in Sachen

X.___, geb. 2011

Beschwerdeführer

gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    Der am 22. Februar 2011 geborene X.___ wurde von seiner Mutter am 13. Mai 2015 für die Kostenübernahme von medizinischen Massnahmen bei der Invalidenversicherung angemeldet (Urk. 7/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte medizinische Berichte (Urk. 7/6) ein und erteilte am 20. Juli 2015 Kostengutsprache für das Geburtsgebrechen (GG) Ziffer 357 gemäss Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV-Anhang) vom 4. Mai 2015 bis 31. Mai 2020 (Urk. 7/7).

1.2    Am 8. Juni 2020 wurde der Versicherte erneut für die Kostenübernahme von medizinischen Massnahmen (Psychotherapie) angemeldet (Urk. 7/9). Die IV-Stelle zog von der Primarschule einen schulpsychologischen und psychomotorischen Bericht (Urk. 7/8) bei und holte einen medizinischen Bericht (Urk. 7/15) ein. Mit Vorbescheid vom 9. Juli 2020 (Urk. 7/16) stellte sie die Ablehnung des Leistungsgesuches in Aussicht und lehnte mit Verfügung vom 21. September 2020 (Urk. 7/17 = Urk. 2) eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen betreffend das Geburtsgebrechen Ziff. 404 Anhang GgV (psychoorganisches Syndrom, POS) ab.

2.    Die Mutter des Versicherten erhob am 12. Oktober 2020 Beschwerde gegen die Verfügung vom 21. September 2020 (Urk. 2) und beantragte sinngemäss deren Aufhebung und Gutheissung des Begehrens um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Urk. 1).

    Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 5. November 2020 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Mutter des Beschwerdeführers am 9. November 2020 zur Kenntnis gebracht (Urk. 8).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

    Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

1.2    Als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 Anhang GgV gelten Störungen des Verhaltens bei Kindern mit normaler Intelligenz, im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, bei Störungen des Antriebes, des Erfassens, der perzeptiven Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Altersjahres auch behandelt worden sind.

    Nach ständiger Rechtsprechung handelt es sich bei der objektiven Bedingung «mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Altersjahres auch behandelt» um zwei kumulativ zu erfüllende Anspruchsvoraussetzungen im Sinne von Abgrenzungskriterien, um zu entscheiden, ob die Störung angeboren oder erworben ist. Das Fehlen von wenigstens einem der beiden Merkmale begründet die unwiderlegbare Rechtsvermutung, es liege kein Geburtsgebrechen im Rechtssinne vor. Dabei genügt weder eine vor dem Stichtag festgestellte Behandlungsbedürftigkeit noch die Anmeldung für eine im Sinne von Ziff. 404 Anhang GgV anerkannte Behandlung, um eine solche anzunehmen (BGE 122 V 113 E. 3c/bb und E. 4c S. 122 ff.; Urteil des Bundesgerichts 9C_418/2016 vom 4. November 2016 E. 4 mit weiteren Hinweisen).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin hielt in ihrem Entscheid (Urk. 2) fest, es sei zwar die Diagnose eines Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndroms (ADHS) gestellt worden. Jedoch seien vor dem 9. Altersjahr keine medizinischen Massnahmen zur Behandlung des ADHS eingeleitet worden, weshalb die Kriterien für die Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 gemäss Anhang GgV nicht erfüllt seien. Auch könne gemäss Art. 12 IVG die am 15. Mai 2020 begonnene Psychotherapie nicht übernommen werden, da das von Gesetzes wegen vorgeschriebene Wartejahr noch nicht erfüllt sei (S. 2; vgl. auch Urk. 6).

2.2    Demgegenüber stellte sich die Mutter des Beschwerdeführers auf den Standpunkt (Urk. 1), ihr Sohn brauche aktuell Unterstützung durch die Invalidenversicherung und nicht erst in einem Jahr. Er habe viele Therapien besucht, angefangen im Alter von dreieinhalb Jahren mit der Logopädie, die zusammen mit der Psychomotorik jahrelang weitergeführt worden seien. Die ADHS-Therapie habe er drei Monate nach seinem Geburtstag begonnen, jedoch seien die Abklärungen und Vorarbeit hierzu vor dem 9. Geburtstag erfolgt.

2.3    Strittig und zu prüfen ist der Anspruch auf medizinische Massnahmen.

3.

3.1    

3.1.1    Aufgrund von Auffälligkeiten im sozialen und emotionalen Bereich besuchte der Versicherte seit dem 11. Januar 2018 die Psychomotorik. Zuvor war er in logopädischer Therapie. Gemäss Behandlerin liege das Hauptziel im Aufbau von sozial-emotionalen Kompetenzen und bei der Förderung der Körper- und Selbstwahrnehmung (vgl. psychomotorischer Bericht vom 11. April 2018, Urk. 7/8/12-14).

3.1.2    Dem schulpsychologischen Bericht vom 15. Juli 2019 (Urk. 7/8/1-4) lässt sich entnehmen, dass der Versicherte Ende April 2019 dem Schulpsychologischen Dienst (SPD) zur Abklärung angemeldet worden sei, weil sich die Frage gestellt habe, wie der Versicherte in der Schule und in seiner Entwicklung noch weiter gefördert und seine Sozialkompetenz gestärkt werden könnte (S. 1 oben). Der Versicherte erreiche gesamthaft ein kognitives Potenzial, das im Bereich einer leichten Lernbehinderung anzusiedeln sei. Als auffällig über den gesamten Testverlauf seien die Aufmerksamkeit und das Durchhaltevermögen zu beschreiben. Er könne sich meist nur über eine sehr kurze Zeitspanne konzentrieren, benötige dazu schon viel Ermunterung von aussen und lasse sich von Störgeräuschen oder eigenen Impulsen sehr leicht aus der Arbeitshaltung herausbringen (S. 2 unten). Aus schulpsychologischer Sicht sei einerseits das Beibehalten der aktuellen Massnahmen (integrative Förderung, Psychomotorik, Schulsozialarbeit) und die Wiederaufnahme von Logopädie empfehlenswert. Zusätzlich sei der Einsatz einer Klassenassistenz sinnvoll, um ihn in seinem schulischen Vorankommen zu unterstützen und seine Motivation zu erhalten. Längerfristig werde ein Wechsel in die Kleinklasse empfohlen, ebenso die Abklärung, ob ein ADHS vorliegen könnte (S. 3 unten und S. 4 oben).

3.1.3    Der Ausschuss Sonderpädagogik beschloss am 17. September 2019 (vgl. Protokoll, Urk. 7/8/10-11) für den Versicherten die Einrichtung einer Schülerassistenz im Rahmen von wöchentlich sechs Stunden. Dies mit der Begründung, der Versicherte müsse in der Schule stark ermutigt werden, sich den schulischen Aufgaben zuzuwenden. Seine erhöhte Abgelenktheit kombiniert mit einer leichten Lernbehinderung und einer ausgeprägten Schwäche im Bereich des Arbeitsgedächtnisses erschwere ihm das schulische Lernen. Eine Schülerassistenz solle ihn stundenweise begleiten und ihm so ermöglichen, sich gewinnbringend mit schulischen Herausforderungen auseinander zu setzen. Eine Anmeldung zur Abklärung, ob ein ADHS vorliege, sei erfolgt (S. 1). Es sei ferner eine Versetzung in die Kleinklasse zu prüfen (S. 2).

3.2    Dr. med. Z.___, Kinderarzt mit Schwerpunkt Entwicklungspädiatrie, verordnete nach seiner entwicklungspädiatrischen Untersuchung mit Schreiben vom 26. Mai 2020 aus medizinischen Gründen die Durchführung einer regelmässigen Psychotherapie. Diese werde ab 15. Mai 2020 durch die Psychologin A.___ durchgeführt (Urk. 7/8/9).

3.3    Mit Bericht vom 29. Juni 2020 (Urk. 7/15/4) führte Dr. Z.___ aus, er habe den Versicherten am 13. September 2019 erstmals gesehen. Vom Schulpsychologen sei der Verdacht auf ein ADHS gestellt worden. Er habe diese Diagnose auf Grund der Unterlagen bestätigt, da aber bis zum 9. Geburtstag keine medizinische Massnahme durchgeführt worden sei, habe er keine IV-Anmeldung für das Geburtsgebrechen Ziffer 404 Anhang GgV veranlasst. Am 15. Mai 2020 sei mit der Psychotherapie begonnen worden.

3.4    Am 1. September 2020 bestätigte Dr. Z.___ (nochmals), dass der Versicherte an ADHS leide (Urk. 3/2) und seit dem 15. Mai 2020 in psychologischer Behandlung stehe (Ärztliche Verordnung vom 1. September 2020, Urk. 3/3).

4.

4.1    Nach Lage der Akten besucht der Versicherte zur Zeit die Kleinklasse (vgl. Urk. 1). Zuvor war er in der Schule mittels integrativer Förderung unterstützt worden, daneben besuchte er seit Januar 2018 die Psychomotorik zur Unterstützung in seiner Entwicklung. Zudem erhielt er im Kindergarten und in der Einführungsklasse eine Logopädie-Therapie, welche im August 2019 wieder aufgenommen wurde (vgl. vorstehend E. 3.1). Aufgrund eines diagnostizierten ADHS findet seit dem 15. Mai 2020 eine psychotherapeutische Behandlung statt (vgl. vorstehend E. 3.2).

4.2    Das Vorliegen einer POS-Diagnose ist eine der Grundvoraussetzungen für die Anerkennung des GG 404 Anhang GgV (vgl. Medizinischer Leitfaden zum GG 404, erstmals publiziert im IV-Rundschreiben Nr. 298 vom 14. April 2011 und mit Gültigkeit ab 1. März 2012 übernommen in Anhang 7 zum Kreisschreiben des BSV über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME], insbesondere Ziff. 1.3). Nachgewiesen muss aber sein, dass vor dem 9. Altersjahr sowohl die Diagnose gestellt wurde, als auch eine medizinische Behandlung stattfand (vgl. vorstehend E. 1.2).

    Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt. Zwar wurde vor dem 9. Geburtstag bei auffälliger Aufmerksamkeit und auffälligem Durchhaltevermögen eine Abklärung betreffend ADHS empfohlen (vgl. vorstehend E. 3.1.2). Jedoch wurden bis zum 9. Geburtstag Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens, der perzeptiven Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit nicht ärztlich festgestellt, wobei bei der ärztlichen Diagnosestellung die Anerkennungskriterien nach Rz 404.5 KSME erfüllt sein müssen. Dr. Z.___ erachtete zwar die Kriterien für ein ADHS als fachärztlich erfüllt, ohne jedoch die übrigen Anerkennungskriterien für eine POS mittels Untersuchung nachvollziehbar zu belegen (vgl. vorstehend E. 3.3). Zudem ist fraglich, ob er das ADHS bereits vor dem 9. Geburtstag des Versicherten gesichert diagnostiziert hat, wurde die von ihm aus medizinischen Gründen verordnete regelmässige Psychotherapie unbestrittenermassen erst seit Mitte Mai 2020 und damit nach Vollendung des 9. Altersjahres des Versicherten durchgeführt (vgl. vorstehend E. 3.2-4). Da nach ständiger Rechtsprechung für die Bejahung des Geburtsgebrechens kumulativ beide Anspruchsvoraussetzungen (bereits gestellte Diagnose und Behandlung vor dem 9. Altersjahr) zu erfüllen sind (vgl. vorstehend E. 1.2), führt das Fehlen einer Voraussetzung bereits zur unwiderlegbaren Rechtsvermutung, es liege kein Geburtsgebrechen im Rechtssinne vor.

    Darüber hinaus fand auch während dieser relevanten Zeit, mithin bis zum 9. Altersjahr des Versicherten, keine medizinische Behandlung statt, gelten die Logopädie, die Psychomotorik, der Spezial- oder Stützunterricht und Massnahmen der integrativen schulischen Förderung als keine anerkannten medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung (vgl. Ziffer 1.3 Anhang 7 KSME; IV-Rundschreiben Nr. 298 vom 14. April 2011). Selbst eine vor dem 9. Geburtstag festgestellte Behandlungsbedürftigkeit wäre nach der Rechtsprechung nicht ausreichend (vgl. vorstehend E. 1.2). Damit ist auch das zweite Anerkennungskriterium (medizinische Behandlung) für das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff. 404 Anhang GgV nicht erfüllt. Bei dieser klaren Sachlage war auch die Beschwerdegegnerin nicht gehalten, weitere Abklärungen zu treffen und den Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) hinzu zu ziehen.

4.3    Damit bleibt es mit der Beschwerdegegnerin bei der Feststellung, wonach kein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 Anhang GgV vorliegt, weshalb die Beschwerdegegnerin für die Behandlung in Form von medizinischen Massnahmen nicht leistungspflichtig ist. Die Beschwerde ist in diesem Punkt abzuweisen.

    Es ist in diesem Zusammenhang jedoch darauf hinzuweisen, dass es bei der Beurteilung eines Antrages um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen um die Zuordnung des Leistungsträgers und nicht um die Beurteilung der Therapiebedürftigkeit eines versicherten Kindes geht. Die Ablehnung eines Antrags durch die IV ist insbesondere nicht ein Entscheid gegen das Kind oder eine Verneinung seiner Behandlungsbedürftigkeit, sondern ein versicherungsrechtlicher Entscheid bezüglich der Zuordnung des Leistungsträgers (Ziff. 1.1 Anhang 7 KSME), wobei diesbezüglich die bundesgerichtliche Rechtsprechung zu berücksichtigen ist.

5.

5.1    Zu prüfen bleibt, ob die Kosten der am 15. Mai 2020 begonnenen Psychotherapie (vgl. vorstehend E. 3.2) von der Beschwerdegegnerin nach Art. 12 IVG zu übernehmen sind.

5.2    Nach Rechtsprechung und Praxis kommen medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG bei Minderjährigen in Frage zur Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte sowie wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hinweisen; SVR 2013 IV Nr. 41 S. 123, Urteil des Bundesgerichts 8C_53/2013 vom 14. Juni 2013 E. 3.2; vgl. auch KSME Ziff. 38 ff.).

    Hinsichtlich Psychotherapie sind gemäss Rz 645-647/845-847.5 KSME mit Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2016 vom 18. Juli 2016 E. 4.1 f. die Voraussetzungen zur Kostenübernahme gegeben, wenn nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden kann, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit zu einem grossen Teil verhindert wird. Vor Erteilung der Kostengutsprache zur psychotherapeutischen Behandlung wird vom behandelnden Leistungserbringer zwecks Beurteilung der Indikation und der Angemessenheit ein Bericht eingeholt. Dieser enthält Angaben zur Diagnose, zu den Befunden mit Auswirkung auf Arbeit oder Schule, zum bisherigen Verlauf, zur vorgesehenen Behandlungsmethode, zum Ziel und Zweck sowie zur geplanten Dauer der Behandlung (Anzahl Sitzungen). Die medizinische Nachvollziehbarkeit und Relevanz dieser Angaben ist sorgfältig zu überprüfen. Die IV-Stelle verfügt danach, ob die Kostenübernahme ab dem 2. Behandlungsjahr erfolgen soll oder nicht. Die Psychotherapie ist dabei jeweils für maximal 2 Jahre zu verfügen.

5.3    Gemäss der vorstehenden rechtlichen Erwägung besteht eine Wartezeit von einem Jahr bis zum Beginn einer allfälligen Kostenübernahme der Psychotherapie durch die Invalidenversicherung (vgl. vorstehend E. 5.2). Diese Frist hat das Bundesgericht als gerechtfertigt bestätigt (Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2016 vom 18. Juli 2016 E. 4.2), womit der Versicherte frühestens ab dem 2. Behandlungsjahr ein Gesuch auf Kostenübernahme seitens der Invalidenversicherung stellen kann. Diese Karenzfrist ist im Zeitpunkt der Verfügung vom 21. August 2020 (Urk. 2) noch nicht erfüllt. Folglich hat die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf Kostenübernahme der Psychotherapie gemäss Art. 12 IVG zu Recht (vorerst) verneint.

6.    Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid (Urk. 2) rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

7.    Die Gerichtskosten nach Art. 69 Abs. 1bis IVG sind auf Fr. 300.-- anzusetzen und ausgangsgemäss dem unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 300.-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Y.___

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

MosimannBrühwiler