in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Stadt Zürich Soziale Dienste

Rechtsanwältin Kathrin Hohler, Sozialversicherungsrecht, Team Recht

Hönggerstrasse 24, 8037 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1975, Mutter von zwei Kindern (Jahrgang 2005 und 2008), meldete sich unter Hinweis auf eine Suchterkrankung sowie «psychische Krankheit» erstmals am 13. Mai 2002 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/2). Nachdem die Versicherte an der von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, veranlassten psychiatrischen Begutachtung nicht teilgenommen hatte (vgl. Urk. 7/11-14), wies sie das Leistungsgesuch mit Verfügung vom 9. Juli 2013 ab (Urk. 7/15).

1.2    Am 29. September 2015 meldete sich die Versicherte erneut bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug an (Urk. 7/17). Die IV-Stelle klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab und veranlasste eine Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt (Bericht vom 17. Mai 2016, Urk. 7/36). Mit Vorbescheid vom 17. Juni 2016 stellte die IV-Stelle der Versicherten eine Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht, da die Arbeitsunfähigkeit vor allem durch das Abhängigkeitsverhalten begründet sei und deshalb keine Invalidität im Sinne des Gesetzes vorliege (Urk. 7/38). Nachdem die Versicherte dagegen Einwand erhoben hatte (Urk. 7/43), holte die IV-Stelle bei Dr. med. Y.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, ein Gutachten ein, das - nachdem die Versicherte den ersten Begutachtungstermin unentschuldigt nicht wahrgenommen hatte (vgl. Urk. 7/72) - am 29. Juni 2018 erstattet wurde (Urk. 7/92/1-28). Nach Gewährung des rechtlichen Gehörs (Urk. 7/93+99+109-112+116-117) hielt die IV-Stelle mit Verfügung vom 22. Mai 2019 an ihrem Vorbescheid fest und verneinte einen Anspruch auf IV-Leistungen (Urk. 7/119 = Urk. 2).

2.    Die Versicherte erhob am 17. Juni 2019 Beschwerde gegen die Verfügung vom 22. Mai 2019 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr ab April 2016 eine ganze Rente zuzusprechen, eventuell sei ein Gerichtsgutachten anzuordnen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung (Urk. 1 S. 2).

    Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 29. Juli 2019 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am 5. August 2019 zur Kenntnis gebracht (Urk. 8).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.2    Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.3    Nach bisheriger und langjähriger höchstrichterlicher Rechtsprechung führten Suchterkrankungen als solche nicht zu einer Invalidität im Sinne des Gesetzes. Sie wurden im Rahmen der Invalidenversicherung erst relevant, wenn sie eine Krankheit oder einen Unfall bewirkt haben, in deren Folge ein körperlicher oder geistiger, die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigender, Gesundheitsschaden eingetreten war, oder wenn sie selber Folge eines körperlichen oder geistigen Gesundheitsschadens waren, dem Krankheitswert zukam. Ein invalidisierender psychischer Gesundheitsschaden fehlte demgegenüber, wo in der Begutachtung im Wesentlichen nur Befunde erhoben wurden, welche in der Sucht ihre hinreichende Erklärung fanden (Hinweise zur bisherigen Rechtsprechung in BGE 145 V 215 E. 4.1).

Diese bisherige Rechtsprechung änderte das Bundesgericht mit BGE 145 V 215 dahingehend, dass - fachärztlich einwandfrei diagnostizierten - Abhängigkeitssyndromen beziehungsweise Substanzkonsumstörungen nicht zum vornherein jede invalidenversicherungsrechtliche Relevanz abgesprochen werden kann (E. 5.3.3), sondern diese vielmehr als invalidenversicherungsrechtlich beachtliche (psychische) Gesundheitsschäden in Betracht fallen (E. 6).

Gemäss BGE 143 V 418 E. 6 f. ist die Frage nach den Auswirkungen sämtlicher psychischer Erkrankungen auf das funktionelle Leistungsvermögen grundsätzlich unter Anwendung des strukturierten Beweisverfahrens nach BGE 141 V 281 zu beantworten. Hierzu gehören nach dem oben Ausgeführten auch Abhängigkeitssyndrome (E. 6.2).

Im Rahmen des strukturierten Beweisverfahrens kann und muss insbesondere dem Schweregrad der Abhängigkeit im konkreten Einzelfall Rechnung getragen werden. Diesem kommt nicht zuletzt deshalb Bedeutung zu, weil bei Abhängigkeitserkrankungen - wie auch bei anderen psychischen Störungen - oft eine Gemengelage aus krankheitswertiger Störung sowie psychosozialen und soziokulturellen Faktoren vorliegt. Letztere sind selbstverständlich auch bei Abhängigkeitserkrankungen auszuklammern, wenn sie direkt negative funktionelle Folgen zeitigen (vgl. bezüglich der Depressionen BGE 143 V 409 ff. E. 4.5.2). Eine krankheitswertige Störung muss umso ausgeprägter vorhanden sein, je stärker psychosoziale oder soziokulturelle Faktoren das Beschwerdebild mitprägen (E. 6.3).

Aus Gründen der Verhältnismässigkeit kann immerhin dort von einem strukturierten Beweisverfahren abgesehen werden, wo es nicht nötig oder geeignet ist. Es bleibt daher etwa dann entbehrlich, wenn für eine - länger dauernde (Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG) - Arbeitsunfähigkeit nach bestehender Aktenlage keine Hinweise bestehen oder eine solche im Rahmen beweiswertiger fachärztlicher Berichte in nachvollziehbar begründeter Weise verneint wird und allfälligen gegenteiligen Einschätzungen mangels fachärztlicher Qualifikation oder aus anderen Gründen kein Beweiswert beigemessen werden kann (E. 7).

1.4    Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).

1.5    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung davon aus, aus somatischer Sicht könne keine Arbeitsunfähigkeit hergeleitet werden. Das psychiatrische Gutachten von Dr. Y.___ habe ergeben, dass bei der Beschwerdeführerin ein primäres Suchtleiden vorliege. Die Sucht habe bereits ihre Pubertät wesentlich bestimmt. Andere Diagnosen, welche das Suchtleiden begründen würden, seien zu Beginn und im Verlauf nicht anzunehmen. Somit bestehe keine Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht (Urk. 2 S. 2).

    In der Beschwerdeantwort (Urk. 6) führte die Beschwerdegegnerin aus, die Symptomatik einer der Suchterkrankung zugrundeliegenden psychischen Erkrankung, insbesondere eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), habe im Gutachten nicht objektiviert werden können (Ziff. 2). Selbst wenn aus somatischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von lediglich 80 % in leidensangepasster Tätigkeit ausgewiesen wäre, würde selbst bei einer Qualifikation als zu 100 % Erwerbstätige ein Invaliditätsgrad von 20 % (nicht leistungsrelevanten Bereich) resultieren (Ziff. 3).

2.2    Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt (Urk. 1), aus somatischer Sicht sei gestützt auf die medizinische Aktenlage eine Arbeitsunfähigkeit von 20 % ausgewiesen (S. 5 f. lit. B.2). Sodann beanstandete die Beschwerdeführerin das durch Dr. Y.___ verfasste psychiatrische Gutachten in verschiedener - im Einzelnen dargelegter - Hinsicht (S. 7 ff. lit. B.3). Gestützt auf die Berichte und Einschätzung des behandelnden Psychiaters sei von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen (S. 17 lit. h). Weiter sei die Qualifikation der Beschwerdeführerin zu korrigieren. Sie sei als vollzeitlich Erwerbstätige einzustufen (S. 17 ff. Ziff. 4 f.).

2.3    Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit ausgehen durfte und den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin verneint hat.

3.

3.1    Im Januar 2015 fand an zwei Tagen eine neuropsychologische Untersuchung der Beschwerdeführerin statt (Z.___, Bericht vom 19. Februar 2015, Urk. 7/27/7-12). Bei guter Motivation hätten sich insgesamt leichte bis mittelgradige Beeinträchtigungen im anterograden episodischen Gedächtnis sowie leichte Minderleistungen attentionaler und exekutiver Funktionen (ICD-10 F07.8) gefunden. Ätiologisch dürften die gefundenen neuropsychologischen Defizite im Zusammenhang mit der Suchterkrankung und den damit assoziierten Komplikationen und Folgeerkrankungen stehen. Die Suchterkrankung selbst sei eine häufige Komorbidität der fachpsychiatrisch diagnostizierten (vgl. Zuweisungsdiagnosen S. 1) Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS; S. 5).

3.2    Gemäss Bericht vom 30. Oktober 2015 (Urk. 7/25) von Prof. Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, für Herz- und thorakale Gefässchirurgie sowie für Gefässchirurgie, leidet die Beschwerdeführerin an einer chronisch venösen Insuffizienz bei dicken Venenverschlüssen (S. 1). Deswegen sei es ihr nicht zumutbar, längere Zeit zu stehen oder zu sitzen. Eine angepasste Tätigkeit sei ihr zu 50 % möglich (S. 2).

3.3    Seit März 2015 befindet sich die Beschwerdeführerin in Behandlung bei med. pract. B.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie (Bericht vom 30. November 2015, Urk. 7/27/1-6).

