III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Sozialversicherungsrichterin Fehr

Gerichtsschreiberin Oertli

Urteil vom 24. Februar 2016

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsdienst Inclusion Handicap

Grütlistrasse 20, 8002 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1961, Mutter zweier Söhne, meldete sich am 20. August 2008 unter Hinweis auf eine postoperativ inkomplette Läsion des Nervus tibialis und des Nervus peronaeus am linken Fuss ein erstes Mal zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung an (Urk. 9/2 und Urk. 9/11). Sie war damals seit dem 1. Januar 2000 als diplomierte Pflegefachfrau im Pflegeheim Y.___, Z.___, tätig und übte seit dem 1. März 2004 ein 80 %-Pensum aus. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, traf erwerbliche und medizinische Abklärungen. Am 2. Dezember 2010 verfügte sie einen rückwirkenden Anspruch auf eine befristete halbe Invalidenrente ab 1. November 2008 bis 30. Juni 2009 (Urk. 9/51 und Urk. 9/46).

1.2    Am 27. Oktober (falsch datiert mit November) 2011 meldete sich X.___ unter Hinweis auf rheumatische sowie Magen- und Bauchbeschwerden erneut bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 9/57). Sie arbeitete im Zeitpunkt der Neuanmeldung immer noch als Pflegefachfrau im Pflegeheim Y.___ und war laut ärztlichem Attest ihrer Hausärztin in dieser Tätigkeit seit dem 30. September 2011 arbeitsunfähig. Die IV-Stelle nahm eine Situationsanalyse der Case Managerin der Arbeitgeberin (Urk. 9/63) zu den Akten. Zudem holte sie eine Arbeitgeberauskunft (Urk. 9/69) und Arztberichte (Urk. 9/74) ein und zog die medizinischen Akten des Krankentaggeldversicherers bei (Urk. 9/72). Sie gewährte der Versicherten die Kostenübernahme für eine Laufbahnberatung (Urk. 9/84 vgl. auch Urk. 9/86) und für eine Beratung und Unterstützung bei der Stellensuche (Urk. 9/88). Das bisherige Arbeitsverhältnis wurde vom Pflegeheim Y.___ auf den 31. Mai 2012 gekündigt; bereits ab dem 21. Mai 2012 konnte die Versicherte einen von der IV-Stelle finanzierten und mit einem persönlichen Support unterstützten Arbeitsversuch in der Spitalapotheke des Spitals A.___ antreten (Urk. 9/102, Urk. 9/103, Urk. 9/95 vgl. auch Urk. 9/98). Der Arbeitsversuch wurde per 18. Juli 2012 abgebrochen (Urk. 9/115 und Urk. 9/116).

    Die IV-Stelle nahm in der Folge weitere Arztberichte zu den Akten und holte bei Dr. med. B.___, Fachärztin Innere Medizin FMH spez. Rheumaerkrankungen, ein internistisch-rheumatologisches Gutachten ein, das am 1. März 2014 erstattet wurde (Urk. 9/145/1-96). Mit Vorbescheid vom 6. Juni 2014 wurde X.___ die Abweisung des Gesuchs um eine Invalidenrente in Aussicht gestellt (Urk. 9/153). Auf Einwand der Versicherten hin (Urk. 9/163), dem ein Bericht ihres Hausarztes beilag (Urk. 9/162), erkundigte sich die IV-Stelle telefonisch, ob eine psychiatrische Behandlung stattfinde (Urk. 9/165). Mit Verfügung vom 22. September 2014 wies sie das Leistungsbegehren wie angekündigt ab (Urk. 2).

2.    Gegen die Verfügung vom 22. September 2014 (Urk. 2) reichte X.___ am 23. Oktober 2014 Beschwerde ein (Urk. 1). Sie beantragte, die Verfügung sei aufzuheben und es sei die ihr von Gesetzes wegen zustehende Rente zuzusprechen. Zudem ersuchte sie um Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels und Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege (S. 2). Die IV-Stelle beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 1. Dezember 2014, die Beschwerde sei abzuweisen (Urk. 8). Mit Verfügung vom 20. Januar 2015 wurde das Gesuch um unentgeltliche Prozessführung abgewiesen und ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 13). Am 11. Juni 2015 erstattete die Beschwerdeführerin ihre Replik (Urk. 18). Sie passte darin ihr Rechtsbegehren an und beantragte, die Verfügung vom 22. September 2014 sei aufzuheben und es sei ihr eine ganze Rente der Invalidenversicherung zuzusprechen (S. 2). Mit der Replik legt sie einen Bericht des Rheumatologen Dr. med. C.___ vom 8. Mai 2015 (Urk. 19/1) und einen Arbeitsvertrag vom 1. Januar 2015 betreffend eine Anstellung als Pharma-Assistentin mit einem Pensum von 20 Stunden pro Woche (Urk. 19/2) auf. Die Beschwerdegegnerin verzichtete in der Folge auf das Einreichen einer Duplik (Urk. 22), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 7. Juli 2015 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 23)

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.2    Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:

a.    ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

b.    während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

c.    nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.

    Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

1.3    War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hinweis).

1.4    Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).

1.5    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete ihre, das erneute Leistungsbegehren abweisende Verfügung vom 22. September 2014 damit, dass der Beschwerdeführerin gestützt auf die getätigten medizinischen Abklärungen eine behinderungsangepasste Tätigkeit, etwa als Apotheken-Assistentin, zu 100 % zumutbar sei. Die IV-Stelle errechnete einen unter der rentenbegründenden Schwelle liegenden Invaliditätsgrad von 18 %. Sie ging dabei von einer 100%igen Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfall aus (Urk. 1; vgl. auch Urk. 9/67 S. 1 sowie Urk. 9/152 S. 2 und 8). Auf Einwand der Beschwerdeführerin hin merkte die Beschwerdegegnerin an, eine reaktive Depression mittelschweren Ausmasses gelte nicht als IV-relevant, da sich die Versicherte laut telefonischer Auskunft seit sieben Jahren nicht mehr in einer adäquaten psychiatrischen Behandlung befinde (Urk. 1).

2.2    Die Beschwerdeführerin kritisierte die Diagnosestellung sowie die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch die Gutachterin Dr. B.___. Sie verwies auf zusätzliche im Bericht des behandelnden Arztes Dr. med. C.___, D.___ vom 8. Mai 2015 aufgeführte Diagnosen, die von Dr. B.___ unberücksichtigt geblieben seien. Im Weiteren führte die Beschwerdeführerin aus, die von Dr. B.___ erwähnte Selbstlimitierung wäre – wenn diese, was bestritten werde, beobachtet worden sei – Anlass für eine psychiatrische Begutachtung gewesen, fänden sich in den medizinischen Akten doch zahlreiche Hinweise auf eine psychische Beeinträchtigung (Urk. 18 Ziff. 5). Die Entscheidungsgrundlage sei in dieser Hinsicht unvollständig (Urk. 1 Ziff. 3 S. 4).

    Die Beschwerdeführerin hielt zusammenfassend fest, dass auf das Gutachten von Dr. B.___ nicht abgestellt werden könne und es vielmehr angezeigt sei, mit dem behandelnden Rheumatologen Dr. C.___ davon auszugehen, dass sie ihr Arbeitspotential im Rahmen der aktuell ausgeübten Tätigkeit als Pharma-Assistentin mit einem Pensum von 50 % voll ausschöpfe (Urk. 18 Ziff. 5). Für die Bestimmung des Invalideneinkommens sei entsprechend vom in dieser Tätigkeit erzielten Lohn im Betrag von Fr. 26‘000.-- im Jahr auszugehen, woraus eine Lohneinbusse von 67.37 % und ein Anspruch auf eine ganze Rente resultiere. Grundsätzlich könne ihr in angepassten Tätigkeiten höchstens noch ein Hilfsarbeiterlohn angerechnet werden (Urk. 1 Ziff. 3 S. 4 und Urk. 18 Ziff. 6).

3.

3.1    Nach einer Untersuchung in der interdisziplinären Schmerzsprechstunde des E.___ berichteten PD Dr. med. F.___, Dr. med. G.___, Dr. med. H.___ und Dr. med. I.___ dem Hausarzt der Beschwerdeführerin Dr. med. J.___, FMH für Innere Medizin, am 13. April 2013 (Urk. 9/135/9-14). Sie gaben an, die heutige Symptompräsentation sei nicht typisch für ein rheumatisch-entzündliches Leiden, was sich aber auch nicht völlig ausschliessen lasse. Eine Polyarthritis oder eine Spondyloarthritis seien aufgrund der vorliegenden Röntgenaufnahmen und Laborbefunde (inkl. negativem HLA-B27) jedoch praktisch ausgeschlossen (S. 5). In der psychiatrischen Beurteilung hielten die Berichterstatter fest, es sei nicht ganz einfach, die Beschwerden und den Befund der Beschwerdeführerin in eine eindeutige psychiatrische Erkrankung gemäss den Kriterien des ICD-10 umzusetzen. Es sei von einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) mit Differenzialdiagnose Somatisierungsstörung auszugehen. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt müsse von einer leichten bis tendenziell mittelschweren depressiven Episode atypischer Ausprägung (ICD-10 F32.8) ausgegangen werden. Aus anästhesiologischer Sicht hielten die Berichterstatter fest, es handle sich um eine Patientin mit einer multilokulären Schmerzsymptomatologie, die bei einer wahrscheinlich generell veränderten Schmerzwahrnehmung gedeutet werden müsse (S. 5). Auf die aktuelle Schmerzsymptomatologie wirkten sich die extreme funktionelle Beeinträchtigung, der hohe Leidensdruck, das lange Bestehen der Symptome, die starke vegetative Dysregulation, der wahrscheinlich maximale Chronifizierungsgrad und die Multilokularität, negativ aus. Die wahrscheinliche psychiatrische Komorbidität sei ein weiterer negativer Prädiktor-Faktor für eine erfolgreiche Behandlung (S. 6).

3.2    Dr. J.___ berichtete der IV-Stelle am 3. Juli 2013 (Urk. 9/135/1-8). Er gab an, die Beschwerdeführerin stehe bei ihm seit dem 29. März 2012 in Behandlung (Nachfolger der pensionierten Hausärztin Dr. K.___). Er nannte die folgenden Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

1. Chronische Metatarsalgien links > rechts

- Status nach Resektion Os tibiale externum links, Débridement Sehnenscheide M. tibialis posterior sowie Refixation M. tibialis posterior Fuss links vom 25.02.2008

- Status nach multiplen Infiltrationen bei symptomatischem Mortonneurom intertarsal III/IV Fuss links sowie Fasziitis plantaris links

- Knick-/Senkfuss links

Nebendiagnosen

2. anhaltende Schulterschmerzen links, DD tendinopathisch bei

- articularseitiger leichter Auffaserung der Supraspinatussehne und leichte Tendinopathie der Subscapularissehne (US/RX Schulter 20.10.2011)

- ausgeprägten myofaszialen Befunden mit Triggerpunkten im M. supraspinatus, scalenus und infraspinatus

- Schulterprotraktionshaltung

- subacromialer Infiltration Schulter links 28.10.11: Schmerzreduktion gemäss VAS von 8/10 auf 6/10

3. Symptomatische Rhizarthrose, aktuell rechts mehr als links

- Daumensattelgelenksinfiltration

- 28.10.11 Schmerzreduktion von 6/10 auf 4/10 gemäss VAS

4. Anteriore Knieschmerzen, DD: mechanisch (degenerative Menikusläsion, beginnende retropatelläre Arthrose?) rechts/entzündlich mit/bei:

- deutlicher (7/10 auf 0/10) Schmerzreduktion für einen Tag

- intraartikulärer Steroidinfiltration Knie rechts 15.11.11: diskrete Schmerzreduktion

5. Regrediente Tendovaginitis der Beugesehne Dig. III rechts (Erstmanifestation 12/09)

6. Chronisches Panvertebralsyndrom (Erstmanifestation 9/03), im Vordergrund lumbovertebrales Schmerzsyndrom

- muskuläre Dysbalance; Fehlhaltung und Fehlform der Wirbelsäule

- Leichtgradige Spondylarthrosen L5/S1 am 22.7.11

- lumbosacraler Übergangswirbel, bilaterale Facettengelenksarthrose lumbosacraler Übergang (RX LWS 7.7.11)

7. Chronische Cervicobrachialgien linksbetont

- DISH der BWS (Röntgen BWS 25.10.2011)

