in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Stephanie Schwarz

Sigg Schwarz Advokatur

Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    Mit Urteil vom 24. April 2010 im Verfahren Nr. IV.2008.00796 bestätigte das hiesige Gericht die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 26. Juni 2008 (Urk. 6/83), mit welcher ein Rentenanspruch von X.___, geboren 1966, verneint wurde. Zwecks Prüfung von Integrationsmassnahmen wurden die Akten nach Eintritt der Rechtskraft des Urteils an die IV-Stelle überwiesen (vgl. Urk. 6/95 Dispositiv Ziff. 1 und E. 4.4). Gegen dieses Urteil erhob die Versicherte am 1. Juni 2010 beim Bundesgericht Beschwerde (Urk. 6/96/2), welches darauf mit Urteil vom 10. Juni 2010 nicht eintrat (Urk. 6/97).

    Nach der Prüfung möglicher Integrationsmassnahmen und erneuter Prüfung des Rentenanspruchs der Versicherten verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 3. Oktober 2011 einen Anspruch der Versicherten auf berufliche Massnahmen (Urk. 6/117) und mit Verfügung vom 16. Januar 2012 (Urk. 6/122) einen Rentenanspruch der Versicherten. Die dagegen am 12. Februar 2012 von der Versicherten erhobene Beschwerde (Urk. 6/123/3-4) wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 20. April 2012 im Verfahren Nr. IV.2012.00191 infolge Gehörsverletzung (Verletzung der Begründungspflicht) gutgeheissen und die Angelegenheit an die IV-Stelle zurückgewiesen, damit sie über den Anspruch der Versicherten auf Ausrichtung einer Invalidenrente zunächst mittels Vorbescheid und später mittels Verfügung neu entscheide (Urk. 6/127/1-9 Dispositiv Ziff. 1, E. 3.3).

1.2    Daraufhin nahm die IV-Stelle weitere Abklärungen der medizinischen Situation vor und teilte der Versicherten unter anderem am 26. September 2013 mit, dass eine polydisziplinäre medizinische Untersuchung durchgeführt werde (Urk. 6/161). Mit Zwischenverfügung vom 9. Dezember 2013 (Urk. 6/175) hielt die IV-Stelle an der Abklärungsstelle fest, wogegen die Versicherte am 23. Januar 2014 Beschwerde erhob (Urk. 6/182/3-16). Mit Verfügung vom 28. Februar 2014 (Urk. 6/184) hob die IV-Stelle die Zwischenverfügung vom 9. Dezember 2013 wiedererwägungsweise auf, weswegen der am hiesigen Gericht hängige Prozess Nr. IV.2014.00091 mit Gerichtsverfügung vom 6. März 2014 (Urk. 6/188) infolge Gegenstandslosigkeit abgeschrieben wurde.

    Am 13. August 2014 teilte die IV-Stelle der Versicherten unter Bekanntgabe der Namen der Gutachter mit, dass die polydisziplinäre medizinische Untersuchung durch die MEDAS Y.___ vorgenommen werde (Urk. 6/201). Nach Eingabe der Versicherten vom 18. August 2014 (Urk. 6/202) hielt die IV-Stelle mit Verfügung vom 14. Oktober 2014 an der gewählten Abklärungsstelle fest (Urk. 6/208).

    Die dagegen von der Versicherten am 13. November 2014 erhobene Beschwerde (Urk. 6/209/3-19) wurde mit Urteil vom 4. März 2015 im Verfahren Nr. IV.2014.01202 in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Zwischenverfügung vom 14. Oktober 2014 aufgehoben festgestellt wurde, dass die Versicherte Anspruch auf eine polydisziplinäre Begutachtung in französischer Sprache habe (Urk. 6/214 Dispositiv Ziff. 1, E. 3.3).

1.3    In der Folge veranlasste die IV-Stelle beim Z.___ ein polydisziplinäres Gutachten, welches am 17. August 2016 erstattet wurde (Urk. 6/308, Urk. 6/316) und verneinte nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 6/321, Urk. 6/322, Urk. 6/324) mit Verfügung vom 28. März 2017 einen Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente (Urk. 6/326 = Urk. 2).

2.    Die Versicherte erhob am 12. Mai 2017 Beschwerde gegen die Verfügung vom 28. März 2017 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr eine Rente der Invalidenversicherung zuzusprechen (Urk. 1 S. 2)

    Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 19. Juni 2017 (Urk. 5) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 18. August 2017 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.2    Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psychischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert besteht, welcher die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen (vgl. BGE 139 V 547 E. 5, 131 V 49 E. 1.2, 130 V 352 E. 2.2.1; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 5.4).

    Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinweisen; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.3    Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

1.4    Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

    Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend ("allseitig") zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

1.5    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete ihre Verfügung (Urk. 2) damit, dass die Beschwerdeführerin im angestammten Beruf als Bäckerin/Konditorin nicht mehr arbeitsfähig sei. In einer angepassten Tätigkeit bestehe aus rheumatologischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Aufgrund der psychischen Einschränkungen reduziere sich die Arbeitsfähigkeit auf 80 %. Auf das Gutachten der Z.___ vom 17. August 2016, wonach die Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht seit 2008 als zu 30 % arbeitsfähig beurteilt werde, könne nicht abgestellt werden. So habe sie einen Untersuch durch den Rheumatologen nicht zugelassen, und die Einschätzungen seien nicht nachvollziehbar. Zudem sei erwähnt worden, dass sich der rheumatologische Sachverhalt seit der Vorbeurteilung im Jahr 2008 nicht wesentlich verändert habe. Aus somatischer Sicht sei von einer unveränderten Situation auszugehen (S. 1 ff.).

2.2    Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes sei seit Sommer 2008 klar belegt (S. 7 f. Ziff. 1 lit. a-c). Das Z.___-Gutachten liefere nachträglich die Erklärung für die damals im A.___ gezeigten Einschränkungen, die eine berufliche Eingliederung verunmöglicht hätten. Weiter hätten die Z.___-Gutachter die Diagnose des Ehlers-Danlos-Syndroms gestellt, welches die erheblichen Beschwerden erkläre (S. 8 Ziff. 2 lit. b). Die Beschwerdegegnerin habe aus der Art der rheumatologischen Untersuchung die falschen Schlüsse gezogen (S. 8 ff. Ziff. 3 lit. a-d). Auf das Z.___-Gutachten sei abzustellen (S. 10 f. lit. e). Zudem sei im Z.___-Gutachten nicht ein unveränderter rheumatologischer Sachverhalt seit 2008 festgehalten. Es werde vielmehr klar festgehalten, dass die Vereinigung einer gutartigen ligamentären Hyperlaxität und des tiefen Körpergewichts keine Arbeitsfähigkeit über 30 % erlaube (S. 12 Ziff. 4 lit. a). Sie sei seit der letzten Beurteilung mehrfach operiert worden und auch infolge der Krebsbehandlung phasenweise in sämtlichen Tätigkeiten arbeitsunfähig gewesen. Darauf habe die Beschwerdegegnerin keinen Bezug genommen (S. 14 f. Ziff. 5-6). Weiter sei ein maximaler Leidensabzug von 25 % zu gewähren (S. 16 Ziff. 7 lit. b).

2.3    Strittig und zu prüfen ist, ob seit dem Erlass der mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 20. April 2010 (Urk. 6/95) bestätigten Verfügung der IV-Stelle vom 26. Juli 2008 (Urk. 6/83) eine anspruchsrelevante Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin eingetreten ist.

3.    

3.1    Abgestellt wurde im Rahmen des Erlasses der rentenanspruchsverneinenden Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 26. Juni 2008 (Urk. 6/83), beziehungsweise im Urteil des hiesigen Gerichts vom 20. April 2010 (Urk. 6/95) auf das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS B.___ vom 27. Mai 2008 (Urk. 6/80).

3.2    Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. D.___, Facharzt für Rheumatologie, und Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, MEDAS B.___, stellten in ihrem Gutachten vom 27. Mai 2008 (Urk. 6/80) folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 22 Ziff. 4.1):

- komplexe Vorderarm-Hand-Pathologie beidseits mit hypermobilen, instabilen Handgelenken bei

- Madelung-Deformität

- eher verkürzten, sehr hypermobilen Ulnae

- genereller Band-Laxizität, speziell der Fingergelenke

- Subluxation der Daumen in den Sattelgelenken

- Cutis laxa

- und mit drei kleinen Hämatomen bei anamnestischer Neigung zu gehäufter Hämatom-Bildung

- Differenzialdiagnose: Syndrom aus dem Formenkreis Ehlers-Danlos?

- Status nach Ulna-Verkürzungsosteotomie links am 2. März 2006

- Status nach Osteosynthesematerialentfernung (OSME) am 12. Juni 2007

    Als Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aber mit Krankheitswert, nannten die Gutachter eine Epicondylopathia humeri radialis links, eine komplizierte protrahierte Trauerreaktion, einen grazilen Habitus mit Untergewicht bei einem BMI von 19, anamnestisch eine rezidivierende Eisenmangelanämie bei Hypermenorrhoe (Hysterektomie 2004), einen Status nach Varizenstripping beidseits mit 18 Jahren, einen Status nach erneutem Stripping beidseits 1997 sowie einen Status nach zweimaliger Hämorrhoidenoperation (S. 23 Ziff. 4.2).

    Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, die Beschwerdeführerin sei viele Jahre im gelernten Beruf als Bäckerin tätig gewesen, obwohl die jetzigen Pathologien schon damals vorgelegen hätten, aber asymptomatisch gewesen seien. Sie seien nicht in der Lage, die Arbeitsfähigkeit als Bäckerin zu beurteilen. Die Beschwerdeführerin habe noch Rehabilitationspotential; die Einschätzung könne nur im Rahmen eines begleiteten Wiedereinstiegversuchs vorgenommen werden. Als Hausfrau im eigenen Haushalt sei sie zu 70 % arbeitsfähig; sie könne die schweren Haushaltarbeiten nicht verrichten (S. 23 Ziff. 5.1).

    In einer leidensangepassten Tätigkeit - etwa als reine Confiseuse oder im Backwarenverkauf - sei die Beschwerdeführerin voll arbeitsfähig. Sie könne leichte, vorwiegend wechselbelastende Tätigkeiten ausführen. Zu beachten sei, dass keine kraftaufwändigen Tätigkeiten wie beispielsweise längeres Kneten grosser oder schwerer Teige in Frage kämen. Auch könne die Beschwerdeführerin nicht in hohem Tempo seriell-repetitive Arbeiten verrichten, und für die Hände und Handgelenke seien keine grösseren Gewichtsbelastungen möglich.

    Zur letztgenannten Restriktion führten die Gutachter aus, die obere Limite würden sie später mit neun Kilogramm ansetzen, während der Einstiegsphase sollte die Belastung aber nicht mehr als fünf Kilogramm betragen (S. 23 Ziff. 5.2).

    Dr. D.___ führte in seinem rheumatologischen Konsilium aus, die Beschwerdeführerin leide an einer sehr seltenen Kombination einer Variante einer Madelung-Deformität, kombiniert mit einer auffälligen generellen Hyperlaxität. Diese Kombination zweier Leiden mit einer eindrücklichen Bandlaxität dürfte wahrscheinlich der Grund sein, weshalb der mechanische Lösungsansatz der Ulna-Verkürzungsosteotomie links nicht den erhofften Erfolg gebracht habe. Wahrscheinlich sei doch das hypermobile instabile Handgelenk die Hauptursache des Übels. Bezüglich der Arbeitsfähigkeit könne man festhalten, dass mit Sicherheit eine verminderte Belastbarkeit beider Hände bestehe, wobei diese schwierig in Zahlen anzugeben sei. Zudem habe die Beschwerdeführerin noch Rehabilitationspotential (S. 19 Ziff. 2.2.1).

    Dr. D.___ hielt in seinem psychiatrischen Konsilium fest, es liege keine psychiatrische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vor. Die Beschwerdeführerin stehe in einer komplizierten, protrahierten Trauerreaktion betreffend die jetzt vorliegende Arbeitsunfähigkeit in ihrem Traumberuf (S. 19 Ziff. 2.2.2).

    Am 9. Juni 2006 führte Dr. D.___ auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin, warum eine exakte Stellungnahme zur Arbeitsfähigkeit als Bäckerin nicht möglich sei, ergänzend aus, dass die Arbeitsfähigkeit als Bäckerin trotzt aller Unsicherheiten diese genau einzuschätzen, vermutlich unter 50 % liege (Urk. 6/81).

4.

4.1    Seither präsentierte sich die relevante medizinische Aktenlage wie folgt: Die Ärzte der E.___ stellten in ihrem Bericht vom 30. Juli 2012 (Urk. 6/133) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1):

- posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1)

- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1)

    Die Ärzte führten aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 11. Mai 2012 bei ihnen in Behandlung, und die letzte Kontrolle sei am 23. Juli 2012 erfolgt (Ziff. 1.2). Es sei eine Selbstzuweisung auf Empfehlung des Hausarztes zur Abklärung und zur psychotherapeutischen Behandlung erfolgt. Die Patientin sei als Kind von ihrem Vater sexuell missbraucht worden. Dieser sei am 5. März 2012 bei einem Unfall verstorben, wodurch Erinnerungen und schwierige Gefühle der Patientin stark aktiviert worden seien und es unter anderem bei vermehrter Reizbarkeit zu Konflikten mit dem Ehemann gekommen sei (Ziff. 1.4).

    Zur Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Konditorin führten die Ärzte aus, aufgrund der Arbeitsunfähigkeit infolge der körperlichen Erkrankung sei die Frage nach einer Arbeitsunfähigkeit aufgrund psychiatrischer Beschwerden bisher nicht beurteilt worden. Die psychiatrischen Beschwerden bedingten mindestens eine mittelgradige Arbeitsunfähigkeit. Dies könne für die Zeit seit 11. Mai 2012 festgehalten werden. Es sei mit grosser Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass aufgrund der psychiatrischen Symptomatik auch schon zuvor eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestanden habe (Ziff. 1.6). Zur Beantwortung der Frage, in welchem Umfang und Belastungsprofil eine behinderungsangepasste Tätigkeit möglich sei, werde eine differenzierte Beurteilung der Arbeitsfähigkeit mit gegebenenfalls schrittweiser Steigerung der Arbeitsbelastung empfohlen (Ziff. 1.7). Mittelfristig sei aus psychiatrischer Sicht eine Erhöhung der Einsatzfähigkeit denkbar (Ziff. 1.9).

4.2    Dr. med. F.___, Chefarzt Orthopädie/Handchirurgie, G.___, führte in seinem Bericht vom 28. August 2012 (Urk. 6/134) aus, die Situation bei der Beschwerdeführerin habe sich nicht verändert. Es bestünden beidseits chronische Schulter-Arm-Beschwerden, ausgelöst durch eine milde Madelung-Deformität beidseits. Die Situation zum Vorbericht sei unverändert, und die Patientin sei funktionell beidseits massiv eingeschränkt und funktioniere im Alltag nur unter Verwendung von Handgelenksmanschetten (S. 1).

4.3    Dr. med. H.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, und die delegiert arbeitende Psychotherapeutin I.___ führten in ihrem Bericht vom 8. Januar 2014 (Urk. 6/182/21-22) aus, die Beschwerdeführerin habe im Mai 2012 die E.___ aufgesucht, wo sie sich zum ersten Mal über die erlebte sexuelle Gewalt ausgesprochen habe. Von dort sei sie zu ihnen in die ambulante Traumatherapie überwiesen worden, wo sie seit August 2012 in Behandlung sei (Ziff. 1.6). Die Fachpersonen führten aus, der Verlust ihres Berufes habe bei der Beschwerdeführerin ihre erste Depression ausgelöst (Ziff. 1.3). Mit viel Mut und schwarzem Humor habe sie sich seither eingesetzt, ihre Depressionen in Schach zu halten, was keine einfache Lebensaufgabe sei für jemanden, der durch die Madelung-Deformität tagtäglich Handlungseinschränkungen und Schmerzen erleide (Ziff. 1.4). Anfangs März 2012 sei der Vater der Patientin durch einen Autounfall gestorben. Der plötzliche Tod ihres «Peinigers» habe das Psychotrauma durch die jahrelang wiederholt inzestuösen Vergewaltigungen wieder aufbrechen lassen. Seither leide sie unter den Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung; ICD-10 F43.1 (Ziff. 1.5).

4.4    Dr. F.___ stellte in seinem Bericht vom 3. März 2014 (Urk. 6/187/5-6) folgende handchirurgischen Diagnosen (S. 1):

- Madelung’sche Deformität beidseits

- Status nach Ulnaverkürzungsosteotomie links 2006 mit Restbeschwerden im Sinne eines Schulter-Arm-Syndroms beidseits

    Dr. F.___ führte zum Verlauf aus, es sei medizinisch sehr viel passiert. Die Beschwerdeführerin habe leider wegen Fibromen und einer hohen familiären Belastung mit Mamma-Karzinom eine beidseitige Brustamputation vornehmen lassen müssen. Sie habe auch letztes Jahr ihre Mutter an einem Mamma-Karzinom verloren. Dann sei eine Diskushernienproblematik aufgetreten, welche mit einer Diskusprothese im Halswirbelsäulenbereich behandelt worden sei. Dort bestünden noch gewisse residuelle Restbeschwerden zum Beispiel beim Schlucken. Dr. F.___ führte aus, bezüglich der Handgelenke bestehe keine Änderung der Befunde. Die durchgeführten Strahlentherapien hätten temporär zu einer leichten Beruhigung geführt, jedoch wegen der genannten Interventionen unterbrochen werden müssen. Eine zweite therapeutische Bestrahlungsserie sei geplant (S. 1). Bezüglich der Arbeitsfähigkeit sei festzuhalten, dass die Patientin nicht nur, aber vor allem aus handchirurgischer Sicht, nach wie vor als zu 100 % arbeitsunfähig angesehen müsse. Es seien beide Hände betroffen in einem Ausmass, welches keine sinnvolle Belastung dieser Hände erlaube (S. 2).

4.5    Am 17. August 2016 erstatteten Dr. med. J.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und für Rheumatologie, Dr. med. K.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheumatologie, und Dr. L.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Z.___, ihr polydisziplinäres Gutachten (Urk. 6/316). Die Gutachter stellten folgendes Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 55 Ziff. 5.1):

- generalisierte gutartige ligamentäre Hyperlaxität

- Madelung-Deformität, Status nach Verkürzungsosteotomie links im Jahr 2006

- (zunehmendes) Untergewicht

- statische und degenerative Probleme der Wirbelsäule

- Status nach Spondylodese (Typ ACIF) C6-7 wegen Diskushernie im Jahr 2013

- störende Coxarthrose links

- Status nach zweimaligem Varizenstripping (Achtziger- und Neunzigerjahre)

- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert, ICD-10 F33.4

- chronische posttraumatische Belastungsstörung, ICD-10 F43.1

    Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter einen Status nach zweimaliger Behandlung der Hämorrhoiden (1998 und 2000) und kürzlich Exzision von Knoten und Operation der Fissuren (Februar bis März 2016), einen Status nach Hysterektomie wegen anämisiernder Hypermenorrhoe (1994), einen Status nach spontanem Sturz mit Zahnverletzung (2009?), einen Status nach leichtem Schädel-Hirn-Trauma mit Zahnfrakturen (2011 auf Angriff im Zug), einen Status nach Mastektomie beidseits wegen familiärem onkologischem Risiko bei Carcinoma in situ links und Fibroadenom rechts (April 2013), nach Brustrekonstruktion durch Silikonimplantate (Juli 2013) und Herausnahme der Implantate aufgrund entzündeter-/infektiöser Reaktion (Mai 2014) sowie nach komplizierter Mammoplastik (Juli 2014) mit Komplikation Hämatom axillär links resolutif (S. 55 Ziff. 5.2).

    In ihrer Konsensbeurteilung zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, aus somatischer Sicht resultiere seit dem Jahr 2002 in der angestammten Tätigkeit als Bäckerin/Konditorin eine Arbeitsfähigkeit von 0 % und in der Tätigkeit als Hausfrau eine Arbeitsfähigkeit von 70 %. In einer angepassten Tätigkeit bestehe seit dem Jahr 2008 eine Arbeitsfähigkeit von 30 %. In psychiatrischer Hinsicht bestehe seit Mai 2012 eine Arbeitsfähigkeit von 80 % (S. 56 Ziff. 6).

    Auf die Frage, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit dem letzten polydisziplinären Gutachten im Jahr 2008 verändert habe, führten die Gutachter aus, dass sich dieser aus rheumatologischer Sicht nicht wesentlich verändert habe. Die von Dr. D.___ erstelle Prognose zu mobilisierbaren Ressourcen habe sich nicht bestätigt. Es seien externe Faktoren eingetreten, so der am 17. Januar 2011 im Zug erlittene Angriff mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma und Zahnfrakturen und der Trauerfall in Folge des Todes des Vaters der Beschwerdeführerin im Jahr 2012 sowie ihrer Mutter im Jahr 2013 (S. 57 Mitte).

    Aus internistischer Sicht sei es seit der letzten Begutachtung im Jahr 2008 zu einer Verschlimmerung des wahrscheinlich fortschreitenden Untergewichts gekommen. Der BMI habe sich seit dem Gutachten im Jahr 2008 von 19 auf 17.3 reduziert. Zudem habe die Beschwerdeführerin im Jahr 2013 einen Vorfall einer cervicalen Diskushernie erlitten, die eine Operation erfordert habe. Zwischen 2013 und 2015 seien aufgrund eines familiären onkologischen Risikos vorbeugende Mammaeingriffe erfolgt (S. 57 Mitte).

    Die psychische Situation habe sich seit dem Gutachten im Jahr 2008 insofern verändert, als dass es seit Frühling 2012 zum Erscheinen einer psychiatrischen Komponente mit Reaktivierung eines Status der posttraumatischen Belastungsstörung, die wahrscheinlich zur Kindheit zurückführe (sexuelle Traumatisierungen), und einer «sekundären» Depression gekommen sei. Der Angriff von 2011 und danach im Jahr 2013 der Tod der Mutter hätten zweifellos die ängstlichen und depressiven Vorfälle aus dem Jahr 2012 gefördert und sodann verstärkt (S. 57 unten). Die Einschränkungen aus psychiatrischer Sicht seien vor allem auf die ängstliche Pathologie im Rahmen der posttraumatischen Belastungsstörung zurückzuführen. Mangels präzisier Angaben sei der Beginn auf das Jahr 2012 festzulegen, mithin der Aufnahme der psychiatrischen Behandlung (S. 53 oben).

    Die Gutachter führten aus, sie gingen übereinstimmend davon aus, dass der im Januar 2011 erlittene Angriff der beruflichen Integration entgegengewirkt habe. Die Beschwerdeführerin habe aber bis zur Beendigung des Aufenthaltes teilgenommen (S. 57 unten). Es sei ihr aber nicht, wie von Dr. D.___ prognostiziert, möglich gewesen, ihre Ressourcen zu mobilisieren, auch wenn davon auszugehen sei, dass rückwirkend seit dem Gutachten von Dr. D.___ die Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit nicht höher als 50 % gewesen sei.

    Die Vereinigung einer gutartigen ligamentären Hyperlaxität mit einem tiefen Körpergewicht erscheine keine Arbeitsfähigkeit über 30 % zu erlauben. Die psychische Komorbidität sei in diesem tiefen Prozentsatz inbegriffen (S. 58 oben).

4.6    Dr. med. M.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, und Dr. med. N.___, Praktische Ärztin, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führten in ihrer Stellungnahme vom 7. Dezember 2016 (Urk. 6/320/9-12) zum Z.___-Gutachten aus, die Beschwerdeführerin sei von dem hierfür ausgewiesenen Rheumatologen selbst gar nicht untersucht worden, da sie sich ihm gegenüber gewehrt habe, sich ausziehen. Er habe demnach den Beighton Score, den entscheidenden Screening Test zur Feststellung der Hypermobilität, bereits nach Begrüssung der Patientin klinisch bestätigt, ohne dass sich diese vor ihm habe ausziehen müssen. Im Gutachten werde abschliessend bemerkt, dass sich die zuvor von Dr. D.___ gestellte Prognose zu mobilisierbaren Ressourcen nicht bestätigt habe, weil externe Faktoren eingetreten seien, so der Angriff im Zug vom 17. Januar 2011 mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma und Zahnfrakturen, der Trauerfall ihres Vaters im Jahr 2012 und im Jahr 2013 der Trauerfall ihrer Mutter.

    Dr. M.___ und Dr. N.___ führten aus, Dr. D.___ sei von rein somatischen muskuloskelettalen Sachverhalten ausgegangen und habe sofort eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Verweistätigkeit attestiert. Die genannten eingetretenen externen Faktoren seien jedoch im Wesentlichen als psychiatrische Komponente gemeint und dürften somit nicht als Rechtfertigung für die abweichende rheumatologische Vorbeurteilung von Dr. D.___ im Jahr 2008 übernommen werden. Ebenfalls könne rein objektiv medizinisch nicht schlüssig nachvollzogen werden, warum bei einer gutartigen ligamentären Hyperlaxität und einem ungeklärten tiefen Körpergewicht keine Arbeitsfähigkeit über 30 % erlaubt sei. Zusammenfassend könne aus den genannten Gründen versicherungsmedizinisch nicht empfohlen werden, auf das Gutachten der Z.___ abzustellen.

5.

5.1    Im Rahmen der letztmaligen eingehenden Prüfung des Rentenanspruches der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit der leistungsanspruchsverneinenden Verfügung vom 26. Juni 2008 (Urk. 6/83) wurde im Urteil des hiesigen Gerichts vom 20. April 2010 festgehalten, dass gestützt auf das MEDAS B.___-Gutachten vom Mai 2008 der Sachverhalt dahingehend erstellt sei, dass in einer behinderungsangepassten Tätigkeit unter Einhaltung der formulierten Randbedingungen eine 100%ige Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin gegeben sei. Die Arbeitsfähigkeit als Bäckerin wurde als unter 50 % beziffert (vgl. Urk. 6/95 E. 4.3-4). Als wesentliche, die Arbeitsfähigkeit beeinflussende Diagnose wurde eine komplexe Vorderarm-Hand-Pathologie mit hypermobilen, instabilen, Handgelenken unter anderem bei Madelung Deformität sowie als Differenzialdiagnose ein Syndrom aus dem Formenkreis Ehlers-Danlos genannt (vgl. vorstehend E. 3.2).

5.2    Unabhängig davon, auf welche Art und Weise die somatische Untersuchung der Beschwerdeführerin am Z.___ stattgefunden hat, begründen die Feststellungen der somatischen Gutachter des Z.___ in ihrem Gutachten vom August 2016 (vgl. vorstehend E. 4.5) keine Anhaltspunkte für eine seit dem Gutachten der MEDAS B.___ vom Mai 2008 eingetretene relevante Veränderung des rheumatologischen Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin.

    Zur Frage, ob sich der rheumatologische Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit dem letzten multidisziplinären Gutachten im Jahr 2008 verändert habe, führten die Gutachter des Z.___ denn auch aus, dass sich die gesundheitliche Situation nicht wesentlich verändert habe. Die in der Folge genannten «externen Faktoren», namentlich den am 17. Januar 2011 im Zug erlittenen Angriff mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma und Zahnfrakturen, den Trauerfall ihres Vaters im Jahr 2012 sowie ihrer Mutter im Jahr 2013, stellen, wie Dr. M.___ und Dr. N.___ in ihrer Stellungnahme vom Dezember 2016 (vgl. vorstehend E. 4.6) zu Recht festhielten, keine Diagnosen dar, welche aus rheumatologischer oder generell aus invalidenversicherungsrechtlicher Sicht eine relevante Verschlechterung des Gesundheitszustandes begründen könnten.

    Zudem wurde im Rahmen der Diskussion der somatischen Diagnosen von den Z.___-Gutachtern dargelegt, dass, wie bereits Dr. D.___ detailliert ausgeführt habe, die Madelung-Krankheit der Beschwerdeführerin wenig ausgeprägt und ohne sekundäre Arthrose sei, mit einer schwach-positiven ulnaren Variante (Urk. 6/316 S. 48 unten). Diesbezüglich wurde also ein unveränderter Befund festgehalten. Einhergehend damit bestätigte auch der langjährig behandelnde Handchirurg Dr. F.___ in seinen Berichten vom August 2012 und vom März 2014 (vgl. vorstehend E. 4.2 und E. 4.4) eine hinsichtlich der Handsituation unveränderte Lage.

    Im Gegensatz zu Dr. D.___ massen jedoch die somatischen Gutachter des Z.___ der ligamentären Hyperlaxität gewichtigere Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit zu. Zu beachten ist jedoch, dass bereits Dr. D.___ die Hyperlaxität feststellte und ihre Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit würdigte. Dass nun, bei diesbezüglich unveränderter Situation, allein aus der Kombination der Hyperlaxität mit dem ebenfalls schon zum Zeitpunkt der Begutachtung bei der MEDAS B.___ vorhanden gewesenen Untergewicht eine derartige Reduktion der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit von 100 % auf 30 % folgen soll, erweist sich als nicht nachvollziehbar.

    Widersprüchlich zu der von den Gutachtern des Z.___ attestierten lediglich noch geringen Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit erscheint dabei, dass im Haushalt nach wie vor von einer 70%igen Arbeitsfähigkeit ausgegangen wurde.

    Zusammenfassend handelt es sich bei den Ausführungen der Gutachter des Z.___ lediglich um eine andere Beurteilung eines im Wesentlichen unveränderten rheumatologischen Sachverhaltes.

    Bei dieser klaren Aktenlage erübrigt es sich, wie seitens der Beschwerdeführerin vorgeschlagen (Urk. 1 S. 10 lit. d), weitere Ergänzungsfragen an den rheumatologischen Gutachter der Z.___ zu stellen.

5.3    Von internistischer Seite her kam es seit der letztmaligen Anspruchsprüfung im Zusammenhang mit der prophylaktischen Mastektomie beidseits im April 2013 (vgl. Urk. 6/157/5) sowie des folgenden Brustaufbaus mit Komplikationen (vgl. Urk. 6/166, Urk. 6/191, Urk. 6/197) zu vorübergehenden vollständigen Arbeitsunfähigkeiten, welche jedoch keinen invalidisierenden dauerhaften Gesundheitsschaden auszuweisen vermögen.

5.4    Auch allfällige aus der von den Ärzten der E.___ (vgl. vorstehend E. 4.1) im Juli 2012 diagnostizierten mittelgradigen depressiven Episode im Rahmen einer rezidivierenden depressiven Störung (ICD-10 F33.1) resultierende Einschränkungen sind als lediglich von vorübergehender Dauer zu qualifizieren. Bereits zu Behandlungsbeginn im August 2012 bei Dr. H.___ und der Psychotherapeutin I.___ stand die Depression nicht mehr im Vordergrund der Behandlung, und weiter wurde ausgeführt, dass die Beschwerdeführerin die Depression mit viel Mut und schwarzem Humor in Schach halte (vgl. vorstehend E. 4.3). Auch die Gutachter der Z.___ befanden die Diagnose in ihrem Gutachten vom August 2016 als remittiert. Damit einhergehend ergab die Laboruntersuchung am Z.___, dass die Beschwerdeführerin keine Antidepressiva einnahm (vgl. Urk. 6/316 S. 42 Ziff. 3.3.1).

    Aus einer diagnostizierten chronischen posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F42.1) leiteten die Gutachter des Z.___ sodann eine generelle Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 % ab, was aufgrund der nachfolgenden Ausführungen für nicht plausibel erachtet wird.

    Grundsätzlich ist eine Diagnose - namentlich diejenige der posttraumatischen Belastungsstörung, wie sie von den Gutachtern der Z.___ und auch von den behandelnden Ärzten übereinstimmend diagnostiziert wurde (vgl. vorstehend E. 4.1, E. 4.3 und E. 4.5) - praxisgemäss so herzuleiten und zu begründen, dass für die rechtsanwendenden Behörden nachvollziehbar ist, ob die jeweiligen klassifikatorischen Vorgaben (gemäss ICD-10 oder einem anderen anerkannten Klassifikationssystem) tatsächlich eingehalten sind (BGE 141 V 281 E. 2.1.1 S. 285).  

    Eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) entsteht als eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmasses (kurz oder langanhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Typische Merkmale sind das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen, oder in Träumen, vor dem Hintergrund eines andauernden Gefühls von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, Anhedonie sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten. Angst und Depression sind häufig mit den Symptomen und Merkmalen der posttraumatischen Belastungsstörung assoziiert und Suizidgedanken nicht selten. Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine andauernde Persönlichkeitsänderung (F62.0) über (Dilling/Mombour/Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitlinien, 10. Aufl. 2015, S. 207 f.). Lediglich bei etwa 10 % der Betroffenen persistieren die Symptome einer posttraumatischen Störung über Jahre hinweg; dabei widersprechen allerdings progrediente Entwicklungen dem zu erwartenden degressiven Charakter posttraumatischer Störungen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_289/2017 vom 4. September 2017 E. 4.2 mit Hinweisen).

    Zudem soll gemäss den diagnostischen Leitlinien der ICD-10 die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung nur dann diagnostiziert werden, wenn sie innerhalb von sechs Monaten nach einem traumatisierenden Ereignis von aussergewöhnlicher Schwere aufgetreten ist (vgl. Dilling/Mombour/Schmidt, a.a.O., S. 208; Urteil des Bundesgerichts 8C_242/2007 E. 2.3.3 vom 20. Februar 2008).

    Abgesehen davon, dass die Beschwerdeführerin vorliegend vom zeitlichen Verlauf her die Voraussetzungen einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht erfüllt, fehlen auch wesentliche, gemäss ICD-10 geforderte klinische Kriterien, wie namentlich ein andauerndes Gefühl von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit (vgl. Urk. 6/316 S. 38 ff. Ziff. 3.2). Demnach erweist sich die von den Gutachtern des Z.___ festgestellte Arbeitsunfähigkeit von 20 % aufgrund einer posttraumatischen Belastungsstörung für nicht nachvollziehbar, und es ist unverändert zum Gutachten der MEDAS B.___ vom Mai 2008 von einer vollständigen Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht auszugehen.

5.5    Aufgrund des Gesagten ist daher festzuhalten, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der rentenanspruchsverneinenden Verfügung vom 26. Juni 2008 (Urk. 6/83) weder in somatischer noch in psychiatrischer Hinsicht in invalidenversicherungsrechtlich relevanter Weise verändert respektive verschlechtert hat. Es ist demnach nach wie vor davon auszugehen, dass der Beschwerdeführerin eine behinderungsangepasste Tätigkeit im Umfang von 100 % zumutbar ist. Damit bleibt es auch bei dem im Rahmen der Verfügung vom 26. Juni 2008 (Urk. 6/83) festgestellten Invaliditätsgrad. Die angefochtene Verfügung (Urk. 2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

6.    Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 900.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Stephanie Schwarz

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchucan