in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier

Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1961, gelernte Coiffeuse und bis Oktober 2010 als Serviceangestellte in einem Restaurant tätig, meldete sich unter Angabe von Hüft- und Rückenbeschwerden am 27. Februar 2011 zum Bezug von Leistungen (Umschulung) der Invalidenversicherung an (Urk. 7/4). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinischen und beruflichen Verhältnisse ab. Mit Mitteilung vom 5. Juli 2011 verneinte sie die Notwendigkeit von beruflichen Eingliederungsmassnahmen (Urk. 7/20) und sprach mit Verfügung vom 13. Juni 2012 ab September 2011 bis Januar 2012 eine befristete ganze Rente und ab Februar 2012 eine unbefristete halbe Rente bei einem Invaliditätsgrad von 57 % zu (Urk. 7/48, Urk. 7/49 und Urk. 7/50).

    Am 9. Juli 2014 teilte die Versicherte der IV-Stelle mit, dass sich ihr Gesundheitszustand verschlechtert und dadurch ihre Arbeitssituation geändert habe (Urk. 7/54). Die IV-Stelle stellte mit Vorbescheid vom 20. Mai 2015 die Abweisung des Gesuchs um Erhöhung der Invalidenrente in Aussicht (Urk. 7/74) und hielt hieran mit Verfügung vom 7. Dezember 2015 (Urk. 7/83) fest. Die dagegen erhobene Beschwerde vom 14. Januar 2016 (Urk. 7/84/3) wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 13. März 2017 (Prozess Nr. IV.2016.00062 [Urk. 7/92]) in dem Sinne gutgeheissen, dass die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde. Die IV-Stelle aktualisierte die medizinische Aktenlage, indem sie Berichte bei den behandelnden Ärzten anforderte (Urk. 7/97, 7/101/6, 7/102, 7/103), einen Auszug aus dem Individuellen Konto beizog (Urk. 7/104) und Angaben beim Arbeitgeber einholte (Urk. 7/105). Mit Vorbescheid vom 26. April 2018 (Urk. 7/107) stellte sie die Abweisung des Auftrags auf eine höhere Invalidenrente in Aussicht. Nachdem dagegen Einwand erhoben worden war (Urk. 7/113), weitere medizinische Berichte eingegangen waren (vgl. Urk. 7/118, 7/119, 7/120, 7/123, 7/124) und die IV-Stelle die Unterlagen ihrem regionalen ärztlichen Dienst (RAD) zur Stellungnahme vorgelegt hatte (Urk. 7/126/4), wies sie das Begehren mit Verfügung vom 27. November 2018 (Urk. 2) ab.

2.    Dagegen erhob die Versicherte am 10. Januar 2019 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2), es sei ihr ab Juli 2014 eine ganze sowie ab 1. April 2016 zumindest eine Dreiviertelrente zuzusprechen. Die IV-Stelle schloss mit Beschwerdeantwort vom 18. Februar 2019 (Urk. 6) auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 19. Februar 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.2    Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

1.3    Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen.

    Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).    

1.4    Gemäss Art. 88bis Abs. 1 lit. a der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV erfolgt die Erhöhung der Renten, der Hilflosenentschädigungen und der Assistenzbeiträge frühestens, sofern der Versicherte die Revision verlangt, von dem Monat an, in dem das Revisionsbegehren gestellt wurde.

1.5    Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).

1.6    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor-
akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee mit Hinweis). In solchen Fällen sind jedoch an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweis).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete die Abweisung des Begehrens um eine höhere als die bisherige halbe Rente damit, dass aus medizinischer Sicht die Ausübung einer körperlich leichten angepassten Tätigkeit weiterhin zu 50 % möglich und zumutbar sei und die Arbeitsfähigkeit von 50 % wegen vermehrtem Pausenbedarf auch in einem 100 % Zeitpensum realisiert werden könne. Als zumutbares Belastungsprofil gelte, keine Arbeiten mit regelmässigen Hebe- und Tragebelastungen über 5 kg, keine Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, kein häufiges Treppensteigen, keine Tätigkeiten in wirbelsäulenbelastenden Zwangshaltungen, im Bücken, Hocken, Kauern, Knien sowie keine Überkopfarbeiten und Arbeiten in weiter Armvorhaltepositionen sowie keine Tätigkeiten mit belastenden Zwangshaltungen für die linke Schulter. Zu vermeiden seien auch andauernde Vibrationsbelastungen, Nässe- und Kälteexpositionen.

    Aufgrund der Schulteroperationen vom 21. Oktober 2015 habe bis am 3. Dezember 2015 und aufgrund einer weiteren Schulteroperation vom 26. Oktober 2016 bis am 23. Januar 2017 eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden. Die Unterbrechungen hätten jedoch nicht mehr als drei Monate gedauert und seien als temporäre Gesundheitsverschlechterung nicht rententangierend. Aufgrund des erneuten Eingriffes an der Schulter links vom 5. Juni 2018 habe bis 1. November 2018 eine vorübergehende volle Arbeitsunfähigkeit bestanden. Anschliessend sei für eine optimal angepasste, rücken- und schulterschonende Tätigkeit wieder von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen (Urk. 2).

2.2    Demgegenüber brachte die Beschwerdeführerin vor (Urk. 1. S. 7 f.), der Gesundheitsschaden zeige sich seit Juni 2012 deutlich verschlechtert, wobei die Veränderungen beide Schultern, die Lendenwirbelsäule, die linke Hüfte, die Finger und Zehen betreffen würden sowie vorübergehend auch die Psyche betroffen hätten. Alle behandelnden Ärzte hätten eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 70 % auch in einer leidensangepassten Tätigkeit attestiert und seien der Meinung gewesen, dass sie in ihrer aktuellen Erwerbstätigkeit, die sie am 1. November 2014 als Betreuungsassistentin in einer Schule aufgenommenen habe, bestmöglichst eingegliedert sei.

    Die Beschwerdegegnerin habe auf die Beurteilung ihres RAD abgestellt, welcher keine persönliche Untersuchung durchgeführt habe. Dessen von den behandelnden Ärzten abweichende Beurteilung sei einzig aufgrund der Akten erfolgt und dabei seien die Berichte von Dr. Z.___ vom 22. Mai 2018, Dr. A.___ vom 25. Juli 2018, Dr.  Y.___ vom 6. Juli 2018 und von Dr. B.___ vom 1. November 2018 nicht zur Stellungnahme vorgelegt worden. Der RAD erkläre auch nicht, weshalb mit der aktuellen Tätigkeit als Betreuungsassistentin beim Schulamt mit einem Beschäftigungsgrad von 30 % sie ihre Restarbeitsfähigkeit nicht vollständig ausschöpfe und begründe auch nicht, weshalb die behandelnden Ärzte eine zu tiefe Restarbeitsfähigkeit attestiert hätten (S. 8). Dass die Tätigkeit an der Schule eine angepasste Tätigkeit sei, bestätige auch ihr Vorgesetzter, sei doch im Stellenbeschrieb von Ende November 2018 festgehalten worden, dass sie nur im pädagogischen Bereich, nicht aber im hauswirtschaftlichen Bereich eingesetzt werde und die Arbeitgeberin die betrieblichen Abläufe den gesundheitlichen Einschränkungen der Beschwerdeführerin angepasst habe (S. 9 f.).

    Ausgehend von einem Invalideneinkommen von Fr. 13'750.-- (im Jahre 2015) bzw. von einem solchen von Fr. 20'618.-- (im Jahre 2016) gemäss dem IK-Auszug und einem Valideneinkommen von Fr. 63'956.50 resultiere ein Invaliditätsgrad von 79 % bzw. von 68 % und damit stehe ihr ab Juli 2014 eine ganze Rente sowie ab 1. April 2016, dies heisse nach einer Wartefrist von drei Monaten, eine Dreiviertelsrente zu (S. 11).

3.    Das Begehren um Rentenerhöhung «Verschlechterungs-Gesuch» vom 9. Juli 2014 begründete die Beschwerdeführerin damit, dass sich ihr Gesundheitszustand verschlechtert und sich dadurch die Arbeitssituation verändert habe (Urk. 7/54). Dabei ist aktenkundig, dass ihr die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Angestellte bei der C.___ AG per 30. November 2013 gekündigt worden war (vgl. Urk. 7/55/3 Ziff. 6 und Urk. 7/64). Eine Rentenerhöhung fällt frühestens im Zeitpunkt des Revisionsbegehrens in Betracht (E. 1.4 hiervor). Mit Bezug auf die attestierten Arbeitsunfähigkeiten sind deshalb im vorliegenden Verfahren die Arztberichte und die attestierten Arbeitsunfähigkeiten ab Juli 2014 zu beachten, während die weiter zurückliegende medizinische Aktenlage nicht relevant ist.

3.1    Am 8. Juli 2014 berichteten die Ärzte der D.___ Klinik (Urk. 7/63/48-49), bei der Beschwerdeführerin bestehe eine De Novo-Skoliose, welche eine deutliche Progredienz aufweise. Im Prinzip bestehe bei deutlicher Einschränkung der Lebensqualität und konservativ nicht adäquat therapierbaren Schmerzen die Indikation zur Aufrichtungsspondylodese. In diesem Fall handle es sich um einen grösseren chirurgischen Eingriff mit Instrumentation wahrscheinlich L1 bis auf das Kreuzbein einschliesslich ventraler Abstützung.

3.2    Dr. med. Z.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin FMH, hielt im Bericht zu Händen der IV-Stelle vom 20. August 2014 (Urk. 7/63/1-5) die folgenden Diagnosen fest (Ziff. 1.1):

    Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

- Labrumläsion und Partialruptur der Glutäus-Minimus-Sehne links Erstdiagnose April 2010, operiert am 10. Juni 2010

- Chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom mit degenerativer Lumbalskoliose L2 - L5 bestehend seit mindestens 10 Jahren

- Regredientes zervikospondylogenes bis radukuläres Reizsyndrom C5/C6 und C4/C5 mit beidseitiger foraminaler Einengung linksbetont

Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit

- Osteoporose Erstdiagnose 2013

Die Ärztin führte aus (Ziff. 1.4), die Beschwerdeführerin sei wegen lumbalen und zervikalen Wirbelsäulenbeschwerden seit vielen Jahren in der D.___ Klinik in Behandlung. Wegen Hüftbeschwerden links sei dort im Jahr 2010 auch eine Operation erfolgt. In der D.___ Klinik sei sie mehrmals zur Beurteilung gewesen und habe mehrfach Infiltrationen sowohl lumbal wie zervikal erhalten. Aktuell klage sie weiterhin über chronische Rückenbeschwerden vor allem lumbal, zudem über radikuläre Kribbelbeschwerden und Schmerzen in beiden Armen und in beiden Oberschenkeln. Bei schwerer degenerativer Skoliose sei allenfalls eine Spondylodese der ganzen LWS geplant.

Aufgrund ihrer schweren Rückenbeschwerden sei die Beschwerdeführerin nicht in der Lage, einen körperlich anstrengenden Beruf wie als Serviceangestellte oder als Coiffeuse auszuüben. Die bisherige Tätigkeit sei aus medizinischer Sicht nicht mehr zumutbar. Eine flexibel wählbare Tätigkeit von maximal zwei Stunden pro Tag könne sie ausüben, wie zum Beispiel ein bis zwei Coiffeure Kundinnen pro Tag (Ziff. 1.7).

3.3    Im Bericht der D.___ Klinik vom 9. September 2014 (Urk. 7/68) wies Dr. med. E.___, leitender Arzt manuelle und interventionelle Rheumatologie, darauf hin (Ziff. 1.4), die Beschwerdeführerin habe zu Beginn der Behandlung stärkste cervicospondylogene bis radikuläre Schmerzen bei deutlichen Segmentdegenerationen auf Niveau C4/5 und C5/6 mit deutlicher Einengung beidseitig der Neuroforamina linksbetont beklagt. Infiltrations- und Physiotherapien hätten eine Regredienz dieser Beschwerden gebracht. Gleichzeitig seien aber immer wieder Rücken- und Hüftschmerzen aufgetreten und am 10. Juni 2010 sei die linke Hüfte operiert worden, wobei die Operation nicht den gewünschten Erfolg gezeigt habe und bis heute belastungsabhängige Rücken- und Hüftbeschwerden persistierten.

    Die Beschwerdeführerin sei in der körperlichen Belastbarkeit vor allem durch ihr Rücken-/Hüftleiden stark eingeschränkt, weshalb mittelschwere bis schwere Arbeiten nicht möglich seien (Ziff. 1.7). Bei körpergerechter Arbeit, das heisse an das Leiden adaptierte Arbeit, sei eine 30 bis 50%ige Arbeitsfähigkeit realistisch (Ziff. 1.8).

3.4    Am 6. November 2014 (Urk. 7/69) wies pract. med. F.___, Ärztin für Psychosomatik und Psychotherapie, auf die ambulante Behandlung seit 18. Juli 2014 hin. Die Beschwerdeführerin sei von der Hausärztin wegen Erschöpfungsdepression und Angst vor einer völligen psychophysischen Dekompensation zugewiesen worden. Sie leide an Unruhezuständen im Zusammenhang mit einem Partnerkonflikt mit ihrem Ehemann und seiner Unberechenbarkeit, sei belastet durch den Verlust ihres letzten Arbeitsplatzes wegen ihrer somatischen Erkrankungen und aufgrund vieler erfolgloser Bewerbungen. Die Beschwerdeführerin sei vorgealtert, habe sehr starke Schmerzen aufgrund ihrer Gelenkprobleme, beider Hüftgelenke und Wirbelsäulenschmerzen (Ziff. 1.4). Als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bestehe eine Erschöpfungsdepression anamnestisch seit einem Jahr bestehend (Ziff. 1.1). Es wurde eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % seit 18. Juli 2014 attestiert (Ziff. 1.6).

3.5    Im Bericht der D.___ Klinik vom 13. November 2014 (Urk. 7/84/19-20) wurden die folgenden Diagnosen aufgeführt:

- Sonographisch Synovitiden zweiten Grades MCP IV und V rechte Hand

-Differentialdiagnostisch: mechanisch, entzündlich

- Symptomatische AC-Gelenksarthrose rechts

-Sonographisch intakte Rotatorenmanschette, keine Bursitis, im Sulcus liegende, proximal leichtgradig verdickte Bicepssehne mit peritendinöser Flüssigkeitskollektion (13. November 2014)

- Lumbospondylogenes Syndrom beidseits, momentan eher linksbetont

-Degenerative Lumbalskoliose Cobbwinkel 23° gemessen L2 bis L5

-Verdacht auf Drehgleiten L3/4

- Labrumläsion und Partialruptur der Glutaeus minimus Sehne links

-Operation fecit am 10. Juni 2010

- Regredientes cervico-spondylogenes bis radikuläres Reizsyndrom C5 und C6 [mit]

-deutlichen Segmentdegenerationen C4/5, C5/6 und beidseitiger foraminaler Einengung linksbetont

- Isolierte Osteoporose über dem Wirbelkörper L2

-Osteopenie der Wirbelsäule, der Hüfte, normale Knochendichte über dem Vorderarm

-DEXA 31. Mai 2013: T-Score: LWS Total -1.7, LWK 2 - 3, 3 Hüfte rechts Total 1.1, Neck -1.2, linker Unterarm 0,8

-Risikofaktoren: Wiederholte Steroidinjektionen an der Wirbelsäule, Nikotinkonsum, frühe Menopause mit 42 Jahren

- Therapie: Prolia seit dem 31. Mai 2013

Der zuständige Arzt führte aus, gemäss Anamnese und aktueller sonografischer Untersuchung ergäben sich gewisse Hinweise für eine entzündlich rheumatische Erkrankung, weswegen er eine serologische Antikörperbestimmung in Auftrag gegeben habe.

3.6    

3.6.1    Dr. med. B.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, führte im Bericht vom 9. Juni 2015 aus (Urk. 7/77), er behandle die Beschwerdeführerin seit dem 20. März 2015. Seit über einem Jahr bestünden Schulterschmerzen rechts mit schmerzhaft eingeschränktem Bewegungsumfang. Kernspintomographisch, konventionell und radiologisch sei eine Omarthrose sowie eine gelenkseitige Partialruptur der Supraspinatussehne nachgewiesen. Die Prognose sei offen. Es wäre möglich, dass sich die Omarthrose während Jahren ruhig verhalte oder dass die Beschwerden dekompensierten.

3.6.2    Im Operationsbericht vom 21. Oktober 2015 über die am gleichen Tag durchgeführte Schulterarthroskopie rechts, Synovektomie, Débridement des Limbus glenoidalis, Tenotomie der langen Bizepssehne, Kapsulotomie, Bursektomie und Acromioplastik hielt Dr. B.___ fest (Urk. 7/80), es bestehe eine beschwerdehafte konzentrische Omarthrose mit noch recht gut erhaltener Beweglichkeit und intakter Rotatorenmanschette. Aufgrund des Alters der Beschwerdeführerin habe man sich vorerst für einen gelenkserhaltenden Therapieversuch mittels einer Schulterarthroskopie entschieden.

3.6.3    Im Bericht vom 21. Januar 2016 (Urk. 7/85/2-3) wies Dr. B.___ darauf hin, nach wie vor bestehe eine erhebliche Einschränkung der Schulterfunktion rechts. Es sei ein Jahr postoperativ abzuwarten und bei persistierenden Beschwerden und bekannter konzentrischer Omarthrose wäre dann die Indikation zur Implantation einer anatomischen Schulterarthroplastik zu stellen.

3.6.4    Im Operationsbericht über die am 26. Oktober 2016 (Urk. 3/3) erfolgte Implantation einer anatomischen Schulterarthroplastik rechts Typ Arthrex Eclipse hielt Dr. B.___ fest, bei zunehmenden Beschwerden bei konzentrischer Omarthrose der rechten Schulter und bei einem Status nach Schulterarthroskopie vor einem Jahr ohne wesentliche Verbesserung sowie bei kernspintomographisch gesicherten Knorpelschäden mit teils eburnisiertem Knochen sei die Indikation zur anatomischen Schulterarthroplastik gegeben.

3.6.5    Anlässlich der Konsultation drei Monate postoperativ führte der Arzt im Bericht vom 23. Januar 2017 aus (Urk. 7/103/16-17), subjektiv sei die Beschwerdeführerin mit dem Verlauf zufrieden. Die Schulter sei reizlos und der Bewegungsumfang bei fixierter Scapula Abduktion 50° und Rotation jeweils 30°. Die Kraftverhältnisse seien gut und die Weichteile noch etwas verhärtet. Der Verlauf sei zeitgerecht, die Beweglichkeit etwas rückständig.

3.7    Prof. Dr. med. H.___ von der Rheuma Clinic G.___ wies im Bericht vom 26. Januar 2017 darauf hin (Urk. 7/103/14-15), es bestehe eine leicht derbe Gelenkkapsel MCP II und III rechts bei guter Funktion und ohne Synovitis. Lumbal zeige sich eine kurzbogige starke Skoliose mit Muskelhartspann und eingeschränkter Beweglichkeit. Die HWS sei vermindert beweglich besonders in Rotation, gegenwärtig aber ohne Schmerzen und die Zehengelenke seien frei. Die Röntgenbilder der Hände und Füsse zeigten praktisch normale Verhältnisse und es ergäben sich insbesondere keine entzündlichen Hinweise und keine Verkalkungen. Lediglich diskrete Veränderungen zeigten sich an den Endgelenken sowie an den proximalen Interphalangealgelenken im Sinne von initialen Arthrosen. Das Röntgen der LWS zeige die bekannte Skoliose mit degenerativen Veränderungen, insbesondere aber ein Drehgleiten L3/4, welches für die Schmerzen entscheidend sein dürfte. Die Hüftgelenke seien radiologisch unauffällig. Die Beschwerden im Bereich der Finger und Füsse seien auf eine Früharthrose zurückzuführen. Für eine entzündliche Affektion bestünden keine Hinweise. Insbesondere seien auch im Ultraschall keine synovitischen Hinweise erkenntlich.

3.8    Dr. med. I.___, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie, berichtete am 17. Juli 2017 (Urk. 7/102/4-5), das durchgeführte Arthro-MR der linken Hüfte zeige eine langstreckige Ablösung des Labrum acetabulare im anterosuperioren Bereich. Es bestehe nur eine sehr leichte Abnützungsveränderung im Sinne von einer leichten Knorpelausdünnung acetabulär und es zeige sich eine Insertionstendinopathie der Gluteus medius und minimus Sehne am Trochanter major links, die möglicherweise auch Ausdruck einer intraartikulären Pathologie sei. Die deutlich degenerativen Veränderungen der skoliotischen LWS seien eine zusätzlich mögliche Alternativpathologie für die Schmerzauslösung im Bereich der linken Hüfte. Sollten die Beschwerden im Bereich der linken Hüfte durch eine Infiltration nicht beeinflusst werden, so wäre die intraartikuläre Pathologie (Labrumläsion) als Ätiologie oder zumindest Teilätiologie der Beschwerden nachgewiesen und in diesem Falle wäre die Indikation zur Hüftarthroskopie mit Refixation oder allenfalls auch Resektion des abgelösten Labrums zu stellen.

3.9    Dr. med. Z.___, FMH Allgemeine Innere Medizin, hielt im Verlaufsbericht zu Händen der Beschwerdegegnerin vom 6. Februar 2018 (Urk. 7/103/1-7) fest, die Beschwerdeführerin leide einerseits unter einer sehr schweren degenerativen Skoliose mit Osteochondrosen L2-S1 mit rezidivierenden radikulären Beschwerden. Anderseits unter Hüftbeschwerden bei einer Labrumläsion und Partialruptur der Glutaeus minimus Sehne links sowie unter einem cervicospondylogenen und radikulären Reizsyndrom C4-C6. Weiter leide sie an einer Polyarthrose, einerseits der kleinen Gelenke, Finger und Füsse, anderseits an einer schweren Omarthrose der rechten Schulter (Ziff. 2.1). Die Beschwerdeführerin könne maximal zwei bis drei Stunden am Stück arbeiten, dies auch nur in einer wechselbelastenden Tätigkeit, ohne längeres Stehen oder Sitzen. Gewichte könne sie nur 2-3 kg heben (Ziff. 2.2). Sie arbeite zu 30 % als Angestellte in einem Schülerhort der J.___. Dort könne sie wechselbelastend vor allem als Pausenaufsicht und bei der Essensausgabe mithelfen. Sie arbeitet maximal drei Stunden am Stück. Mehr arbeiten könne sie sicher nicht und auch keine schwereren Arbeiten mehr ausführen (Ziff. 3.1).

3.10    Dr. med. Y.___, Facharzt für Interventionelle Schmerztherapie, berichtete am 18. Juni 2018 (Urk. 7/119), aufgrund der linkskonvexen Lumbalskoliose bestehe eine Fehlstatik, die über die Jahre zugenommen habe. Zusätzlich werde rheumatologischerseits eine Osteoporose behandelt. Trotz der deutlichen Einschränkungen sei die Beschwerdeführerin bemüht, ihre vorhandene Restarbeitsfähigkeit zu erhalten. Aktuell erscheine hier aber das Maximum der Leistungsfähigkeit bei 30 % erreicht und eine Steigerung sei nicht vorstellbar beziehungsweise eine Besserung nicht zu erwarten.

3.11    Dr. med. A.___, Fachärztin für interventionelle Schmerztherapie, schrieb am 25. Juli 2018 an die Beschwerdegegnerin (Urk. 7/120), die Beschwerdeführerin arbeite in einem Kinderhort zu 30 %. Aufgrund der körperlichen Einschränkungen, vor allem ausgehend von der Wirbelsäule, einer bestehenden Ruptur der langen Bicepssehne sowie einer bereits erfolgten Arthroplastik der rechten Schulter sowie einem Status nach Hüft-TP links sei der Beschwerdeführerin die Tätigkeit nur eingeschränkt zumutbar. Einschränkungen bestünden beim langen Stehen und Gehen, Bücken, langdauernden statischen Positionen, Heben und Tragen auf und über der Horizontalen, Heben und Tragen von bereits geringen Gewichten. Aktuell sei aufgrund der Ruptur der langen Bicepssehne auch das Tragen von 5 kg fraglich möglich. Auch krafterfordernde manuelle Tätigkeiten seien aufgrund der Rizarthrose rechts eingeschränkt zumutbar. Bei der genannten Arbeitstätigkeit handelt es sich aus Sicht der Ärztin um eine optimal den Behinderungen angepasste Tätigkeit und eine Steigerung des Arbeitspensums sei unrealistisch und nicht zumutbar.

3.12    Im Operationsbericht vom 5. September 2018 (Urk. 7/124) erwähnte Dr. B.___ eine symptomatische instabile SLAP-Läsion der Schulter links nach einer Ellenbogenkontusion am 18. Februar 2018. Auf der Gegenseite sei bereits eine anatomische Schulterarthroplastik implantiert worden und somit seien auch links Knorpelschäden zu erwarten gewesen, die kernspintomografisch aber nicht sichtbar gewesen seien. Anlässlich der Schulterarthroskopie links seien eine diskrete kraniale Partialläsion der Subscapularissehne Lafosse 1, ein intaktes mediales Pulley, eine intakte Bizeps longus-Sehne, ein Defekt des lateralen Pulleys, eine gelenksseitige Partialruptur der anterolateralen Supraspinatussehne Typ Ellman sichtbar. Der Infraspinatus sei intakt, der Recessus axillaris zeige sich mit vielen freien chondralen Gelenkkörpern und am Humeruskopf zeige sich eine grossflächige Chondrolyse mit komplett freiliegendem subchondralem Knochen über eine Zirkumferenz, welche zirka die Hälfte des Humeruskopfes ausmache. Auch am Glenoid bestünden 3. bis 4. gradige Knorpelschäden und dann ergebe sich der Nachweis einer instabilen SLAP-Läsion Typ II. Es wurde eine erste klinische Verlaufskontrolle zirka zehn Tage postoperativ vorgesehen und anschliessende Kontrollen nach Bedarf. Sollten im Verlauf weiterhin Beschwerden persistieren, wäre die Indikation zur anatomischen Schulterarthroplastik (links) gegeben. Die Rotatorenmanschette sei sicher suffizient.

3.13    Im Bericht vom 1. November 2018 (Urk. 7/123) führte Dr. B.___ aus, so wie die mitbehandelnden Ärzte, Dr. Y.___, Dr. K.___ und Dr. A.___ sei auch er der Meinung, dass eine Restarbeitsfähigkeit von 30 % realistisch und angemessen sei. Diese Restarbeitsfähigkeit sei bedingt durch die diversen körperlichen Einschränkungen, an welchen die Beschwerdeführerin leide. Eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit sei seines Erachtens kaum möglich, sodass er empfehle, diese Arbeitsfähigkeit von 30 % als definitiv einzustufen.

3.14    RAD-Arzt Dr. med. L.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, führte in seiner Aktenbeurteilung vom 9. und 12. November 2018 aus (Urk. 7/126/4), gemäss Stellenbeschrieb des Schulamts seien folgende Aufgaben zu erfüllen: Hauswirtschaftliche Aufgaben, Reinigung von Küche und deren Einrichtung, Bestellungen Putzmaterial, Lebensmitteleinkauf und Zubereitung der Mahlzeit unter Einhaltung Verpflegungsrichtlinien, der Sicherheits- und Hygienevorschriften. Allgemeine Unterhalts- und Aufräumaufgaben/ Entsorgungen, Pflege und Unterhalt des Spiel- und Beschäftigungsmaterials. Selbstständiger Einkauf und Zubereitung von Mahlzeiten, Hauswirtschaftliche Aufgaben, u.a. Reinigung von Küche und Mobiliar. Dies alles seien Aufgaben, die sowohl die Schultern, als auch den Rücken belasteten. Die behandelnden Ärzte sähen dafür noch eine Restarbeitsfähigkeit von 30 %. Es sei nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin ohne rücken- und schulterbelastende Tätigkeiten eine höhere Leistungsfähigkeit habe, also in einer optimal angepassten Tätigkeit ohne rücken- und schulterbelastende Arbeitsanteile.

    Es sei in bisheriger Tätigkeit als Serviceangestellte weiterhin von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. In der allenfalls teilangepassten Tätigkeit als schulische Betreuungsassistenz betrage die Arbeitsunfähigkeit seit November 2014 70 %. Für angepasste Tätigkeit gemäss Belastungsprofil (vgl. Stellungnahme des RAD vom 16. März 2018 [Urk. 7/106/3-5]) bestehe weiterhin eine 50%ige Arbeitsfähigkeit. Wegen des erhöhten Pausenbedarfs sollten die 50 % in einem 100 % Zeitpensum realisiert werden können. Von Oktober 2015 bis Oktober 2017 habe wegen der Schulterproblematik rechts und vom 5. Juni bis 1. November 2018 wegen der Schulterproblematik links eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden.

3.15    Anlässlich der geplanten Verlaufskontrolle drei Monate postoperativ nach der Schulterarthroskopie links hielt Dr. B.___ im Bericht vom 6. Dezember 2018 (Urk. 3/4) fest, initial habe sich ein sehr erfreulicher Verlauf gezeigt. In letzter Zeit bestünden jedoch wieder deutlich zunehmende Beschwerden an der linken Schulter. Intraoperativ seien damals ja grossflächige 4. gradige Knorpelschäden sowohl am Humeruskopf wie auch am Glenoid dokumentiert worden. Die aktive und passive Beweglichkeit am linken Arm sei gut erhalten aber endgradig schmerzhaft und es bestehe eine Druckdolenz über der Gelenkkapsel. Leider träten nach dieser gelenkerhaltenden Operation im September 2018 bereits wieder inflammatorische Beschwerden auf und primär entschliesse man sich für eine Infiltration.

4.

4.1    Gemäss den medizinischen Akten leidet die Beschwerdeführerin einerseits an progredienten skoliotischen Veränderungen an der Wirbelsäule. Dabei wurde aufgrund nicht adäquat therapierbarer Schmerzen mittels konservativer Massnahmen bereits im Juli 2014 die Indikation zu einem grösseren chirurgischen Eingriff mittels einer Aufrichtungsspondylodese gestellt (E. 3.1 und E. 3.2). Von einer solchen operativen Intervention wurde aber bis anhin abgesehen und die Beschwerden an der Wirbelsäule mittels Infiltrations- und Physiotherapien behandelt (E. 3.3 und 3.5). Anderseits sind Hüft- und Schulterbeschwerden bekannt, welche bereits zu operativen Eingriffen geführt haben. So die Operation vom 10. Juni 2010 Hüfte links, vom 21. Oktober 2015 und 26. Oktober 2016 Schulter rechts und am 5. September 2018 Schulter links (vgl. E. 3.2, E. 3.6.2, E. 3.6.4, E. 3.12). Untersucht wurden auch Beschwerden im Bereich der Finger und Zehen (Füsse), welche im Zusammenhang mit einer Früharthrose ohne entzündliche Affektion gesehen wurden (E. 3.7). Ab Juli 2014 stand die Beschwerdeführerin sodann wegen einer Erschöpfungsdepression aufgrund belastender Umstände (Partnerkonflikt, Arbeitsplatzverlust) vorübergehend in ambulanter psychiatrischer Behandlung (E. 3.4).

4.2    In erwerblicher Hinsicht ist aktenkundig, dass der Beschwerdeführerin ihre Anstellung im Service bei der C.___ AG, welche sie vom 1. Oktober 2012 bis 30. November 2013 ausgeübt hatte, durch den Arbeitgeber aus wirtschaftlichen Gründen gekündigt wurde (Urk. 7/64 Ziff. 2.1 und Ziff. 2.2). Dabei entsprach der Beschäftigungsgrad aufgrund der dabei durchschnittlich 85.5 geleisteten Arbeitsstunden pro Monat einem Arbeitspensum von rund 43 % (vgl. Ziff. 12). Im Weiteren bezog die Beschwerdeführerin bei einer Vermittlungsfähigkeit von 50 % ab 2. Dezember 2013 Taggeldleistungen der Arbeitslosenversicherung (vgl. Urk. 7/61 f.). Die Anstellung als pädagogische Betreuungsassistentin beim Schulamt der J.___ trat sie per 1. November 2014 in einem Pensum von 20 % (8.4 h/wöchentlich; Urk. 7/71) an und ab 1. Januar 2016 wurde dieses auf 30 % (12.6 h/wöchentlich, Urk. 7/105/4) erhöht. Dabei wurden durch die Arbeitgeberin zahlreiche krankheitsbedingte Abwesenheiten vermerkt (vgl. Urk. 7/105/11). Gemäss der im Verfahren eingereichten Stellenbeschreibung für pädagogische Assistenz präzisierte die Arbeitgeberin sodann, dass die Beschwerdeführerin im hauswirtschaftlichen Bereich keine Aufgaben mehr ausführen könne. Ausserdem hielt sie fest, dass aufgrund der eingeschränkten Einsatzfähigkeit sie die Beschwerdeführerin nicht mehr einstellen würden, die betrieblichen Abläufe jedoch so angepasst worden seien, dass trotz körperlicher Einschränkungen die Beschwerdeführerin eine gute Unterstützung im Alltag sei (Urk. 3/6 S. 2 ff. vgl. auch Urk. 7/105/12-14).

4.3    In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit sind sich die Ärzte darin einig, dass der Beschwerdeführerin aufgrund der somatischen Beeinträchtigungen eine Tätigkeit im Servicebereich (Gastronomie) nicht mehr zumutbar ist (vgl. E. 3.14 Abs. 2). Differenzen bestehen hingegen in der Beurteilung der Restarbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit und ob der Beschwerdeführerin, welche neben dem Bezug einer halben Rente der Invalidenversicherung ein Erwerbspensum von 30 % ausübt, die Verwertung eines höheren Arbeitspensums zumutbar ist. Die behandelnden Ärzte erachteten dabei im September 2014 noch eine an die Rücken- und Hüftbeschwerden angepasste Tätigkeit von 30 bis 50 % als realistisch (E. 3.3). Später als die Beschwerdeführerin ab November 2014 beim Schulamt eine 20%ige Erwerbstätigkeit aufgenommen hatte, welche ab Januar 2016 auf 30 % erhöht wurde, einigten sie sich dahingehend, dass mit dieser Tätigkeit die Restarbeitsfähigkeit bestmöglich ausgeschöpft sei (E. 3.9, E. 3.10, E. 3.11 vgl. auch E. 3.13). Dr. L.___ vom RAD erachtete hingegen in seiner Aktenbeurteilung die von den Behandlern attestierte Restarbeitsfähigkeit von 30 % entsprechend dem tatsächlich ausgeübten Erwerbspensum als zu tief. Er begründete dies damit, dass die ausgeübte Tätigkeit gemäss Stellenbeschrieb Schultern und Rücken belastende Tätigkeiten enthalte, sodass in einer optimal angepassten Tätigkeit eine höhere Leistungsfähigkeit bestehe.

4.4    Die medizinische Stellungnahme des RAD erscheint für den Rechtsanwender nicht ohne Weiteres plausibel. Ins Gewicht fällt einerseits, dass der RAD die Beschwerdeführerin nicht untersucht hat und er dementsprechend seine Einschätzung auch nicht auf eigene Untersuchungsbefunde abstützen kann. Anderseits liegen auch keine medizinischen Berichte vor, welche im massgebenden Zeitraum (ab Juli 2014, vgl. E. 3 hiervor) die vom RAD attestierte Restarbeitsfähigkeit von 50 % bestätigen können. Es mag zwar zutreffen, dass sich die behandelnden Ärzte über die Bedeutung des Begriffs «angepasste Tätigkeit», so der RAD, nicht im Klaren waren (vgl. Urk. 7/126/4). Denn eine eingehendere Auseinandersetzung mit dem zumutbaren Belastungsprofil und dem Stellenprofil der beim Schulamt ausgeübten Tätigkeit ist den Berichten der Behandler nicht zu entnehmen. Auf ihre eher pauschale Einschätzung, ein höheres als das ausgeübte 30%ige Arbeitspensum sei kaum möglich, kann damit auch nicht abgestellt werden.

    Im Verfahren hielt die Beschwerdeführerin der Stellungnahme des RAD zudem entgegen, dass ihre Arbeitgeberin die Stelle ihren Beschwerden bereits angepasst habe und sie entsprechende körperliche belastende Tätigkeiten nicht «mehr» ausübe (Urk. 1 S. 10). Mit diesem Vorbringen und den eingereichten Unterlagen (Urk. 3/6) hat sich die Beschwerdegegnerin jedoch nicht auseinandergesetzt (vgl. Urk. 6).

    Insgesamt bestehen damit Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit des RAD-Berichts und es kann darauf nicht abgestellt werden (zum Beweiswert vgl. E. 1.3 hiervor). Die Fragestellung nach der Restarbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit lässt sich auch nicht zuverlässig anhand der übrigen Facharztberichte beantworten. Letztlich leidet die angefochtene Verfügung aber auch an einem offensichtlichen Begründungsmangel, nachdem in der angefochtenen Verfügung zwar eine «volle Arbeitsunfähigkeit» vom 5. Juni bis 1. November 2018 festgehalten (vgl. Urk. 2 S. 3 oben), jedoch nicht erklärt wurde, weshalb dies nicht zumindest zu einer befristeten Rentenerhöhung geführt hat.

5.

5.1    Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer; vgl. auch BGE 139 V 99 E. 1.1 und 137 V 210 E. 4.4.1.4).

5.2    Vorliegend erweist sich der medizinische Sachverhalt in Bezug auf die Beurteilung der Restarbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in somatischer Hinsicht im Verfügungszeitpunkt aber auch im Verlauf seit Juli 2014 als ungenügend abgeklärt (vorstehend E. 4.3 und E. 4.4).

    Der angefochtene Entscheid ist daher aufzuheben und zur entsprechenden medizinischen Abklärung mit anschliessender rechtsgenüglich begründeter Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

6.

6.1    Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG sind unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 200 - 1'000 Franken festzulegen und vorliegend auf Fr. 800.-- festzusetzen.

6.2    Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Demzufolge ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) in der Höhe von Fr. 2‘300. -- zu bezahlen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 27. November 2018 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Die Beschwerdeführerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2’300.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubNef