in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Christe

Christe & Isler Rechtsanwälte

Obergasse 32, Postfach 1663, 8401 Winterthur

gegen

Sozialversicherungsanstalt Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1978, war vom 1. Juli 2012 bis am 31. März 2014 in einem Pensum von 60 % als Sachbearbeiterin Produktion bei der Bäckerei Y.___ in Z.___ tätig. Am 14. April 2014 meldete sie sich unter Hinweis auf psychische Beschwerden bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 13/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, führte medizinische und erwerbliche Abklärungen durch und verneinte mit Verfügung vom 25. September 2014 den Anspruch der Versicherten auf Leistungen der Invalidenversicherung (Urk. 13/25).

    Nachdem die Versicherte vom 16. November 2015 bis am 31. Juli 2016 bei der A.___ AG angestellt gewesen war (Urk. 13/40), jedoch ab 12. April 2016 durchwegs zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben war (Urk. 13/30/2), meldete sie sich am 23. März 2017 unter Hinweis auf eine Depression erneut bei der Invalidenversicherung an (Urk. 13/31). Die IV-Stelle klärte wiederum die erwerblichen und medizinischen Voraussetzungen ab und teilte ihr am 4. Januar 2018 mit, es seien keine beruflichen Eingliederungsmassnahmen möglich (Urk. 13/50). Ferner holte die IV-Stelle ein polydisziplinäres Gutachten in den Fachdisziplinen Allgemeine Innere Medizin, Neurologie, Psychiatrie und Neuropsychologie bei der MEDAS B.___ GmbH ein, das am 5. August 2019 erstattet wurde (Urk. 13/93).

    Mit Vorbescheid vom 5. September 2019 stellte sie der Versicherten die Abweisung ihres Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 13/95). Nachdem die Versicherte am 18. Oktober 2019 dagegen Einwand erhoben hatte (Urk. 13/100), holte die IV-Stelle einen weiteren medizinischen Bericht der Behandler ein (Urk. 13/113) und setzte der Versicherten Frist zur Stellungnahme dazu an (Urk. 13/114). Nach Eingang der Stellungnahme (Urk. 13/115) wies die IV Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 22. September 2020 wie angekündigt ab (Urk. 13/117 = Urk. 2).

2.    Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Christe, am 22. Oktober 2020 Beschwerde mit den Anträgen, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und die Sache sei zur ergänzenden medizinischen Abklärung und zum Neuentscheid über die Invalidenrente an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Am 3. November 2020 reichte sie zudem ergänzende medizinische Unterlagen ein (Urk. 5-6). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 10. Februar 2021 unter Beilage einer Stellungnahme des regionalärztlichen Dienstes (RAD) auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 11-12). Die Beschwerdeführerin hielt mit Replik vom 4. März 2021 an ihren Anträgen fest (Urk. 16), worauf die Beschwerdegegnerin am 3. Mai 2021 auf das Einreichen einer Duplik verzichtete (Urk. 19). Hiervon wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 4. Mai 2021 Kenntnis gegeben (Urk. 20).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Kraft getreten.

    In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.

1.2    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.3    Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:

a.    ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

b.    während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

c.    nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.

    Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

1.4    Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne Weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.5    War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 IVV), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hinweis).

    Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).

    Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).

1.6    Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a).

    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete die Abweisung des Leistungsbegehrens im Wesentlichen damit, dass die medizinischen Abklärungen ergeben hätten, dass die Beschwerdeführerin ausgenommen von den stationären Aufenthalten immer vollständig arbeitsfähig gewesen sei und daher kein Anspruch auf eine Invalidenrente entstanden sei (Urk. 2 S. 1). Der psychiatrische Gutachter habe abweichend von den behandelnden Ärzten keine psychische Störung diagnostiziert; dies lasse sich mit der Tatsache erklären, dass behandelnde Ärzte aufgrund ihrer Vertrauensstellung eher Aussagen zu Gunsten ihrer Patienten machen würden und auch nicht zwischen Aggravation/Simulation beziehungsweise Verdeutlichung unterscheiden müssten. Der von der Beschwerdeführerin vorgebrachte Einwand, der psychiatrische Gutachter sei voreingenommen gewesen, lasse sich sodann ebenfalls nicht bestätigen. Im psychiatrischen Gutachten seien die gestellten Diagnosen in nachvollziehbarer Weise hergeleitet worden. Die früher gestellten Diagnosen seien diskutiert und plausibel begründet verworfen worden, dies vor allem auch vor dem Hintergrund der während der Begutachtung erhobenen Diskrepanzen und Inkonsistenzen sowie der aggravierten Symptompräsentation und der negativen Antwortverzerrung während der neuropsychologischen Untersuchung (Urk. 2 S. 2 f.).

2.2    Die Beschwerdeführerin brachte dagegen vor, auf das MEDAS-Gutachten und insbesondere auf die psychiatrische Teilbegutachtung könne nicht abgestellt werden. Das Gutachten werfe ihr unbegründet täuschendes Verhalten über ihre psychischen Beschwerden vor. Die darin vertretene Auffassung würde letztlich bedeuten, dass sie sich wiederholt monatelang in stationäre Behandlung begeben habe, um den Anschein einer schweren psychischen Erkrankung zu erwecken. Dies sei absolut lebensfremd und deute vielmehr auf eine negative Voreingenommenheit des Gutachters hin. Weiter könne nicht davon ausgegangen werden, dass sich die behandelnden Institutionen und Therapeuten ohne weiteres und ausnahmslos hätten täuschen lassen (Urk. 1 S. 10). Die zahlreichen fachpsychiatrischen Berichte über die jahrelang intensiv durchgeführten psychiatrischen Behandlungen mit verschiedenen, jeweils monatelangen stationären Therapien widersprächen dem Vorwurf des täuschenden Verhaltens. Auch inhaltlich vermöge das Gutachten nicht zu überzeugen. Im Rahmen der psychiatrischen Begutachtung habe der Gutachter Befunde erhoben, die für eine wesentliche psychia-trische Erkrankung, insbesondere eine Depression, sprächen. Er habe diese jedoch wegen der angeblichen Inkonsistenzen in Bezug auf die neuropsychologische und auch die neurologische Begutachtung als vorgetäuscht bzw. aggraviert angesehen. Das neuropsychologische Gutachten halte jedoch lediglich fest, dass keine validen Ergebnisse vorlägen (Urk. 1 S. 12). Zudem setze sich der psychiatrische Gutachter nicht seriös mit den Behandlungsberichten auseinander. Er habe es nicht einmal für notwendig befunden, sich mit den Behandlern in Bezug auf die tatsächliche Schwere der psychischen Erkrankung auszutauschen, obwohl sie im Begutachtungszeitpunkt sogar in stationärer Behandlung gewesen sei. Gestützt auf die Behandlungsberichte sei entgegen dem Gutachten von einer anhaltenden 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Da praxisgemäss nicht ausschliesslich auf Berichte der behandelnden Ärzte abgestellt werde, bleibe nichts Anderes übrig, als die Sache zur Durchführung eines psychiatrischen Einzelgutachtens und zum nachfolgenden Neuentscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 13).

2.3    Die Beschwerdegegnerin ergänzte in der Beschwerdeantwort, gestützt auf die Stellungnahme des RAD vom 10. Februar 2021 (Urk. 12) könne im Kurzaustrittsbericht der Integrierten Psychiatrie C.___ vom 31. August 2020 (Urk. 6) aufgrund des psychopathologischen Befunds keine schwere depressive Symptomatik gemäss den ICD-10 Kriterien erkannt werden. Eine solche sowie auch die weiteren Diagnosen seien bereits im MEDAS-Gutachten verneint worden. Darüber hinaus habe der RAD Inkonsistenzen festgestellt. Es könne daher weiter auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden (Urk. 11 S. 1 f.).

2.4    Die Beschwerdeführerin hielt in der Replik im Wesentlichen fest, die RAD-Ärztin habe den Austrittsbericht der Integrierten Psychiatrie C.___ teilweise unvollständig beziehungsweise falsch oder zumindest sinnentstellend wiedergegeben. Die angeblichen Inkonsistenzen würden sich im Hinblick darauf, ihr ihren berechtigten Anspruch auf eine Invalidenrente zu verweigern, als konstruiert erweisen (Urk. 16 S. 2). Insgesamt könne bei der psychiatrischen Beurteilung daher weder auf das MEDAS-Gutachten noch auf die RAD-Stellungnahme vom 13. Januar 2021 abgestellt werden Es stelle sich ernsthaft die Frage, ob sogar bereits gestützt auf die übereinstimmenden Berichte sämtlicher Therapeutinnen und Institutionen ohne weitere Abklärungen von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden könne (Urk. 16 S. 4).

2.5    Die Beschwerdegegnerin ist auf die Neuanmeldung der Beschwerdeführerin vom 23. März 2017 (Urk. 13/31) eingetreten. Es gilt somit zu prüfen, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im massgeblichen Zeitraum zwischen der Verfügung vom 25. September 2014, mit welcher ein Anspruch auf eine Invalidenrente verneint worden war (Urk. 13/25), und der angefochtenen Verfügung vom 22. September 2020 (Urk. 2) insoweit verschlechtert hat, dass nunmehr ein Anspruch auf eine Invalidenrente besteht. Dabei fällt ins Gewicht, dass die Beschwerdeführerin nach Lage der Akten ab 25. September 2013 zu 100 % arbeitsunfähig war (Urk. 13/1/3, Urk. 13/2/1, Urk. 13/2/12, Urk. 13/13/1). Damit war das gleichentags eröffnete Wartejahr (Art. 28 Abs. 1 lit. c IVG) am 24. September 2014 abgelaufen. Mit der tags darauf erlassenen Verfügung hat die IV-Stelle dementsprechend das Leistungsgesuch mit der Begründung abgewiesen, es liege kein invalidisierendes psychisches Leiden vor (Urk. 13/25). Die vorliegende Leistungsprüfung hat daher unter dem Blickwinkel der Neuanmeldung zu erfolgen (BGE 97 V 59).

3.    

3.1    Die Verfügung vom 25. September 2014 beruhte im Wesentlichen auf der Aktenbeurteilung von RAD-Ärztin Dr. med. E.___, praktische Ärztin, welche die von der behandelnden Psychiaterin aufgrund der Diagnose einer Anpassungsstörung seit Behandlungsbeginn am 21. Oktober 2013 attestierte Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 13/19) zwar als nachvollziehbar erachtete, jedoch davon ausging, dass diese Diagnose unter adäquater fachpsychiatrischer Behandlung keine dauerhafte Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermöge. Die ebenfalls diagnostizierte zwanghaft anankastische Persönlichkeitsstörung habe bis im Oktober 2013 eine Arbeitstätigkeit ermöglicht und sei daher nicht primär zur Begründung der Arbeitsunfähigkeit heranzuziehen (Urk. 13/20/3). Da demnach kein invalidisierendes psychisches Leiden vorliege, wies die Beschwerdegegnerin das Leistungsbegehren ab (Urk. 13/25).

3.2    

3.2.1    Im Rahmen der erneuten Anmeldung vom 23. März 2017 wurden die folgenden medizinischen Unterlagen eingeholt:

    Dr. med. F.___, Facharzt für Psychiatrie, attestierte gegenüber dem Krankentaggeldversicherer der A.___ AG der Beschwerdeführerin ab 12. April 2016 eine durchgehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 13/30) aufgrund einer schweren Depression (Urk. 13/38/9 ff.). Diese Einschätzung bestätigte der Vertrauensarzt des Krankentaggeldversicherers am 28. August und am 13. Oktober 2016 (Urk. 13/38/13, Urk. 13/38/23-24). Die Arbeitgeberin hatte das Arbeitsverhältnis bereits per Ende Juli 2016 gekündigt (Urk. 13/38/16).

    Am 21. November 2016 berichtete Dr. med. G.___, Facharzt für Neurologie, von rezidivierenden konvulsiven Anfällen und Bewusstseinsverlusten seit dem 26. Oktober 2016, die er medikamentös behandelte. Das MRI zeigte keinen epileptischen Fokus. Die Wiederaufnahme der Arbeit machte er abhängig von der weiteren Diagnostik (Urk. 13/38/27-28).

3.2.2    Die Beschwerdeführerin war vom 6. bis am 12. Januar 2017 in der Epilepsie-Klinik H.___ zur Differentialdiagnostik von epileptischen beziehungsweise nicht-epileptischen Anfällen hospitalisiert. Die behandelnden Fachpersonen stellten im Austrittsbericht vom 7. Februar 2017 im Wesentlichen die Diagnosen dissoziativer Anfälle sowie einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig unter thymoleptischer Behandlung leichtgradig ausgeprägt (Urk. 13/93/20). Bei der Beschwerdeführerin sei es erstmalig am 26. Oktober 2016 zu einem Bewusstseinsverlust mit Amnesie und beobachteten Konvulsionen gekommen. Seither seien diese Anfälle fast täglich aufgetreten, jeweils mit einer Dauer von etwa einer Minute (Urk. 13/93/20). Die Anfälle seien als dissoziativ zu werten. Patiententypische Anfälle seien während der Hospitalisation und mittels Langzeit-Video-EEG mehrfach registriert worden, ohne dass sich im EEG eine Veränderung der fortlaufenden Aktivität gezeigt habe (Urk. 13/93/21). Während der 115-stündigen Untersuchung seien keine epilepsietypischen Potentiale registriert worden (Urk. 13/93/22).

    Eine erneute Hospitalisierung der Beschwerdeführerin in der Klinik H.___ erfolgte vom 20. bis am 23. Februar 2017. Die behandelnden Fachpersonen hielten fest, die Beschwerdeführerin habe von einer deutlichen Reduktion der Anfälle berichtet. Sie seien jedoch in der Intensität stärker geworden und dauerten kürzer (Urk. 13/93/27). Im aktuell durchgeführten Langzeit-EEG nach Abdosierung vom Levetiracetam, welches epilepsietypische Potentiale maskieren könne, seien erneut keine epilepsietypischen Potentiale registriert worden. In der Zusammenschau sei von dissoziativen Anfällen als Begleitsymptomatik einer schweren depressiven Störung auszugehen. Hinweise für eine Epilepsie hätten sich weiterhin keine ergeben (Urk. 13/93/28). Als Folge davon wurde die Beschwerdeführerin vom 27. Februar 2017 bis am 1. März 2017 in die Akutpsychiatrie der Integrierten Psychiatrie C.___, Zentrum D.___, überwiesen, wo sie in die Angst- und Depressionsstation angemeldet wurde (Urk. 13/41/2).

3.2.3    Med. pract. I.___, Oberärztin auf der Depressions- und Angststation der Integrierten Psychiatrie C.___, stellte in ihrem Bericht vom 20. Juni 2017 im Wesentlichen die Diagnosen einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (seit 2012; ICD-10 F33.3) sowie dissoziative Krampfanfälle (seit Herbst 2016; ICD-10 F44.5; Urk. 13/41/1). Sie führte aus, die Beschwerdeführerin habe sich vom 11. April bis am 8. Juni 2017 in stationärer Behandlung auf der Depressions- und Angststation befunden. Die depressive Symptomatik sei im Verlauf des Aufenthaltes deutlich zurückgegangen. Ebenso sei es der Beschwerdeführerin gelungen, ihre angstbezogene Vermeidung zu reduzieren und bezüglich der dissoziativen Anfälle ihre Selbstwahrnehmung zu verbessern und auf Stresssignale früher zu reagieren (Urk. 13/41/3). Während des gesamten Aufenthaltes und bei Austritt sei sie zu 100 % arbeitsunfähig gewesen (Urk. 13/41/4). Es wurde ein Übertritt in die tagesklinische Betreuung in Aussicht genommen, auf die die Beschwerdeführerin jedoch warten musste (Urk. 13/46/6).

    Vom 12. September bis am 15. November 2017 befand sich die Beschwerdeführerin in tagesklinischer Behandlung in der Akut-Tagesklinik für Erwachsene der Integrierten Psychiatrie C.___ (Urk. 13/48/1). Nach kurzzeitiger Verschlechterung des Zustandsbildes mit Zunahme der dissoziativen Anfälle und psychotischen Symptome (akustische Halluzinationen) konnte unter Medikation eine Verbesserung der depressiven Symptomatik und eine Rückbildung der Anfälle beobachtet werden. Die behandelnden Ärzte attestierten ihr im Bericht vom 27. November 2017 bei unveränderten Diagnosen eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % und hielten fest, dass unter ambulanter psychotherapeutischer und ergotherapeutischer Behandlung sowie Wiedereingliederungsmassnahmen bei weiterer Stabilisierung des psychischen Zustandsbildes von einer mittelfristigen Steigerung der Arbeitsfähigkeit auszugehen sei (Urk. 13/48/2-3).

3.2.4    Die ab 8. Juni 2017 ebenfalls behandelnden Dr. med. J.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, und K.___, Psychologin, vom L.___ Institut, Psychotherapeutisches Ambulatorium, stellten in ihrem Bericht vom 5. Juli 2018 zusätzlich die Diagnose einer Panikstörung (ICD-10 F41.0). Es bestünden eine ausgeprägt depressive und eine psychotische (Hören von Geräuschen) Symptomatik sowie dissoziative Krampfanfälle. Aufgrund des aktuellen, einschränkenden Zustandes seien die Ressourcen der Beschwerdeführerin kaum zugänglich. Sie sei zu 100 % arbeitsunfähig; inwiefern die bisherige oder eine angepasste Tätigkeit zumutbar sei, sei im Moment nicht genau einschätzbar. Sie empfählen eine Abklärung der Arbeitsfähigkeit durch Fachpersonen oder einen Case Manager oder auch eine berufliche Massnahme sowie die Prüfung einer Rente (Urk. 13/52/5 f.).

3.2.5    Die Beschwerdeführerin wurde vom 21. August bis am 16. Oktober 2018 erneut auf der Depressions- und Angststation der Integrierten Psychiatrie C.___ stationär behandelt. Die behandelnden Ärzte hielten im Verlaufsbericht vom 15. Januar 2019 einen verschlechterten Gesundheitszustand bei den Diagnosen dissoziativer Krampfanfälle (ICD-10 F44.5), einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F33.2), sowie eines Verdachts auf eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) fest (Urk. 13/65/1). Die Beschwerdeführerin habe im stationären Aufenthalt eine deutlich reduzierte Belastbarkeit gezeigt. Ihr Pflichtbewusstsein und ihr Perfektionismus führe bei den bestehenden psychiatrischen Erkrankungen zu Überforderung und vermehrtem Auftreten von dissoziativem Geschehen. Bei Eintritt und Austritt habe daher eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden. Es sei davon auszugehen, dass die Arbeitsfähigkeit auch in den nächsten Monaten nicht wiederhergestellt werden könne. Eine Eingliederung auf dem ersten Arbeitsmarkt erscheine auch mittelfristig unrealistisch (Urk. 13/65/2).

    Erneut trat die Beschwerdeführerin am 13. März 2019 stationär in die Integrierte Psychiatrie C.___ ein, wo sie - auch im Zeitraum der Untersuchungen in der MEDAS M.___ (Urk. 13/93/2) - bis 12. Juni 2019 blieb (Urk. 13/90).

3.2.6    Im polydisziplinären Gutachten der MEDAS B.___ vom 5. August 2019 stellten Dr. med. M.___, Facharzt für Neurologie, lic. phil. N.___, Fachpsychologe für Neuropsychologie, Dr. med. O.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, und Dr. med. P.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, keine die Arbeitsfähigkeit einschränkenden Diagnosen (Urk. 13/93/8). Den folgenden Diagnosen massen sie keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zu (Urk. 13/93/8):

- Angst und depressive Reaktion, gemischt (ICD-10 F43.22)

- mögliche dissoziative Krampfanfälle (ICD-10 F44.5), gemäss intensiver epileptologischer Abklärung in der H.___-Klinik im Januar und Februar 2017 kein Hinweis für objektivierbare iktale Anfälle

- nicht-authentische neuropsychologische Störung verschiedener Funktionen bei Aggravation

- primäre episodische Migräne mit Aura bereits seit Kindesalter mit Tendenz zu Hypotonie und anamnestisch migräneassoziierten Ohnmachtsepisoden

- Status nach Magenbypass-Operation 2014 aufgrund einer Adipositas, nun normalgewichtig

    Die Experten führten in der Konsensbeurteilung aus, in der klinischen neurologischen Untersuchung seien keinerlei Defizite aufgefallen. In der Vergangenheit sei dann auch ein MRI des Kraniums völlig unauffällig gewesen. Die epileptologische Abklärung in der H.___-Klinik im Januar und Februar 2017 habe im Übrigen keine Hinweise für eine iktale Genese der Anfälle erbracht, diese seien als dissoziativ bewertet worden (vgl. Urk. 13/93/19 ff.). Nebenbefundlich sei eine seit der Kindheit bestehende episodische Migräne mit Aura zu erwähnen, die in der Kindheit/Jugend zu gelegentlichen Ohnmachtssituationen geführt habe. Solche seien jedoch nach Angaben der Beschwerdeführerin nicht mehr aufgetreten. Da die Frequenz der Migräne zudem gering sei, sei diese versicherungsmedizinisch nicht relevant (Urk. 13/93/6).

    Da iktale Anfälle nicht objektivierbar seien, bleibe die Verdachtsdiagnose dissoziativer Anfälle. Jedoch müssten aufgrund der neuropsychologischen Unter-suchung gewisse Zweifel bezüglich Häufigkeit und Dauer der Anfälle erhoben werden, sofern überhaupt welche vorliegen würden. Bezüglich des Beschwerdevortrages habe sich die Beschwerdeführerin als wenig verlässlich erwiesen, wie es sowohl die Serumspiegelkontrolle als auch das neuropsychologische Gutachten ergeben hätten. Betrachte man die aktuellen gutachterlichen psychischen Befunde unter Einbezug der Ergebnisse der neuropsychologischen Begutachtung, müssten erhebliche Zweifel an der Authentizität der angegebenen und dargestellten Symptomatik angemeldet werden. Insbesondere in der neuropsychologischen Begutachtung hätten sich erhebliche negative Leistungsverzerrungen ergeben, sowohl in der Form auffälliger Ergebnisse in einem Performanzvalidierungsverfahren, wo ein Fragebogen zu atypischen Symptomen einen deutlich über dem kritischen Wert der Beschwerdeübertreibung liegenden Befund ergeben habe, als auch in der Form erheblicher Inkonsistenzen innerhalb und zwischen den Tests und zwischen klinischer Beobachtung und den Ergebnissen der Testdiagnostik. Die Ätiologie solch schwergradiger defizitärer Befunde sei auch mit keiner der in Frage kommenden Diagnosen zu erklären. Auch hinsichtlich der Therapieaktivität falle auf, dass ausgerechnet zum Zeitpunkt der aktuellen Begutachtung, trotz der bekannten Daten, eine stationäre Behandlung von der Beschwerdeführerin initiiert worden sei. Die im Rahmen der stationären Therapie verordneten Medikamente hätten in der Serumspiegelkontrolle sodann nicht in der zu erwartenden Höhe nachgewiesen werden können, die Wirkstoffspiegel seien deutlich unter dem therapeutischen Bereich gelegen und für solche durchaus höheren Dosen nicht angemessen. Die Compliance betreffend die stationäre Behandlung werfe somit einige Fragen auf. Auch die Schilderung, die offensichtlich nicht zuverlässig eingenommenen Medikamente hätten das Stimmenhören verbessert, lasse erhebliche Zweifel daran aufkommen, ob die Beschwerdeführerin überhaupt je Stimmen gehört habe. Auch sei das Verhalten im Rahmen der psychiatrischen Begutachtung nochmals als aggraviert gegenüber dem deutlich entspannteren Ausdrucksverhalten im Rahmen der neuropsychologischen Untersuchung erschienen. Auch in der neurologischen Untersuchung habe keine tiefergreifende Depressivität festgestellt werden können. Diese sehr diskrepante Erscheinung stehe auch klar im Widerspruch zu den diagnostischen Einschätzungen der Integrierten Psychiatrie C.___, wo in deren vertrauensvollen therapeutischen Rolle aber auch keine Überprüfung der Befundkonsistenz vorgenommen worden sei. Die Diagnose der rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig unter thymoleptischer Behandlung schwer ausgeprägt, könne angesichts dieser hochgradigen Inkonsistenzen nicht belegt werden (Urk. 13/93/6 f.).

    Zusammenfassend ergäben sich bei der Beschwerdeführerin so erhebliche Inkonsistenzen, dass ihr Verhalten als selektives, gezielt negativ leistungsverzerrendes Verhalten angesehen werden müsse. Es sei wahrscheinlich davon auszugehen, dass auch der aktuelle stationäre Aufenthalt in der Integrierten Psychiatrie C.___, der auf Wunsch der Beschwerdeführerin initiiert worden sei, dazu diene, ein schwereres Leidensbild zu demonstrieren, als tatsächlich vorliege. Ein derartiges, selbst solche komplexen Massnahmen planendes und umsetzendes Verhalten, setze durchaus starke Persönlichkeitsanteile voraus, mit einem hohen Grad an selbstbewusster Intentionalität, Zielstrebigkeit, Durchhalte- und Durchsetzungsfähigkeit und schliesse eine schwere Depression aus. Eine depressive Symptomatik habe im Rahmen der persönlichen gutachterlichen Untersuchungen denn auch nicht festgestellt werden können. Welche biografischen Daten der Diagnose einer PTBS, wie sie von der Integrierten Psychiatrie C.___ gestellt worden sei, zugrunde liegen sollen, erschliesse sich dem Gutachter nicht. Zwar habe sie ein traumatisches Elternhaus erlebt, Brückensymptome, welche die späte Diagnose einer PTBS rechtfertigen würden, hätten sich jedoch keine ergeben. Das erheblich inkonsistente Verhalten sei auch nicht auf der Grundlage einer krankheitswertigen psychischen Störungssymptomatik erklärbar. Ohne Arbeitsrelevanz sei allenfalls von der Diagnose Angst und depressive Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) auszugehen (Urk. 13/93/7).

    Die Gutachter kamen zum Schluss, bei den dargestellten ausserordentlich starken Persönlichkeitsanteilen ergäben sich auch unter zu Grunde Legung der Mini ICF APP keine Fähigkeitsstörungen. Wegen den invaliden Testergebnissen könne kein übliches Profil mit Ressourcen und Einschränkungen erstellt werden. Aus Sicherheitsgründen seien alle Arbeiten mit Gefährdungspotential im Falle von Bewusstseinsstörungen oder Bewusstlosigkeit zu vermeiden. Die Beschwerdeführerin sei in der bisherigen sowie in einer angepassten Tätigkeit ohne Leistungsminderung zu 100 % arbeitsfähig. Dies gelte auch durchgängig retrospektiv, abgesehen von den Zeiten der stationären Massnahmen (Urk. 13/93/9 f.).

3.2.7    In ihrer «Stellungnahme zum niedrigen Medikamentenspiegel» vom 28. Oktober 2019 erläuterten Dr. med. Q.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, und die Psychologin K.___, beide vom L.___ Institut, Psychotherapeutisches Ambulatorium, die Beschwerdeführerin versichere, die Medikation verschreibungsgemäss einzunehmen, und berichte, durch die Medikation eine Entlastung der intensiven Emotionen sowie der psychotischen Symptome zu erleben. Sie sähen die Erklärung für den niedrigen Quetiapin-Spiegel im Blut in diversen möglichen Einflussfaktoren auf die Pharmakokinetik (Essverhalten, Rauchen, Geschlecht, Alter, Metabolismus usw.). Weiter gebe es individuelle Unterschiede in Aufnahme, Transport, Verteilung und Abbau von Medikamenten. Hinzu komme, dass die Beschwerdeführerin sich im Jahr 2014 einer Magen-bypass-Operation unterzogen habe. Es gebe Befunde, die auf eine veränderte Metabolisierung der Medikation nach einer solchen Operation hinweisen würden (Urk. 13/104).

3.2.8    Vom 17. Februar bis am 17. März 2020 sowie vom 5. Mai bis am 18. Juni 2020 war die Beschwerdeführerin auf der Spezialstation für Traumafolgestörungen der Integrierten Psychiatrie C.___ in stationärer Behandlung. Die behandelnden Fachpersonen stellten in ihrem Bericht vom 2. Juli 2020 auf ihrem Fachgebiet die Diagnosen einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F43.1), einer dissoziativen Störung, gemischt mit Abdriften und Krampfanfällen (ICD-10 F44.7), einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F33.1), sowie einer Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst; ICD-10 F41.0; Urk. 13/113/3). Im Zentrum der aktuellen Symptomatik stünden die dissoziativen Anfälle und Panikattacken. Die Beschwerdeführerin leide in unterschiedlicher Frequenz, teils mehrmals täglich, teils einmal alle zwei bis drei Tage, an den dissoziativen Anfällen, wobei sie stürze und für einige Minuten nicht ansprechbar sei. Die Stürze würden sie sehr verängstigen und ihr Selbstvertrauen und ihre Mobilität stark einschränken, da sie Angst habe, alleine das Haus zu verlassen. Im Verlauf hätten die Anfälle leicht abgenommen, dafür die Panik-attacken zugenommen. Zudem leide sie an spontan auftretenden Intrusionen und massiven Körperflashbacks. Im Alltag leide sie unter starker Müdigkeit, Energielosigkeit und schneller Erschöpfbarkeit. Ein- und Durchschlafstörungen sowie regelmässige Albträume würden die Regeneration erschweren. Starke Antriebslosigkeit führe zu einer eingeschränkten Alltagsbewältigung. Durch die geringen Therapieerfolge entwickle sie vermehrt Hoffnungslosigkeit und Lebensmüdigkeit. Selbstabwertung und das Gefühl, eine Last für andere zu sein, könnten zu suizidalen Krisen führen (Urk. 13/113/2). Mit Blick auf den psychiatrischen Erkrankungsverlauf seit 2012 sowie die aktuelle Symptomatik und Therapieoptionen müsse mit einem weiterhin langwierigen Behandlungsverlauf gerechnet werden, in dem auch längerfristig nicht mit einer Arbeitsfähigkeit im ersten Arbeitsmarkt gerechnet werden könne (Urk. 13/113/3).

3.2.9    Nachdem die Beschwerdeführerin in suizidaler Absicht Temesta zu sich genommen hatte, wurde sie am 7. August 2020 per ärztlicher fürsorgerischer Unterbringung (FU) notfallmässig auf die Akutstation für Erwachsene der Integrierten Psychiatrie C.___ eingewiesen. Die behandelnden Ärzte gingen neben den bereits bekannten Diagnosen im Rahmen der rezidivierenden depressiven Störung aktuell von einer schweren depressiven Episode aus und berichteten, die Beschwerdeführerin habe sich zunächst müde, schwach und mit verwaschener Stimme präsentiert. Im weiteren Verlauf habe sie sich glaubhaft von Selbst- und Fremdgefährdung distanzieren können, so dass die FU habe aufgehoben werden können. Auf eigenen Wunsch sei sie am 10. August 2020 entlassen worden (Urk. 6 S. 2).

3.2.10    In ihrer Stellungnahme vom 15. September 2020 hielt RAD-Ärztin Dr. med. R.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, fest, im Bericht vom 1. Juli 2020 seien im Vergleich zum 15. Januar 2019 keine neuen medizinischen Fakten aufgeführt. Bemerkenswert sei, dass im letztgenannten Bericht ausser Depersonalisations- und Derealisationserleben sowie dissoziativen Phänomenen, die im Übrigen unspezifisch seien und auch bei psychisch gesunden Menschen vorkommen könnten, keine traumaspezifischen Symptome beschrieben worden seien. Im neusten Bericht hingegen sei plötzlich ein Strauss von traumaspezifischen Symptomen wie Intrusionen, Körperflashbacks und Schreckhaftigkeit beschrieben, was wenig glaubhaft erscheine. Bei erheblichen Zweifeln am Beschwerdevortrag, nicht validen neuropsychologischen Testresultaten und verschiedensten Inkonsistenzen seien im MEDAS-Gutachten vom 5. August 2019 die Diagnosen einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig schwergradig (ICD-10 F33.3) und einer PTSD (ICD-10 F43.1) diskutiert und verneint worden. Es könne weiterhin auf das Gutachten abgestellt werden (Urk. 13/116/5).

    In ihrer Stellungnahme vom 13. Januar 2021 zum Kurzaustrittsbericht der Integrierten Psychiatrie C.___ vom 31. August 2020 erläuterte Dr. R.___, aufgrund des psychopathologischen Befundes könne keine (schwere) depressive Symptomatik gemäss den ICD-Kriterien erkannt werden. Die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F33.2), sei also nur aufgrund des «Suizidversuchs» gestellt worden, da gemäss ICD-10 bei einer diagnostizierten Depression ein Suizidversuch immer als schwere Depression bezeichnet werden müsse. Ein Suizidversuch alleine könne aber keine (schwere) Depression begründen und da im plausibel nachvollziehbaren MEDAS-Gutachten keine Depressions-Diagnose gestellt worden sei, könne weiterhin nicht von einer (schweren) Depression ausgegangen werden (Urk. 12 S. 1). Weiter seien Inkonsistenzen ersichtlich, wie zum Beispiel einerseits die Aussage der Beschwerdeführerin, dass ihr nicht bewusst gewesen sei, dass sie so viel Temesta eingenommen habe, und andererseits der angebliche Abschiedsbrief. Ferner sei die Beurteilung, dass der Suizidversuch im Rahmen der möglichen dissoziativen Störung geschehen sei (vgl. dazu Urk. 6 S. 2 unten), wenig nachvollziehbar, da die Beschwerdeführerin sich diesfalls nicht daran hätte erinnern können. Ebenfalls hochauffällig sei, dass eine dreitägige Behandlung genügt habe, um eine angeblich schwere Depression zu verbessern. Insgesamt seien keine neuen medizinischen Tatsachen vorgebracht worden, so dass weiterhin auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden könne (Urk. 12 S. 2).

3.2.11    In ihrem Bericht zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin vom 2. März 2021, bezog sich Dr. J.___ auf die RAD-Beurteilung vom 13. Januar 2021 und stellte neben den weiteren bekannten Diagnosen wiederum die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1). Sie hielt fest, aufgrund der komplexen Symptomatik und des chronifizierten Krankheitsbildes sei die Beschwerdeführerin kontinuierlich arbeitsunfähig. Der Suizidversuch sei im Rahmen eines hoch komplexen und chronifizierten Krankheitsbildes, eines medikamentösen Umstellungsprozesses und von zusätzlichen psychosozialen Belastungsfaktoren geschehen. Weil die Beschwerdeführerin sich von der Suizidalität distanziert habe und in der Integrierten Psychiatrie C.___ bekannt sei, sei sie auf eigenen Wunsch gegen ärztlichen Rat am 10. August 2021 in Begleitung ihres Ehemanns nach Hause entlassen worden. Der weitere Stabilisierungsprozess sei im ambulanten Setting in wöchentlichen Abständen durchgeführt worden (Urk. 17 S. 1).

4.    

4.1    Die Beschwerdegegnerin verneinte das Vorliegen einer invaliditätsrelevanten gesundheitlichen Beeinträchtigung und somit implizit auch eine massgebliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes seit Erlass der Verfügung vom 25. September 2014 (Urk. 13/25) bis zum Erlass des hier angefochtenen Entscheids (zeitliche Grenze der gerichtlichen Überprüfungsbefugnis: BGE 130 V 445 E. 1.2, Urk. 2). In medizinischer Sicht stützte sie sich hierbei insbesondere auf das polydisziplinäre MEDAS-Gutachten vom 8. August 2019. Die Beschwerdeführerin hält dieses - insbesondere das psychiatrische Teilgutachten unter Einbezug der Ergebnisse der neuropsychologischen Untersuchung - dagegen nicht für beweiskräftig (Urk. 1 S. 12).

4.2    In somatischer Hinsicht stellten die Gutachter keine Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 13/93/8). Dies entspricht der weiteren medizinischen Aktenlage, insbesondere der epileptologischen Abklärung in der Klinik H.___ im Januar und Februar 2017, die keine Hinweise für eine iktale Genese der geklagten Anfälle erbrachte (Urk. 13/93/19 ff.). Die Beschwerdeführerin bringt denn auch nicht vor, aus somatischen Gründen in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt zu sein.

4.3    

4.3.1    Was das psychiatrische Teilgutachten betrifft, hält die Beschwerdeführerin dieses nicht für beweiskräftig, da die Auffassung des Gutachters, sie würde sich monate-lang ohne medizinische Indikation in stationäre Behandlung begeben, um den Anschein einer schweren psychischen Erkrankung zu erwecken, absolut lebensfremd erscheine und auf eine nicht zu akzeptierende Voreingenommenheit des Gutachters hinweise (Urk. 1 S. 10).

    Es ist vorauszuschicken, dass die psychiatrische Exploration von der Natur der Sache her nicht ermessensfrei erfolgen kann und dem begutachtenden Psychiater praktisch immer ein gewisser Spielraum bleibt, innerhalb dessen verschiedene medizinisch-psychiatrische Interpretationen möglich, zulässig und zu respektieren sind, sofern der Experte lege artis vorgegangen ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_629/2017 vom 28. November 2017 E. 4.3 mit Hinweis auf 8C_839/2013 vom 13. März 2014 E. 4.2.2.1). Die Beurteilung von Dr. P.___ erfolgte gestützt auf eine ausführliche Anamnese- und Befunderhebung, anlässlich derer sich die Beschwerdeführerin zu den aus ihrer Sicht bestehenden Problemen frei äussern konnte (Urk. 13/93/89 ff.). Dabei stellte Dr. P.___ hauptsächlich eine gedrückte Stimmung, eine depressive Mimik und Gestik und eine monotone, relativ leise Stimme sowie einen reduzierten Antrieb fest. Zudem habe die Beschwerdeführerin berichtet, sie höre Geräusche, ansonsten seien die Halluzinationen unter Medikation zurückgegangen (Urk. 13/93/94).

    Der begutachtende Psychiater äusserte erhebliche Zweifel an der Authentizität der angegebenen und dargestellten Symptomatik und stützte sich dabei zur Hauptsache auf die negative Leistungsverzerrung und die inkonsistenten Testergebnisse im Rahmen der neuropsychologischen Begutachtung (Urk. 13/93/96) und nicht auf eigene Erkenntnisse, was seiner Einschätzung abträglich ist. Hinsichtlich der Therapieaktivität hielt er die stationäre Behandlung im Zeitraum der Begutachtung für auffällig, ohne dies näher zu erläutern. Es ist dem Gutachten auch nicht zu entnehmen, dass und wie der Experte die der Begutachtung vorangegangenen stationären und ambulanten Behandlungen berücksichtigt und eingeordnet hatte. Er legte auch nicht dar, weshalb in Bezug auf das depressive Geschehen und dessen Schweregrad wie auch im Hinblick auf die Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin die in diametralem Kontrast stehenden Berichte der Integrierten Psychiatrie C.___ nicht zuverlässig sein sollen. Es wäre zu erwarten gewesen, dass er bei dieser Sachlage bei den behandelnden Fachleuten fremdanamnestische Angaben einholt, um die Widersprüche aufzulösen. Allein der gutachterliche Hinweis, in der dortigen vertrauensvollen therapeutischen Rolle sei keine Überprüfung der Befundkonsistenz vorgenommen worden (Urk. 13/93/96 unten), greift zu kurz. Obschon die Berichte der behandelnden Fachleute rechtsprechungsgemäss eher mit Zurückhaltung zu würdigen sind, ist nicht ersichtlich, weshalb in den Berichten über die Hospitalisationen keine Zweifel am Gebaren der Beschwerdeführerin hätten benannt werden können, wenn solche konstatiert worden wären. Denn es kann nicht angenommen werden, dass bei der längeren Begleitung der Beschwerdeführerin im stationären Setting ein inkonsistentes Verhalten nicht auch von anderen befassten Fachleuten wahrgenommen und aufgezeichnet worden wäre. Da jedoch sämtlichen übrigen medizinischen Unterlagen keinerlei Anhaltspunkte auf Diskrepanzen zu entnehmen sind, vermag das psychiatrische Gutachten diesbezüglich nicht zu überzeugen.

    Gemäss Dr. P.___ war sodann der Medikamentenspiegel nicht in der erwarteten Höhe (Urk. 13/93/96), weswegen er die Compliance der Beschwerdeführerin in Frage stellte (Urk. 13/93/96). Weder vom begutachtenden Psychiater noch im Rahmen der Konsensbeurteilung wurde indes das Ergebnis des Blutuntersuchs mit Blick auf die Magenbypassoperation im Jahr 2014 (Urk. 13/93/37) diskutiert. Denn wie die Behandlerinnen im Bericht vom 28. Oktober 2019 ausführten, kann eine Verzerrung des Medikamentenspiegels wegen der nachfolgenden Medikation und der möglicherweise veränderten Metabolisierung (Urk. 13/104) nicht ausgeschlossen werden. Die fehlende Thematisierung dieser Problematik lassen weitere Zweifel an den Schlussfolgerungen des begutachtenden Psychiaters aufkommen.

    Dr. P.___ spricht im Weiteren von möglichen dissoziativen Krampfanfällen (ICD10 F44.5) und bezweifelt Häufigkeit und Dauer der Anfälle, «sofern überhaupt welche vorliegen» (Urk. 13/97/103). Dabei scheint er zu übersehen, dass in der dafür spezialisierten Klinik H.___ entsprechende Anfälle sogar mit Einnässen bildgebend aufgezeichnet und nach zweimaligem stationärem Aufenthalt als dissoziativ gewertet wurden (vorstehend E. 3.2.2), was die behandelnden Fachleute in der Folge übereinstimmend bestätigten mit teilweise eindrücklicher Schilderung der Symptomatik. Zu diesen Erkenntnissen äusserte sich der Gutachter nicht. Seine diesbezüglichen Aussagen erschöpfen sich in Zweifeln am Beschwerdevortrag anlässlich - wiederum nicht der eigenen, sondern  der neuropsychologischen Begutachtung und des - wie gesagt - nicht zuverlässigen Medikamentenspiegels (Urk. 13/93/97), was in der Gesamtschau der Akten nicht zu überzeugen vermag. Ebenso wenig wird der allgemeine Hinweis der RAD-Ärztin, dissoziative Phänomene kämen auch bei psychisch gesunden Menschen vor (vorstehend E. 3.2.10), der konkreten Situation der Beschwerdeführerin gerecht, zumal selbst die Gutachter ein psychiatrisches Beschwerdebild nicht verneinten.

4.3.2    Dr. P.___ äusserte wegen der Inkonsistenzen zwar Zweifel und verneinte zur Hauptsache mit dieser Begründung eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, doch sprach er selber weder von Verdeutlichung noch von Aggravation (Urk. 13/97/103 oben), so dass seiner Beurteilung nicht gefolgt werden kann. Denn eine abschliessende gerichtliche Leistungsbeurteilung darf nicht gestützt auf mit Zweifeln behaftete medizinische Unterlagen erfolgen.

    Zudem unterscheidet die Rechtsprechung zwischen den in der Begutachtungssituation häufig anzutreffenden Verdeutlichungstendenzen und der - die Leistungen der Invalidenversicherung ausschliessende - Aggravation. Bei Aggravation bedarf es einer sorgfältigen Prüfung auf möglichst breiter Beobachtungsbasis auch in zeitlicher Hinsicht (Urteile des Bundesgerichts 9C_658/2018 vom 11. Januar 2019 E. 4.1 und 9C_899/2014 vom 29. Juni 2015 E. 4.2.2). Das Bundesgericht erachtet es in diesem Zusammenhang für zentral, dass die Gutachter, wie auch die anderen mit der Berichterstattung über die versicherte Person befassten Ärzte, alle verfügbaren Hinweise aus dem Alltag der versicherten Person, insbesondere auch aus dem ausserberuflichen Bereich, berücksichtigen und auf dieser möglichst breiten Beobachtungsbasis eine Verbindung herstellen zwischen dem festgestellten versicherten Gesundheitsschaden und den dadurch bewirkten funktionellen Einschränkungen einerseits sowie den geschilderten sowie tatsächlichen, gegebenenfalls fremdanamnestisch erhobenen Auswirkungen auf Aktivität und Partizipation anderseits. Auf dieser Grundlage ist zu plausibilisieren, dass die Inkonsistenzen über das im Rahmen einer blossen Verdeutlichung «Normale» hinausgehen (Urteil des Bundesgerichts 9C_899/2014 vom 29. Juni 2015 E. 4.2.2). Bedeutsame Hinweise ergeben sich unter anderem daraus, ob und inwieweit die medizinischen Gutachter als auch die behandelnden, in aller Regel einen längeren Beobachtungszeitraum überblickenden Ärzte Diskrepanzen zwischen subjektiver Beschwerdeschilderung und objektivierbaren Befunden beobachtet und dokumentiert haben, beispielsweise indem ihnen eine demonstrative Schmerzausgestaltung aufgefallen ist oder die versicherte Person - aus nicht krankheitsbedingten Gründen - während längerer Zeit geeignete Therapievorschläge abgelehnt hat. Ebenfalls erhellend sein kann unter Umständen eine Bestimmung des Medikamentenspiegels. Schliesslich sind allenfalls Beschwerdevalidierungstests ergänzend (als ein möglicher «Mosaikstein» der Begutachtung) hilfreich (Urteil des Bundesgerichts 9C_899/2014 vom 29. Juni 2015 E. 4.2.3).

    Das psychiatrische Gutachten lässt eine Bezugnahme auf die im Alltag gezeigten Einschränkungen gänzlich vermissen und die vom Bundesgericht genannten Elemente wurden nicht umfassend diskutiert. Die rechtsprechungsgemäss bei Aggravation verlangte sorgfältige Prüfung der Sachlage hat der Gutachter unterlassen. Insbesondere hat er eine blosse Verdeutlichung nicht einmal in Betracht gezogen. Seine Verneinung einer Arbeitsunfähigkeit vorab unter Berufung auf Inkonsistenzen vermag vor diesem Hintergrund nicht zu überzeugen.

4.3.3    Nach erneuten mehrmonatigen Hospitalisationen in der Integrierten Psychiatrie C.___ (vorstehend E. 3.2.8) nahm die Beschwerdeführerin laut Bericht vom 31. August 2020 am 7. August 2020, mithin noch vor Verfügungserlass, in suizidaler Absicht Temesta ein; im Austrittsbericht der Integrierten Psychiatrie C.___ wurde untere anderem eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne Psychose gestellt (Urk. 6). Die RAD-Ärztin sieht Inkonsistenzen betreffend des «Suizidversuchs» wegen der Aussage der Beschwerdeführerin, sie sei sich nicht bewusst gewesen, so viel Temesta eingenommen zu haben, und des «angeblichen» Abschiedsbriefs (vorstehend E. 3.2.10). Doch geht es nicht an, bei einem solch schwerwiegenden Vorkommnis - kurz nach einer psychiatrischen Hospitalsation - ohne eigene Untersuchung und im Widerspruch zu den medizinischen Unterlagen aus der Akutbehandlung ein Artefakt zu unterstellen. Darüber wie auch über den weiteren Behandlungsverlauf nach der relativ kurzen stationären Behandlung hätten weitere Abklärungen getätigt werden müssen, da sich die Verhältnisse seit Erstattung des Gutachtens auch verschlechtert haben könnten, worauf schon die Hospitalisationen im Jahr 2020 hindeuten. Letztlich gilt es nochmals darauf hinzuweisen, dass Inkonsistenzen allein noch keine Verneinung eines invalidisierenden Gesundheitszustandes bedeuten, solange es sich um blosse Verdeutlichungstendenzen handelt. Über eine differenzierte Abgrenzung zwischen Aggravation und Verdeutlichung schweigt sich die RAD-Ärztin aus.

    Zudem war die Beschwerdeführerin von den behandelnden Ärzten seit April 2016 arbeitsunfähig geschrieben (Urk. 13/30/2) und im Zeitpunkt des Ablaufs des Wartejahres bis am 8. Juni 2017 in der Integrierten Psychiatrie C.___ hospitalisiert und von Mitte September bis 15. November 2017 in tagesklinischer Behandlung (vorstehend E. 3.3.2-3), so dass eine Arbeitsunfähigkeit mit anschliessender Invalidität wenigstens für befristete Zeiträume nicht ohne Weiteres von der Hand zu weisen ist. Im Gutachten wurde zum Verlauf des Gesundheitsgeschehens im für die Neuanmeldung vom 23. März 2017 massgeblichen Zeitraum zu Unrecht nichts gesagt. Die gesundheitliche Entwicklung wird daher auch noch näher abzuklären sein.

    Dies gilt auch für die hier entscheidende Frage der gesundheitlichen Veränderung. Der Beweiswert eines zwecks Rentenrevision und auf Neuanmeldung hin erstellten Gutachtens hängt wesentlich davon ab, ob es sich ausreichend auf das Beweisthema - erhebliche Änderung (en) des Sachverhalts - bezieht (Urteil des Bundesgerichts 8C_121/2021 vom 27. Mai 2021 E. 4.2.1). Mangels einer Verlaufsbeurteilung ist dem Gutachten auch zum Revisionsgrund nichts zu entnehmen, weshalb es auch diesbezüglich weiterer Abklärungen bedarf.

4.3.4    In erwerblicher Hinsicht bleibt sodann festzuhalten, dass sich allenfalls die Statusfrage stellen könnte. Dieser wird die Beschwerdegegnerin je nach Ausgang der medizinischen Abklärungen nachzugehen haben.

5.    Nach dem Gesagten genügt das MEDAS-Gutachten den Anforderungen an die Beweiskraft weder hinsichtlich der Beurteilung des Gesundheitszustands und der Arbeitsfähigkeit noch in Bezug auf die Frage einer allfälligen Sachverhaltsveränderung im Sinne von Art. 17 ATSG. Gleiches gilt für die Stellungnahmen des RAD (vgl. Art. 59 Abs. 2bis IVG und Art. 49 Abs. 1 IVV). Auf die Berichte der behandelnden Ärzte und auf die von ihnen attestierte Arbeitsunfähigkeit kann allein schon deshalb nicht abgestellt werden, weil sie diese Beurteilung nicht mittels Standardindikatoren plausibilisiert haben (BGE 143 V 418).

    Daher wird die IV-Stelle weitere Abklärungen im Form einer neuerlichen psychiatrischen Begutachtung zu treffen und hernach unter Berücksichtigung der Statusfrage erneut über den Rentenanspruch zu verfügen haben. Die somatischen Aspekte bedürfen – bei der gegenwärtigen Aktenlage - grundsätzlich keiner weiteren Erhebungen. Der psychiatrische Sachverständige wird sich darüber auszusprechen haben, ob er allenfalls eine abermalige neuropsychologische Begutachtung für erforderlich hält. Zu diesem Zweck ist die Sache entsprechend dem Antrag der Beschwerdeführerin an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, was zur Gutheissung der Beschwerde führt.

6.

6.1    Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten über die Bewilligung oder Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG in der hier anwendbaren, bis am 31. Dezember 2020 in Kraft gewesenen Fassung (Art. 83 ATSG) kostenpflichtig. Die Kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- zu bemessen und vorliegend auf Fr. 800.-- festzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

6.2    Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] sowie § 7 Abs. 2 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]) Demzufolge ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine ermessens-weise festgelegte Prozessentschädigung von Fr. 2’500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

Das Gericht erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 22. September 2020 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2’500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Daniel Christe

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

FehrEngesser