in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer

Peyer Partner Rechtsanwälte

Löwenstrasse 17, Postfach, 8021 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    Die 1960 geborene X.___ schloss keine Berufsausbildung ab und war seit dem 1. Dezember 2013 im Hauswirtschafts- und Reinigungsbereich in den Altersheimen der Y.___ tätig, zuletzt zu 60 % im Altersheim Z.___ und zu 20 % im Altersheim A.___ (Urk. 8/12/14). Ab dem 19. Juni 2015 wurde sie arbeitsunfähig geschrieben (Urk. 8/12/2, Urk. 8/12/10). Am 20. Juli 2015 kündigte das Altersheim A.___ die 20%ige Anstellung mit der Versicherten per Ende August 2015 (Urk. 8/15/6). Am 31. August 2015 meldete die behandelnde Psychiaterin Dr. med. B.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie und Oberärztin des C.___ der D.___, die Versicherte unter Hinweis auf eine schwere psychische Erkrankung und somatische Beschwerden bei der Invalidenversicherung zur Früherfassung an (Urk. 8/5). Am 17. September 2015 löste auch das Altersheim Z.___ das 60%ige Arbeitsverhältnis mit der Versicherten per Ende November 2015 auf (Urk. 8/16/7).

    Am 28. September 2015 meldete sich die Versicherte bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 8/7). Die IV-Stelle tätigte erwerbliche und medizinische Abklärungen. Sie holte einen IK-Auszug (Urk. 8/11) ein, liess Arbeitgeberfragebögen ausfüllen (Urk. 8/15, Urk. 8/16), besorgte verschiedene Arztberichte (Urk. 8/20, Urk. 8/29), unter anderem solche der behandelnden Psychiaterin der D.___ in E.___ (Urk. 8/17, Urk. 8/30), und zog die Akten der Krankentaggeldversicherung Visana Services AG (Urk. 8/12, Urk. 8/27) bei. Sie liess die Versicherte bei der Begutachtungsstelle F.___ bidisziplinär psychiatrisch und orthopädisch begutachten. Die Gutachten wurden am 25. November 2016 erstattet (Urk. 8/46). Gestützt auf ihre Abklärungen verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 17. Juli 2017 (Urk. 8/71) den Anspruch auf eine Invalidenrente. Die dagegen am 14. September 2017 erhobene Beschwerde (Urk. 8/82/3-12) hiess das Sozialversicherungsgericht mit Urteil IV.2017.01004 vom 14. November 2018 in dem Sinne gut, als es die Sache zur weiteren Abklärung und zur Einholung eines interdisziplinären neurologisch-psychiatrischen Gutachtens an die IV-Stelle zurückwies (Urk. 8/95/1-22).

1.2    In Umsetzung dieses Urteils veranlasste die IV-Stelle ein polydisziplinäres Gutachten beim G.___, welches am 3. Juli 2019 erstattet wurde (Urk. 8/121). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/124; Urk. 8/128) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 8. Juni 2020 erneut einen Rentenanspruch (Urk. 8/136 = Urk. 2).

2.    Die Versicherte erhob am 9. Juli 2020 Beschwerde gegen die Verfügung vom 8. Juni 2020 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zu erbringen, wobei ihr insbesondere ab Juni 2016 eine unbefristete, ganze Invalidenrente zuzusprechen sei (Urk. 1 S. 2). Ihrer Beschwerde legte sie eine ärztliche Stellungnahme der behandelnden Dr. B.___ vom 7. Juli 2020 bei (Urk. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 9. Oktober 2020 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Dies wurde der Beschwerdeführerin am 14. Oktober 2020 zur Kenntnis gebracht (Urk. 9).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.2    Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.3    Mit BGE 143 V 418 entschied das Bundesgericht, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind (E. 6 und 7, Änderung der Rechtsprechung; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2 speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere Depressionen).

    Das strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte Indikatoren, die es – unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_590/2017 vom 15. Februar 2018 E. 5.1). Die Anerkennung eines rentenbegründenden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3).

1.4    Aus Gründen der Verhältnismässigkeit kann dort von einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 abgesehen werden, wo es nicht nötig oder auch gar nicht geeignet ist. Ein Beweisverfahren bleibt daher entbehrlich, wenn im Rahmen beweiswertiger fachärztlicher Berichte (vgl. BGE 125 V 351) eine Arbeitsunfähigkeit in nachvollziehbar begründeter Weise verneint wird und allfälligen gegenteiligen Einschätzungen mangels fachärztlicher Qualifikation oder aus anderen Gründen kein Beweiswert beigemessen werden kann (BGE 143 V 409 E. 4.5.3; vgl. BGE 143 V 418 E. 7.1). Insbesondere in Fällen, in welchen nach der Aktenlage überwiegend wahrscheinlich von einer bloss leichtgradigen depressiven Störung auszugehen ist, die nicht schon als chronifiziert gelten kann und auch nicht mit Komorbiditäten einhergeht, bedarf es in aller Regel keines strukturierten Beweisverfahrens (BGE 143 V 409 E. 4.5.3; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2017 vom 16. Januar 2018 E. 3.1).

1.5    Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).

1.6    Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a).

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin qualifizierte die Beschwerdeführerin in der angefochtenen Verfügung als zu 80 % Erwerbstätige und als zu 20 % im Haushalt Tätige. Sie ging gestützt auf die medizinischen Akten, insbesondere das interdisziplinäre Gutachten des G.___ vom 3. Juli 2019 (Urk. 8/121), davon aus, dass die Beschwerdeführerin in der bisherigen Tätigkeit als Reinigungsmitarbeiterin nicht mehr arbeitsfähig sei. In einer angepassten Tätigkeit, welche keinen übermässigen Krafteinsatz beider Hände verlange und keine Bewegungen der linken Schulter über Schulterhöhe fordere, bestehe seit jeher eine 100%ige Arbeitsfähigkeit. Bei fehlender Einschränkung sowohl im Erwerb als auch im Haushalt resultiere ein Invaliditätsgrad von 0 % und es bestehe damit kein Rentenanspruch (Urk. 2 S. 1 f.).

2.2    Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass auf das G.___-Gutachten nicht abgestellt werden könne. Sie leide neben den somatischen Beschwerden an Nacken, Schulter, Arm, Händen und Rücken an einer seit Jahren bestehenden, therapieresistenten schweren depressiven Störung sowie an einer chronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren. Dadurch sei sie in praktisch allen Bereichen der Funktionalität mittelschwer bis schwer beeinträchtigt und weder in angestammter noch in angepasster Tätigkeit arbeitsfähig, weshalb bei seit Juni 2015 bestehender Arbeitsunfähigkeit ab Juni 2016 eine ganze Invalidenrente auszurichten sei (Urk. 1 S.  9 ff.).

3.

3.1    Die Beschwerdegegnerin verneinte in der Verfügung vom 17. Juli 2017 den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Rente mit der Begründung, dass gestützt auf das bidisziplinäre psychiatrisch-orthopädische F.___-Gutachten vom 25. November 2016 der Ärzte Prof. Dr. med. H.___, Facharzt für Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie, und von Dr. med. I.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie (Urk. 8/46), die ergänzende gutachterliche Stellungnahme vom 15. Januar 2017 (Urk. 8/50) und die RAD-Stellungnahme vom 1. Februar 2017 (Urk. 8/52/8) aus psychiatrischer, orthopädischer und neurologischer Sicht kein Gesundheitsschaden bestehe, welcher die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen oder einer angepassten Tätigkeit einschränke (Urk. 8/71).

    Im nachfolgend am 14. September 2017 erhobenen Beschwerdeverfahren (Urk. 8/82/3-12) reichte die Beschwerdeführerin den Bericht ihrer behandelnden Psychiaterin ein. Dr. B.___ nannte im Verlaufsbericht vom 30. März 2017 (Urk. 8/63) als Diagnose eine mittelgradige bis schwere depressive Episode (ICD10 F32.1-2) mit episodischen Panikattacken. Dazu führte sie aus, die Beschwerdeführerin leide seit Sommer 2015 an einer chronisch verlaufenden Depression. Aufgrund der Chronifizierung der depressiven Episode nehme die Wahrscheinlichkeit ab, dass eine Behandlung zum vollständigen Abklingen des depressiven Syndroms führe. Der chronische Verlauf sei vor dem Hintergrund einer sehr einfach strukturierten Persönlichkeit zu sehen, die nur sehr begrenzt fähig zur Selbstreflektion und zur Konfliktlösung sei und deshalb zum Externalisieren neige. Kognitiv verstehe sie auch in ihrer Muttersprache oft einfache Zusammenhänge erst nach mehrfachen Erklärungen. Aufgrund der mittelgradigen bis schweren Depression sei sie aktuell mindestens zu 80 % arbeitsunfähig. Sie sei sowohl in der Anwendung fachlicher Kompetenzen wie auch in der Durchhaltefähigkeit stark eingeschränkt. Weiter sei sie in der Kontaktfähigkeit zu Dritten und in der Gruppenfähigkeit mittelgradig eingeschränkt. Damit sei ihre Leistungsfähigkeit sowohl in angestammter als auch angepasster Tätigkeit stark beeinträchtigt (S. 1 f.).

    Dr. med. J.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, berichtete am 9. November 2018 (Urk. 8/91) von einer Nachuntersuchung und vorgängiger MRI-Verlaufsuntersuchung und nannte folgende Diagnosen:

- Halswirbelsäule: stationäre mehrsegmentale osteodiskogene degenerative Veränderungen mit geringen foraminalen Engen

- Plexus brachialis: weitestgehend regrediente perivaskuläre ödematöse und kontrastmittelaufnehmende Weichteilveränderungen der Arteria axillaris links, kein Anhalt für residuelle Inflammation axillär links

- Ellenbogen: ohne Auffälligkeiten

- Unterarm links und Handgelenk:

- mässige aktivierte Arthrose im distalen Radioulnargelenk

- starke Synovitis des Handgelenks, leichte Arthrose radiokarpal

- starke aktivierte Arthrose des skapho-trapezio-trapezoidalen (STT) -Gelenks

- starke Rhizarthrose mit starker Synovitis

- Verdacht auf zumindest deutliche Partialruptur der distalen Ruptur der flexor carpi radialis (FCR)-Sehne

- verbleibende Schmerzen an der gesamten oberen Extremität sowie Hals/Nacken und Schulter

- Ende der schmerztherapeutischen Behandlung am K.___ (Dr. L.___, Auflösung der Abteilung) seit Juni 2018

- MRI Halswirbelsäule, Schulter, Plexus, Oberarm, links am 30. und 31. Januar 2018 mit Plexus-Reizung links und entzündlicher Veränderung der Arteria axillaris

- Status nach neurologischer Verlaufskontrolle - Schulter/Arm-Schmerzen unklarer Ätiologie

    Handchirurgisch seien die degenerativen und chronisch-entzündlichen Entzündungen klar belegt und würden für eine dauerhafte Arbeitsunfähigkeit der Patientin sprechen (S. 2).

3.2    Im Urteil IV.2017.01004 vom 14. November 2018 hiess das Sozialversicherungsgericht die Beschwerde vom 14. September 2017 in dem Sinne gut, als es die Sache zur weiteren Abklärung und zur (Neu-)Begutachtung in neurologischer und psychiatrischer Sicht an die IV-Stelle zurückwies (Urk. 8/95/1-22). In den Erwägungen hielt das Gericht fest, dass die neurologische Gesundheitssituation und deren Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit im bidisziplinären Gutachten nicht berücksichtigt und damit ungenügend abgeklärt sei. Die Berichte der behandelnden neurologischen Fachärzte würden ebenfalls nicht hinreichend Auskunft über allfällige Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit der manuell tätig gewesenen Versicherten aus neurologischen Gründen vor allem hinsichtlich der linken Arm- und Handfunktionen geben und im neuen Behandlungsbericht von Dr. J.___ vom 9. November 2018 werde von einer Vielzahl von neuen Befunden gesprochen (S. 16 f.). Hinsichtlich der psychischen Gesundheitssituation stellte das Gericht weiter fest, dass sich das psychiatrische Gutachten und die Einschätzung der behandelnden Ärztin diametral gegenüber stünden. Das Gutachten weise relevante Mängel bei der Diagnose und den Ermittlungen der subjektiven und objektiven Befunde auf und sei daher in der Darstellung der Zusammenhänge nicht überzeugend. Sodann sei es auch nicht in Nachachtung der neuen Rechtsprechung des Bundesgerichts (BGE 141 V 418, 143 V 418) erstellt worden. Das Gericht erachtete in Anbetracht dessen, dass die Versicherte in somatischer Hinsicht zusätzlich begutachtet werden müsse, auch eine neue psychiatrische Begutachtung als nötig, welche unter Berücksichtigung der somatischen Resultate der Frage nach der Diagnose und den funktionellen Auswirkungen auf die verschiedenen Lebensbereiche und den Erwerbsbereich im Sinne der Rechtsprechung nachzugehen habe (S. 17 ff.).

4.

4.1    

4.1.1    Im daraufhin eingeholten polydisziplinären Gutachten des G.___ vom 3. Juli 2019 (Urk. 8/121) stellten Dr. med. M.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. N.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Dr. med. O.___, Facharzt für Neurologie, sowie Dr. med. P.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 9 oben):

- chronischer Nacken-Schulter-Armschmerz links (ICD-10 M79.60)

- anamnestischer Verdacht auf leichtgradiges subakromiales Impingement, aktuell ohne diesbezüglich eindeutige klinische Untersuchungsbefunde (M75.4)

- Status nach offener Dekompression und Vorverlagerung des Nervus ulnaris sowie endoskopischer Karpaltunneldekompression am 4. Dezember 2015 (Z98.8)

- aktuell auf orthopädischer Ebene keine eindeutig pathologischen klinischen Befunde bei erschwerter Untersuchbarkeit wegen Symptomausweitung und Selbstlimitation

- schmerzhafte degenerative Veränderungen im Daumengrundgelenk rechts (ICD-10 M19.04).

    Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (S. 9 Mitte):

- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F33.0)

- Schmerzverarbeitungsstörung (ICD-10 F54)

- metabolisches Syndrom

- chronischer Nikotinabusus (ICD-10 F17.2)

- beidseits operiertes Karpaltunnelsyndrom (ICD-10 G56.0)

- operiertes Sulcus ulnaris-Syndrom links mit persistierendem leichten Defizit (ICD-10 G56.2)

- Status nach wahrscheinlich Pseudoexostosen-Resektion bei Hallux valgus rechts (ICD-10 Z98.8/M20.1)

- Hallux valgus links (ICD-10 M20.1).

    In der interdisziplinären Beurteilung hielten die Gutachter fest, aus orthopädischer Sicht würden die chronischen Nacken-Schulter-Armschmerzen links und die schmerzhaften degenerativen Veränderungen im Daumengrundgelenk rechts die Arbeitsfähigkeit beeinflussen. In der angestammten Tätigkeit im Reinigungsdienst und in anderen manuell zumindest intermittierend anspruchsvollen Tätigkeiten bestehe aus orthopädischer Sicht eine dauerhafte Arbeitsunfähigkeit. Für adaptierte Tätigkeiten, ohne übermässigen Krafteinsatz der Hände und ohne Bewegungen der linken Schulter oberhalb der Horizontalen und hinter der Körperebene bestehe hingegen aus orthopädischer Sicht eine uneingeschränkte Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Weder aus neurologischer noch aus allgemeininternistischer Sicht könne eine weitere somatische Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt werden (S. 9 unten). Auch die psychiatrischen Diagnosen einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig leichte Episode und einer Schmerzverarbeitungsstörung würden die Arbeitsfähigkeit aus gutachterlicher Sicht nicht relevant einschränken. Insgesamt könne somit aus polydisziplinärer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit und in jeder anderen manuell zumindest intermittierend anspruchsvollen Tätigkeit festgestellt werden. In adaptierten Verweistätigkeiten bestehe hingegen eine uneingeschränkte Arbeits- und Leistungsfähigkeit (S. 10 oben). Ausser während der postoperativen Rekonvaleszenzen von einigen Wochen könne retrospektiv keine länger andauernde, höhergradige Arbeitsunfähigkeit im Sinne einer invalidisierenden Erkrankung zugeordnet werden (S. 11 oben).

4.1.2    In der orthopädischen Expertise führte Dr. N.___ aus (Urk. 8/121/27-38), anlässlich der Untersuchung lägen keine Bilddokumente des Bewegungsapparates vor. In Anbetracht der aktenmässig festgehaltenen radiologischen Veränderungen und des aktuellen klinischen Untersuchungsbefundes ergebe sich aber keine konkrete Fragestellung von versicherungsmedizinischer Relevanz, die durch neue Röntgenbilder beantwortet werden könnte. Entsprechend werde auf deren Anfertigung zum Schutz der Versicherten vor unnötiger Strahlenbelastung verzichtet (S. 31 f.). Zusammenfassend hielt er fest, dass sich pathologische Befunde vor allem an der rechten Hand in Form von gewissen degenerativen Veränderungen, akzentuiert im Daumengrundgelenk, ergeben würden. Links sei anamnestisch an ein leichtes subakromiales Impingement der Schulter zu denken, wohingegen weiter distal die angegebenen Beschwerden auf orthopädischer Ebene nicht eindeutig zuzuordnen seien. Diesbezüglich seien im Wesentlichen die Angaben des neurologischen Gutachters massgebend. Betreffend die aufgrund der anamnestischen Angaben ohne namhafte Zweifel vorliegenden nichtorganischen Beschwerdeanteile sei zudem auf das psychiatrische Teilgutachten verwiesen (S. 34 Mitte).

    Während der orthopädischen Anamneseerhebung habe die Explorandin zwar ziemlich ausführlich ihre Beschwerden am Bewegungsapparat und dabei namentlich am linken Arm geschildert, den sie spontan allerdings immer wieder auch unauffällig eingesetzt habe. Dies beginne bereits beim Hochgehen der Treppe mit der linken Hand am Handlauf, nachdem rechts einige mitgebrachte Taschen getragen worden seien. Auch beim An- und Auskleiden werde die linke Hand durchaus regelmässig eingesetzt und in mehreren Situationen bewegt, wie sie aufgrund der anamnestischen Einschränkungen nicht möglich schien. Es müsse somit bei wahrscheinlich residuellem organischem Kern von einer deutlichen Symptomausweitung und Selbstlimitation ausgegangen werden im Sinne einer nichtorganischen Schmerzkomponente (S. 34 unten).

    Zu den Akten und früheren Untersuchungen hielt Dr. N.___ fest, der letzte vorliegende Bericht mit einer Stellungnahme bezüglich der Situation am Bewegungsapparat datiere vom 8. (richtig: 9.) November 2018, als sich Dr. J.___ zur Situation der Explorandin geäussert habe. Er habe dabei verschiedene Veränderungen aufgelistet, die als Ursache für die von der Explorandin angegebenen linksseitigen Nacken-Schulter-Armschmerzen in Frage kommen könnten, ohne aber höhergradige pathologische Befunde zu benennen. Einzig an der linken Hand beschrieb er mehrere arthrotisch veränderte Gelenke, welche aber die von der Explorandin gemäss ihren heutigen Angaben diffusen Beschwerden am ganzen linken Arm ebenfalls nur sehr unzureichend erklären könnten. Zusammenfassend habe Dr. J.___ geschrieben, «handchirurgisch sind die degenerativen und chronisch entzündlichen Entzündungen klar belegt und sprechen für eine dauerhafte Arbeitsunfähigkeit der Patientin». Dies sei in Bezug auf die angestammte Tätigkeit im Reinigungsdienst durchaus nachvollziehbar, doch habe Dr. J.___ keine Angaben zu den noch in Frage kommenden alternativen Tätigkeiten im Sinne eines positiven Belastungsprofils gemacht. Auffallend sei auch der Umstand, dass Dr. J.___ weitere therapeutische Vorschläge gemacht habe, welche die Explorandin jedoch nicht habe wahrnehmen wollen. Auch scheine es Dr. J.___ entgangen zu sein, dass die Explorandin nur selten auf das ihr zur Verfügung stehende Schmerzmittel Aulin zurückgreife, was aufgrund allgemeiner medizinischer Erfahrung eher gegen ein wesentliches subjektives Beschwerdeerleben spreche (S. 35 oben). Anlässlich der heutigen orthopädischen Untersuchung würden sich objektivierbare Einschränkungen beider Arme, vornehmlich im Bereich der Hände und links allenfalls noch an der Schulter ergeben. Entsprechend müsse von einer etwas verminderten Einsatzfähigkeit ausgegangen werden, was manuell anspruchsvolle Tätigkeiten ausschliesse (S. 35 Mitte).

    An die objektivierbaren Einschränkungen der Explorandin auf orthopädischer Ebene angepasst seien Tätigkeiten, die ohne übermässigen Krafteinsatz der Hände durchgeführt und wo Bewegungen der linken Schulter oberhalb der Horizontalen und hinter der Körperebene vermieden werden. Für derartige Tätigkeiten bestehe aus orthopädischer Sicht eine zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit. Retrospektiv sei aus orthopädischer Sicht davon auszugehen, dass sich eine Arbeitsunfähigkeit für adaptierte Tätigkeiten lediglich durch die operativen Eingriffe von Dezember 2015 und Februar 2016 habe begründen lassen und spätestens ab Juli 2016 wieder eine zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit bestanden habe (S. 37 unten).

4.1.3    In der psychiatrischen Expertise führte Dr. P.___ aus (Urk. 8/121/46-54), die Explorandin leide seit der als ungerechtfertigt erlebten Kündigung und einem nachfolgenden Autounfall unter Schmerzen, vor allem im Bereich der linken Körperhälfte. Sie fühle sich seither nicht mehr arbeitsfähig. Das Ausmass der geklagten körperlichen Beschwerden und die subjektive Krankheitsüberzeugung, nicht mehr arbeiten zu können, hätten durch die somatischen Befunde nicht hinreichend objektiviert werden können, sodass eine psychische Überlagerung angenommen werden müsse. Die Explorandin habe vor dem Unfall nicht unter psychosozialen Belastungen gelitten. Sie nehme nur gelegentlich Schmerzmittel ein, gelegentlich würden Therapien durchgeführt. Es bestünden also keine Hinweise auf schwere, invalidisierende Schmerzen, sodass die Diagnose einer Schmerzstörung nicht gestellt werden könne. Es handle sich um eine Schmerzverarbeitungsstörung. Die Explorandin habe bis anhin die von ihr als ungerechtfertigt erlebte Kündigung nicht adäquat verarbeiten können, hadere noch immer mit dem Schicksal. Die Kündigung, der Verlust des Arbeitsplatzes habe in der Folge zu einer depressiven Entwicklung geführt. Diese sei leichtgradig ausgeprägt. Die Explorandin habe eine erhöhte Ermüdbarkeit beklagt. Gelegentlich unternehme sie Spaziergänge, mehrmals wöchentlich werde sie von ihren Kolleginnen besucht, unternehme mit ihnen Spaziergänge, mache Ausfahrten mit dem Auto. Von ihrem Mann werde sie unterstützt, dieser erledige die Einkäufe, übernehme das Kochen, die schweren Haushaltsarbeiten. An den Wochenenden werde sie regelmässig von ihren beiden Söhnen und den beiden Enkelkindern besucht, diese Besuche schätze sie sehr. Die Explorandin sei vor einem Jahr zusammen mit ihrem Mann und einem ihrer Söhne nach Süditalien gereist, wo sie ein Haus besitze. Die Reise sei problemlos möglich gewesen. Die Explorandin sei einzig 2016 teilstationär behandelt worden, eine stationäre psychiatrische Behandlung sei nie durchgeführt worden. Bei der psychiatrischen Untersuchung sei sie leichtgradig depressiv gewesen. Sie habe eine dramatische Beschwerdeschilderung und eine ausgeprägte subjektive Krankheitsüberzeugung gezeigt. Das depressive Zustandsbild sei leichtgradig ausgeprägt gewesen, diagnostisch handle es sich um eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode. Die seit Jahren behandelnde Psychiaterin habe in ihrem letzten Bericht vom 16. November 2017 eine schwere depressive Episode mit rezidivierenden Panikattacken diagnostiziert. Diese Diagnosen hätten nicht bestätigt werden können. Die Explorandin sei nie stationär-psychiatrisch behandelt worden. Eine Suizidalität bestehe nicht. Die Explorandin habe eine gute Beziehung mit dem Ehemann, mit ihren Kindern und Enkelkindern, pflege rege soziale Kontakte mit ihren Kolleginnen, fahre weiterhin Auto. Ohne weiteres sei sie auch in der Lage gewesen, vor einem Jahr mit ihren Familienangehörigen nach Süditalien zu reisen. Diese Aktivitäten seien mit einer schweren depressiven Episode nicht vereinbar. Im Rahmen der psychiatrischen Untersuchung sei das Denken nicht verlangsamt gewesen und es hätten keine Einschränkungen der Konzentrationsfähigkeit festgestellt werden. Die Stimmungslage sei leicht depressiv, nicht hoffnungslos, nicht labil, nicht ratlos. Sie sei auch nicht ängstlich gewesen. Explizit sei sie nach Panikattacken befragt worden, welche sie verneint habe. Sie habe einzig gemeint, dass sie gelegentlich Angst habe, der Kopf könnte zerplatzen, wenn sie starke Kopfschmerzen habe. Die Explorandin habe nach wie vor Interesse an Aktivitäten, unternehme Spaziergänge, mache Ausflüge mit ihrem Mann, mit ihren Kolleginnen, freue sich am Zusammensein mit ihren Familienangehörigen, insbesondere mit ihren Enkelkindern. Ein sozialer Rückzug bestehe also nicht. Auch der Antrieb sei nicht wesentlich vermindert. Die geklagten, leichten Ein- und Durchschlafstörungen könnten mit einer Erhöhung des schlafanstossenden Antidepressivums günstig beeinflusst werden. Es fänden sich in der Anamnese keine Hinweise auf lang andauernde mittelgradige oder schwere depressive Episoden, sodass aus psychiatrischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit attestiert werden könne (S. 50 f.).

    Die Explorandin befinde sich in ambulanter psychiatrischer Behandlung, werde antidepressiv behandelt. Diese Behandlung sei adäquat. Bis anhin habe nie eine stationäre Behandlung stattgefunden. Die ausgeprägte subjektive Krankheitsüberzeugung, nach der überhaupt keine Arbeit mehr möglich sei, lasse sich weder aus psychiatrischer noch aus somatischer Sicht hinreichend objektivieren. Diese Krankheitsüberzeugung sei weitgehend invaliditätsfremd und werde sich auch durch eine psychiatrische Behandlung kaum beeinflussen lassen. Somit könnten keine weiteren psychiatrischen Therapien und Behandlungen empfohlen werden (S. 52 oben).

    Weiter hielt Dr. P.___ fest, die Explorandin habe von ihren somatischen Einschränkungen berichtet. Es würden kaum Therapien durchgeführt und die Explorandin nehme nur gelegentlich Schmerzmittel ein. Sie besuche aber regelmässig, alle vier bis fünf Wochen, eine ambulante Psychotherapie und sie nehme auch ein Antidepressivum ein. Sie leiste leichtere Arbeiten im Haushalt, unternehme Spaziergänge, mache Ausflüge, pflege rege Kontakte mit ihren Kolleginnen, mit den Söhnen und deren Familien und reise in die Ferien. Gleichzeitig fühle sie sich überhaupt nicht mehr arbeitsfähig. Diese ausgeprägte subjektive Krankheitsüberzeugung lasse sich durch die psychiatrischen Befunde nicht objektivieren (S. 52 Mitte). Prof. Dr. H.___ habe 2016 eine Anpassungsstörung und eine mittelgradige depressive Episode, remittiert, diagnostiziert und habe keine Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht attestiert. Vier Jahre nach dem auslösenden Ereignis könne nicht mehr von einer Anpassungsstörung gesprochen werden. Daher müsse eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode, diagnostiziert werden. Unter einer Anpassungsstörung, wie sie Prof. Dr. H.___ diagnostiziert habe, verstehe man definitionsgemäss einen leichtgradigen depressiven Zustand. Somit habe sich psychopathologisch seit der letzten psychiatrischen Untersuchung nichts verändert. Im Gegensatz zu den Angaben, die die Explorandin gegenüber dem Gutachter gemacht habe, habe sie im Rahmen der vorliegenden Untersuchung nicht davon berichtet, dass sie Probleme in der Beziehung zum Ehemann oder zu ihren Söhnen habe (S. 52 unten). Es bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Es fänden sich keine Hinweise dafür, dass die Explorandin jemals während längerer Zeit an einer mittelgradigen oder schweren depressiven Episode gelitten habe. Somit könne rückwirkend aus psychiatrischer Sicht keine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit attestiert werden (S. 53 Mitte).

4.2    Die behandelnde Psychiaterin Dr. B.___ kritisierte das psychiatrische Teilgutachten in ihrer Stellungnahme vom 11. September 2019 (Urk. 8/127) und führte aus, dass sie den Eindruck habe, dass Dr. P.___ die Beschwerdeführerin nicht gründlich genug untersucht habe, sondern vorschnell zu einer falschen Beurteilung gekommen sei. Wenige Wochen nach dem Gutachten habe die Beschwerdeführerin einen ambulanten Termin bei ihr wahrgenommen, wo sie sie als schwer depressiv beurteilt habe. Dies würden Hamilton D21 und das Becks Depressionsinventar bestätigen. Dr. B.___ wies sodann auf einige Fehler im Gutachten hin. So nehme die Beschwerdeführerin nicht Bupropion sondern seit Jahren Sertralin als Antidepressivum ein. Weiter müsse der begutachtende Psychiater sie missverstanden haben, wenn er sage, dass ihr Mann wenig Geduld habe, sich zurückziehe und wenig spreche. Aus vielen Gesprächen wisse sie, dass es sich dabei um die Beschwerdeführerin handle. Sie betreue sie seit 2015 und wisse, dass sie keine regen Kontakte mit Kolleginnen pflege, sondern sich eine Kollegin um sie kümmere und sie oft besuche, zu Terminen bringe und zu sehr kurzen Spaziergängen überrede, da sie sehr wenig Antrieb habe. Der Kontakt mit den Enkelkindern und dem Hund des Sohnes seien das einzige, was ihr etwas Freude gebe, sie aber auch sehr erschöpfe. Ansonsten lebe sie sehr zurückgezogen. Dass sie morgens regelmässig aufstehe, liege daran, dass sie nicht weiterschlafen könne, da sie sehr schlecht schlafe. Dass sie im Sommer mit ihrer Familie in ihre Heimat fahre, liege daran, dass sie dort Ruhe erlebe und viel Fürsorge von ihren Verwandten erfahre. Sie sei mit dem Gutachter einig, dass die Beschwerdeführerin an einer Schmerzverarbeitungsstörung leide. Diese könne wegen der zunehmenden Ausprägung und Stärke als chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren diagnostiziert werden (S. 1).

    Eine psychiatrische Hospitalisation habe die Beschwerdeführerin bisher abgelehnt und sei aus ihrer Sicht und der Sicht der Tagesklinik der D.___, die sie in der Vergangenheit besucht hatte, medizinisch nicht indiziert. Grund dafür sei, dass die therapeutischen Möglichkeiten bei der einfachen Persönlichkeit mit sehr reduzierter Introspektions- und Reflektionsfähigkeit sowie sehr mangelhaften Sprachkenntnissen stark begrenzt seien. Sie leide an starken Zukunfts- und Existenzängsten, die der Gutachter wie viele wichtige Symptome nicht erwähnt habe. Die Beschwerdeführerin leide an einer therapieresistenten schweren depressiven Episode (ICD-10 F32.2) und neu auch an einer chronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren. Der oberflächlichen Einschätzung des Gutachters, dass die Beschwerdeführerin nur leichtgradig depressiv sei, widerspreche sie. Sie sei durch ihre schweren Krankheiten in fast allen Bereichen der Funktionalität schwer beeinträchtigt und deshalb nicht arbeitsfähig (S. 2).

4.3    Dr. J.___ berichtete am 2. Oktober 2019 (Urk. 8/130) von einer weiteren Nachuntersuchung und führte aus, die Beschwerdeführerin leide aus handchirurgischer Sicht (auf der Basis der Anamnese, der apparativen Diagnostik und der klinischen Untersuchung) unzweifelhaft an einer chronischen Sehnenscheidenentzündung (persistierende Synovialitis) an der linken Hand, die anamnestisch auch bei leichter Belastung wieder aufflamme. Die anderen Diagnosen, die in der MRI-Verlaufsuntersuchung im Oktober/November 2018 aufgezeigt worden seien, bestünden klinisch weiter. Auf eine erneute Bildgebung könne aus seiner Sicht auf der Basis des unveränderten klinischen Bildes aktuell verzichtet werden. Die aktuelle Arbeitsunfähigkeit liege aus handchirurgischer Sicht immer noch bei 100 % und werde wohl so auch für die Zukunft verbleiben. Eine optimale Anpassung einer Arbeitstätigkeit im Reinigungsgewerbe erscheine ihm somit rein hypothetisch. Die chronischen Schmerzen, die Arthrosen, der Griffkraftverlust und die persistierenden Entzündungen liessen eine Arbeitstätigkeit in ihrem angestammten Beruf als Reinigungskraft nach seiner Beurteilung überhaupt nicht zu (S. 2).

4.4    Dr. B.___ nahm im nach Verfügungserlass erstellten Bericht vom 7. Juli 2020 erneut zum Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin Stellung (Urk. 3) und blieb bei der Diagnose einer therapieresistenten schweren Depression ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.2 resp. F33.2) und einer chronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren (ICD-10 F45.41). Sie erachtete unter ausführlicher Auflistung des psychopathologischen Befundes die Beschwerdeführerin in ihrer funktionellen Leistungsfähigkeit als mittelgradig bis schwer beeinträchtigt. Sie sei bei der Anpassung an Regeln und Routinen leicht beeinträchtigt, in der Planung und Strukturierung von Aufgaben und in der Flexibilität und Umstellungsfähigkeit sei sie mittelgradig beeinträchtigt. In der Anwendung fachlicher Kompetenzen und der Durchhaltefähigkeit sei sie schwer beeinträchtigt. In der Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit sei sie mittelgradig beeinträchtigt. In der Selbstbehauptungsfähigkeit, der Kontaktfähigkeit zu Dritten, der Gruppenfähigkeit und in Spontan-Aktivitäten sei sie mittelgradig bis schwer beeinträchtigt. In der Selbstpflege sei sie nicht beeinträchtigt. In der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel sei sie mittelgradig bis stark beeinträchtigt. Diese Beeinträchtigungen bestünden in ihrer Tätigkeit als Reinigungsmitarbeiterin sowie in einer optimal angepassten Tätigkeit und in der Haushaltsführung.

5.

5.1    Die Beschwerdeführerin klagte im Rahmen der Begutachtung in den somatischen Disziplinen vorwiegend über Beschwerden im linken Handgelenk und Ellbogen, welche sich auf den ganzen linken Arm ausgebreitet hätten und ein Ameisenlaufen an Ring- und Kleinfingern sowie über Beschwerden am linken Bein. Sie klagte sodann über Beschwerden auf der rechten Körperseite, jedoch weniger ausgeprägt, und über starke Kopfschmerzen (Urk. 8/121/28, Urk. 8/121/40).

    Die orthopädische Beurteilung beruht im Wesentlichen auf einer klinischen Untersuchung (Urk. 8/121/29-31), wobei Dr. N.___ keine eindeutigen pathologischen klinischen Befunde feststellte und auf eine erschwerte Untersuchbarkeit verwies, welche er auf Symptomausweitung und Selbstlimitation zurückführte (Urk. 8/121/32-33). Bezüglich des linken Armes stellte er keine wesentlichen Auffälligkeiten fest und ordnete die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden am ehesten dem neurologischen Bereich zu. Auf der rechten Seite verwies er anamnestisch auf gewisse degenerative Veränderungen, welche er vor allem am Daumengrundgelenk objektivierte mit einer Verdickung und eingeschränkten Flexion als Zeichen einer wahrscheinlich bestehenden Arthrose. Keine klinischen Auffälligkeiten zeigten das Daumensattelgelenk, und klinisch relevante degenerative Veränderungen im Handgelenk oder im distalen Radioulnargelenk seien nicht erkennbar. Zusammenfassend führte der orthopädische Gutachter aus, dass sich pathologische Befunde vor allem an der rechten Hand in Form von gewissen degenerativen Veränderungen akzentuiert im Daumengrundgelenk ergeben hätten. Hinsichtlich der linken Schulter erachtete er ein leichtes subakromiales Impingement der Schulter als denkbar, wohingegen er die weiter distal angegebenen Beschwerden auf orthopädischer Ebene nicht richtig zuordnen konnte und auf das neurologische Gutachten verwies (Urk. 8/121/34). Der orthopädische Gutachter ging in seiner orthopädischen Gesamtbeurteilung gestützt die objektivierbaren Einschränkungen der Arme, vornehmlich der Hände und links allenfalls noch der Schulter einzig von einer etwas verminderten Einsatzfähigkeit aus, nicht jedoch in zeitlicher Hinsicht (Urk. 8/121/35).

    Inwiefern die im Bericht von Dr. J.___ vom 9. November 2018 bildgebend nachgewiesenen Befunde des linken Unterarms und linken Handgelenks - mässige aktivierte Arthrose im distalen Radioulnargelenk, starke Synovitis des Handgelenks, starke aktivierte Arthrose des STT-Gelenks, starke Rhizarthrose mit starker Synovitis, Verdacht auf Partialruptur/distale Ruptur der FCR-Sehne (Urk. 8/91) - in der orthopädischen Beurteilung durch Dr. N.___ berücksichtigt wurden, geht aus dem Teilgutachten nicht hervor. Dr. N.___ würdigte und diskutierte die radiologischen Befunde weder bei der Herleitung der Diagnosen noch setzte er sich sonst inhaltlich detailliert und nachvollziehbar mit ihnen auseinander. Weshalb er die entsprechenden radiologischen Befunde, welche er indes nicht in Abrede stellte, bei den Diagnosen nicht zumindest aufführte und lediglich einen chronischen Nacken-Schulter-Armschmerz links, ohne eindeutig pathologische Befunde diagnostizierte, ist nicht nachvollziehbar. In der Folge fanden die zuvor festgestellten radiologischen Befunde deshalb auch in der polydisziplinären Gesamtbeurteilung keinen Eingang. Dr. N.___ sprach in seiner Gesamtbeurteilung selbst von objektivierbaren Einschränkungen, ohne diese letztlich explizit zu benennen und ohne zu werten, inwiefern sich diese auf die Arbeitsfähigkeit auswirken (Urk. 8/121/35). Eine Auseinandersetzung mit dem Bericht von Dr. J.___ erfolgte einzig dahingehend, dass hinsichtlich der darin aufgelisteten verschiedenen Veränderungen, welche als Ursache für die von der Beschwerdeführerin angegebenen linksseitigen Nacken-Schulter-Armschmerzen in Frage kommen könnten, keine höhergradigen pathologischen Befunde genannt worden seien und dass die an der linken Hand mehrfach beschriebenen arthrotisch veränderten Gelenke die von der Beschwerdeführerin beschriebenen diffusen Beschwerden am ganzen linken Arm nur unzureichend erklären könnten (vgl. Urk. 8/121/35).

    Dem Röntgenbild kommt nicht nur in der Orthopädie zur Kontrolle des klinisch erhobenen Befundes und zu Vergleichs- und Verlaufskontrollzwecken besondere Bedeutung zu, sondern ist auch bei der Diagnose rheumatischer Erkrankungen, wie sie vorliegend zur Diskussion stehen, elementar (vgl. Alfred M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Auflage 2002, S. 183 ff. und S. 203 ff., Hans-Jürgen Hettenkofer, Rheumatologie, Diagnostik - Klinik - Therapie, 5. Auflage 2003, S. 24 f.). Wenn Dr. N.___ auf die Durchführung einer bildgebenden Untersuchung verzichtet, dann hätte er sich zumindest mit den aktenkundigen radiologischen Befunden durch Einholung der vorhandenen Bilddokumente detailliert auseinandersetzen müssen, um diese zusammen mit den von ihm in der klinischen Untersuchung festgestellten Befunden zu würdigen und anzugeben, weshalb ihnen im Zusammenhang mit den im linken Handgelenk und Ellbogen geklagten Schmerzen bei der praktischen Leistungsfähigkeit respektive der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit keine Bedeutung zuzumessen ist. Eine hinreichende Auseinandersetzung mit diesen bildgebenden Befunden verlangte das Gericht bereits in seinem Rückweisungsurteil an die Verwaltung. Zum klinischen Bild und den bildgebenden Befunden hätte Dr. N.___ zur Beurteilung der beschriebenen arthrotischen Veränderungen auch die Ergebnisse der Laboruntersuchungen heranziehen und bewerten können (vgl. Hettenkofer, a.a.O. S. 10 f.), was er ebenfalls unterliess. Der orthopädische Gutachter setzte sich im Rahmen der klinischen Untersuchung vorwiegend mit den Funktionsstörungen des Bewegungsapparates auseinander, welche zweifelsohne bei Gesundheitsschäden im Bereich der Orthopädie und der Analyse der Funktionsstörung des Bewegungsapparates und seiner Folgen für die versicherte Person von zentraler Bedeutung sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_335/2015 vom 1. September 2015 E. 4.2.2 mit Hinweis). Hinsichtlich dem Hauptsymptom der Schmerzen begnügte er sich aber im Wesentlichen mit den von ihm in der Untersuchungssituation gemachten Beobachtungen, ohne im Detail nach den Schmerzen (Lokalisation, Umständen und Zeit des Auftretens sowie Art der Schmerzen) und deren Auswirkungen auf das tägliche Leben zu fragen und diese darzulegen. Inwieweit die Schmerzangaben der Beschwerdeführerin mit den klinischen und insbesondere radiologischen Befunden korrelieren, bleibt damit ungeklärt. Zwar können die gutachterlichen Ausführungen zur Konsistenz sowie zur Schmerzmitteleinnahme ebenfalls wichtige Hinweise liefern, vermögen aber eine vorgängige nachvollziehbare Diagnosestellung und Einordnung/Wertung der Befunde nicht zu ersetzen. Die Erhebung des Medikamentenspiegels wurde trotz mehrfacher gutachterlicher Ausführungen, wonach die Beschwerdeführerin die Schmerzmittel nicht regelmässig einnehme und diese wegen der vielen Medikamente nicht Auto fahre, nicht durchgeführt. Einzig ein Blutbild inklusiv Schilddrüsenwert wurde angefertigt (Urk. 8/121/57-58), weshalb die entsprechenden Ausführungen letztlich auch nicht objektiviert werden können.

    Das orthopädische Gutachten erweist sich nach dem Gesagten als nicht hinreichend aussagekräftig und ist in der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit damit nicht überzeugend. Es fehlt an einer differenzierten und nachvollziehbaren Auseinandersetzung mit den Vorakten und damit an einer einleuchtenden Gesamtbeurteilung der zu klärenden Somatik.

5.2    Ohne nachvollziehbare und schlüssige Beurteilung der somatischen Beschwerdeanteile, kann mithin auch die Frage der Diagnose einer (somatoformen) Schmerzstörung nicht abschliessend beurteilt werden. Der Sachverhalt erweist sich in psychiatrischer Hinsicht jedoch auch aus weiteren Gesichtspunkten als weiter abklärungsbedürftig.

    Die rechtsgenügende Folgenabschätzung, das heisst die Beurteilung der Auswirkungen einer psychischen Störung auf das Leistungsvermögen der versicherten Person erfordert einen konsistenten Nachweis. Hierzu dient das strukturierte Beweisverfahren unter Verwendung der Standardindikatoren nach Massgabe von BGE 141 V 281 E. 4.1. Die psychiatrische Begutachtung im G.___ erfolgte - wie bereits diejenige durch Prof. Dr. H.___ im Jahr 2016 (Urk. 8/46) - nicht anhand des nach der Rechtsprechungsänderung für sämtliche psychischen Erkrankungen durchzuführenden strukturierten Beweisverfahrens unter Verwendung der Standardindikatoren, dies, obwohl im Urteil IV.2017.01004 vom 14. November 2018 explizit darauf hingewiesen worden war. Weder bezüglich der Auswirkungen der diagnostizierten depressiven Störung, für die das strukturierte Beweisverfahren ebenso beachtlich ist (BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 143 V 418 E. 5), noch bezüglich derjenigen der Schmerz(verarbeitungs)störung, wurde im psychiatrischen Teilgutachten des G.___ auf die beweiserheblichen Indikatoren Bezug genommen. Rechtsprechungsgemäss haben sich die medizinischen Sachverständigen bei ihrer Einschätzung des Leistungsvermögens an den normativen Vorgaben des strukturierten Beweisverfahrens zu orientieren, im Idealfall anhand einer bereits entsprechend formulierten Fragestellung (BGE 143 V 418 E. 6). Dies ist vorliegend nicht der Fall. Eine unmittel- oder auch mittelbare Fragestellung findet sich keine in den Akten (vgl. Urk. 8/107, Urk. 8/123). Weder die gestellten Diagnosen, noch die Ausprägung der diese begründenden Befunde, noch die Darlegungen zu den Komorbiditäten oder die verschiedenen Gesichtspunkte des Verhaltens der Beschwerdeführerin lassen die Beurteilung der erwerblichen Leistungsfähigkeit damit als hinreichend nachvollziehbar erscheinen. Recht und Medizin tragen, je nach ihren fachlichen und funktionellen Zuständigkeiten, zur Feststellung ein und derselben Arbeitsunfähigkeit bei. Das heisst, dass die medizinischen Gutachter nicht - wie hier anzutreffen - eine quasi freihändige Beurteilung abgeben und daneben noch Grundlagen liefern sollen, anhand derer die Rechtsanwender eine von der subjektiven ärztlichen Einschätzung losgelöste Parallelüberprüfung vornehmen. Es gibt keine, unterschiedlichen Regeln gehorchende, getrennte Prüfung einer medizinischen und einer rechtlichen Arbeitsfähigkeit (vgl. BGE 141 V 281 Ziff. 5.2.3). Offenbar bemerkte selbst die Beschwerdegegnerin nach Eingang des G.___-Gutachtens diesen Mangel nicht (vgl. RAD-Stellungnahmen vom 23. Juli 2019, Urk. 8/123/4-5). Sie versuchte denn auch nicht, diesen mit Rückfragen an den psychiatrischen Gutachter oder mit einer eigenen Indikatorenprüfung allein aus Rechtsanwendersicht, welche allerdings dem normativen Erfordernis ohnehin nicht hätte zu genügen vermögen, zu beheben.

    Zum psychiatrischen Gutachten des G.___ ist weiter festzuhalten, dass es an ähnlichen Mängeln wie bereits das psychiatrische Gutachten von Prof. Dr. H.___ leidet. So stehen sich die behandelnde Psychiaterin Dr. B.___ und Dr. P.___ des G.___ bei der Beurteilung der psychischen Gesundheitssituation in ihren Ansichten erneut diametral gegenüber. Dennoch setzte sich Dr. P.___ mit den von der behandelnden Psychiaterin gestellten Diagnosen einer schweren depressiven Episode und chronischen Schmerzstörung einzig dahingehend auseinander, indem er diese Diagnosen im Rahmen der Begutachtung nicht bestätigen konnte. Dabei verwies er auf eine bisher nicht erfolgte stationäre Behandlung, die Beziehungen und sozialen Kontakte der Beschwerdeführerin sowie eine vor einem Jahr durchgeführte Ferienreise (vgl. Urk. 8/121/ S. 51). Weshalb er die von der behandelnden Psychiaterin attestierten Diagnosen und Befunde aktuell und auch rückblickend nicht für zutreffend ansah, legte er dagegen nicht nachvollziehbar dar. Eine ausführliche Auseinandersetzung wäre nur schon deshalb angezeigt gewesen, da es an einer solchen bereits im Gutachten von Prof. Dr. H.___ im Wesentlichen fehlte und dies zu einer Neubegutachtung führte. Sodann stützte sich die behandelnde Psychiaterin bei ihrer Befunderhebung neben dem AMDP-System zusätzlich auf testpsychologische Abklärungen, zu deren Validität sich Dr. P.___ des G.___ ebenfalls hätte äussern können, und führte in Anlehnung an das Mini-ICF-Rating mittelgradig bis schwere Beeinträchtigungen der funktionellen Leistungsfähigkeit auf (vgl. Urk. 3, Urk. 8/63, Urk. 8/127). Die Diagnose einer Schmerzstörung verneinte Dr. P.___ schliesslich einzig mit dem Hinweis auf die gelegentliche Einnahme von Schmerzmitteln und (aktuell) gelegentlich durchgeführten Therapien und schloss ohne weitere Auseinandersetzung mit den klassifikatorischen Vorgaben und dem bisherigen Therapieverlauf daraus, dass keine schweren und invalidisierenden Schmerzen vorlägen. Eine nachvollziehbare Diagnosestellung und Folgenabschätzung im Sinne einer Beurteilung der Auswirkungen der Störung auf das Leistungsvermögen lässt sich darin nicht erblicken. Obwohl Dr. P.___ des G.___ die bisherige Behandlung als adäquat bezeichnete, fehlen weitere Ausführungen zum Behandlungserfolg (bzw. -resistenz) respektive zum Verlauf und Ausgang der bisher durchgeführten Therapien, wie auch zur Persönlichkeit der Beschwerdeführerin. So geht aus den Berichten von Dr. B.___ hervor, dass sich trotz der ambulanten und tagesklinischen mehrjährigen Behandlung die initial relativ günstige Prognose nicht bestätigte, die therapeutischen Möglichkeiten bei der einfachen und konkretistisch denkenden Persönlichkeit mit sehr reduzierter Introspektions- und Reflektionsfähigkeit begrenzt und die Voraussetzungen für eine stationäre Behandlung bei der Beschwerdeführerin nicht erfüllt wären (vgl. Urk. 8/80/3, Urk. 8/81/2). Schliesslich fehlt es auch an einer Gesamtbetrachtung der Wechselwirkungen und sonstigen Bezüge der Schmerz(verarbeitungs)störung zu den begleitenden krankheitswertigen Störungen. Vor dem Hintergrund der im psychiatrischen Gutachten nicht eingehaltenen normativen Vorgaben des strukturierten Beweisverfahrens, von welchem nur bei wenigen, hier nicht gegebenen Ausnahmen, abgesehen werden darf (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_309/2018 vom 2. August 2018 E. 5.3.2), der seit Jahren von Dr. B.___ diagnostizierten und als therapieresistent bezeichneten schweren Depression mit dem Hinweis auf eine einfache Persönlichkeit mit einer sehr reduzierten Introspektions- und Reflektionsfähigkeit und (neu) diagnostizierten chronischen Schmerzstörung bestehen konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit des psychiatrischen Gutachtens.

    Angesichts der stark voneinander abweichenden, letztlich nicht schlüssigen Angaben zur zumutbaren (Rest-)Arbeitsfähigkeit, lässt sich der Grad der Arbeitsfähigkeit auf Grund der vorhandenen medizinischen Unterlagen nicht zuverlässig bestimmen, zumal in keinem der Berichte und Gutachten eine überzeugende Auseinandersetzung mit den unterschiedlichen Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit vorliegt. Es fehlt letztlich an einer schlüssigen Beurteilung im Lichte der massgeblichen Indikatoren und damit an einem konsistenten Gesamtbild. Der Sachverhalt ist in psychiatrischer Hinsicht weiter abklärungsbedürftig, was die IV-Stelle bei genügender Sorgfalt hätte erkennen können und müssen.

5.3    Zusammenfassend ergibt sich, dass sowohl aus psychiatrischer als auch aus somatischer Sicht zusätzliche Sachverhaltsabklärungen erforderlich sind. Zur Vornahme der noch erforderlichen zumindest bidisziplinären Abklärungen ist die Sache somit erneut an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Zum einen ist eine psychiatrische Begutachtung notwendig, in somatischer Hinsicht ist ärztlicherseits zu entscheiden, ob angesichts der zur Diskussion stehenden entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eine rheumatologische und/oder orthopädische Begutachtung nötig ist bzw. sind.

    Im Sinne der Erwägungen ist die angefochtene Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 8. Juni 2020 in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben.

6.

6.1    Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG (in der bis am 31. Dezember 2020 in Kraft gewesenen Fassung) kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgesetzt (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 800.-- als angemessen. Ausgangsgemäss sind die Kosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

6.2    Ausgangsgemäss hat die vertretene Beschwerdeführerin gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Diese ist gemäss § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses festzusetzen. Unter Berücksichtigung der genannten Aspekte erweist sich eine Entschädigung von Fr. 2’700.-- als angemessen (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen).

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 8. Juni 2020 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über den Leistungsanspruch erneut entscheide.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2’700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Michael Grimmer

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

FehrP. Sager