IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Vogel als Einzelrichter

Gerichtsschreiberin Geiger

Urteil vom 24. März 2016

in Sachen

X.___, geb. 1997

Beschwerdeführer

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Der 1997 geborene X.___ wurde von seinen Eltern Y.___ und Z.___ am 15. September 2011 (Eingangsdatum) zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (Gewährung von medizinischen Massnahmen zur Behandlung eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 176 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]; Urk. 8/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, übernahm mit Verfügung vom 16. Januar 2012 die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 176 Anhang GgV und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte vom 1. Januar 2008 bis 31. Juli 2017 (Urk. 8/8). Am 15. Mai 2012 (Eingangsdatum) beantragte der Vater Z.___ die Kostenübernahme für ambulante Ergotherapie (Urk. 8/11). Nach entsprechender medizinischer Abklärung (Urk. 8/13) leistete die IV-Stelle Kostengutsprache für ambulante Ergotherapie nach ärztlicher Verordnung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 176 Anhang GgV ab 15. Mai 2012 bis 31. Mai 2013 (Urk. 8/14). Mit Eingabe vom 28. Mai 2013 (Eingangsdatum) ersuchte der Vater Z.___ um eine Verlängerung der Kostengutsprache für ambulante Ergotherapie (Urk. 8/16), welche mit Mitteilung vom 5. Juli 2013 bis 31. Mai 2014 gewährt wurde (Urk. 8/19). Am 27. Mai 2014 (Eingangsdatum) ersuchte PD Dr. med. A.___, FMH Kinderchirurgie und Handchirurgie, um Kostenübernahme für eine weitere Verlängerung der Ergotherapie (Urk. 8/20). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/25, Urk. 8/30) verfügte die IV-Stelle am 29. September 2014 die Abweisung des Gesuchs (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob der Vater Z.___ als gesetzlicher Vertreter des Beschwerdeführers am 17. Oktober 2014 Beschwerde und beantragte, es seien die Kosten für ambulante Ergotherapie bis mindestens Frühling 2015 bei einem Therapieintervall von zweimal pro Monat zu übernehmen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 24. November 2014 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 25. November 2014 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 9), woraufhin der Beschwerdeführer am 2. Januar 2015 seine Replik einreichte (Urk. 11). Mit Eingabe vom 6. Februar 2015 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf Duplik (Urk. 15), was dem Beschwerdeführer am 11. Februar 2015 mitgeteilt (Urk. 16).

3.    Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird - soweit erforderlich - im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.    Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

2.

2.1    Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

    Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

2.2

2.2.1    Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) hat die Leistungspflicht für verschiedene Massnahmen im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME; vorliegend die ab 1. März 2014 gültige Fassung anwendbar) näher umschrieben. Mit der hier zur Diskussion stehenden Ergotherapie befassen sich die Randziffern 1014 ff. des Kreisschreibens. In Randziffer 1015.1 wird die Verwaltung angewiesen, Ergotherapie im Rahmen von medizinischen Massnahmen gemäss Art. 13 IVG jeweils für einen Zeitraum von zwei Jahren zu verfügen. Anträge zur Verlängerung der Ergotherapie seien aufgrund der vom Arzt im Verlauf erhobenen detaillierten Befunde, deren Auswirkungen im Alltag und eines ausführlichen Therapieberichts zu prüfen. Dabei sei auf eine nachvollziehbare Therapieplanung zu achten, aus der auch die Ziele der Behandlung hervorgingen.

2.2.2    Bei einem Kreisschreiben handelt es sich um eine von der Aufsichtsbehörde für richtig befundene Auslegung von Gesetz und Verordnung. Die Weisung ist ihrer Natur nach keine Rechtsnorm, sondern eine im Interesse der gleichmässigen Gesetzesanwendung abgegebene Meinungsäusserung der sachlich zuständigen Aufsichtsbehörde. Solche Verwaltungsweisungen sind wohl für die Durchführungsorgane, nicht aber für die Gerichtsinstanzen verbindlich (BGE 118 V 206 E. 4c, vgl. auch 123 II 16 E. 7, 119 V 255 E. 3a mit Hinweisen). Das Gericht soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von den Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 123 V 70 E. 4a mit Hinweisen).

3.

3.1    In der angefochtenen Verfügung wurde erwogen, bisher sei im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 176 Anhang GgV Kostengutsprache für Ergotherapie geleistet worden. Der Antrag auf Verlängerung der Massnahme müsse abgewiesen werden, da mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein weiterer Effekt zu erwarten sei. Den vorliegenden medizinischen Unterlagen könnten keine Angaben zur Begründung, Zielsetzung und Dauer der anbegehrten ergotherapeutischen Massnahmen entnommen werden; auch die Effekte der bisher durchgeführten Therapien seien nicht beschrieben worden (Urk. 2).

    Mit der Beschwerdeantwort legte die Beschwerdegegnerin eine Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes der Invalidenversicherung (RAD) zum mit der Beschwerde eingereichten Bericht der Ergotherapeutin B.___ (Urk. 7: Stellungnahme RAD vom 21. November 2014) auf. Gestützt darauf machte sie geltend, dass die Ergotherapie nicht zu den etablierten Behandlungsmethoden des zur Diskussion stehenden Gebrechens gehöre und zur ärztlichen Verordnung nach wie vor die erforderlichen Angaben des behandelnden Arztes fehlten (Urk. 6).

3.2    Die Eltern des im Zeitpunkt der Erhebung der Beschwerde noch minderjährigen Beschwerdeführers begründeten die beantragte weitere Übernahme der Ergotherapiekosten mit einer Verschlechterung der Fingerbeweglichkeit bei längerem Aussetzen der Therapie und der bevorstehenden Berufswahl. In letzterem Zusammenhang sei die schnelle Reaktion aller Finger mit kräftigem Faustschluss (Haltefunktion) von grosser Bedeutung (Urk. 1).

    Mit der Replik wurde bekräftigt, dass eine bessere Dehnung sowie ein verbesserter Faustschluss im Hinblick auf die Berufswahl unerlässlich und nur mit Hilfe von Ergotherapie zu erreichen sei (Urk. 11).

4.

4.1    Mit Schreiben vom 16. Januar 2012 teilte die Beschwerdegegnerin den Eltern des Beschwerdeführers mit, dass sie die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 176 Anhang GgV und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte in einfacher und zweckmässiger Ausführung bis 31. Juli 2017 übernehme (Urk. 8/8). Dabei stützte sie sich auf den undatierten Bericht von Dr. med. C.___, Facharzt Kinderchirurgie FMH, welcher bei ihr am 24. Oktober 2011 einging (Urk. 8/5, Aktenverzeichnis zu Urk. 8/1-36). Dr. C.___ diagnostizierte eine Kamptodaktylie V. Finger beidseits, die seit Geburt bestehe. Auf der linken Seite finde man eine Flexionsstellung im PIP-Gelenk von ungefähr 70 Grad, die passiv bis minus 55 Grad gestreckt werden könne. Auf der rechten Seite bestehe eine Fixation bei etwa 75 Grad und die Streckung könne bis minus 30 Grad durchgeführt werden. Er berichtete weiter, die Streckhemmung der kleinen Finger wirke sich störend bei manuellen Tätigkeiten und beim Tragen von Handschuhen aus, zudem bestehe Verletzungsgefahr. Der Gesundheitsschaden könne durch einen operativen Eingriff und allenfalls einer anschliessenden Schienenbehandlung verringert werden; je nach Befund könne wahrscheinlich nicht mit dem Erreichen einer vollständigen Streckung der betroffenen Fingergelenke gerechnet werden (Urk. 8/5).

4.2    PD Dr. A.___ berichtete am 15. Juni 2012, dass am 16. April 2012 die operative Korrektur der Klino- und Kamptodaktylie am V. Finger links erfolgt sei. Die versicherte Person benötige nun eine Schienenbehandlung (Urk. 8/13). Gestützt darauf leistete die IVStelle Kostengutsprache für ambulante Ergotherapie im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 176 Anhang GgV für die Zeit von 15. Mai 2012 bis 31. Mai 2013 (Urk. 8/14).

4.3    Dem Bericht des PD Dr. A.___ vom 25. Juni 2013 konnte entnommen werden, dass am 23. April 2013 ein operativer Eingriff am Kleinfinger rechts erfolgt war. Das Extensionsdefizit habe vor dem Eingriff 70 Grad betragen. Postoperativ habe bis zum 13. Juni 2013 eine wesentliche Verringerung des Extensionsdefizits auf 18 Grad erreicht werden können. Bei Status nach Operationen an beiden Kleinfingern benötige der Versicherte nun Instruktion in Dehnungsübungen und eine Schienenanpassung (Urk. 8/18). Daraufhin verlängerte die IVStelle die Kostengutsprache für ambulante Ergotherapie bis 31. Mai 2014 (Urk. 8/19).

5.

5.1

5.1.1    Am 22. Mai 2014 verordnete PD Dr. A.___ eine weiteres Mal ergotherapeutische Behandlung. Er bemerkte dazu, dass sowohl eine Instruktion bezüglich Dehnung als auch eine Schienenanpassung vorzunehmen sei (Urk. 8/20).

    Im Bericht vom 6. Juni 2014 hielt PD Dr. A.___ eine Kamptodaktylie an beiden Kleinfingern unter Verweis auf den Status nach operativer Korrektur beidseits als Diagnose fest. Die zuvor bestandenen Extensionsdefizite hätten sich wesentlich verringert und hätten postoperativ am 22. Mai 2014 rechts noch 18 Grad und links noch 24 Grad betragen. Er führte sodann aus, die versicherte Person benötige weiterhin Instruktion in Dehnungsübungen und Anpassung der Dehnungsschienen an beiden Händen. Die Prognose sei gut und im Oktober 2014 solle wieder eine Verlaufskontrolle mit Messung der Extensionsdefizite erfolgen (Urk. 8/22).

5.1.2    RAD-Arzt Prof. Dr. med. D.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, führte unter Bezugnahme auf die Berichte der behandelnden Ärzte aus, vor den operativen Eingriffen habe links ein Extensionsdefizit von 55-70 Grad und rechts ein solches von 30-75 Grad bestanden. Postoperativ sei eine wesentliche Verbesserung erreicht worden; rechts betrage das Extensionsdefizit noch 18 Grad und links noch 24 Grad. Der behandelnde Arzt, PD Dr. A.___ habe weder begründet, weshalb er Ergotherapie verordnet habe und auch keine Angaben zu Zielsetzung und Dauer gemacht. Ebensowenig habe er mitgeteilt, welche Effekte die bisher durchgeführten Therapien gezeigt hätten. Eine Kamptodaktylie werde gemäss der einschlägigen Fachliteratur mit Redressionsschienen oder bei stärkeren Achsenabweichungen mit einem operativen Eingriff behandelt. Die Behandlung mittels Schienen sei ausserdem nicht immer erfolgreich und sollte nicht länger als 20 Monate lang versucht werden. Ein weiterer Autor weise darauf hin, dass bei einer Korrektur das Gelenk nicht vollständig extendiert werden sollte, da ein gestreckter Kleinfinger ebenfalls störend wirken könne. Entsprechend sei von einer Fortführung der Ergotherapie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein Effekt zu erwarten (Urk. 8/32 S. 2).

5.1.3    Die Ergotherapeutin B.___ beschrieb in ihrem Bericht vom 12. Oktober 2014 den Therapieverlauf. Nach den Operationen seien Redressionsschienen nachts getragen worden. Zur Unterstützung der aktiven Extension seien Neoprene-Tuben angefertigt und am Tag getragen worden. Zwischendurch seien die Schienen an das jeweils mögliche Bewegungsausmass angepasst worden. Die Therapie sei mit der Aufdehnung der Finger sowie aktiven Extensions- und Flexionsübungen begonnen worden. Sodann seien Instruktionen über den aktiven Handeinsatz erfolgt und Übungsmöglichkeiten mit Knete aufgezeigt worden. Es sei Narbenmassage durchgeführt und Silicongel abgegeben worden. Schliesslich sei der Faustschluss gekräftigt worden. Im Bericht der Ergotherapeutin wurde weiter festgehalten, dass bei wöchentlicher Aufdehnung die Extensions- und Flexionsresultate rechts und links nach der Therapieeinheit gleichbleibend seien. Nach zwei bis vier Wochen Abwesenheit infolge Ferien oder Schulanlass seien die Resultate der Extension und Flexion um 20 bis 30 Grad schlechter. Entsprechend sei die Therapie weiterzuführen, bis die Resultate wieder stabil seien und auch so bleiben würden. Im Hinblick auf die bevorstehende Berufswahl sei ein bestmöglicher Einsatz beider Hände wichtig, namentlich mit Bezug auf bestmögliche kräftige Haltefunktionen und schnelle Reaktion aller Finger (Urk. 3/3).

5.1.4    PD Dr. A.___ führte in seinem Bericht vom 23. Dezember 2014 aus, dass beim Beschwerdeführer eine damals konservativ therapieresistente Kamptodaktylie an den Kleinfingern vorgelegen habe. Am 16. April 2012 sei die Korrektur am linken Kleinfinger und am 23. April 2013 am rechten Kleinfinger durchgeführt worden. Es sei bekannt, dass die Korrektur zwar das maximalste Streckdefizit beheben könne, es sei jedoch indiziert, dass die Nachbehandlung ergotherapeutisch unterstützt werde. Damit könne eine weitere Dysbalance zwischen Beuger und Strecker vermieden werden. Die Bedeutung der Ergotherapie werde auch in der Fachliteratur anerkannt. Um im weiteren Leben des Beschwerdeführers eine möglichst gute Handfunktion nicht zuletzt im Hinblick auf die Berufswahl zu erzielen, sei Ergotherapie weitmaschig indiziert. Bei dieser Gelegenheit - so der behandelnde Arzt weiter - sollten Schienen zur Dehnung jeweils neu angepasst werden. Zudem müsse in ökonomischem Handeinsatz instruiert werden (Urk. 12/1).

5.2    Aus den aktenkundigen Berichten geht hervor, dass die operative Korrektur beider Kleinfinger sowie die bis Ende Mai 2014 erfolgte ergotherapeutische Nachbehandlung bereits zu einer wesentlichen Verringerung des Extensionsdefizits geführt haben. Damit dieses Resultat stabil bleibt, halten die behandelnden Fachpersonen allerdings dafür, dass eine Verlängerung der Ergotherapie unerlässlich sei (Urk. 3/3 und 12/1). Es trifft zwar zu, wie der für den RAD tätige Prof. Dr. D.___ zu Recht bemerkt, dass in der Ergotherapieverordnung vom 22. Mai 2014 (Urk. 8/20) die erforderlichen Angaben zur Begründung der Notwendigkeit der Massnahmen, namentlich eine nachvollziehbare Therapieplanung, weitgehend fehlten. Die Beschwerdegegnerin geht indes fehl, wenn sie meint, sie habe mangels zu erwartender weiterer Effekte auf eine Nachfrage beim behandelnden Arzt verzichten können, zumal auch der RAD die grundsätzliche Wirksamkeit einer Schienenbehandlung nicht in Frage stellt (vgl. Urk. 7). Wenn PD Dr. A.___ darauf hinweist, dass mit der von ihm verordneten Ergotherapie eine weitere Dysbalance zwischen Beuger und Strecker vermieden werden kann (Urk. 12/1), und die Ergotherapeutin B.___ dartut, dass die erzielten Extensions- und Flexionsresultate nur bei einer Weiterführung der Therapie stabil bleiben (Urk. 3/3), ist aber erstellt, dass die vom behandelnden Arzt verordnete Verlängerung der Ergotherapie aus medizinischer Sicht notwendig ist. Unter diesen Umständen ist die beantragte Verlängerung der Ergotherapie um ein Jahr bis zum 31. Mai 2015 als notwendige, den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstrebende Vorkehr zu betrachten und von der Invalidenversicherung zu übernehmen.

5.3    Die angefochtene Verfügung ist somit in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und es ist festzustellen, dass der Versicherte Anspruch auf Übernahme der Kosten der Ergotherapie für ein weiteres Jahr hat.

6.    Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr. 500.-- festzulegen und ausgangsgemäss von der Beschwerdegegnerin zu tragen (Art. 69 Abs. 1bis IVG).

Der Einzelrichter erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IVStelle, vom 29. September 2014 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Versicherte, X.___, geb. 1997, für ein weiteres Jahr, mithin bis zum 31. Mai 2015, Anspruch auf Übernahme der Kosten der Ergotherapie hat.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___, geb. 1997

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin

VogelGeiger