- degenerative Veränderungen mit Osteochondrosen der unteren HWS

- Höhenminderung des Zwischenwirbelraumes C6/7, Unkovertebralarthrosen C5-7 und Facettengelenksarthrosen C6/7 und C7/Th1

- leichtgradige konvexe skoliotische Fehlhaltung

- ausgeprägte myofasziale Dysbalance mit multiplen Triggerpunkten

- Schulterprotraktionshaltung

8. Arterielle Hypertonie

9. Anamnestisch Restless legs-Syndrom

10. Aetiologisch unklare, entzündliche Arthropathie 6/08, DD: Kristallarthropathie mit/bei;

- wechselnd ausgeprägter Tendinose der Handgelenksextensoren rechts, flüchtig rezidivierenden Synovitiden im Bereich der MCP-Gelenke, rezidivierender leichter Synovitis der Kniegelenke

- ANA, Anti-CCP, Waaler-Rose unauffällig 6/08 und 5/11

- Hyperurikämie (369mmol/l, 25.10.2011)

11. Verdacht auf beginnende Coxarthrose rechts mit/bei:

- Hüftinfiltration 19.8.2011: Schmerzreduktion für 1 Tag

- intermittierenden tendinopathischen Beschwerden

- vermehrter lateraler Überdachung links und Coxa profunda links, acetabulärer Retroversion bds. (Becken ap, Hüfte axial rechts 15.8.11)

12. Anamnestisch Helicobacter-assoziierte Gastritis - Eradikationstherapie

13. 25-OH-Vitamin D 3-Mangel (35,7nmol/l, 25.10.2011)

14. Cholestasen- und Transaminasen-Erhöhung, DD medikamentös

    Dr. J.___ gab an, es bestünden psychische Einschränkungen im Rahmen einer mittelschweren Depression. Die körperlichen Einschränkungen würden vorwiegend die chronifizierte Schmerzsituation und die funktionellen Einschränkungen aufgrund der rheumatologischen Defizite betreffen. Die Beschwerdeführerin sei aufgrund einer erneuten Verschlechterung und starken Akzentuierung der chronischen Schmerzsituation am angestammten Arbeitsplatz seit Herbst 2012 nicht mehr arbeitsfähig. Die Arbeitsunfähigkeit variiere zwischen 90-100 %.

3.3    Am Juli/August 2013 wurde in der Rheumaklinik, Physiotherapie Ergotherapie, des E.___ mit der Beschwerdeführerin ein Arbeitsassessment durchgeführt. Im Bericht vom 28. August 2013 wurden die folgenden Diagnosen genannt (Urk. 9/145/106-109 S. 2):

Arbeitsrelevante Diagnosen (ICD-10)

1. Generalisiertes Schmerzsyndrom (M79.9)

- myofaszial und artikulär betonte Schmerzen

- vegetative Dysregulation und Erschöpfung, aktuell Kriterien für CRPS nicht erfüllt

- Migräne ohne Aura (IHS1.1, G43.0)

- Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung (Z73); deutliche Einschränkung in den Tätigkeiten des täglichen Lebens

2. Panvertebralsyndrom, EM zirka 2002 (M54.8)

- aktuell myofasziale Verspannungen Nacken/Schultergürtel linksbetont

- mögliche segmentale Dysfunktion mittlere BWS und untere LWS bei Wirbelsäulenfehlform und Haltungsinsuffizienz

- keine Hinweise für ISG-Pathologie oder radikuläre Symptomatik

- HLA-B27 negativ

- Unfall Sturz im Bus 19.12.2011: Nasenhämatom, Kontusionen Schultern bds.

3. Polyarthralgien

- Status nach Fersenspornschmerzen 1993

- Anamnestisch CRPS 2008 nach Stosswellentherapie

- symptomatischer Knick-Senkfuss links 02/2008

-     Resektion os tibiale externum, Débridement Sehnenscheide M. tibialis posterior links und Refixation M. tibialis posterior und Lig. talonaviculare links am 25.02.2008

-     postoperativ Schmerzzunahme bei Läsion N. tibialis anterior (ENMG)

-     anamnestisch symptomatisches Morton Neurom Fuss rechts

-     chronische Metatarsalgien links mehr als rechts

- anamnestisch Restlesslegs Symptomatologie, aktuell kein Anhalt

- Tendovaginitis der Beugesehne D3 rechts, Erstmanifestation 12/2009

- Verdacht auf beginnende Coxarthrose rechts

- Symptomatische Rhizarthrose aktuell rechts > links, Status nach Sattelgelenksinfiltrationen

- anhaltende Schulterschmerzen links bei DD Tendinopathie und leichter Riss der Suprascapularis Sehne

Andere Diagnosen

4. Adipositas Grad l (BMI 31 kg/m2)

5. Arterielle Hypertonie

6. Helicobacter indizierte Gastritis anamnestisch

7. Vit. D3 Mangel

8. Cholestase- und Transaminaseerhöhung bei DD medikamtentös

9. Zustand nach chirurgischen Eingriffen (Z98.8), Varizen-OP bds 2005

    Die Berichterstatter gaben unter ”Arbeitsbezogene Probleme (ICF) und beitragende Faktoren” (Ziffer 3 der zusammenfassenden Beurteilung) an, ein allfälliges arbeitsrelevantes Problem habe nicht erhoben werden können, da die Beschwerdeführerin während der Tests eine ausgeprägte Selbstlimitierung gezeigt habe. Sie habe bei den Tests eine mässige Leistungsbereitschaft gezeigt, jedoch sei hier die psychiatrische Diagnose zu berücksichtigen. Es seien eine deutliche Selbstlimitierung festgestellt und ein Inkonsistenzpunkt beobachtet worden (S. 2).

    Bei der Beschwerdeführerin bestünden generalisierte myofasziale und artikulär betonte Schmerzen mit Betonung des Rückens und einzelner Gelenke, insbesondere der Füsse bei Knicksenkfuss beidseits und Zustand nach Fersenspornschmerzen, beginnender Coxarthrose rechts mit Hüftschmerz und aktuell Knieschmerz rechts mit klinischen Hinweisen auf einen leichten Reizerguss rechts. Zudem würden degenerative Veränderungen vor allem im Sinne einer Rhizarthrose und einer beginnenden Fingerpolyarthrose vorliegen. Die Funktionsfähigkeit der Gelenke sei allerdings nicht beeinträchtigt. Die Rückenbeweglichkeit sei schmerzreduziert, aber ansonsten normal. Es bestünden lediglich eine gewisse Haltungsinsuffizienz und eine Wirbelsäulenfehlform und -fehlhaltung, betont im Brustswirbelsäulenbereich; radikuläre Zeichen fehlten.

    Als Begleitfaktor sei eine psychische Komorbidität der chronischen Schmerzen bekannt, die sich wahrscheinlich in rezidivierenden depressiven Episoden atypischer Ausprägung äussere.

    Die Berichterstatter führten aus, das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit den relativ geringfügigen objektivierbaren pathologischen Befunden der klinischen Untersuchung und bildgebenden Abklärung sowie den Diagnosen aus somatischer Sicht „ungenügend zum Teil erklären“. Die Beurteilung der Zumutbarkeit stütze sich deshalb primär auf medizinisch-theoretische Überlegungen, ergänzt durch Beobachtungen bei den Leistungstests. Eine weitergehende Einschränkung der Belastbarkeit lasse sich medizinisch aus somatischer Sicht nicht begründen (S. 3).

    Die genaue Qualifizierung der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als diplomierte Pflegefachfrau sei aufgrund der beobachteten Selbstlimitierung schwierig. Aufgrund der Untersuchungsbefunde sei aber davon auszugehen, dass überwiegend wahrscheinlich eine Leistungsminderung für das Hantieren von Lasten über 25 kg sowie für lange dauerndes vorgeneigtes Stehen sowie für Stehen und Gehen bestehe. Daraus resultiere eine Leistungseinbusse von zirka 50 %, da die bisherige Tätigkeit maximal noch 5-6 Stunden am Tag ausgeführt werden könne mit Limitierung beim Hantieren von Lasten. Durch medizinische Massnahmen könnte die Leistungsfähigkeit zwar bei optimaler Kooperation deutlich gesteigert werden. Das Wiedererlangen einer vollen Arbeitsfähigkeit sei aber unsicher und primär von den genauen Belastungsanforderungen einer konkreten Stelle abhängig (S. 3 f.).

    In einer mindestens leichten Arbeit (Gewichtshantierung von 5 bis maximal 10 kg) mit Stehen und Gehen von maximal drei Stunden im Tag sollte nach Einschätzung der Berichterstatter eine ganztätige Arbeitsfähigkeit möglich sein. Aktuell betrage die zumutbare Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit zirka 85 % wegen der Beschwerdekumulation im Tagesverlauf. Durch adäquate medizinische Massnahmen könne diese innert etwa vier bis sechs Wochen auf eine 100%ige Arbeitsfähigkeit gesteigert werden (S. 4).

    Die Berichterstatter empfahlen wegen der Selbstlimitierung bei den Belastungstests, die zumutbare Arbeitsfähigkeit medizinisch-theoretisch im Rahmen einer rheumatologischen-psychiatrischen Begutachtung festzulegen (S. 4).

3.4    Dr. B.___ stellte in ihrer internistisch-rheumatologischen Expertise vom 1. März 2014 (Urk. 9/145/1-96) die folgenden rheumatologischen Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 88):

- leichte Fingerpolyarthrosen beidseits (Röntgen 06/2013) mit

-     aktivierter STT-Arthrose rechts mehr als links (Szintigraphie 02/2014)

- Knick-Senkfüsse beidseits mit

-     Morton Neurom intermetatarsal III/ IV beidseits (MRI 02/2013) und

-     links: Status nach Resektion Os tibiale externum am 25.02.2008 mit Débridement der Sehnenscheide M. tibialis posterior links mit Refixation und

postoperativer passagerer sehr inkompletter Läsion des N. tibialis anterior und des N. peroneus und bildgebend normalem postoperativen Befund (MRI 02/2013) und

aktuell symmetrischen Beinumfängen

    Daneben nannte sie die folgenden Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

- ausgedehnte chronische Schmerzen

- Adipositas Grad I (BMI 33.4 kg/m2)

- Eisenmangel-Anämie (Hb 117 g/l, MCV 77.6 fl, Ferritin 8 µg/l)

- arterielle Hypertonie (Erstdiagnose 12/2007) mit adäquater medikamentöser Therapie

    Dr. B.___ berichtete, die 52-jährige Versicherte klage seit vielen Jahren über ausgedehnte Schmerzen, die sich auf den ganzen Körper ausgedehnt hätten. Am 25. Februar 2008 sei sie am linken Fuss operierte worden. Dabei sei es postoperativ zu einer sehr inkompletten Läsion zweier Nerven gekommen, die sich unterdessen zurückgebildet habe (S. 89).

    Dr. B.___ gab weiter an, es seien in der klinischen Untersuchung Diskrepanzen vorhanden gewesen. Die Untersuchung des Bewegungsapparates sei durch Gegenspannung erschwert, aber nicht verunmöglicht worden. Der intermittierend hinkende Gang habe sich unter Ablenkung normalisiert. Die wichtigsten Befunde seien die Adipositas Grad I und die Knick-Senkfüsse mit Hallux valgus. Alle drei Wirbelsäulenabschnitte (HWS, BWS und LWS) seien normal beweglich. Radikuläre Zeichen seien nicht vorhanden. Alle grossen peripheren Gelenke seien normal beweglich. Gelenksergüsse, Synovitiden oder überwärmte Gelenke seien nicht vorhanden. In der Dolorimetrie seien alle 18 Tender Points pathologisch sowie alle acht Kontrollpunkte. Dies entspreche einem pathologischen Dolorimetrie-Befund im Sinne einer Schmerzausweitung (S. 89). Die Beschwerdeführerin habe bei der Untersuchung mehrfach spontan den Langsitz eingenommen. Diskrepant dazu sei, dass sie beim Prüfen des Lasègues beidseits bereits bei 45° starke Schmerzen geäussert und keine weitere Prüfung des Lasègues zugelassen habe. Es handle sich am ehesten um eine Verdeutlichungstendenz (S. 90).

    Dr. B.___ berichtete, die im Februar 2014 durchgeführte Ganzkörper-Skelettszintigraphie habe keine vermehrte Aktivität im Bereich der ganzen Wirbelsäule, beider ISG, beider Hüftgelenke und der Fingergelenke gezeigt. Erkennbar seien diskret vermehrte Aktivitäten im Bereich der AC-Gelenke, der Knie und der Grosszehengrundgelenke beidseits. Dies seien altersentsprechende Befunde. Im Bereich der Hände seien leichte altersentsprechende Polyarthrosen vorhanden mit aktivierten Arthrosen beider STT-Gelenke rechts mehr als links. Die aktivierten STT-Arthrosen beidseits hätten einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 89), aber eine deutlich geringere Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit, als es eine aktive entzündliche rheumatische Erkrankung haben würde. Bildgebende Hinweise auf eine aktive oder durchgemachte entzündlich rheumatische Erkrankung seien aktuell nicht vorhanden und auch bisher nie dokumentiert worden (S. 90).

    Bei der Beschwerdeführerin bestünden strukturelle Befunde im Bereich der Füsse und der STT-Gelenke beider Hände, welche die Leistungsfähigkeit einschränkten. Sie könne jedoch eine angepasste Tätigkeit zu 100 % ausüben (S. 90), wobei sie wegen der eingeschränkten Funktion der Füsse maximal drei Stunden pro Tag stehen oder gehen könne. Wegen der eingeschränkten Funktion der STT-Gelenke der Hände könne sie keine Tätigkeiten ausführen, die repetitiv eine grosse Handkraft benötigten. Sie könne mit den Händen jedoch leichte, repetitive Tätigkeiten mit Hantieren von Lasten bis zu 5 kg uneingeschränkt ausüben sowie selten Lasten bis 15 kg (leichtes bis mittelschweres Belastungsniveau) hantieren. Dr. B.___ gab an, aufgrund ihrer Einschätzung und den Resultaten des Arbeitsassessments gebe es in der angestammten Tätigkeit im Pflegeheim Y.___ einen Teilbereich, den die Beschwerdeführerin nicht mehr machen könne (Heben von Lasten über 15 kg, lange vorgeneigt stehen beziehungsweise gehen oder stehen von mehr als drei Stunden pro Tag). Die angestammte Tätigkeit als Apotheken-Assistentin sei angepasst. Die Beschwerdeführerin könne als Apotheken-Assistentin zu 100 % arbeiten. In einer angepassten Tätigkeit habe nie eine lang andauernde Arbeitsunfähigkeit bestanden (S. 92).

3.5    Im von der Beschwerdeführerin im Einwandverfahren aufgelegten Bericht vom 30. Juni 2014 (Urk. 9/162) an „To whom it may concern“ führte der Hausarzt Dr. J.___ die bekannte Diagnoseliste auf und ergänzte diese mit der Diagnose reaktive Depression mittelschweren Ausmasses. Dr. J.___ gab an, die Beschwerdeführerin sei auch seines Erachtens aufgrund der rheumatologischen Beschwerden nicht mehr in der Lage, im Bereich der Pflege tätig zu sein. Hier erachte er die Arbeitsfähigkeit als 0 %. Bezüglich einer angepassten Tätigkeit scheine ihm mittelfristig eine Teilzeitarbeit möglich, wobei zwingend die Arbeitsplatzsituation berücksichtigt werden müsse. Aufgrund der multiplen Einschränkungen, der chronifizierten Schmerzsituation und der reaktiv depressiven Entwicklung erachte er eine vollständige Reintegration zu 100 % auch in einer angepassten Tätigkeit als wenig realistisch und nicht angemessen. Unter optimalen Voraussetzungen und massvoller Belastung sei seines Erachtens eine maximale Arbeitsfähigkeit bis 50 % als realistische Zielvorgabe denkbar (Urk. 9/162).

3.6    Am 17. Juli 2014 erkundigte sich die IV-Stelle telefonisch bei der Versicherten, bei wem sie in psychiatrischer Behandlung sei. Diese erklärte, sie sei zuletzt vor sieben Jahren bei einer Psychiaterin in Behandlung gewesen. Das habe ihr aber nicht gut getan. Nun sei sie bei Dr. J.___ in Behandlung, der auf innere Medizin und auch auf psychosomatische Beschwerden spezialisiert sei. Zur Behandlung der Depression nehme sie Fluxetin und Trittico ein (Urk. 9/165).

4.

4.1    Nicht strittig und ausgewiesen ist, dass die Beschwerdeführerin seit der befristeten Rentenzusprache mit Verfügung vom 2. Dezember 2010 (Urk. 9/46 und Urk. 9/51) eine invaliditätsrelevante Verschlechterung des Gesundheitszustandes erlitten hat (vgl. E. 1.3). War es ihr damals noch möglich, ihre angestammte Tätigkeit als Pflegefachfrau im Pflegheim Y.___ auszuüben (vgl. Urk. 9/39 S. 3 und Urk. 9/86), so ist ihr dies nach Lage der Akten seit Herbst 2011 nicht mehr zumutbar. Die Arbeitsstelle wurde ihr denn auch per 31. Mai 2012 gekündigt (Urk. 9/102). Seit dem 1. Januar 2015 arbeitet sie mit einem Pensum von 20 Stunden pro Woche als Pharma-Assistentin in der L.___ (Urk. 19/2).

4.2    Aus den bisherigen medizinischen Abklärungen geht zudem hervor, dass die Beschwerdeführerin unter einer chronifizierten Schmerzsituation leidet, die von den Ärzten nur teilweise mit somatischen Befunden erklärt werden kann. Rheumatologisch erhebliche Befunde liegen etwa im Bereich der Füsse und der STT-Gelenken beider Hände vor. Die Berichterstatter der Schmerzklinik des E.___ diagnostizierten eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung. In anderen medizinischen Akten wird auf ein generalisiertes Schmerzsyndrom hingewiesen. Daneben wird immer wieder eine psychische Komorbidität im Sinne einer depressiven Symptomatik diskutiert (vgl. etwa auch der Bericht der Klinik M.___ vom 26. April 2012, Urk. 9/122/17-23). Die Beschwerdeführerin ist zwar nicht in einer eigentlichen psychiatrischen Behandlung, nimmt aber offenbar zwei Medikamente gegen Depression ein (E. 3.6; Fluxetin und Trittico, vgl. auch der Nachweis im Blut bei der Untersuchung durch Dr. B.___, Urk. 9/145/1-96 S. 81, 87 und 90), welche ihr von ihrem Hausarzt Dr. J.___, der über einen Fähigkeitsausweis in Psychosomatischer und Psychosozialer Medizin und für delegierte Psychotherapie verfügt, verschrieben werden. Vor diesem Hintergrund empfahlen die Berichterstatter zum Arbeitsassessment im E.___ im Juli/August 2013 eine rheumatologische-psychiatrische Begutachtung (E. 3.3).

4.3    Eine psychiatrische Abklärung hat indessen bis jetzt noch nicht stattgefunden. Der medizinische Sachverhalt erweist sich in dieser Hinsicht demzufolge als nicht ausreichend abgeklärt. Schon vor der mit BGE 141 V 281 eingeleiteten Rechtsprechungsänderung war bei somatoformen Schmerzstörungen oder vergleichbaren psychosomatischen Leiden zur Beurteilung der geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit eine psychiatrische Begutachtung erforderlich (vgl. BGE 130 V 352 E. 2.2). Eine solche ist – nun unter Beachtung der neuen Standardindikatoren – nachzuholen. Gleichzeitig empfiehlt sich in Anbetracht der seit dem Gutachten von Dr. B.___ verstrichenen Zeitspanne und dem im Prozess aufgelegten Bericht des Rheumatologen Dr. C.___ vom 8. Mai 2015 (Urk. 19/1) auch eine Aktualisierung der rheumatologischen Abklärungen.

4.4    Anzumerken ist, dass es in den medizinischen Unterlagen Hinweise auf Inkonsistenzen, auf eine deutliche Selbstlimitierung und auf Verdeutlichungstendenzen gibt. Wie diese im Rahmen der Schmerzstörung und psychischen Beschwerden zu würdigen sind, blieb bisher aber offen. Auch diesbezüglich ist eine Stellungnahme einer psychiatrischen Gutachterperson angezeigt.

4.5    Aufgrund der Aktenlage ist nach dem Gesagten eine ergänzende medizinische Abklärung indiziert. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen neu verfüge.

5.    Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Zudem ist der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘200.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen (Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 22. September 2014 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen neu verfüge.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsdienst Inclusion Handicap

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

- Pensionskasse des N.___

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubOertli