ vom 11. April 2014 einreichen (Urk. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 25. November 2014 beantragte die IV-Stelle eine teilweise Gutheissung der Beschwerde. Sie führte mit Hinweis auf eine Stellungnahme ihres Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 12. November 2014 (Urk. 8/17) aus, das Geburtsgebrechen Ziffer 124 könne grundsätzlich anerkannt werden. Es sei jedoch fraglich, ob für den operativen Eingriff tatsächlich die IV-Stelle leistungspflichtig sei, da die Operation auf einen Unfall zurückzuführen sei (Urk. 7). Mit Verfügung vom 26. November 2014 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 9). Die gesetzlichen Vertreter des Versicherten erstatteten ihre Replik am 22. Dezember 2014 (Urk. 11) und die IV-Stelle verzichtete mit Eingabe vom 13. Januar 2015 auf eine Duplik (Urk. 13).

    Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen, eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

1.2    Heilbehandlungen werden, soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind, gemäss Art. 64 Abs. 1 ATSG ausschliesslich von einer einzigen Sozialversicherung übernommen. Dabei geht die Heilbehandlung, falls die Voraussetzungen des jeweiligen Einzelgesetzes erfüllt sind, im gesetzlichen Umfang in nachstehender Reihenfolge zu Lasten der Militärversicherung, der Unfallversicherung, der Invalidenversicherung und der Krankenversicherung (Art. 64 Abs. 2 ATSG). Der leistungspflichtige Sozialversicherungsträger übernimmt nach
Art. 64 Abs. 3 ATSG auch dann allein und uneingeschränkt die Heilungskosten bei stationärer Behandlung, wenn der Gesundheitsschaden nur zum Teil auf einen von ihm zu deckenden Versicherungsfall zurückzuführen ist. Diese Bestimmung umfasst mithin etwa den Sachverhalt, wo ein Wirbelsäulenleiden zu behandeln ist, welches sowohl auf einen Unfall wie auch auf degenerative unfallfremde Entwicklungen zurückzuführen ist (Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, Zürich/Basel/Bern 2009, Art. 64 N 22).

1.3    Ein Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.

2.    

2.1    Nach der Erstattung der Beschwerdeantwort vom 25. November 2014 (Urk. 7) durch die IV-Stelle ist unbestritten, dass beim Versicherten das Geburtsge-brechen Ziffer 124 vorliegt. Dies ergibt sich auch aus den Akten (Urk. 3, Urk. 8/17). Strittig ist jedoch, ob die IV-Stelle für medizinische Massnahmen, insbesondere für die Operation vom 3. April 2014 (Urk. 8/12), leistungspflichtig ist (Urk. 1, Urk. 2, Urk. 7, Urk. 11).

2.2    Im Bericht des Instituts für klinische Pathologie des B.___ vom 11. April 2014 wird die Diagnose einer Exostose (Osteochondrom) festgehalten. Die am 3. April 2014 entnommene Probe wird dabei als unregelmässig begrenztes knochenhartes Exzisat mit Umfang von 5 x 2 x 2 cm beschrieben (Urk. 3). Dem Bericht des A.___ vom 13. Mai 2014 lässt sich entnehmen, dass der Versicherte am 3. April 2014 durch den Hausarzt bei schon längerer Zeit bekanntem Osteochondrom an der proximalen Tibia in die orthopädische Sprechstunde überwiesen worden sei. Der Versicherte habe beschrieben, es sei nach einem Fusstritt beim Fussballspielen zu vermehrten Schmerzen gekommen. Das konventionell-radiologische Bild habe ein abgebrochenes Osteochondrom an der proximalen rechtsseitigen Tibia gezeigt. Aufgrund des Leidensdrucks sei am 3. April 2014 die chirurgische Exzision erfolgt (Urk. 8/12/6).

2.3    Dr. med. C.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin (D), vom RAD hielt in ihrer Stellungnahme vom 12. November 2014 fest, dass das Geburtsgebrechen Ziffer 124 ab gestellter Diagnose, also ab dem 3. April 2014, anerkannt werden könne. Trotzdem sei allenfalls noch zu diskutieren, ob die Invalidenversicherung leistungspflichtig sei. Es werde nämlich berichtet, dass die Schmerzen nach einem Tritt ans Schienbein akut geworden seien. Das Röntgenbild habe gezeigt, dass das Osteochondrom abgebrochen sei, woraufhin die operative Entfernung erfolgt sei. Die Exostose sei also vorbestehend gewesen, doch ihre operative Entfernung gehe auf einen Unfall zurück (Urk. 8/17).

2.4    Die gesetzlichen Vertreter des Versicherten liessen in der Replik vom 22. Dezember 2014 geltend machen, es sei bereits im Jahr 2010 festgestellt worden, dass der Versicherte an einem gutartigen Tumor leide. Es sei vom Arzt erläutert worden, dass eine Entfernung des Tumors erst bei vollendetem Wachstum sinnvoll sei, ausser es träten zuvor Beschwerden auf. Der Versicherte habe bereits Ende des Jahres 2013 und Anfang des Jahres 2014 unter im Zusammenhang mit dem gutartigen Tumor stehenden Beschwerden gelitten. Dann sei es zu einem Missgeschick beim Fussballspiel gekommen. Der zuständige Arzt im A.___ habe ihnen erklärt, dass der Tumor abgebrochen sei und wegen der Schmerzen entfernt werden müsse. Es komme selten vor, dass ein Tumor abbreche. Aufgrund der vorhergegangenen unerklärlichen Schmerzen stelle sich die Frage, ob der Tumor bereits zuvor angerissen gewesen sei (Urk. 11).

3.

3.1    Was die Frage nach einer unfallbedingt notwendigen Operation betrifft, wurde im Bericht des A.___ vom 13. Mai 2014 gestützt auf die Aussagen des Versicherten festgehalten, es sei bei einem Fusstritt beim Fussballspielen zu vermehrten Schmerzen gekommen (Urk. 8/12/6). Die gesetzlichen Vertreter des Versicherten gaben indessen in der Anmeldung bei der Invalidenversicherung vom 8. April 2014 an, die gesundheitliche Beeinträchtigung sei auf das Geburtsgebrechen Ziffer 124 und weder ganz noch teilweise auf die Einwirkung Dritter zurückzuführen (Urk. 7/8/5). Sie bezeichneten den Vorfall beim Fussballspielen in der Replik vom 22. Dezember 2014 als Missgeschick (Urk. 11). Dr. C.___ vom RAD führte in der Stellungnahme vom 12. November 2014 aus, es werde berichtet, dass die Schmerzen nach einem Tritt ans Schienbein akut geworden seien (Urk. 8/17). Auf diese vage Aussage von Dr. C.___ stellte die IV-Stelle in der Beschwerdeantwort vom 25. November 2014 ab und ging von einem Tritt ins Schienbein aus (Urk. 7).

3.2    Aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 124 besteht unbestrittenermassen grundsätzlich eine Verpflichtung der IV-Stelle, die Kosten der Operation vom
3. April 2014 zu übernehmen. Die vorliegenden Akten enthalten zum Vorfall anlässlich des Fussballspiels nur spärliche Angaben. So ist nicht einmal klar, ob eine Drittperson am Vorfall beteiligt war. Zwar ist von einem Tritt ins Schienbein die Rede (Urk. 8/17). Doch andernorts wird lediglich von einem Fusstritt gesprochen (Urk. 8/12/6), wobei offen bleibt, ob es sich um einen vom Versicherten ausgeführten oder einen ihm verabreichten Fusstritt einer Dritt-person gehandelt haben soll. Weiter bleiben sowohl der Ort als auch der Zeit-punkt sowie die weiteren beteiligten Personen dieses Vorfalls unbekannt. So lässt sich nicht erstellen, dass sich beim Fussballspiel ein Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG ereignete und schon gar nicht, ob dieser Vorfall überhaupt zum Bruch des Tumors und damit zur Operation führte, weshalb es an einem bewiesenen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Vorfall und dem Gesundheitsschaden fehlt, zumal angesichts der von den gesetzlichen Vertretern des Versicherten in der Replik geschilderten, bereits im Jahr 2013 und 2014 aufgetretenen Schmerzen (Urk. 11) nicht ausgeschlossen werden kann, dass der Tumor bereits zu einem früheren Zeitpunkt an- oder abgebrochen ist.

3.3    Da nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt ist, dass die medizinische Behandlung des Tumors aufgrund eines Unfalls notwendig geworden ist, bleibt es – angesichts der in Erwägung 1.2 angeführten gesetzlichen Regelung und der geltenden Praxis - bei der aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 124 bestehenden Leistungspflicht der Invalidenversicherung gemäss Art. 13 IVG. Die Beschwerde ist somit gutzuheissen, die Verfügung vom 25. September 2014 (Urk. 2) ist aufzuheben und es ist festzustellen, dass die IV-Stelle die Kosten der Operation vom 3. April 2014 (Urk. 8/12) sowie allfälliger mit dieser zusammenhängender Behandlungen übernehmen muss.

4.    Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben (Art. 69 Abs. 1bis IVG) festzulegen und auf Fr. 600.-- anzusetzen. Die Kosten sind der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 25. September 2014 aufgehoben und die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, wird verpflichtet, die Kosten der Operation vom 3. April 2014 sowie allfälliger damit zusammenhängender Behandlungen zu übernehmen.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Y.___ und Z.___

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigNaef