in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Christian Haag

Häfliger Haag Häfliger AG, Rechtsanwälte und Notare

Schwanenplatz 7, Postfach, 6002 Luzern

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

Pensionskasse Y.___

Beigeladene

Sachverhalt:

1.    Die 1963 geborene X.___, Mutter dreier erwachsener Kinder (Urk. 8/6 Ziff. 3), war seit 1981 mit Unterbrüchen bei der Klinik Z.___, A.___, tätig, zuletzt als Pflegehelferin Operationssaal (Urk. 8/21, Urk. 8/22). Am 29. April 2018 meldete sie sich unter Hinweis auf Multiple Sklerose (MS) bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 8/6). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte medizinische und erwerbliche Abklärungen und zog Akten der Krankentaggeldversicherung bei (Urk. 8/20, Urk. 8/50, Urk. 8/51, Urk. 8/86). Am 3. August 2018 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für orthopädische Serienschuhe (Urk. 8/33). Am 30. November 2018 gewährte sie Frühinterventionsmassnahmen in Form von Arbeitsplatzerhalt (Urk. 8/38), welche am 29. Januar 2019 abgeschlossen wurden (Urk. 8/42). In der Folge veranlasste die IV-Stelle insbesondere eine Abklärung im Haushalt (Urk. 8/63) und liess die Versicherte polydisziplinär begutachten (Expertise vom 24. März 2020; Urk. 8/85). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/89, Urk. 8/91, Urk. 8/94) wies sie das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 20. August 2020 (Urk. 8/100 = Urk. 2) ab.

2.    Die Versicherte erhob am 3. September 2020 Beschwerde gegen die Verfügung vom 20. August 2020 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ein unabhängiges medizinisches Gerichtsgutachten einzuholen und die IV-Stelle gestützt darauf zu verpflichten, ihr eine ganze Rente auszurichten (Urk. 1 S. 2). Am 14. Oktober 2020 (Urk. 7) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 18. November 2020 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest (Urk. 10). Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 16. Dezember 2020 auf das Einreichen einer Duplik (Urk. 14), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 17. Dezember 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 15). Am 4. Januar 2021 (Urk. 16) und am 10. Mai 2021 (Urk. 18, Urk. 19/911) reichte die Beschwerdeführerin weitere Eingaben ein, welche der Beschwerdegegnerin am 5. Januar 2021 (Urk. 17) und am 11. Mai 2021 (Urk. 20) zur Kenntnis gebracht wurden.

    Das Sozialversicherungsgericht nahm mit Beschluss vom 30. Juni 2021 in Aussicht, ein polydisziplinäres Gutachten einzuholen (Urk. 21). Dagegen wurden keine Einwände vorgebracht (vgl. Urk. 23, Urk. 25), weshalb die B.___ mit Beschluss vom 26. August 2021 beauftragt wurde (Urk. 26). Mit Eingabe vom 6. August 2021 (Urk. 23) reichte die Beschwerdeführerin einen weiteren Arztbericht (Urk. 24) ein, welcher der Beschwerdegegnerin mit Beschluss vom 26. August 2021 (Urk. 26) zur Kenntnis gebracht wurde. Am 1. Dezember 2021 (Urk. 30) gab die B.___ die Namen der vorgesehenen Gutachterinnen und Gutachter bekannt, wogegen die Beschwerdegegnerin keine Einwände erhob (Urk. 33) und die Beschwerdeführerin sich innert Frist nicht dazu äusserte. Mit Beschluss vom 1. Februar 2022 wurde der Begutachtungsauftrag definitiv erteilt (Urk. 34). Das Gutachten wurde am 15. September 2022 erstattet (Urk. 39/1-5). Dazu nahm die Beschwerdeführerin am 3. Oktober 2022 Stellung (Urk. 41). Die Beschwerdegegnerin äusserte sich am 24. Oktober 2022 (Urk. 43) unter Beilage einer Stellungnahme ihres Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD; Urk. 44). Die Rechtsschriften wurden den Parteien mit Verfügung vom 31. Oktober 2022 zugestellt (Urk. 45). Mit Verfügung vom 18. November 2022 (Urk. 47) wurde die Pensionskasse Y.___ zum Prozess beigeladen, welche sich innert Frist nicht äusserte.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Kraft getreten.

    In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.

1.2    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.3    Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:

a.    ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

b.    während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

c.    nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.

    Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

1.4    Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne Weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.5    Gemäss BGE 143 V 418 sind grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen, nach BGE 143 V 409 namentlich auch leichte bis mittelschwere Depressionen, für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem strukturierten Beweisverfahren nach Massgabe von BGE 141 V 281 zu unterziehen (Änderung der Rechtsprechung). Speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere depressive Störungen hielt das Bundesgericht in BGE 143 V 409 – ebenfalls im Sinne einer Praxisänderung – fest, dass eine invalidenversicherungsrechtlich relevante psychische Gesundheitsschädigung nicht mehr allein mit dem Argument der fehlenden Therapieresistenz auszuschliessen sei (E. 5.1). Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sind somit auch bei den leichten bis mittelgradigen depressiven Störungen systematisierte Indikatoren beachtlich, die es – unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1).

    Eine leicht- bis mittelgradige depressive Störung ohne nennenswerte Interferenzen durch psychiatrische Komorbiditäten lässt sich im Allgemeinen nicht als schwere psychische Krankheit definieren. Besteht dazu noch ein bedeutendes therapeutisches Potential, so ist insbesondere auch die Dauerhaftigkeit des Gesundheitsschadens in Frage gestellt. Diesfalls müssen gewichtige Gründe vorliegen, damit dennoch auf eine invalidisierende Erkrankung geschlossen werden kann (BGE 148 V 49 E. 6.2.2 mit Hinweis). Die Anerkennung eines rentenbegründenden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3).

    Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V 281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1):

- Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3)

- Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1)

- Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)

- Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)

- Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)

- Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen, E. 4.3.2)

- Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3)

- Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4)

- gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen (E. 4.4.1)

- behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2)

    Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 15. März 2018 E. 7.4).

1.6    Sowohl bei der erstmaligen Prüfung des Rentenanspruchs als auch bei der Rentenrevision und im Neuanmeldungsverfahren ist die Methode der Invaliditätsbemessung (Art. 28a IVG) zu bestimmen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 117 V 198 E. 3b).

    Die für die Methodenwahl (Einkommensvergleich, gemischte Methode, Betätigungsvergleich) entscheidende Statusfrage, nämlich ob eine versicherte Person als ganztägig oder zeitweilig erwerbstätig oder als nichterwerbstätig einzustufen ist, beurteilt sich danach, was die Person bei im Übrigen unveränderten Umständen täte, wenn keine gesundheitliche Beeinträchtigung bestünde. Entscheidend ist somit nicht, welches Ausmass der Erwerbstätigkeit der versicherten Person im Gesundheitsfall zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie hypothetisch erwerbstätig wäre. Bei im Haushalt tätigen Versicherten im Besonderen (vgl. Art. 27 IVV) sind die persönlichen, familiären, sozialen und erwerblichen Verhältnisse ebenso wie allfällige Erziehungs- und Betreuungsaufgaben gegenüber Kindern, das Alter, die beruflichen Fähigkeiten und die Ausbildung sowie die persönlichen Neigungen und Begabungen zu berücksichtigen. Massgebend sind die Verhältnisse, wie sie sich bis zum Erlass der Verwaltungsverfügung entwickelt haben, wobei für die hypothetische Annahme einer im Gesundheitsfall ausgeübten (Teil-)Erwerbstätigkeit der im Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erforderlich ist (BGE 144 I 28 E. 2.3, 141 V 15 E. 3.1, 137 V 334 E. 3.2, 125 V 146 E. 2c, 117 V 194 E. 3b).

    Die Beantwortung der Statusfrage erfordert zwangsläufig eine hypothetische Beurteilung, die auch die hypothetischen Willensentscheidungen der versicherten Person zu berücksichtigen hat. Diese Entscheidungen sind als innere Tatsachen wesensmässig einer direkten Beweisführung nicht zugänglich und müssen in der Regel aus äusseren Indizien erschlossen werden (vgl. BGE 144 I 28 E. 2.4; Urteil des Bundesgerichts 8C_178/2021 vom 11. Mai 2021 E. 3.2 mit Hinweisen).

1.7    Gemäss dem in Art. 27bis Abs. 2–4 IVV per 1. Januar 2018 eingeführten neuen Berechnungsmodell für die Festlegung des Invaliditätsgrads von teilerwerbstätigen Versicherten nach der gemischten Methode (Art. 28a Abs. 3 IVG) werden der Invaliditätsgrad in Bezug auf die Erwerbstätigkeit und der Invaliditätsgrad in Bezug auf die Betätigung im Aufgabenbereich – weiterhin – summiert (Art. 27bis Abs. 2 IVV). Die Berechnung des Invaliditätsgrads in Bezug auf die Erwerbstätigkeit richtet sich nach Art. 16 ATSG, wobei das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person durch die Teilerwerbstätigkeit erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre, auf eine Vollerwerbstätigkeit hochgerechnet wird (Art. 27bis Abs. 3 lit. a IVV) und die prozentuale Erwerbseinbusse anhand des Beschäftigungsgrads, den die versicherte Person hätte, wenn sie nicht invalid geworden wäre, gewichtet wird (Art. 27bis Abs. 3 lit. b IVV). Für die Berechnung des Invaliditätsgrads in Bezug auf die Betätigung im Aufgabenbereich wird der prozentuale Anteil der Einschränkungen bei der Betätigung im Aufgabenbereich im Vergleich zur Situation, wenn die versicherte Person nicht invalid geworden wäre, ermittelt. Der Anteil wird anhand der Differenz zwischen dem Beschäftigungsgrad nach Absatz 3 lit. b und einer Vollerwerbstätigkeit gewichtet (Art. 27bis Abs. 4 IVV).

1.8    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene leistungsabweisende Verfügung vom 20. August 2020 (Urk. 2) damit, dass gestützt auf das C.___-Gutachten der Beschwerdeführerin die bisherige Tätigkeit als Pflegehelferin Operationssaal in einem Umfang von 80 % zumutbar sei ab Beginn der einjährigen Wartezeit im Juli 2018. In einer angepassten, näher umschriebenen Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin vollständig arbeitsfähig. Bei guter Gesundheit wäre die Beschwerdeführerin zu 80 % erwerbstätig und die übrigen 20 % im Haushalt tätig. Der Einkommensvergleich ergebe einen Invaliditätsgrad von 15 % (S. 1 f.). Aus näher genannten Gründen rechtfertige es sich vorliegend, auf das Kompetenzniveau 2 abzustellen. Aus näher genannten Gründen könne auf den neu eingereichten Bericht von Dr. D.___ nicht abgestellt werden (Urk. 7 S. 2).

    Bezüglich des Gerichtsgutachtens verwies die Beschwerdegegnerin (Urk. 43) auf die Stellungnahme von PD Dr. med. univ. E.___, Facharzt für Neurologie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD; Urk. 44), vom 24. Oktober 2022, worin er im Wesentlichen festhielt, dass auf das Gutachten abgestützt werden könne (S. 2 oben).

2.2    Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), aus näher genannten Gründen (S. 3 ff. Ziff. 2.1 ff.) überzeuge die gutachterliche Einschätzung der C.___ zur Arbeitsfähigkeit im Lichte der Beurteilung der behandelnden Ärzte nicht. Die Anwendung von Kompetenzniveau 2 sei vorliegend nicht gerechtfertigt (S. 11 f. Ziff. 2.3). Aus näher genannten Gründen sei ein Gerichtsgutachten notwendig (S. 11 oben, Urk. 10 S. 2). Zwischenzeitlich erfolgte weitere medizinische Abklärungen würden beweisen, dass die von der Beschwerdegegnerin angenommene Restarbeitsfähigkeit illusorisch sei (Urk. 18 S. 1). Aus näher genannten Gründen habe die Beschwerdegegnerin den Invaliditätsgrad deutlich zu tief berechnet (Urk. 18 S. 3 ff.).

    Zum Gerichtsgutachten führte die Beschwerdeführerin aus (Urk. 41), es sei als voll beweiskräftig zu taxieren (S. 2 oben). Die im Gutachten erwähnte Verschlechterung sei novenrechtlich im vorliegenden Verfahren bereits zu berücksichtigen (S. 2 unten). Der maximale Leidensabzug von 25 % sei gerechtfertigt (S. 3 Mitte). Bei einer Restarbeitsfähigkeit von 40 % resultiere auch bei Annahme eines statistischen Lohns für eine Pflegehilfe im Operationssaal eine Erwerbseinbusse von mindestens 70 % und damit Anspruch auf eine ganze Rente (S. 3 f.). Ab Juni 2018 resultiere weiterhin ein Anspruch auf eine ganze Rente, da die Restarbeitsfähigkeit nicht mehr verwertbar sei (S. 4 f.).

2.3    Streitig und zu prüfen ist der Invaliditätsgrad der Beschwerdeführerin.

    Das Gerichtsgutachten wird nicht in Frage gestellt. Unbestritten ist auch die sozialversicherungsrechtliche Qualifikation der Beschwerdeführerin als zu 80 % Erwerbstätige und zu 20 % im Haushalt Tätige sowie die Einschränkung im Haushalt.

3.    

3.1    Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Nephrologie, attestierte mit verschiedenen ärztlichen Zeugnissen eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 11. Juni 2018 bis 30. April 2019 (Urk. 8/50/6-16).

3.2    Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannte mit Bericht vom 26. Juli 2018 (Urk. 8/50/19-20) als Diagnosen eine minimal aktive MS und eine längere depressive Reaktion (ICD-10 F43.21; S. 1 Ziff. 1). Aktuell sei Deprimiertheit vorherrschend, sozialer Rückzug, auch teilweise Freudeverlust, verminderter Antrieb (50 %), gesteigerte Ermüdbarkeit, erhöhtes Schlafbedürfnis, stark erhöhte Stressbarkeit, erhöhte Lärmempfindlichkeit, Agitiertheit, argumentatives Denkvermögen reduziert, Konzentrationsdauer vermindert, ebenso Auffassung (S. 1 Ziff. 2). Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit 11. Juni 2017 bis auf weiteres (S. 2 Ziff. 5).

3.3    Dr. med. G.___, Facharzt für Neurologie, Neurologische Praxis H.___, Klinik Z.___, führte mit Bericht vom 28. August 2018 (Urk. 8/35/1-6), er behandle die Beschwerdeführerin halbjährlich (Ziff. 1.2) und nannte als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ein Erschöpfungssyndrom mit letztlich nicht ganz klarer Ätiologie (Ziff. 2.5). Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er MS (Ziff. 2.6). Zur Prognose zur Arbeitsfähigkeit hielt er fest, diese sei abnehmend (Ziff. 2.7).

3.4    Prof. Dr. med. I.___, Facharzt für Neurologie, Neurozentrum J.___, nannte mit Bericht vom 26. September 2018 (Urk. 8/37) als Diagnose eine schubförmig remittierende MS. Zur Anamnese hielt er fest, aktuell persistierten eine Gangunsicherheit, eine Schwindelsymptomatik und schliesslich auch eine vermehrte Müdigkeit, weswegen die Beschwerdeführerin in ihrem Beruf als Operationshilfsschwester nicht arbeitsfähig sei. In der klinisch-neurologischen Untersuchung habe sich die Beschwerdeführerin mit einem ungerichteten Schwindel, eindeutigem Schwanken im Rombergversuch und im Seiltänzergang präsentiert. Hinzu kämen auch neurokognitive Schwierigkeiten (Gedächtnisstörung, Müdigkeit) einem EDSS-Wert von 1.5 entsprechend (S. 1). Die Indikation für eine Immunmodulation sei gegeben (S. 2).

3.5    Dr. G.___ führte mit Bericht vom 10. Oktober 2018 (Urk. 8/44/8-9) aus, eine minimale Aktivität scheine MR-tomographisch zu bestehen und vom Ausmass her so, dass er etwas ambivalent sei, hier eine immunmodulatorische Basisbehandlung effektiv in die Wege zu leiten. Davon abgesehen sei die Gesamtsituation der Beschwerdeführerin ungünstig. Es bestehe eine ganze Reihe von Beschwerden, welche sich ursächlich nicht ohne weiteres klassifizieren liessen. Es sei durchaus denkbar, dass ohne die Kumulation und für sich allein genommen die medizinischen Probleme kompensierbar sein würden, in der Gesamtheit als solches aber zur Dekompensation führten. Im Vordergrund stehe zum einen ein wahrscheinlich obstruktives Schlafapnoesyndrom, dann sicherlich eine Depression (in Behandlung), eine minimal aktive MS, ein allgemeines Älterwerden (S. 2).

3.6    Dr. D.___ führte mit Bericht vom 11. Januar 2019 (Urk. 8/40) aus, die Beschwerdeführerin sei nicht in der Lage, beruflichen Tätigkeiten nachzukommen oder Programme der beruflichen Rehabilitation/Integration/Inklusion zu absolvieren. Wie der bisherige Krankheitsverlauf zeige, stehe die Beschwerdeführerin im jetzigen Lebensalltag an der Grenze ihrer Kräfte und Möglichkeiten. Es mache keinen Sinn, sie in irgendeiner Weise zu forcieren. Sie benötige ihre Kraft, um das progrediente Krankheitsgeschehen der MS immer wieder zu kompensieren. Wenn zusätzliche Forderungen an sie heranträten, laufe sie Gefahr, auch die innere Homöostase, ihre psychische Compliance, zu verlieren, was eine Verschlechterung der angeschlagenen, fragilen psychischen Verfassung nach sich ziehen würde.

    Dr. D.___ führte mit Bericht vom 18. Februar 2019 (Urk. 8/47) aus, nach wie vor gelte die Diagnose längere depressive Reaktion (ICD-10 F43.21), reaktiv auf die Entwicklung der MS. Hintergründig seien sehr viele Ängste vorhanden, Realängste vor der Zukunft aber auch irrationale Ängste. Es bestehe eine zunehmende psychische Instabilität, die insbesondere bei Verschlechterung des somatischen Krankheitsbildes in eine mittlere depressive Episode umschlagen könne. Bis jetzt habe die Beschwerdeführerin ihre psychische Befindlichkeit eher dissimuliert oder gar verleugnet.

    Dr. D.___ führte mit Bericht vom 4. Juni 2018 (richtig: 2019; Urk. 8/67/13) aus, es seien Veränderungen hin zu einer stärker depressiven Gemütslage feststellbar. Die Beschwerdeführerin führe mehr negative Gedanken und mehr Anstrengungen, sich zu aktivieren, an (Ziff. 4). Medikamente seien in Diskussion, aktuell erfolge ein Versuch mit Deprivita (Ziff. 6). Psychisch würde eine Wiederaufnahme der Arbeit in der bisherigen Tätigkeit zu einem raschen Burnout und einer massiven Verschlechterung bis hin zu einer schweren Depression führen (Ziff. 8). Auch für alternative Tätigkeiten sei die Beschwerdeführerin vollständig arbeitsunfähig (Ziff. 9).

3.7     Prof. Dr. I.___ führte mit Bericht vom 29. Juli 2019 (Urk. 8/70) aus, die Beschwerdeführerin habe in der Halbjahreskontrolle über einen weiterhin relativ stabilen Verlauf berichtet abgesehen von einer weiterhin recht starken Fatigue-Symptomatik und neurokognitiven Defiziten (S. 1). An der bisherigen Therapie, die die Beschwerdeführerin unterdessen sehr gut vertrage (Aubagio) werde unverändert festgehalten. Es bestehe weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf als Krankenschwester (S. 2).

3.8    Dem Bericht vom 9. August 2019 (Urk. 8/63) über die gleichentags durchgeführte Haushaltabklärung ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin ohne gesundheitliche Probleme weiterhin in ihrem angestammten Arbeitspensum arbeiten würde. Da die Kinder jetzt ausgezogen seien und sie eine Eigentumswohnung gekauft hätten, würde sie ihr Pensum auf 80 % erhöhen müssen. Ein Pensum von 100 % hätte ihr Ehemann nicht gewollt. Arbeit würde vorhanden sein, es seien immer zu wenig Leute im Operationssaal (S. 4 Ziff. 3.5). Die Abklärungsperson qualifizierte die Beschwerdeführerin als zu 80 % im Erwerbsbereich und zu 20 % im Haushaltsbereich (S. 4 Ziff. 5). Die gewichteten einzelnen Einschränkungen ergaben eine Einschränkung von 0.7 % im Haushalt (Urk. 8/63/11).

3.9    

3.9.1    Die Ärzte der C.___ AG, MEDAS K.___, erstatteten am 24. März 2020 ein polydisziplinäres Gutachten (Urk. 8/85). Sie stützen sich auf die ihnen überlassenen Akten (Urk. 8/85/22-42), die Angaben der Beschwerdeführerin (Urk. 8/85/9-13) und ihre in den Disziplinen Orthopädie (Urk. 8/85/43-71), Allgemeine Innere Medizin (Urk. 8/85/72-90), Neurologie (Urk. 8/85/91-118), Neuropsychologie (Urk. 8/85/119-142) und Psychiatrie (Urk. 8/85/143-170) erhobenen Befunde. Sie nannten als hier gekürzt aufgeführte Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine schubförmige, remittierende MS, Erstdiagnose (ED) September 2017, Erstmanifestation (EM) wahrscheinlich Jahre zuvor (Urk. 8/85/9-21 S. 13 Ziff. 4.2.1). Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie einen Spreizfuss beidseits mit Metatarsalgien und einen Status nach Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2).

3.9.2    Von neurologischer Seite stehe sicherlich die Diagnose einer MS ganz im Vordergrund. Zusammenfassend wurde ausgeführt, es bestehe kein Zweifel an der Diagnose der MS, die Ausprägung beziehungsweise Einschränkung hierdurch sei schwer zu fassen, von rein neurologischer Seite, die neuropsychologische Seite nicht miterfassend, bestehe aber keine schwere Einschränkung (Urk. 8/85/91-118 S. 20 Ziff. 6.3). Grundsätzlich erhalte die Patientin die gewünschte lege artis Therapie mit einer Sekundärprophylaxe, in diesem Fall Aubagio. Entsprechend sei die Prognose, soweit dies bei einer MS überhaupt möglich sei, aufgrund des bisherigen, möglicherweise langjährigen Verlaufes als positiv zu sehen, ohne dass dies gesichert werden könne. Eine Heilung im engeren Sinne sei selbstverständlich bei einer MS aktuell nicht in Sicht (S. 22 Ziff. 7.2). Das geklagte Fatigue-Syndrom sei bei einer MS denkbar, aber schwer zu verifizieren. Zudem betreffe dies im Wesentlichen auch die neuropsychologische Beurteilung. Bezüglich dieser Problematik erscheine das Verhalten der Versicherten konsistent und plausibel (S. 23 Ziff. 7.3).

    In der angestammten Tätigkeit bestehe eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit um 20 % auf 80 % aufgrund der objektiv sichtbaren gewissen Stand- und Gangunsicherheit, die wahrscheinlich gewisse Pausen bei einem rein stehenden Beruf verlange (S. 25 Ziff. 8.1.2). In einer angepassten Tätigkeit bestehe eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (S. 26 Ziff. 8.2.4). Eine angepasste Tätigkeit müsste wechselbelastend sein, das heisse eine gute Wahl zwischen Sitzen und Stehen ohne ausgeprägtere körperliche Belastungen, insbesondere auch nicht das Erfordernis von längeren Gehstrecken, das heisse während des Arbeitstages nicht mehr als 1-2 Kilometer. Auch sollte kein Höchstmass an Konzentration gefordert sein, wobei die genaue Beurteilung diesbezüglich neuropsychologisch erfolgen müsse (S. 6 Ziff. 8.2.1).

3.9.3    Aus neuropsychologischer Sicht wurde zusammenfassend festgehalten, dass auf der Grundlage der eigenen Befunderhebung keine positive Aussage gemacht werden könne, ob und in welchem Ausprägungsgrad eine krankheitsbezogene Funktionsstörung vorliege. Einige geltend gemachten Beschwerden liessen sich auf der Befundlage widerlegen. Positiv belegbar und überwiegend wahrscheinlich nachweisbar seien negative Antwortverzerrungen der Versicherten, sodass kein gültiges Testprofil erhalten werden könne. Es sei zwar überwiegend wahrscheinlich davon auszugehen, dass eine krankheitswertige Symptomatik vorhanden sei, aber aufgrund der nachweisbaren Übertreibungstendenzen der Versicherten das Ausmass des tatsächlichen Ausfallsmusters nicht abzuschätzen sei. Ob eine kognitive Störung dennoch vorhanden sei, entziehe sich aufgrund der eingeschränkten Mitwirkung der Versicherten den Erkenntnismöglichkeiten der Untersucherin (Urk. 8/85/119-142 S. 19 Ziff. 4.3.3). Aufgrund mangelnder Mitwirkung der Versicherten und dadurch erhaltener, nicht verwertbarer Testergebnisse könne auf neuropsychologischem Fachgebiet keine Stellung zur Diagnose genommen werden (S. 19 Ziff. 6).

3.9.4    Aus psychiatrischer Sicht wurde festgehalten, bei der heutigen Untersuchung und Exploration habe sich eine Versicherte vorgestellt, die von Seiten des Psychostatus, der Kontaktaufnahme, der Beziehungsgestaltung sowie der Übertragungsaspekte doch als weitgehendst unauffällig zu bezeichnen gewesen sei. Auch testpsychologisch habe sich aktuell kein Hinweis auf das Bestehen einer depressiven Störung finden lassen. Die von der Versicherten noch berichtete Symptomatik und die Sorgen seien aktuell nicht über ein wohl als nachvollziehbar zu bezeichnendes Mass hinausgegangen. Die von der Versicherten geklagte Fatigue-Symptomatik und Einschränkung in der Kognition, seien bei der heutigen Untersuchung und Exploration grob kursorisch nicht aufgefallen. Es habe keine Müdigkeit bestanden, kein Abfall der Konzentration während der Exploration (Urk. 8/85/143-170 S. 20 f. Ziff. 6.3).

3.9.5    In der Konsensbeurteilung kamen die Gutachter zum Schluss, aus interdisziplinärer Sicht ergebe sich eine Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Pflegehelferin Operationssaal von 20 % und in einer Verweistätigkeit von 0 %. Dabei gelte das seitens des neurologischen Teilgutachtens geäusserte Fähigkeitsprofil. Aus neurologischer Sicht bestehe die Arbeitsfähigkeit in angestammter Tätigkeit ab dem 1. Juli 2018. In einer Verweistätigkeit gelte dies grundsätzlich seit der Arbeitsunfähigkeit, wobei durchaus zwischenzeitlich Einschränkungen bestanden haben können im Rahmen der Aufdosierung von Aubagio (S. 16 Ziff. 4.7).

3.10    PD Dr. E.___, RAD, führte mit Stellungnahme vom 31. März 2020 (Urk. 8/88/6-8) aus, das Gutachten gehe detailliert auf die Aktenlage ein und erhebe umfassend selbsttätig Befunde. Darauf könne abgestellt werden (S. 2 oben).

3.11    Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens wurden folgende Berichte eingereicht, welche den Zeitraum vor Erlass der angefochtenen Verfügung vom 20. August 2020 betreffen:

    Prof. Dr. I.___ führte mit Bericht vom 18. Juni 2020 (Urk. 3/3) aus, die Beschwerdeführerin habe in der Halbjahreskontrolle über einen weiterhin bestehenden Schwindel und Gangunsicherheit, gelegentlich begleitet von Kopfschmerzen, berichtet. Hinzu kämen auch noch eine Fatiguesymptomatik sowie neurokognitive Defizite. In der klinisch-neurologischen Untersuchung habe sich die Beschwerdeführerin mit einer weiterhin deutlichen Unsicherheit im Rombergversuch und im Seiltänzergang mit der Angabe von Schwindel präsentiert. Sie fühle sich Steh- und Gehunsicher. Der übrige klinisch-neurologische Befund sei weitestgehend unauffällig. Der aktuell EDSS-Wert betrage 1.5-2.0. (S. 1). Klinisch sei die Situation stabil beziehungsweise tendenziell schlechter (EDSS-Wert bis 2.0), hingegen bestünden MR-tomographisch und elektrophysiologisch stabile Befunde. An der Therapie mit Aubagio werde unverändert festgehalten (S. 2).

3.12    Die Fachpersonen des Neurozentrum L.___ berichteten am 3. Juli 2020 über eine neuropsychologische Untersuchung vom 18. und 24. Juni 2020 (Urk. 3/4) und führten aus, die Beschwerdeführerin habe in der Untersuchung sehr gut kooperiert. Ihre Beschwerdeschilderungen seien klar, differenziert und mit der neurologischen Grunderkrankung vereinbar gewesen. Hinweise auf eine Verdeutlichung oder Aggravation von Beschwerden und Einschränkungen hätten sich nicht ergeben. Die Beschwerdevalidierung sei unauffällig ausgefallen. Auch wenn der Wert im 2. Abfragedurchgang des standardisierten Beschwerdevalidierungsverfahren grenzwertig bis leicht auffällig gewesen sei, sei festzustellen, dass die Lernkurve über 3 Abfragedurchgänge gesehen angestiegen sei und eine bewusste negative Antwortverzerrung somit ausgeschlossen werden könne. Es liege keine Aggravation vor, die erhobenen Befunde würden als authentisch beurteilt werden (S. 1). Es liege eine mindestens mittelgradige neuropsychologische Störung vor. Die Störung werde deshalb als mindestens mittelgradig eingestuft, weil mehrere arbeitsrelevante kognitive Funktionseinschränkungen akkumuliert und in substantiellem Ausmass vorliegen würden. In der bisherigen Tätigkeit als Operations-assistentin und Sterilisatorin im entsprechend hektischen Arbeitsumfeld während der Durchführung von Operationen werde die Arbeitsfähigkeit aus neuropsychologischer Sicht für nicht gegeben beurteilt, da diese eine sehr hohe Konzentrationsfähigkeit sowie weitere bei der Beschwerdeführerin beeinträchtigte kognitive Leistungen erfordere. In einer an die Einschränkungen der Beschwerdeführerin angepassten Tätigkeit (kein Zeitdruck, wenig wechselnde Anforderungen, eher repetitive Aufgaben) sei die Arbeitsfähigkeit als maximal 50 % einzuschätzen (S. 3).

3.13    Dr. D.___ führte mit Bericht vom 3. August 2020 (Urk. 3/5) aus, es handle sich mittlerweile seit Ende Mai 2020 nicht mehr um eine längere depressive Reaktion, sondern um eine ausgewachsene depressive Episode mittleren Grades (ICD-10 F32.1; S. 2). Die Beschwerdeführerin habe lange Zeit versucht, die Fassade eines Menschen, der alles meistere, aufrecht zu erhalten. Diese Fassade sei nun endgültig zusammengebrochen. Die depressiven Symptome hätten an Zahl und Intensität zugenommen (S. 1). Auch die MS-korrelierten somatischen Symptome hätten sich erheblich verstärkt, sodass er seine Patientin nicht mehr wiedererkenne: Starke und durchgehende Fatigue, Druck im Kopf, Schwindelgefühle, Bein- und Fussschmerzen (S. 2). In Bezug auf die neuropsychologische Beurteilung im Gutachten führte er aus, ob Testreihen, Wahrscheinlichkeiten wirklich Beweise erbringen würden, ob solche Instrumente hinsichtlich geltend gemachter Beschwerden und negativer Antwortverzerrungen wahrheitsfähig seien und ob man Urteile darauf ziehen könne, wage er in Zweifel zu ziehen. Von Inkonsistenzen könne nach seiner klinischen Erfahrung gerade bei dieser Patientin nun wirklich keine Rede sein (S. 3).

3.14    Nach Erlass der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 20. August 2020 ergingen weitere Arztberichte.

    Für die richterliche Beurteilung eines Falles sind grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens massgebend. Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, sind jedoch insoweit zu berücksichtigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheiderlasses zu beeinflussen (BGE 121 V 362 E. 1b; 99 V 98).

    Diese Voraussetzungen sind hinsichtlich der im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingereichten Berichte erfüllt, weshalb diese vorliegend berücksichtigt werden können.

    Dr. D.___ nahm am 5. November 2020 (Urk. 11/7) zur Kritik der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort Stellung.

    Dr. D.___ führte mit Bericht vom 25. Februar 2021 (Urk. 19/9) aus, die Beschwerdeführerin komme weiter regelmässig zu ihm in die Therapie wegen ihrer langandauernden Depression. Diese sei, aus näher genannten Gründen (S. 1 f.), unterdessen zu einer chronischen Depression, nämlich zu einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode, zuweilen schwere Episode (ICD-10 F31.1-F32.2), teilweise sogar mit fraglich psychotischen Symptomen (ICD-10 F32.2) mutiert.

3.15    Prof. Dr. I.___, Neurozentrum M.___, führte mit Bericht vom 28. April 2021 (Urk. 19/10) aus, die Beschwerdeführerin habe sich zu einer ausserplanmässigen Kontrolluntersuchung vorgestellt und über zunehmende Parästhesien der Beine sowie Zunahme der Fatiguesymptomatik berichtet. In der klinisch-neurologischen Untersuchung sei weiterhin eine deutliche Unsicherheit im Rombergversuch und im Seiltänzergang festgestellt worden. Unter Zuzug der Parästesien und der Fatiguesymptomatik ergebe sich derzeit ein EDSS-Wert von 2.0 (S. 1). Als Korrelat für die aktuelle Symptomatik finde sich im MRI eine neue Läsion auf Höhe der BWK10 (S. 2).

3.16    Die Fachpersonen der Klinik für Neurologie, N.___, berichteten am 6. Mai 2021 über die am 11. März 2021 stattgefundene neuropsychologische Sprechstunde (Urk. 19/11). Sie führten aus, testdiagnostisch seien leichte bis mittelschwere kognitive Minderleistungen in mehreren Funktionsbereichen objektivierbar gewesen (S. 2).

3.17    Prof. Dr. I.___ berichtete am 16. Juli 2021 (Urk. 24) über die Konsultation vom 9. Juli 2021 (S. 1) und führte aus, die sensible Ausfallsymptomatik habe zugenommen (S. 2).

3.18    

3.18.1    Die Ärzte der B.___ erstatteten am 15. September 2022 ihr polydisziplinäres Gutachten (Urk. 39/1-5). Sie stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (Urk. 39/1 S. 18 ff.), eine allgemeinmedizinische (Urk. 39/2), eine neurologische (Urk. 39/3), eine psychiatrische (Urk. 39/4) und eine neuropsychologische Untersuchung (Urk. 39/5).

    In der interdisziplinären Gesamtbeurteilung (Konsensbeurteilung; Urk. 39/1) nannten die Gutachter die folgenden, hier gekürzt angeführten Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 7 f. Ziff. 4.2):

- schubförmige, remittierende MS, ED September 2017

- mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1)

- leichte organische Persönlichkeitsakzentuierung bei MS (ICD-10 F07.09)

    Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter anamnestisch einen Status nach arterieller Hypertonie mit vorübergehender medikamentöser Behandlung und einen Status nach vaginaler Hysterektomie 1998 (S. 8).

    In der Konsensbeurteilung hielten die Gutachter fest, ein gesicherter MS-Schub habe sich im September 2017 ereignet, ein fraglicher Schub im April 2021. Aktuell bestehe bei der Beschwerdeführerin ein spastisch ataktisches Gangbild mit deutlicher linksbetonter Unsicherheit der unteren Extremitäten in den Gang- und Standprüfungen. Darüber hinaus liege eine Feinmotorikstörung der oberen Extremitäten sowie eine Pallhypästhesie der oberen und unteren Extremitäten vor. Zudem ergebe sich jetzt eine deutliche Rechtsbetonung der Reflexe der oberen Extremitäten. Von neurokognitiver Seite zeige sich aktuell eine valide, leicht- bis mittelgradige neurokognitive Störung mit aktuell Minderleistungen im attentionalen Bereich, in den exekutiven Funktionen und im mnestischen Bereich, was grundsätzlich als vereinbar mit dem Krankheitsbild einer MS eingeordnet werden könne (S. 6). Die geklagte Fatigue-Symptomatik habe sich testpsychologisch objektivieren lassen. Das Ausmass der neuropsychologischen Störung könne im mittelschweren Bereich angenommen werden. Über den gesamten Verlauf seit 2017 sei es zunächst hinsichtlich der Gangunsicherheit zu einer objektiv nachvollziehbaren Progredienz der Beschwerden gekommen, wobei seit zwei Jahren besonders hinsichtlich der Fatiguesymptomatik, aber auch seitens des Schwindels nochmals eine Verschlechterung eingetreten sei. Auch von bildgebender Seite sei eine Progredienz von März 2020 bis aktuell eingetreten mit einer neuen Plaque auf BWK10 im April 2021. Mit dem Auftreten der körperlichen Beschwerden und im Kontext der mit der Aufgabe der beruflichen Tätigkeit verbundenen psychosozialen Belastung habe sich auch die psychische Belastung der Beschwerdeführerin verschlechtert. Seit Beginn der psychotherapeutischen Behandlung bei Dr. D.___ 2018 lasse sich eine zunehmende depressive Entwicklung verfolgen (S. 7).

    Hauptsächlicher Belastungsfaktor sei die somatische Erkrankung der MS mit Verschlechterung auch unter Therapie. Die psychiatrische Erkrankung interagiere dabei ungünstig mit der somatischen Erkrankung, deren Behandlung sei durch die progrediente somatische Erkrankung erschwert. Eine Ressource stellten sicherlich die stabile Beziehungssituation sowie der enge Kontakt zu den Kindern dar (S. 8 f. Ziff. 4.5). Es hätten sich keine Hinweise für Inkonsistenzen und Aggravation ergeben. Es bestehe eine Diskrepanz zwischen der aktuellen psychiatrischen Beurteilung und der Einschätzung im psychiatrischen Vorgutachten, welche aus aktueller Sicht nicht nachvollzogen werden könne. Die depressiven Symptome der Beschwerdeführerin im Rahmen des Vorgutachtens seien nicht ausreichen gewürdigt worden (S. 9 Ziff. 4.6).

    Die Beschwerdeführerin sei in der Tätigkeit als Pflegehelferin im Operationssaal nicht arbeitsfähig (volle Arbeitsunfähigkeit). Dies beruhe zum einen auf der Gang- und Standataxie und zum anderen auf der ausgeprägten Fatiguesymptomatik im Rahmen der neurologischen Grunderkrankung (S. 9 Ziff. 4.7). In einer angepassten Tätigkeit ohne höhere Anforderungen an das Arbeitstempo, ohne Zeitdruck und ohne Schichtdienst, bestehe eine 40%ige Arbeitsfähigkeit (Arbeitsunfähigkeit 60 %) unter Berücksichtigung der Auswirkungen der Depression, der organisch-kognitiven Störungen und der MS-Fatigue (S. 9 Ziff. 4.8).

    Retrospektiv habe vom Zeitraum seit Erstmanifestation der MS im Jahr 2017 bis Aufgabe der letzten Tätigkeit im Juni 2018 beziehungsweise bis zum Zeitpunkt des Beginns der psychiatrischen Behandlung bei Dr. D.___ noch eine Arbeitsfähigkeit von 80 % im bisherigen Beruf vorgelegen. Bis hierhin könne in diesem Punkt der Einschätzung des Vorgutachtens gefolgt werden. Im weiteren Verlauf sei jedoch eine Verschlechterung zu verzeichnen, die im Juni 2020 durch die Untersuchung im Neurozentrum J.___ durch Prof. Dr. I.___ beschrieben worden sei. Eine bildgebend weitere Verschlechterung habe sich im April 2021 mit einer Plaque auf Höhe BWK 10 ergeben. Zudem werde spätestens zum Zeitpunkt der Aufnahme der psychiatrischen Therapie in Abweichung vom Vorgutachten vom Vorliegen einer psychiatrischen Erkrankung und einer höhergradigen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ausgegangen. Die Arbeitsfähigkeit für die bisherige Tätigkeit könne dabei gesamtmedizinisch seit Juni 2018 zunächst analog zur Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit mit 40 % angenommen werden, wobei eine weitere Verschlechterung ab April 2021 eingetreten sei und ab diesem Zeitpunkt von einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 100 % ausgegangen werden könne (S. 10).

    Für eine angepasste Tätigkeit sei seit Erkrankungsbeginn bis zum Zeitpunkt der Aufgabe der letzten Tätigkeit im Juni 2018 und Beginn des Auftretens der psychischen Symptome von einer 80%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen. Danach könne eine 40%ige Arbeitsfähigkeit, entsprechend zwei mal zwei Stunden am Tag, angenommen werden. Dabei ergebe sich hinsichtlich der neurologisch-neuropsychologischen Arbeitsunfähigkeit und der psychiatrischen Arbeitsunfähigkeit aufgrund der ungünstigen Interaktion beider Störungen ein teiladditiver Effekt, sodass gesamthaft konsensual eine Arbeitsfähigkeit von 40 % resultiere. Es könne davon ausgegangen werden, dass diese Arbeitsfähigkeit seit Auftreten der psychiatrischen Störung bestanden habe und durch die Verschlechterung der somatischen Situation im April 2021 mitaufrechterhalten werden, ohne dass es hierdurch zu einer weiteren Reduktion der Gesamtarbeitsfähigkeit gekommen sei (S. 10 unten).

    Zum Belastungsprofil wurde ausgeführt, Tätigkeiten, die auf Leitern und Gerüst beziehungsweise mit Absturzgefahr verbunden seien, seien nicht möglich. Tätigkeiten, die auch nur leichte Anforderungen an die Gang- und Standsicherheit beinhalten würden, seien nicht möglich. Arbeiten im Sitzen sei möglich. Die Arbeiten dürften keine erhöhten Anforderungen an die Geschicklichkeit beinhalten. Erhöhte Anforderungen an kognitive Fähigkeiten seien nicht möglich, leichte Tätigkeiten hinsichtlich kognitiver Anforderungen seien möglich. Die Tätigkeiten sollten repetitiv sein und möglichst wenig Umstellungsfähigkeiten erfordern. Tätigkeiten in Kälte beziehungsweise besonders Hitze seien nicht möglich, die Umgebung sollte wohltemperiert sein. Es könnten nur Arbeiten ohne Anforderungen an das Arbeitstempo, ohne Zeitdruck und ohne Schichtdienst durchgeführt werden (S. 11 f., Ziff. 2a).

    Die neurologische Therapie sei lege artis und sollte fortgeführt werden. Aus medizinischer Sicht könne keine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit erwartet werden. Aus psychiatrischer Sicht werde zur möglichst langen Erhaltung der noch gesehenen Restarbeitsfähigkeit die Fortsetzung der psychiatrischen Behandlung bei Dr. D.___, einschliesslich psychopharmakologischer Behandlung, empfohlen (S. 11 Ziff. 4.10).

    Bei der Beschwerdeführerin liege eine chronisch-entzündliche ZNS-Erkrankung vor, die sich auch unter Immunmodulation häufig verschlechtern könne. Ziel sei der Erhalt des Status quo. Es werde nicht davon ausgegangen, dass eine relevante Verbesserung zu erwarten sei. Zwar zeigten affektive Störungen häufig eine gute Rückbildung unter psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung, im aktuellen Fall handle es sich jedoch um eine progrediente körperliche Erkrankung, die als Auslöser der Depression angesehen werden könne. Dabei interagiere die somatische Erkrankung ungünstig mit der psychiatrischen Erkrankung beziehungsweise erschwere deren Behandlung (S. 12 Ziff. 4).

    Die Berichte des behandelnden Psychiaters seien gut nachvollziehbar. Die Einschätzung einer Arbeitsfähigkeit von lediglich zwei Stunden pro Tag in einer angepassten Tätigkeit könne jedoch nicht geteilt werden, da davon ausgegangen werde, dass Ressourcen vorhanden seien, die eine Restarbeitsfähigkeit von zwei Mal zwei Stunden pro Tag begründeten (S. 12 Ziff. 5).

    Zu den funktionellen Auswirkungen der Befunde und Diagnosen hielten die Gutachterinnen und die Gutachter fest, dass die Depression eine mittelgradige Ausprägung zeige. Trotz adäquater Behandlung zeige sich die psychiatrische Erkrankung resistent. Eine wesentliche Besserung habe diesbezüglich nicht erreicht werden können. Die Komorbidität mit organischer Erkrankung des Nervensystems (MS) sei äusserst ungünstig (S. 13 Ziff. 7a).

    Hinsichtlich der Persönlichkeitsaspekte wurde ausgeführt, eine Pathologie im Persönlichkeitsbereich mit Krankheitswert könne nicht festgestellt werden (S. 13 Ziff. 7b). Die Beschwerdeführerin sei sozial gut eingebunden. Diesbezüglich bestünden Ressourcen (S. 13 Ziff. 7c). Insgesamt hätten sich weder bei den somatischen noch bei den psychiatrischen Untersuchungen Hinweise für wesentliche Inkonsistenzen ergeben (S. 13 Ziff. 7d).

3.18.2    Im psychiatrischen Teilgutachten (Urk. 39/4) wurde ausgeführt, die Beschwerdeführerin habe angegeben, seit Anfang 2018 bei Dr. D.___ in psychiatrischer/psychotherapeutischer Behandlung zu sein (S. 3 Mitte). Zusammenfassend lasse sich seit Beginn der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung bei Dr. D.___ 2018 eine zunehmende depressive Entwicklung verfolgen, die vom Behandler zunächst als eine längere depressive Reaktion, und im weiteren Verlauf als eine rezidivierende depressive Störung diagnostiziert werde, mit Verschlechterungen seit Mai 2020 und erneut seit November 2020. Die vom behandelnden Psychiater dokumentierte Entwicklung sei konsistent zur Eigenanamnese der Beschwerdeführerin und stimme mit ihrem Querschnittsbefund vom 13. April 2022 überein. Die Schlussfolgerungen im psychiatrischen Vorgutachten der C.___ vom 24. März 2020 stellten bezüglich Diagnosen und Einschätzung der Arbeitsfähigkeit eine Diskrepanz dar. Die Untersuchungszeit erscheine für die psychiatrische Begutachtung einer Explorandin, die zur Dissimulation neige, deutlich zu kurz. Das dissimulierende Verhalten der Beschwerdeführerin sei als solches nicht gewürdigt worden. Es sei nicht vorstellbar, dass kognitive Defizite bei dieser Vorbegutachtung nicht zum Vorschein gekommen seien. Möglicherweise liege es an der kurzen Dauer der Exploration oder daran, dass keine orientierende Testung der kognitiven Defizite bei der psychiatrischen Untersuchung vorgenommen worden sei. Denkbar sei auch, dass sich bei einer rezidivierenden depressiven Störung die akute affektive Erkrankung zum Zeitpunkt der psychiatrischen Exploration am 4. Februar 2020 bei der C.___ remittiert gezeigt habe, und aus diesem Grund die kognitiven Einschränkungen im Gespräch ohne gezielte Testung nicht aufgefallen seien. Verschlechterungen im Verlauf seien aktenanamnestisch erst seit April 2020 dokumentiert worden. Zum heutigen Zeitpunkt handle es sich um ein mindestens mittelschweres psychiatrisches Krankheitsbild (S. 12).

3.19    RAD-Arzt PD Dr. E.___ führte mit Stellungnahme vom 21. Oktober 2022 (Urk. 44) aus, das B.___ Gutachten gehe detailliert auf die Aktenlage ein und erhebe umfassend selbsttätig Befunde. Darauf könne abgestützt werden. In der bisherigen Tätigkeit habe ab der Erstdiagnose MS im September 2017 eine 80%ige Arbeitsfähigkeit, ab Juni 2018 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit und ab April 2021 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden. In einer angepassten Tätigkeit habe ab der Erstdiagnose MS im September 2017 eine 80%ige Arbeitsfähigkeit und ab Juni 2018 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit bestanden (S. 2).

4.

4.1    Nach den Richtlinien zur Beweiswürdigung weicht das Gericht praxisgemäss nicht ohne zwingende Gründe von Gerichtsgutachten ab (BGE 143 V 269 E. 6.2.3.2, 135 V 465 E. 4.4). Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt. Eine abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch eine weitere Fachperson im Rahmen einer Oberexpertise für angezeigt hält, sei es, dass es ohne eine solche vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/aa; Urteil des Bundesgerichts 8C_487/2020 vom 3. November 2020 E. 4).

4.2    Das vom Gericht in Auftrag gegebene Gerichtsgutachten der B.___ vom 15. September 2022 (vorstehend E. 3.18) genügt den Beweisanforderungen (vgl. vorstehend E. 1.8, E. 4.1) vollumfänglich und es liegt kein Grund vor, davon abzuweichen. Die Parteien stellen denn auch den Beweiswert des Gerichtsgutachtens grundsätzlich nicht in Frage.

    Die B.___-Gutachter kamen zum Schluss, in der bisherigen Tätigkeit als Pflegehelferin im Operationssaal habe ab der Erstdiagnose MS im September 2017 eine 80%ige Arbeitsfähigkeit, ab Juni 2018 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit und ab April 2021 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden. In einer näher umschriebenen angepassten Tätigkeit habe ab der Erstdiagnose MS im September 2017 eine 80%ige Arbeitsfähigkeit und ab Juni 2018 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit, entsprechend zwei Mal zwei Stunden am Tag, bestanden.

    In psychiatrischer Hinsicht wurden die Überlegungen und Schlussfolgerungen in differenzierter Weise hergeleitet. Auch die Standardindikatoren (vgl. vorstehend E. 1.5) wurden ausführlich und sorgfältig diskutiert. Die gutachterliche Beurteilung umfasste das ganze Leistungsprofil mit sowohl negativen als auch positiven Anteilen und ist so verfasst, dass die attestierte Arbeitsunfähigkeit «gleichsam aus dem Saldo aller wesentlichen Belastungen und Ressourcen» (BGE 141 V 281 E. 3.4.2.1) abgeleitet wurde. Die psychiatrische Gutachterin ist bei der Beantwortung der Frage, wie sie das Leistungsvermögen einschätze, den einschlägigen Indikatoren gefolgt, sie hat ausschliesslich funktionelle Ausfälle berücksichtigt, welche Folge der gesundheitlichen Beeinträchtigung sind, und ihre versicherungsmedizinische Zumutbarkeitsbeurteilung ist auf objektivierter Grundlage erfolgt. Die von der Rechtsanwendung zu prüfende Frage, ob sie sich an die massgebenden normativen Rahmenbedingungen gehalten und das Leistungsvermögen in Berücksichtigung der einschlägigen Indikatoren eingeschätzt hat (BGE 141 V 281 E. 5.2.2), ist klar zu bejahen. Die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage lassen sich anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen.

    Auf die Beurteilung, wonach in der letzten Tätigkeit ab der Erstdiagnose MS im September 2017 eine 80%ige Arbeitsfähigkeit, ab Juni 2018 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit und ab April 2021 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit und in einer angepassten Tätigkeit ab der Erstdiagnose MS im September 2017 eine 80%ige Arbeitsfähigkeit und ab Juni 2018 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit bestanden habe (E. 3.18.1), kann deshalb abgestellt werden. Dieser Ansicht ist auch RAD-Arzt PD Dr. E.___ (vgl. vorstehend E. 3.19).

4.3    Die Gerichtsgutachter nahmen insbesondere auch eingehend zum Vorgutachten der C.___ (vorstehend E. 3.9) Stellung. Sie stellten eine Diskrepanz zwischen der aktuellen psychiatrischen Beurteilung und der Einschätzung im psychiatrischen Vorgutachten fest, welche nicht nachvollzogen werden konnte. Die depressiven Symptome der Beschwerdeführerin seien im Rahmen des Vorgutachtens nicht ausreichend gewürdigt worden (vgl. vorstehend E. 3.18.1, E. 3.18.2).

5.

5.1    Zu prüfen bleiben die Auswirkungen der eingeschränkten Leistungsfähigkeit auf die Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin.    

    Die Anmeldung der Beschwerdeführerin ging am 2. Mai 2018 bei der Beschwerdegegnerin ein (vgl. Aktenverzeichnis zu Urk. 8/6), womit ein Rentenanspruch grundsätzlich frühestens am 1. November 2018 entstehen konnte (Art. 29 Abs. 1 und 3 IVG).

5.2    Die Wartezeit im Sinne von Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG gilt in jenem Zeitpunkt als eröffnet, in welchem eine deutliche Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit eingetreten ist.

    Dr. F.___ attestierte (echtzeitlich) mit verschiedenen ärztlichen Zeugnissen eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 11. Juni 2018 bis 30. April 2019 (vorstehend E. 3.1). Gestützt darauf und auch in Anbetracht der Einschätzung der B.___-Gutachter, wonach ab Juni 2018 eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % in der bisherigen und einer angepassten Tätigkeit vorgelegen habe, ist davon auszugehen, dass das Wartejahr am 11. Juni 2018 begonnen hat und per 10. Juni 2019 abgelaufen ist. Ein Rentenanspruch konnte somit frühestens am 1. Juni 2019 entstehen. Deshalb sind der Berechnung des Invaliditätsgrades die Werte des Jahres 2019 zugrunde zu legen.

    Auf die von Dr. D.___ attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit seit 11. Juni 2017 bis auf weiteres (vorstehend E. 3.2) ist diesbezüglich nicht abzustellen, da sie erst im Juli 2018 rückwirkend attestiert wurde und insbesondere angesichts der gutachterlichen Einschätzung nicht nachvollziehbar erscheint.

    Für die beantragte gerichtliche Feststellung einer mindestens 20%igen Arbeits-unfähigkeit seit 2017 wegen Art. 23 des Bundesgesetzes über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge (BVG; Urk. 41 S. 2 Mitte) besteht im Rahmen des vorliegend zu beurteilenden invalidenversicherungsrechtlichen Anspruchs kein Raum. Ausserdem spricht sich das Gerichtsgutachten klar darüber aus (vgl. Urk. 39/1 S. 10).

5.3    Hinsichtlich der sozialversicherungsrechtlichen Qualifikation der Beschwerdeführerin gehen die Parteien übereinstimmend davon aus, dass die Beschwerdeführerin im Gesundheitsfall zu 80 % einer erwerblichen Tätigkeit nachgehen würde, während die restlichen 20 % auf den Bereich Haushalt entfallen (vgl. vorstehend E. 1.6, E. 3.8). Aufgrund der Qualifikation als Teilerwerbstätige gelangt die gemischte Methode nach Art. 28a Abs. 3 IVG zur Anwendung (vgl. vorstehend E. 1.7).

5.4    

5.4.1    In einem ersten Schritt ist die anteilige Invalidität im Erwerbsbereich zu ermitteln. Bei der Bemessung des Invaliditätsgrades ist gestützt auf das Gerichtsgutachten für die hier massgebliche Zeit von Juni 2019 (Ablauf Wartejahr, vgl. vorstehend E. 5.2) bis August 2020 (Verfügungsdatum: Gemäss der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichts bildet der angefochtene Entscheid die Grenze der gerichtlichen Überprüfungsbefugnis, BGE 130 V 445 E. 1.2 mit weiteren Hinweisen) von einer 60%igen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen und in einer angepassten Tätigkeit auszugehen. Soweit die Beschwerdeführerin sich auf den Standpunkt stellte, dass bereits ab Ende Frühling/Anfang Sommer 2020, und somit noch vor Erlass der angefochtenen Verfügung, eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes feststehe (vgl. Urk. 41 S. 2), kann ihr nicht gefolgt werden. Die Gutachter hielten ausdrücklich fest, dass die Arbeitsfähigkeit für die bisherige Tätigkeit gesamtmedizinisch seit Juni 2018 zunächst analog zur Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit mit 40 % angenommen werden könne, wobei eine weitere Verschlechterung ab April 2021 eingetreten sei und ab diesem Zeitpunkt von einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (in der bisherigen Tätigkeit) von 100% ausgegangen werden könne (vgl. Urk. 39/1 S. 10 Mitte).

5.4.2    Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Valideneinkommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühestmöglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfahrung entspricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre. Ausnahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (BGE 145 V 141 E. 5.2.1, 139 V 28 E. 3.3.2, 135 V 58 E. 3.1, 134 V 322 E. 4.1).

5.4.3    Für die Festsetzung des trotz Gesundheitsschädigung zumutbarerweise noch realisierbaren Einkommens (Invalideneinkommen) ist nach der Rechtsprechung primär von der beruflich-erwerblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte Person konkret steht. Übt sie nach Eintritt der Invalidität eine Erwerbstätigkeit aus, bei der – kumulativ – besonders stabile Arbeitsverhältnisse gegeben sind und anzunehmen ist, dass sie die ihr verbliebene Arbeitsfähigkeit in zumutbarer Weise voll ausschöpft, und erscheint zudem das Einkommen aus der Arbeitsleistung als angemessen und nicht als Soziallohn, gilt grundsätzlich der tatsächlich erzielte Verdienst als Invalidenlohn (BGE 139 V 592 E. 2.3; 135 V 297 E. 5.2; 129 V 472 E. 4.2.1; 126 V 75 E. 3b/aa).

5.4.4    Für die Bestimmung des Invalideneinkommens können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2, 129 V 472 E. 4.2.1). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffentlichten Tabellen der LSE zu verwenden (BGE 143 V 295 E. 4.1.3; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 143 V 295 E. 4.2.2, 142 V 178 E. 2.5.8.1, 133 V 545 E. 7.1). Die Verwendung der Tabellenlöhne ist subsidiär, das heisst deren Beizug erfolgt nur, wenn eine Ermittlung des Invalideneinkommens aufgrund und nach Massgabe der konkreten Gegebenheiten des Einzelfalles nicht möglich ist (vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.7, 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2; vgl. auch Meyer/Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Auflage 2014, Rn 55 und 89 zu Art. 28a, mit weiteren Hinweisen auf die Rechtsprechung).

5.4.5    Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durchschnittswerten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) allenfalls zu kürzen. Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass persönliche und berufliche Merkmale, wie Art und Ausmass der Behinderung, Lebensalter, Dienstjahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können (BGE 124 V 321 E. 3b/aa). Aufgrund dieser Faktoren kann die versicherte Person die verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt möglicherweise nur mit unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten. Der Abzug soll aber nicht automatisch erfolgen. Er ist unter Würdigung der Umstände im Einzelfall nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen und darf 25 % nicht übersteigen (vgl. BGE 135 V 297 E. 5.2, 134 V 322 E. 5.2 und 126 V 75 E. 5b/aa-cc). Die Rechtsprechung gewährt insbesondere dann einen Abzug auf dem Invalideneinkommen, wenn eine versicherte Person selbst im Rahmen körperlich leichter Hilfsarbeitertätigkeit in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt ist (BGE 126 V 75 E. 5a/bb). Zu beachten ist jedoch, dass allfällige bereits in der Beurteilung der medizinischen Arbeitsfähigkeit enthaltene gesundheitliche Einschränkungen nicht zusätzlich in die Bemessung des leidensbedingten Abzugs einfliessen und so zu einer doppelten Anrechnung desselben Gesichtspunkts führen dürfen (BGE 146 V 16 E. 4.1 mit Hinweisen).

    Nach ständiger Rechtsprechung darf das (kantonale) Sozialversicherungsgericht sein Ermessen, wenn es um die Beurteilung des Tabellenlohnabzuges gemäss BGE 126 V 75 geht, nicht ohne triftigen Grund an die Stelle desjenigen der Verwaltung setzen; es muss sich auf Gegebenheiten abstützen können, welche seine abweichende Ermessensausübung als naheliegender erscheinen lassen (BGE 137 V 71 E. 5.2 und 126 V 75 E. 6). Wurde bei der Festsetzung der Höhe des Abzugs vom Tabellenlohn ein Merkmal oder ein bestimmter Aspekt eines Merkmals zu Unrecht nicht berücksichtigt oder zu Unrecht berücksichtigt, hat die Beschwerdeinstanz den Abzug gesamthaft neu zu schätzen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_808/2015 vom 29. Februar 2016 E. 3.4.3 und 8C_113/2015 vom 26. Mai 2015 E. 3.2).

5.4.6    Die Beschwerdegegnerin errechnete für das Jahr 2018 ein hypothetisches Valideneinkommen von Fr. 74'723.40 (vgl. Urk. 8/87), was nicht bestritten wird und sich aus den Akten ergibt (vgl. Urk. 8/10, Urk. 8/21). Unter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung im Jahr 2019 bei den Frauen von 0.9 % (Bundesamt für Statistik, Entwicklung der Nominallöhne, der Konsumentenpreise und der Reallöhne, 2010-2020, T 39) ergibt sich per 2019 ein Valideneinkommen von Fr. 75'396.-- (Fr. 74'723.40 x 1.009).

5.4.7    Die Beschwerdeführerin hat nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine neue Erwerbstätigkeit aufgenommen, weshalb statistische Werte beizuziehen sind (vgl. Meyer/Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 4. Auflage 2022, Rn 94 Art. 28a). Da für den vorliegend relevanten Zeitraum (vgl. nachstehend E. 5.8) von einer 40%igen Arbeitsfähigkeit sowohl in der bisherigen als auch in einer angepassten Tätigkeit auszugehen ist, rechtfertigt es sich zur Ermittlung des Invalideneinkommens angesichts der einschlägigen Berufs- und Fachkenntnisse und langjährigen Berufspraxis der Beschwerdeführerin auf das Kompetenzniveau 2 im Dienstleistungssektor abzustellen. Das von Frauen für praktische Tätigkeiten durchschnittlich erzielte Einkommen betrug im Jahr 2018 (Lohnstrukturerhebung (LSE) 2018, TA1_triage_skill_level, Ziff. 45-96, Total Frauen, Kompetenzniveau 2) Fr. 4'810.--. Angepasst an die statistische betriebsübliche Arbeitszeit von 41.7 Stunden pro Woche (vgl. Tabelle Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschaftsabteilungen, herausgegeben vom Bundesamt für Statistik, BFS, T 03.02.03.01.04.01, Ziff. 45-96), unter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung im Jahr 2019 bei den Frauen von 0.9 % und in einem Pensum von 40 % ergibt sich per 2019 ein Invalideneinkommen von Fr. 24'286.- (Fr. 4’810.-- x 12 : 40 x 41.7 x 1.009 x 0.4).

5.4.8    Der Vergleich des hypothetischen Valideneinkommens von Fr. 75'396.-- mit dem hypothetischen Invalideneinkommen von Fr. 24'286.-- ergibt eine Erwerbseinbusse von Fr. 51'110.-- und damit einen ungewichteten Teilinvaliditätsgrad von gerundet 67.8 %. Der gewichtete Teilinvaliditätsgrad beträgt bei einer Qualifikation als zu 80 % Erwerbstätige (vgl. E. 5.3) 54 % (67.8 % x 0.8).

5.5    Der Haushaltsabklärungsbericht wurde im vorliegend massgeblichen Zeitraum (vgl. nachstehend E. 5.8) nicht bemängelt. Auf diesen ist abzustellen. Die Haushaltabklärung ergab eine Einschränkung im Haushalt von 0.7 % (vorstehend E. 3.8), was bei einer Gewichtung von 20 % einem Teilinvaliditätsgrad von 0.14 % (0.7 % x 0.2) entspricht.

5.6    Der Gesamtinvaliditätsgrad berechnet sich mittels Addition der Teilinvaliditätsgrade. Demnach resultiert bei einem Teilinvaliditätsgrad im Erwerbsbereich von 54 % (vgl. vorstehend E. 5.4.8) und einem solchen von 0.14 % im Haushaltsbereich (vgl. vorstehend E. 5.5) ein Gesamtinvaliditätsgrad von rund 54 %.

    Damit hat die Beschwerdeführerin ab 1. Juni 2019 Anspruch auf eine halbe Rente. Dies führt zur teilweisen Gutheissung der Beschwerde.

    Wie es sich mit einem Abzug vom Tabellenlohn verhält, kann vorliegend offenbleiben, da erst bei Gewährung des maximalen Abzugs von 25 %, für welchen angesichts der im zu berücksichtigenden Zeitraum (vgl. nachstehend E. 5.8) auch in angestammter Tätigkeit bestehenden Restarbeitsfähigkeit von 40 %, womit nicht von einem sehr stark eingeschränkten Zumutbarkeitsprofil auszugehen ist (vgl. Urk. 41 S. 3), rechtsprechungsgemäss (vgl. vorstehend E. 5.4.5) vorliegend keine Grundlage besteht, ein einen Anspruch auf eine Dreiviertelsrente begründender Invaliditätsgrad resultiert. Denn bei einem Abzug von 25 % beträgt das hypothetische Invalideneinkommen Fr. 18'215.-- (Fr. 24'286.-- x 0.75) und damit die Differenz zum hypothetischen Valideneinkommen (Fr. 75'396.--) Fr. 57'181.-. Daraus würde ein ungewichteter Teilinvaliditätsgrad von gerundet 76 % resultieren. Der gewichtete Teilinvaliditätsgrad würde bei einer Qualifikation als zu 80 % Erwerbstätige 61 % betragen.

5.7     Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass sie ihre Restarbeitsfähigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt aufgrund ihres Alters und des eingeschränkten Zumutbarkeitsprofils nicht mehr verwerten könne (Urk. 41 S. 4 f.).

    Das trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung zumutbarerweise erzielbare Einkommen ist bezogen auf einen ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu ermitteln, wobei an die Konkretisierung von Arbeitsgelegenheiten und Verdienstaussichten keine übermässigen Anforderungen zu stellen sind (BGE 138 V 457 E. 3.1 mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_118/2015 vom 9. Juli 2015 E. 2.1 mit Hinweis).

    Das fortgeschrittene Alter wird, obgleich an sich ein invaliditätsfremder Faktor, in der Rechtsprechung als Kriterium anerkannt, welches zusammen mit weiteren persönlichen und beruflichen Gegebenheiten dazu führen kann, dass die einer versicherten Person verbliebene Resterwerbsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt realistischerweise nicht mehr nachgefragt wird, und dass ihr deren Verwertung auch gestützt auf die Selbsteingliederungspflicht nicht mehr zumutbar ist. Der Einfluss des Lebensalters auf die Möglichkeit, das verbliebene Leistungsvermögen auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu verwerten, lässt sich nicht nach einer allgemeinen Regel bemessen, sondern hängt von den Umständen des Einzelfalles ab. Massgebend können die Art und Beschaffenheit des Gesundheitsschadens und seiner Folgen, der absehbare Umstellungs- und Einarbeitungsaufwand und in diesem Zusammenhang auch Persönlichkeitsstruktur, vorhandene Begabungen und Fertigkeiten, Ausbildung, beruflicher Werdegang oder Anwendbarkeit von Berufserfahrung aus dem angestammten Bereich sein (BGE 138 V 457 E. 3.1 mit Hinweisen). Die Möglichkeit, die verbliebene Arbeitsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu verwerten, hängt nicht zuletzt davon ab, welcher Zeitraum der versicherten Person für eine berufliche Tätigkeit und vor allem auch für einen allfälligen Berufswechsel noch zur Verfügung steht (BGE 138 V 457 E. 3.2 mit Hinweisen; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 8C_645/2017 vom 23. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen).

    Gemäss BGE 138 V 457 richtet sich der Zeitpunkt, in welchem die Frage nach der Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit bei vorgerücktem Alter beantwortet wird, nach dem Feststehen der medizinischen Zumutbarkeit einer (Teil-)Erwerbstätigkeit (E. 3.3). Als ausgewiesen gilt die medizinische Zumutbarkeit einer (Teil-)Erwerbstätigkeit, sobald die medizinischen Unterlagen diesbezüglich eine zuverlässige Sachverhaltsfeststellung erlauben (BGE 143 V 431 E. 4.5.1; vgl. BGE 138 V 457 E. 3.4).

    Vorliegend stand die medizinische Zumutbarkeit einer (Teil-)Erwerbstätigkeit spätestens mit der Erstattung des B.___-Gutachtens vom 15. September 2022 (Urk. 39/1-5) fest. Zu diesem Zeitpunkt war die am 22. Juli 1963 geborene Beschwerdeführerin 59 Jahre und 2 Monate alt. Somit stand sie im massgeblichen Zeitpunkt (erst) an der Schwelle zum Alter, mit Blick auf welches sich die Frage der (altersbedingten) Verwertbarkeit der Arbeitsfähigkeit in der Regel stellt (vgl. etwa Kasuistik im Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2013 vom 10. September 2013 E. 4.3.2, Urteil des Bundesgerichts 8C_117/2018 vom 31. August 2018 E. 3.2).

    Angesichts des hier massgebenden Alters von 59 Jahren, einer verbleibenden Aktivitätsdauer von fast fünf Jahren, des aus im vorliegend relevanten Zeitraum (Juni 2019 bis August 2020) aus gesundheitlichen Gründen nicht ausserordentlich limitierten Belastungsprofils sowie schliesslich angesichts der relativ hohen Hürden, die das Bundesgericht für die Unverwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit älterer Menschen entwickelt hat (vgl. Urteile 9C_500/2021 vom 9. Dezember 2021 E. 6.1; 8C_803/2018 vom 6. Juni 2019 E. 5.3 mit Hinweisen), ist ein aus invalidenversicherungsrechtlicher Sicht fehlender Zugang zum Arbeitsmarkt daher insgesamt zu verneinen, wobei das Bundesgericht weiterhin an der Massgeblichkeit des ausgeglichenen Arbeitsmarkts festhält (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_141/2021 vom 8. Juli 2021 E. 5.1 mit Hinweisen; vgl. Urk. 10 S. 3).

5.8    Die vorliegend angefochtene Verfügung datiert vom 20. August 2020 (Urk. 2). Aus dem Gerichtsgutachten, auf welches auch gemäss RAD-Arzt PD Dr. E.___ abzustellen ist (vgl. vorstehend E 3.19), ergibt sich eine verschlechterte gesundheitliche Situation nach Verfügungserlass. So kamen die B.___-Gutachter zum Schluss, die Beschwerdeführerin sei in der bisherigen Tätigkeit als Pflegehelferin im Operationssaal seit April 2021 nicht mehr arbeitsfähig (volle Arbeitsunfähigkeit). In einer angepassten Tätigkeit mit definierten Zumutbarkeitsprofil bestehe weiterhin (seit Juni 2018) eine 40%ige Arbeitsfähigkeit (Arbeitsunfähigkeit 60 %). Die Beschwerdegegnerin wird diesbezüglich eine neue Invaliditätsbemessung – allenfalls mit erneuter Haushaltabklärung - durchzuführen haben. Die Akten sind daher an die Beschwerdegegnerin zu überweisen, damit sie die Revisionsvoraussetzungen nach Art. 17 ATSG prüfen und darüber verfügen kann.

6.

6.1    Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 1‘000.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

6.2    Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts rechtfertigt der Umstand allein, dass einer Beschwerde führenden Person in einem Beschwerdeverfahren eine geringere (Teil-)Rente als beantragt zugesprochen wird, noch keine Reduktion der Parteientschädigung, jedenfalls soweit der Aufwand nicht vom beantragten Umfang der Rente beeinflusst wird (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_288/2015 vom 7. Januar 2016 E. 4.2 und 9C_466/2007 vom 25. Januar 2008 E. 5). Entsprechend ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine volle Prozessentschädigung zu bezahlen.

    Unter Berücksichtigung der vorgenannten Bemessungskriterien und einem gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich MWSt) ist die Beschwerdegegnerin daher zu verpflichten, der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 4’400.-- (inklusive Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

6.3    Die Kosten eines Gerichtsgutachtens können dem Versicherungsträger auferlegt werden, wenn die Abklärungsergebnisse aus dem Verwaltungsverfahren in rechtserheblichen Punkten nicht ausreichend beweiswertig sind, und zur Durchführung der vom Gericht als notwendig erachteten Beweismassnahme an sich eine Rückweisung in Frage käme, eine solche indessen mit Blick auf die Wahrung der Verfahrensfairness entfällt (vgl. BGE 139 V 225 E. 4.2 mit Verweis auf BGE 137 V 210).

    Die Beschwerdegegnerin stützte sich in der angefochtenen Verfügung auf das eingeholte Gutachten der C.___ AG, MEDAS K.___, und ging gestützt darauf von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit aus. Dieses Gutachten litt jedoch an erheblichen Mängeln (vgl. vorstehend E. 3.18-3.19). Die genaue Beurteilung des Verlaufs der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin wurde durch das Gerichtsgutachten nachgeholt. Dementsprechend sind der Beschwerdegegnerin die Kosten für das Gerichtsgutachten in Höhe von Fr. 19'365.15 (Urk. 49) aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1.    In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 20. August 2020 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin ab dem 1. Juni 2019 Anspruch auf eine halbe Invalidenrente hat.

    Die Akten werden nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheids an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, überwiesen, damit diese im Sinne der Erwägungen (E. 5.8) verfahre.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 1’000.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten für das Gerichtsgutachten in Höhe von Fr. 19'365.15 zurückzuerstatten.

    Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

4.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 4’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

5.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Christian Haag

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage einer Kopie von Urk. 49

- Pensionskasse Y.___

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

6.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

Grieder-MartensKeller