    Die Beschwerdeführerin sei vom 6. bis zum 11. Lebensjahr bei Pflegeeltern gewesen. Über Jahre sei sie vom Pflegevater schwer traumatisiert worden. Mit 13 Jahren habe sie begonnen, intravenöse Cocktails aus Heroin und Kokain zu konsumieren, und ab dem 16. Lebensjahr habe sie Alkohol getrunken. Sie habe eine Lehre als Flachmalerin sowie danach als Pflegefachfrau jeweils vor dem Abschluss abgebrochen. Im dritten Lehrjahr der Pflegefachfrauausbildung habe sich ihre Pflegeausbildnerin, welche ein grosses Vorbild gewesen sei, mittels Insulinspritzen das Leben genommen, wodurch sie retraumatisiert worden sei. Von 1993 bis zirka 1995 habe sie zwei Jahre auf dem C.___ gelebt, wo sie einmal intoxikiert bei einem Fall aus eineinhalb Metern die Nase gebrochen habe. 1995 sei sie mittels Fürsorgerischer Unterbringung in die psychiatrische Klinik D.___ auf die Drogenentzugsstation gebracht worden. Danach sei sie an zwei weiteren Orten zur Entwöhnung gewesen. In der Folge habe sie Abstand zur Drogenszene gewonnen, habe eine Wohnung und eine Arbeit gehabt und an einem methadongestützten Programm teilgenommen. Im Jahr 1996 sei es zum Rückfall in die Drogenszene gekommen, wobei sie dann selbst zum Entzug ging. Insgesamt habe sie drei Entzüge von Subutex gemacht, sei insgesamt sechs Jahre in Substitutionsprogrammen mit Methadon und Subutex gewesen, und habe 2005 wiederum einen Methadonentzug gemacht.

    Der Anamneseerhebung von med. pract. B.___ ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin seit 2010 in psychiatrischer Behandlung und Substitutionsbehandlung steht.

    In den letzten Jahren seien die Grossmutter mütterlicherseits und die Mutter kurz nacheinander verstorben, was das Trauma der Beschwerdeführerin abgesehen von der Trauerphase nochmals reaktiviert habe. Immer wieder sei es auch zu Rauschtrinken gekommen.

    Insgesamt habe die Beschwerdeführerin mehrere epileptische Anfälle nach Heroin/Kokain Intoxikation mittels intravenöser Applikation erlitten. Ausserdem hätten sich mehrere Überdosierungen mit längerer, mindestens mehrstündiger Bewusstseinstrübung sowie deliranten Zuständen ereignet (S. 2 «Anamnese»; med. pract. B.___ wies einleitend darauf hin, dass die Anamnese zustandsbedingt lückenhaft sei und Fakten und Zahlen nicht genau erinnerlich seien).

    Med. pract. B.___ führte als Befund auf, die Beschwerdeführerin sei bewusstseinsklar und in allen Ebenen orientiert. Die Aufmerksamkeit und Konzentration seien stark reduziert. Die intellektuellen Fähigkeiten seien unterdurchschnittlich. Eine kleine Abfolge von Informationen könne «nicht einfach so» gespeichert werden, sondern es werde oft nachgefragt oder der Untersucher werde mit ganz anders gelagerten, nicht immer dringenden Themen unterbrochen. Es sei kaum ein koordiniertes Gespräch möglich. Die Beschwerdeführerin habe Rededrang. Sie sei deutlich assoziativ gelockert bis inkohärent, weitschweifig, der Gedankengang sei manchmal nicht einfach zu verstehen. Es bestünden neben einer Störung des Kurzzeit- auch eine deutliche Störung des Langzeitgedächtnisses sowie eine Zeitgitterstörung. Die Beschwerdeführerin sei herabgestimmt, es bestünden deutliche Insuffizienzideen, Zukunftsängste, Alltagsüberforderung und sie sei ernüchtert über häufige kleinere Konflikte im Alltag (S. 2 «ärztlicher Befund»).

    Es handle sich um einen chronischen, nicht besserungsfähigen Zustand. Bei einer Retraumatisierung könne auch eine Zustandsverschlechterung erfolgen (S. 3 «Prognose»). Seit dem 19. März 2014 sei von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen (S. 3 Mitte). Eine Beschäftigung im geschützten Rahmen sei theoretisch möglich. Dies liesse sich jedoch nicht auf eine Arbeitsfähigkeit in der freien Wirtschaft steigern, weshalb eine Wiedereingliederung keinen Sinn mache (S. 4 oben).

    Med. pract. B.___ stellte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 1):

- ADHS des Erwachsenenalters (ICD-10 F90.0), seit Kindesalter Symptome

- PTBS ab Kindesalter (ICD-10 F43.0)

- kognitive Minderleistung (ICD-10 F07.8; Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Ausführung) verursacht durch Drogenkonsum (gemäss neuropsychologischem Gutachten; vgl. vorstehend E. 3.1)

    Keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit hätten folgende Diagnosen:

- Heroinabhängigkeit, seit Jahren im Substitutionsprogramm (ICD-10 F11.22) seit 1991

- Benzodiazepinabhängigkeit, im ärztlichen Substitutionsprogramm
(ICD-10 F13.22) seit 2000

    Beurteilend, so med. pract. B.___, könne der Drogenkonsum ursächlich (gemäss Fachliteratur) als Folge des ADHS sowie der Traumatisierung bestens erklärt werden. Der Drogenkonsum sei mit seinen Komplikationen wie epileptischen Anfällen, Überdosierungen, unfreiwilligen Entzügen und Unfällen in der Intoxikation wiederum als ursächlich für die kognitiven Funktionseinbussen zu sehen. Es würden also psychiatrische Erkrankungen als Ursache für den Drogenkonsum vorliegen, welche seinerseits wiederum die Ursache für die kognitiven Funktionseinbussen sei. Eine längere Abstinenz ohne Substitutionsmedikamente sei nicht möglich, da die Beschwerdeführerin dann ihr erlittenes schweres Trauma nicht ertrage und wieder zu konsumieren beginne (S. 4 unten).

3.4    Die Hausärztin der Beschwerdeführerin, Dr. med. E.____, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, attestierte der Beschwerdeführerin mit Bericht vom 21. Januar 2016 (Urk. 7/30/1-5) aufgrund der bekannten Diagnosen sowie rezidivierender depressiver Zustände (Ziff. 1.1) eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Ziff. 1.6).

3.5    Im Juli 2017 wurde in der Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie des
F.___ eine Ano-Proctoskopie und Koloskopie mit Resektion eines solitären Polyps durchgeführt (Bericht vom 19. Juli 2017, Urk. 7/62/6-8). Die Ärzte des F.___ diagnostizierten daneben eine chronische Hepatitis C, einen Status nach Mallory-Weiss (anamnestisch 2004) sowie eine Steatose der Leber (Bericht eingegangen am 27. Oktober 2017, Urk. 7/62/1-5 Ziff. 1.1). Aus hepatologischer und gastroenterologischer Sicht bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 5; vgl. auch Bericht vom 31. Oktober 2018, Urk. 7/107/1-6).

3.6    Am 29. Juni 2018 erstattete Dr. Y.___ das psychiatrische Gutachten (Urk. 7/92/1-28).

    Zum Psychostatus führte Dr. Y.___ aus, die Beschwerdeführerin rutsche im Sessel häufig unruhig hin und her. Antrieb und Psychomotorik (inklusive Mimik und Gestik) seien angemessen, lebendig und flexibel. Eine leichte Dysarthrie (unklare Artikulation) falle auf. Im Bewusstsein sei die Beschwerdeführerin wach und zu allen Qualitäten orientiert. In der Interaktion sei sie narzisstisch (anspruchsvoll, ich-bezogen, fordernd) und sozial nur knapp angepasst. Ihr Gesprächsverhalten sei freundlich, zugewandt und kooperativ, dabei sehr bestimmt und bestimmend. Im formalen Denken sei sie logisch und kohärent. Sie berichte mitteilsam bis logorrhoisch, aktiv, spontan und flüssig, aber umständlich, gar nicht bis wenig strukturiert und nur mässig differenziert. Ab und zu frage sie im Gespräch nach. Es bestehe kein Hinweis auf inhaltliche Denkstörungen. Die Intelligenz sei durchschnittlich. Daten würden gar nicht, unklar beziehungsweise ungenau genannt. Das Gedächtnis könne nicht beurteilt werden. Konzentration und Aufmerksamkeit seien leicht vermindert. Auffassung und Merkfähigkeit seien unauffällig. Wahrnehmungsstörungen und/oder Ich-Störungen seien nicht vorhanden.

    Im Affekt sei die Beschwerdeführerin ruhig und ausgeglichen. Die affektive Modulationsfähigkeit sei gut erhalten. Ab und zu lächle sie, lache und scherze situativ angemessen. Sie reagiere weinerlich, wenn sie von Selbstvorwürfen bezüglich ihrer Erziehungskompetenz gegenüber ihren Kindern berichte. Ein affektiver Rapport komme gut zustande. Es würden sich anlässlich der Untersuchung ausdrücklich keine objektiven Hinweise auf ein andauerndes Gefühl von Betäubtsein, auf emotionale Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber andern Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, auf vegetative Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung und/oder auf eine übermässige Schreckhaftigkeit ergeben (S. 10 f. Ziff. 4.1).

    Die von Dr. Y.___ gestellte Diagnose lautete wie folgt (S. 12 Ziff. 5):

- Störung durch multiplen Substanzgebrauch (ICD-10 F19)

- mit leichten bis mittelgradigen neuropsychologischen Beeinträchtigungen (Impuls- und Handlungskontrolle, sprachliches Gedächtnis)

- mit aktuell motorisch unruhig-logorrhoisch-anamnestischem Syndrom

- mit aktuellem Konsum von Alkohol sowie ärztlich verordneten Benzodiazepinen

- mit anamnestisch gegenwärtigem Gebrauch von Takab sowie ärztlich verordnetem Buprenorphin und Methylphenidat

- mit anamnestisch ehemaligem Gebrauch von Cannabinoiden (zuletzt 1988), Methadon (zuletzt 2005), Heroin (zuletzt 2006) und Kokain (zuletzt 2012)

- mit anamnestisch substanzbedingt Sturz mit Nasenfraktur, Infektion mit Hepatitis A, B und C, epileptische Anfälle und längerdauernden Bewusstseinsstörungen/Delir

    Zusammenfassend sei seit dem Jahr 2002 eine Störung durch multiplen Substanzgebrauch ärztlich dokumentiert. In diesem Zusammenhang würden 2015 leichte bis mittelgradige neuropsychologische Beeinträchtigungen attestiert (S. 14 unten).

    Das Suchtleiden könne als hinreichend dokumentiert gelten. Es handle sich um eine Polytoxikomanie, die den Lebensverlauf der Beschwerdeführerin ab der Pubertät wesentlich bestimmt habe. Eine (andere) Störung gemäss ICD-10 und oder eine allfällige somatische Erkrankung, die den Substanzkonsum begründen würde, sei zu Beginn und im Verlauf nicht anzunehmen. Es sei aus versicherungspsychiatrischer Sicht somit ein primäres Suchtleiden gegeben. Dieses führe zu keinen versicherungsmedizinisch relevanten psychiatrischen, neuropsychologischen und/oder somatischen (Folge-)Störungen. Es habe jedoch zu einem fehlenden Berufsabschluss, zu sehr geringer und einfacher Berufserfahrung, zu einer ausgeprägten Abstinenz vom Arbeitsmarkt sowie zu einer «suchtspezifischen» Gestaltung von Erwerb, Freizeit, Partnerschaft und Freundeskreis geführt. Eine nachhaltige therapeutische Motivation habe die Beschwerdeführerin nicht entwickelt, auch wenn es zu langjährigen Abstinenzphasen gekommen sei. Eine entsprechende Motivation verneine sie weiterhin, was zwar allfällig als «suchttypisch» bezeichnet, aus versicherungspsychiatrischer Sicht aber nicht als krankheitsbedingt eingeordnet werden könne (S. 15). Der soziale Kontext sei objektiv geordnet. Die Beschwerdeführerin pflege wenig soziale Kontakte. Sie kümmere sich um ihre Kinder, führe den Haushalt selbständig und pflege Balkonpflanzen. Sie zeige soziales Interesse und übe Freizeitaktivitäten aus (TV sehen, Internet nutzen, Poesie schreiben, fotografieren). Sie nehme Termine wahr, gehe schwimmen und fahre Velo (S. 19 Mitte).

    Weiter legte Dr. Y.___ dar, weshalb die vom behandelnden Psychiater diagnostizierte PTBS aus seiner Sicht nicht begründet werden könne: Es habe sich weder ein belastendes Ereignis noch eine Situation mit aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmass ereignet. Die bei der Beschwerdeführerin vorgelegenen prekären familiären Verhältnisse oder die Übergriffe durch den Pflegevater würden dieses Kriterium nicht erfüllen. Es würden weder prädisponierende Faktoren vorliegen noch seien in den Akten oder in der aktuellen Untersuchung Befunde genannt oder beschrieben worden, welche auf das typische Merkmal des wiederholten Erlebens des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen oder (Alp-)Träumen, die vor dem Hintergrund eines andauernden Gefühls von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit auftreten würden. Es finde sich keine Gleichgültigkeit, Teilnahms- oder Freudlosigkeit und es sei kein Zustand von vegetativer Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, übermässiger Schreckhaftigkeit und Schlafstörung aufgetreten. In den Akten werde zwar eine ängstlich-niedergeschlagene Verstimmung genannt. Der Beginn der postulierten PTBS sei unklar. Die Diagnose sei erstmals 2015 gestellt worden, ohne sie zu substantiieren. Der Verlauf sei mit Hilfe der Akten nicht hinreichend differenziert nachvollziehbar. Auch die Angaben der Beschwerdeführerin zum Verlauf der Beschwerden bleibe pauschal, mehrdeutig und teilweise widersprüchlich (S. 15 ff.).

    Die mit dem aufgrund der Störung durch multiplen Substanzgebrauch und den leichten bis mittelgradigen neuropsychologischen Beeinträchtigungen verbundenen objektiven psychopathologischen Befunde seien aus psychiatrisch-psychotherapeutischer Sicht leicht ausgeprägt. Die Limitierung des Aktivitätenniveaus ergebe sich für alle vergleichbaren Lebensbereiche (Beruf/Erwerb, Haushalt, Freizeit, soziale Aktivitäten) aufgrund des Substanzkonsums. Die seit der Pubertät anzunehmenden suchttypischen Auffälligkeiten, die den Lebensverlauf der Beschwerdeführerin wesentlich bestimmt hätten, seien auch weiterhin vorhanden.

    Aus psychiatrisch-psychotherapeutischer Sicht relevante (suchttherapeutische) Behandlungsmassnahmen seien nur teilweise dokumentiert. Seit 2015 werde die aktuelle ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung durchgeführt, zu den sich die Beschwerdeführerin ambivalent äussere. Die Psychopharmakotherapie werde von ihr eigenständig modifiziert. Es sollte, so der Gutachter, erneut eine stationäre Entzugsbehandlung inklusive Sistierung der nicht beziehungsweise unklar begründeten Behandlung mit Methylphenidat durchgeführt werden, um eine kritische Evaluation der allfälligen Indikation einer Psychopharmakotherapie zu ermöglichen. Eine entsprechende Motivation verneine die Beschwerdeführerin jedoch, was zwar allenfalls als «suchttypisch» bezeichnet, aber aus versicherungspsychiatrischer Sicht nicht als krankheitsbedingt eingeordnet werden könne (S. 18 f. Ziff. 6.2).

    Aufgrund des Dargelegten, und insbesondere nach Stellungnahme zu den Standardindikatoren (vgl. S. 21 ff. Ziff. 8.1 ff.), kam Dr. Y.___ zum Schluss, eine relevante langandauernde Arbeitsunfähigkeit könne aus versicherungspsychiatrischer Sicht nicht begründet werden (S. 20 oben, S. 27 Ziff. 8.6).

3.7    Prof. A.___ hielt mit Schreiben vom 7. August 2018, welches auf Anfrage der Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin erfolgte, fest, Letztere sei aufgrund der chronischen Verschlussproblematik der linksseitigen Beckenachse - weshalb eine lebenslange Dauerantikoagulation notwendig sei (vgl. Bericht vom 25. September 2017, Urk. 7/61) - aus vaskulärer Sicht zu 50 % arbeitsunfähig in einem stehenden Beruf. Ideal sei eine gemischte Arbeit (sitzend und gehend). Die Arbeitsfähigkeit sei in diesem Fall steigerbar auf 80 %. Aufgrund der desolaten sozialen und physischen Situation als alleinerziehende Mutter zweier Kinder sei sie seiner Ansicht nach so überfordert, dass sie in einen geregelten Arbeitsprozess nicht eingegliedert werden könne. Medizinische und vor allem psychosoziale Aspekte seien Hauptursache der Arbeitsunfähigkeit. Dies zu beurteilen sei Aufgabe einer psychiatrischen Begutachtung (Urk. 7/105 = 108).

3.8    Am 12. September 2018 nahm med. pract. B.___ erstmals Stellung zum psychiatrischen Gutachten (Urk. 7/100). Er wies auf diverse Mängel im Gutachten hin, setzte sich mit der gestellten Diagnose auseinander und äusserte sich zu der aus seiner Sicht abweichenden Diagnosestellung und Arbeitsunfähigkeitseinschätzung. med. pract. B.___ hielt an der von ihm gestellten Diagnose und der attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit fest.

3.9    Hierzu (vgl. vorstehend E. 3.8) liess sich Dr. Y.___ am 11. Oktober 2018 vernehmen, wobei er festhielt, die Darlegungen von med. pract. B.___ würden an seiner diagnostischen Beurteilung und Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nichts ändern (Urk. 7/103).

3.10    Es folgten weitere Gegenstellungnahmen der beiden Psychiater, jene von med. pract. B.___ am 31. Januar 2019 (Urk. 7/113/2-5) und jene von Dr. Y.___ am 9. April 2019 (Urk. 7/115).

4.

4.1    Der psychiatrische Gesundheitszustand und seine Auswirkung auf die zumutbare Arbeitsfähigkeit lässt sich aufgrund der aktuellen Aktenlage mit unterschiedlichen psychiatrischen Beurteilungen nicht abschliessend beurteilen.

    Die beiden Psychiater, med. pract. B.___ und Dr. Y.___, stellen jeweils un-
terschiedliche psychiatrische Diagnosen: Dr. Y.___ verneinte eine PTBS (zur Begründung vgl. vorstehend E. 3.6). Med. pract. B.___ legte ausführlich
dar, dass seiner Ansicht nach die Kriterien gemäss ICD-10 erfüllt seien und eine PTBS zu diagnostizieren sei. So hätten in der Kindheit sexuelle Übergriffe (Vergewaltigungen) von «massiver zeitlicher Dauer» und «massiver Quantität» (Urk. 7/100/2-3; über mehrere Jahre wöchentlich bis mehrmals wöchentlich) stattgefunden und sie sei - ausser für den Schulbesuch - zu Hause eingesperrt gewesen. Ebenso würden Flashbacks bejaht. Dagegen habe der Beschwerdeführerin das Heroin als Selbstmedikation geholfen. Weiter seien Freudlosigkeit, Vermeidung von traumatisierenden Situationen, ein ausgeprägter sozialer Rückzug, vegetative Übererregtheit mit deutlichen Schlafstörungen und übermässige Schreckhaftigkeit vorhanden. Depression sei ein ständiger Begleiter der Beschwerdeführerin (Urk. 7/100/3 oben sowie unten).

    Med. pract. B.___ ist zuzustimmen, dass erlebte Vergewaltigungen das Kriterium des belastenden Ereignisses gemäss ICD-10 F43.1 durchaus erfüllen können (Dilling/Mombour/Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitlinien, 10., überarbeitete Auflage, Bern 2015, S. 207). Dr. Y.___ führte diesbezüglich aus, der behandelnde Psychiater habe «allein aufgrund des Berichts» der Beschwerdeführerin referiert und es sei von ihm als «absolut ausreichend für eine Diagnosestellung» beurteilt worden. Es würden hinreichende objektive psychopathologische Befunde fehlen (Urk. 7/103/3 unten). Diese Ausführungen sind geradezu stossend. Es liegen keine Anhaltspunkte vor, den von der Beschwerdeführerin berichteten erlebten sexuellen Missbrauch in der Kindheit anzuzweifeln.

    Allerdings fordern die Kriterien zu ICD-10 F43.1, dass diese Störung nur zu diagnostizieren sei, wenn sie innerhalb von sechs Monaten nach einem traumatisierenden Ereignis aufgetreten seien. Späte, chronifizierte Folgen von extremen Belastungen, das heisst solche, die noch Jahrzehnte nach der belastenden Erfahrung bestehen, sind unter F62.0 (andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung) zu klassifizieren (Dilling/Mombour/Schmidt, a.a.O., S. 208). Der medizinische Sachverhalt wirft in Hinsicht auf das Vorliegen oder Nichtvorliegen einer PTBS Fragen auf und ist ungenügend abgeklärt.

4.2    Weiter beurteilte Dr. Y.___ die bei der Beschwerdeführerin vorliegende Suchtproblematik als primäre Sucht (vorstehend E. 3.6). Med. pract. B.___ ging von einer sekundären Suchtproblematik aus (vorstehend E. 3.3, Urk. 7/100/3-4 Ziff. 3). Die Unterscheidung nach einer primären oder sekundären Sucht ist seit BGE 145 V 215 nicht mehr zu treffen. Vielmehr kann jedes Suchtleiden potentiell invalidisierend sein, vorausgesetzt, die funktionelle Leistungsfähigkeit ist eingeschränkt (vorstehend E. 1.3). Letzteres zu beurteilen ist jedoch bei der aktuellen medizinischen Aktenlage nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit möglich.

    Dr. Y.___ thematisierte zwar die Standardindikatoren (vgl. Urk. 7/92/21-27). Seine Beurteilung, wie er das Leistungsvermögen der Beschwerdeführerin einschätzt, erfolgte jedoch noch unter der zwischenzeitlich veralteten Annahme, eine primäre Sucht sei invalidenversicherungsrechtlich ohnehin nicht relevant, weshalb auf die im Gutachten getroffenen Schlussfolgerungen nicht abzustellen ist. Die von ihm genannten sozialen Faktoren wie fehlender Berufsabschluss, geringe/einfache Berufserfahrung, Abstinenz vom und Lage am Arbeitsmarkt erscheinen als mit der Suchterkrankung in Zusammenhang stehende, davon ausgelöste oder dadurch bedingte Folge (mit Ausnahme der Arbeitsmarktlage). Wie vom Gutachter selbst beschrieben, seien die seit der Pubertät anzunehmenden suchttypischen Auffälligkeiten, die den Lebensverlauf der Beschwerdeführerin wesentlich bestimmt hätten, auch weiterhin vorhanden (vgl. vorstehend E. 3.6). Die Suchtproblematik habe bereits früher die Erwerbstätigkeit beziehungsweise bereits die gescheiterte Berufsausbildung beeinflusst und diese «suchttypischen Auffälligkeiten» würden - so der Gutachter - auch weiterhin den gesamten Lebensverlauf der Beschwerdeführerin beeinflussen. Diese Ausführungen sprechen für das Vorliegen einer relevanten Gesundheitsschädigung. Die Gemengelage aus krankheitswertiger Störung und psychosozialen Faktoren wurde vorliegend ungenügend differenziert.

4.3    In Bezug auf die Suchtproblematik ist anzufügen, dass die Beschwerdeführerin seit Jahren im Substitutionsprogramm steht. Ein Entzug der Substitutionsmedikation - wie von Dr. Y.___ empfohlen (vgl. vorstehend E. 3.6) - ist gemäss Beurteilung durch med. pract. B.___ nicht zumutbar, da die Beschwerdeführerin dann ihr erlittenes Trauma nicht ertragen und wieder mit dem Drogenkonsum beginnen würde (vorstehend E. 3.3). Auch in diesem Punkt besteht weiterer Klärungsbedarf aufgrund der gegensätzlichen Ansichten.

4.4    Im Übrigen wies med. pract. B.___ darauf hin, dass Dr. Y.___ von einem falschen Zeitpunkt des psychiatrischen Behandlungsbeginns ausging (Urk. 7/100/1 Ziff. 1). Die aktuelle psychiatrische Therapie begann aktenkundig zwar im Jahr 2015 bei med. pract. B.___, jedoch steht die Beschwerdeführerin bereits seit dem Jahr 2010 in psychiatrischer Behandlung inklusive Substitutionsbehandlung (vgl. vorstehend E. 3.3).

    Ebenso stimmen die Angaben von Dr. Y.___ zur stationären Suchtbehandlung nicht. Eine solche hat entgegen der Darlegung von Dr. Y.___ nicht im Jahr
2015 (vgl. Urk. 7/92/24 Ziff. 8.4.3), sondern erstmals im Jahr 1995 und letztmals im Jahr 2005 (sofern dieser Entzug stationär erfolgte) stattgefunden. Der zeitli-
che - insbesondere aber auch der therapeutische - Umfang der stattgefundenen Behandlungen ist für die Beurteilung der Schwere des Gesundheitsschadens und auch im Rahmen der durchgeführten Behandlungsbemühungen zu beachten.

    Weiter stehen auch verschiedene Bezeugungen der Untersuchungsdauer im Raum (Schreiben vom 3. Februar 2019 der die Beschwerdeführerin begleitenden Sozialarbeiterin, Urk. 7/113/1; Eingabe vom 9. April 2019 einer handschriftlichen Notiz anlässlich der Begutachtung durch Dr. Y.___, Urk. 7/115/4). Weitere Ausführungen dazu erübrigen sich allerdings vor dem Hintergrund einer neu durchzuführenden Begutachtung.

4.5    Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Verfahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).

    Da vorliegend der den psychischen Gesundheitszustand betreffende medizinische Sachverhalt sowohl diagnostisch wie auch betreffend die Auswirkungen auf das funktionelle Leistungsvermögen ungenügend abgeklärt ist, ist die Sache zur Durchführung einer neuen Begutachtung unter Berücksichtigung der vorliegenden widersprüchlichen psychiatrischen Beurteilungen zurückzuweisen. Weil die Beschwerdeführerin auch somatisch bedingt eingeschränkt ist (vorstehend E. 3.2 und 3.7), ist eine polydisziplinäre Begutachtung angezeigt.

5.    Die Statusfrage der Beschwerdeführerin wurde letztmals im Mai 2016 anlässlich der Haushaltsabklärung geprüft (vgl. Urk. 7/36). Im Feststellungsblatt vom 17. Juni 2016 (Urk. 7/37/5 unten) und vom 22. Mai 2019 (Urk. 7/118/1 Mitte) wurde die Qualifikation durch die Beschwerdegegnerin gestützt auf die besagte Haushaltsabklärung auf 50 % Erwerbs- und 50 % Haushaltstätigkeit festgelegt. In der angefochtenen Verfügung führte die Beschwerdegegnerin aus, es wäre der Beschwerdeführerin möglich, in der bisherigen Tätigkeit im Hilfsarbeitersektor ein 100%-Pensum vollumfänglich umzusetzen (Urk. 2 S. 2 unten). In der Beschwerdeantwort liess sie die Statusfrage offen (vgl. Urk. 6 S. 2 Ziff. 3).

    Da die Beschwerdeführerin Sozialhilfeempfängerin ist und ihr jüngstes Kind über 11 Jahre (Jahrgang 2008) ist, wäre die Ausübung eines hohen Teilerwerbs- bis sogar Vollzeitpensums im Gesundheitsfall nicht auszuschliessen. Dies ist im Rahmen der weiteren Abklärungen durch die Beschwerdegegnerin erneut zu beurteilen.

6.    Zusammenfassend ist der medizinische Sachverhalt ungenügend erstellt. Es ist von der Beschwerdegegnerin ein polydisziplinäres Gutachten zu veranlassen. Ebenfalls ist die Statusfrage aufgrund der aktuellen Umstände (Alter der Kinder, finanzielle Situation) neu zu prüfen.

    Die angefochtene Verfügung vom 22. Mai 2019 (Urk. 2) ist aufzuheben und die Sache zur weiteren Abklärung in medizinischer und erwerblicher Hinsicht an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

7.    Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 700.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

    Damit erweist sich das Gesuch der Beschwerdeführerin um unentgeltliche Prozessführung (Urk. 1 S. 2) als gegenstandslos.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 22. Mai 2019 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Stadt Zürich Soziale Dienste

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannFonti