in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt

Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1576, 8750 Glarus

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1968, erlernte den Beruf der Confiserie-Verkäuferin, absolvierte eine Handelsschule und war seit 1990 im kaufmännischen Bereich tätig (Urk. 7/4 Ziff. 6.2). Am 10. März 2006 meldete sie sich unter Hinweis auf eine Rückenoperation zum Bezug von Leistungen der Eidgenössischen Invalidenversicherung an (Urk. 11/4 Ziff. 7). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, IV-Stelle, klärte die erwerblichen und medizinischen Verhältnisse ab und veranlasste eine polydisziplinäre Abklärung in der MEDAS Y.___ (Gutachten vom 12. September 2006 [Urk. 11/27]). Mit Verfügung vom 25. Juli 2007 sprach die IV-Stelle der Versicherten mit Wirkung ab 1. Dezember 2006 eine halbe Rente zu (Urk. 11/67).

    Anlässlich des im September 2008 eingeleiteten Rentenrevisionsverfahrens (Urk. 11/74) veranlasste die IV-Stelle eine Verlaufsbegutachtung in der MEDAS Y.___ (Gutachten vom 22. Oktober 2009 [Urk. 11/102]). Mit Mitteilung vom 12. Januar 2011 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für eine berufliche Abklärung für die Zeit vom 3. Januar bis 1. April 2011 in der Einrichtung Z.___, welche am 28. Februar 2011 vorzeitig abgebrochen werden musste (Urk. 11/138; Abschlussbericht vom 25. März 2011 [Urk. 11/145] und Mitteilung vom 16. Juni 2011 [Urk. 11/152]). Nach einer weiteren Verlaufsbegutachtung in der MEDAS Y.___ (Gutachten vom 24. Januar 2013 [Urk. 11/232] mit Ergänzungen vom 5. September 2013 [Urk. 11/248]) sprach die IV-Stelle der Versicherten mit Verfügungen vom 19. März 2014 (Urk. 7/263-264) für die Zeit vom 1. September 2008 bis 31. Mai 2010 eine befristete ganze Rente zu mit anschliessender Reduktion auf wiederum eine halbe Rente. Die dagegen erhobene Beschwerde (Urk. 11/270) wurde durch das Versicherungsgericht des Kantons
St. Gallen abgeschrieben, nachdem es eine reformatio in peius angedroht hatte und die Beschwerde zurückgezogen worden war (Entscheide vom 8. November 2016 [Urk. 11/292 und 11/295]).

1.2    Am 2. September 2019 ersuchte die Versicherte, welche zwischenzeitlich ihren Wohnsitz nach A.___ verlegt hatte, um eine Rentenerhöhung unter Angabe einer Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes (Urk. 11/336). Die neu zuständige Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zog Berichte der behandelnden Ärzte bei und legte diese ihrem regionalen ärztlichen Dienst (RAD) zur Stellungnahme vor (Urk. 11/373/4-5). Mit Vorbescheid vom 11. Januar 2021 (Urk. 11/374) stellte sie die Abweisung des Gesuchs um Rentenerhöhung in Aussicht. Daran hielt sie nach erhobenen Einwand vom 19. Februar 2021 (Urk. 11/384) mit Verfügung vom 24. März 2021 (Urk. 2) fest.

    Ein zwischenzeitlich eingereichtes Gesuch der Versicherten zum Bezug einer Hilflosenentschädigung (Urk. 11/357) hatte die IV-Stelle nach Durchführung einer Haushaltsabklärung (Urk. 11/371) in dem Sinne gutgeheissen, dass sie mit Verfügung vom 18. Januar 2021 eine Entschädigung für eine Hilflosigkeit leichten Grades zusprach (Urk. 11/380).

2.    Gegen die Verfügung vom 24. März 2021 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 4. Mai 2021 Beschwerde und beantragte (Urk. 1 S. 2), diese sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass sie Anspruch auf eine ganze Invalidenrente mit Wirkung ab dem 3. September 2019 habe. Eventualiter sei die Verfügung aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen. Die IV-Stelle beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 10. Juni 2021 (Urk. 10) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 14. Juni 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Kraft getreten.

    In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.

1.2    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.3    Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).

    Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).

1.4    Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE 133 V 108 E. 5.4).

1.5    Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a).

    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Zudem muss der Arzt über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügen. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 8C_225/2021 vom 10. Juni 2021 E. 3.2, je mit Hinweisen).

    Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete die Ablehnung einer Rentenerhöhung damit (Urk. 2), dass zur Beurteilung der gesundheitlichen Situation und deren Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit bei den behandelnden Ärzten verschiedene medizinische Berichte eingeholt worden seien. Die Abklärungen hätten dabei ergeben, dass unter Berücksichtigung der Gesamtsituation (rheumatologisch, psychisch, kardiologisch, onkologisch) die Ausübung einer angepassten Tätigkeit weiterhin zu 50 % möglich und zumutbar sei. Eine bleibende gesundheitliche Verschlechterung ab September 2019 sei nicht ausgewiesen. Dabei sei der regionale ärztliche Dienst (RAD) anhand der eingeholten Berichte in der Lage gewesen, eine versicherungsmedizinische Beurteilung abzugeben, und dem RAD obliege auch die Entscheidung, ob eine Begutachtung zu veranlassen sei.

2.2    Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1
S. 4 ff.), in der Verfügung vom 19. März 2014 sei davon ausgegangen worden, dass aus psychiatrischer Sicht eine Erwerbsunfähigkeit von 50 % bestehe. Gemäss der seinerzeitigen Beurteilung sei davon auszugehen, dass die somatischen Beschwerden lediglich im Umfang von 5 % eine Erwerbsunfähigkeit begründet hätten, während die restlichen 50 % Erwerbsunfähigkeit durch die psychischen Beschwerden begründet gewesen seien. Die Auffassung des RAD würde demgegenüber bedeuten, dass zwar die Erwerbsunfähigkeit von 55 % weiterhin bestehe, diese aber durch die LWS-Problematik begründet sei, während den psychischen Beeinträchtigungen lediglich eine vorübergehende Bedeutung zukomme. Diese medizinische Beurteilung widerspreche derjenigen gemäss dem Gutachten der MEDAS Y.___ vom 24. Januar 2013 und den Feststellungen in der Verfügung vom 19. März 2014. Mit der Zusprache einer Hilflosenentschädigung ab 1. Januar 2020 gehe die Beschwerdegegnerin auch selber von einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes aus. Auch der Hausarzt halte in seinem Bericht vom 7. April 2021 fest, dass sich der Gesundheitszustand im Verlauf der letzten zehn Jahre massiv verschlechtert habe, und dieser habe nachvollziehbar dargelegt, dass sie psychisch schwer angeschlagen sei und seit langem eine schwere Depression habe, welche medikamentös behandelt werde und regelmässig mit stationären Aufenthalten in der psychiatrischen Klinik verbunden sei. Auch habe sie im Jahr 2017 eine schwere Sepsis mit Multiorganversagen erlitten und sich davon nicht mehr erholt. Schliesslich bestätige der Hausarzt auch, dass sie sowohl Physio- als auch Ergotherapie benötige und von der Spitex zweimal in der Woche betreut werde. Da sie mittlerweile 53-jährig sei, sei ihr bei der Invaliditätsbemessung unter dem Gesichtspunkt der Verwertungsproblematik auch ein angemessener leidensbedingter Abzug zu gewähren.

3.    Zeitlicher Referenzpunkt für die Revision bilden die Verfügungen vom 19. März 2014 (Urk. 11/263-264), mit welchen der Beschwerdeführerin eine vom 1. September 2008 bis 1. Juni 2010 befristete Erhöhung der halben auf eine ganze Rente mit anschliessender Reduktion auf wiederum eine halbe Rente gewährt wurde.

4.

4.1    Im Gutachten der MEDAS Y.___ vom 24. März 2013 (Urk. 11/232), welches in den Fachrichtungen Innere Medizin, Rheumatologie und Psychiatrie erstellt wurde, nannten die Ärzte die folgenden Diagnosen (S. 30 f.):

1.Chronifizierendes lumbospondylogenes Schmerzsyndrom beidseits mit Schmerzausweitungstendenz

- dorsale Stabilisation mit Beckenspan, ventraler intersomatischer Fusion L4-S1 und Diskusprothese L3/4 Typ Maverick Large 7. Februar 2006

- zentrale Hüftarthroskopie, Labrumstabilisation und periphere Arthroskopie mit Verbesserung des anterolateralen Offsets Hüfte links 1. Juni 2010 wegen femoropatellärem Impingement bei leichter CAM-Morphologie und konstitutioneller Hypermobilität der linken Hüfte

- Rippenfrakturen 8. und 9. Rippe links Januar 2012 (Sturzereignis)

- Epiduralkatheter Juli 2012

- Infiltrationen der Hüfte links 10. November 2010 und 4. Juni 2012

- segmentale Dysfunktion

- muskuläre Dysbalance

- fragliche segmentale Mikroinstabilität L2/3 (LWS-Funktionsaufnahmen 8. Oktober 2007)

2.Wenig differenziertes, invasiv duktales Mammakarzinom rechts (Erstdiagnose: Februar 2007)

- Tumorektomie und Sentinel-Lymphonodektomie rechts 6. Februar 2007

- Port-à-cath-Einlage 7. März 2007

- Ovarektomie links und Kryopräservation 7. März 2007

- 6 Zyklen adjuvante Chemotherapie

- Radiotherapie der rechten Mamma 8. August bis 19. September 2007

- Iscador-Therapie

3.Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte bis zeitweilig mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F33.0/F33.1)

4.Atypische Angststörung nach maligner Erkrankung 2007 (ICD-10 F41.8)

5.Kombinierte Persönlichkeitsstörung mit histrionischen, emotional instabilen und narzisstischen Zügen (ICD-10 F61)

6.Verdacht auf Cancer-related Fatigue-Syndrom nach Mammakarzinom rechts

Aus polydisziplinärer Sicht sei die Arbeitsunfähigkeit in körperlich leichten, wechselbelastenden beruflichen Tätigkeiten ohne rückenbelastende Arbeiten (Heben/Tragen von Lasten bis maximal 7.5 - 10 kg), ohne länger dauernde Arbeiten in Wirbelsäulenzwangshaltungen (keine repetitiven Wirbelsäulenflexionen/-extensionen) auf ca. 50 % einzuschätzen. Eine quantitative Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus somatischer Sicht lasse sich bei im Vergleich zur Vorbegutachtung 2010, einem guten Operationsergebnis der Hüftgelenksarthroskopie links, fehlenden Anhaltspunkten für eine rheumatische Erkrankung und nach wie vor fehlenden Hinweisen für ein Tumorrezidiv des 2007 diagnostizierten und behandelten Mammakarzinoms rechts nicht begründen. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine mittelgradige Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit bei Einschränkung der Aufmerksamkeit, Konzentrationsfähigkeit und Ausdauer, weiter bezüglich der emotionalen Belastbarkeit, der Stress- und Frustrationstoleranz sowie bei leichter Ausprägung der sozialen Kompetenzen. Eine wesentliche Verbesserung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit sei weder von weiteren somatischen noch psychiatrischen Behandlungen zu erwarten. Die Prognose sei weiterhin als offen zu bezeichnen und hänge nicht zuletzt vom weiteren Verlauf der Krebserkrankung ab (S. 34).

Die Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit von etwa 50 % von Dr. med. B.___ im psychiatrischen Vorgutachten von 2010 stimme dabei im Wesentlichen überein. Demgegenüber stellte die Einschätzung des behandelnden Psychiaters, Dr. med. C.___, dass eine 100%ige IV-Berentung zum aktuellen Zeitpunkt unbedingt gerechtfertigt sei, auf die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin ab (S. 29).

4.2    Im Verlauf ging die Beschwerdegegnerin aufgrund des im Februar 2007 aufgetretenen und behandelten Mammakarzinoms bis im März 2010 von einer vorübergehenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes und einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit aus (Urk. 11/255/2) und sprach auf dieser Basis die befristete Rentenerhöhung der halben auf eine ganze Rente vom 1. September 2008 (Einleitung des Revisionsverfahrens) bis 1. Juni 2010 zu.

5.    Bei Erlass des im vorliegenden Verfahren angefochtenen Revisionsentscheids (Urk. 2) lagen im Wesentlichen die folgenden medizinischen Berichte vor:

5.1    Im Austrittsbericht der D.___ vom 11. Mai 2018 (Urk. 11/354/8-14) über die Hospitalisation vom 26. Februar bis 23. April 2018 nannten die zuständigen Ärzte die folgenden Diagnosen (S. 1):

- Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1)

- Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0)

- Cancer related Fatigue

- Bösartige Neubildung der Brustdrüse in der Eigenanamnese mit Operation 2007, anschliessende Chemotherapie und Radiatio, regelmässige Kontrollen

- Osteoporose nach Chemotherapie

- Rückenschmerzen im Lumbosakralbereich bei mehrsegmentaler Diskusdegeneration der LWS L2 - S1 und Versteifung (Rückenoperation 2006)

- Gelenkschmerz der linken Hüfte bei degenerativen Veränderungen

- Vaginitis bei B49 nicht näher bezeichneter Mykose

- Reine Hypercholesterinämie

- Penicillin-Allergie vom Soforttyp

- Status nach septischem Schock bei Pneumonie mit S. aureus Juni 2017

- Status nach segmentalen und subsegmentalen Lungenembolien rechts 14. Juli 2017 (Risikofaktoren: Immobilisation, Infekt; Antikoagulation mit Rivaroxaban)

    Die 50-jährige, Teil-IV-berentete (ehemalige) Sachbearbeiterin sei notfallmässig, freiwillig und auf Zuweisung bei Depression mit latenter Suizidalität zur ersten psychiatrischen Hospitalisation eingetreten. Bei ihrer Aufnahme habe sie von multiplen Belastungsfaktoren, kürzlich fraglicher Trennung vom Partner, damit in Frage gestellter Wohnsituation, langjährigen Konflikten mit der Mutter, körperlicher Schwäche nach Sepsis und Lungenembolie im Juni 2017 sowie einem Zustand nach Mammakarzinom und Rückenversteifung berichtet. Sie sei nun vermehrt traurig und brauche Unterstützung bei Administration und Wohnungssuche. Vor einer Woche habe sie sich überlegt, sich mittels Tablettenintoxikation das Leben zu nehmen oder in suizidaler Absicht mit dem Auto einen Unfall zu machen. Protektiver Faktor sei aber zum Beispiel ihr Pferd und aktuell bestünden keine Suizidideen und sie zeige sich absprachefähig (S. 1 f.).

    Im psychopathologischen Befund zeige sich die Beschwerdeführerin wach, örtlich, situativ und zur Person vollständig orientiert. Es bestünden eine leichte Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung. Formale oder inhaltliche Denkstörung, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen seien nicht vorhanden. Im Affekt sei sie deprimiert, dysphorisch und es bestehe eine Störung der Vitalgefühle. Sie sei leicht hoffnungslos und klagsam; starke Insuffizienzgefühle sowie eine leichte Affektinkontinenz seien vorhanden. Der Antrieb sei vermindert, die Psychomotorik aber adäquat zu Stimmung und Affekt. Der Nachtschlaf zeige sich seit der Chemotherapie im Jahr 2007 mit mehr als zwölf Stunden pro Tag stabil, aber vermehrt (S. 4).

5.2    Im Bericht der D.___ vom 2. August 2019 (Urk. 11/335) führte die Oberärztin E.___ aus, im Anschluss an den Aufenthalt vom 26. Februar bis 23. April 2018 sei eine erneute regelmässige ambulante Therapie bei ihr und zur weiteren Stabilisierung bei Eintritt in ein begleitetes Wohnheim erfolgt. Im Verlauf habe sich weiterhin ein depressives Stimmungsbild mit niedergestimmtem Affekt und Energielosigkeit gezeigt und die Beschwerdeführerin habe immer wieder unter starken Rückenbeschwerden und rezidivierenden antibiotikaresistenten Harnwegsinfekten gelitten, sodass sie mehrmalig habe hospitalisiert werden müssen. Ausserdem sei bei degenerativen Veränderungen der linken Hüfte eine Hüft TP links im Juli 2018 erfolgt. Zwischenzeitlich habe sie sich stabilisieren und in eine eigene Wohnung umziehen können. Weiterhin bestünden jedoch psychische sowie somatische Einschränkungen und sie werde engmaschig sowohl psychiatrisch/psychotherapeutisch sowie durch den hauseigenen Sozialdienst und die Spitex betreut. Es bestehe weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit aufgrund psychischer sowie körperlicher Beschwerden, die es verunmöglichten, einer Arbeitstätigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt nachzugehen. Nur durch eine engmaschige Betreuung sei es möglich, dass sie in einer eigenen Wohnung leben und ihren Alltag strukturieren könne.

5.3    Im Austrittsbericht der D.___ vom 27. Februar 2020 (Urk. 11/354/3-7) über die Hospitalisation vom 16. Januar bis 14. Februar 2020 führten die Ärzte aus, die Zuweisung sei über die ambulante Behandlerin erfolgt. Die Beschwerdeführerin berichte, dass sich seit zirka zwei Monaten erneut eine depressive Symptomatik mit Niedergestimmtheit, starker innerer Unruhe, Antriebslosigkeit, Anhedonie, sozialem Rückzug und Existenzängsten entwickelt habe. Belastungsfaktoren seien ihre körperlichen Beschwerden mit vermehrten Infekten seit dem septischen Schock im Jahr 2017 und die finanziellen Sorgen. Bei Eintritt habe sie sich dysthym mit einem passiven Todeswunsch präsentiert, aktuell aber ohne Suizidgedanken. Sie sei aber klar und glaubhaft absprachefähig (S. 1 f.). In Zusammenschau der Anamnese und der Befunde sei eine mittelgradige depressive Episode im Rahmen der bereits vorbekannten rezidivierenden depressiven Störung zu diagnostizieren. Zudem bestehe ein Verdacht einer dissoziativen Bewegungsstörung. Die Symptomatik der Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung sei bei der aktuellen Hospitalisation nicht im Vordergrund gestanden. Psychopharmakologisch sei die Bedarfsmedikation von Quetiapin erhöht, die antidepressive Therapie auf Wunsch der Beschwerdeführerin aber nicht verändert worden (S. 3).

    Während des Aufenthalts habe die Beschwerdeführerin von vielen somatischen Beschwerden berichtet, die schubförmig auftreten und sie stark beunruhigen würden. Dazu gehörten ein Blutdruck- und Pulsanstieg mit Tremor, Kopfschmerzen, Tinnitus und teilweise auch kurzzeitige Sprachstörungen, klonische Bewegungen einzelner Extremitäten, ein ataktischer Gang sowie ein Streckdefizit einzelner Finger. Keine dieser Episoden habe aber zu einem Sturz geführt und sie sei immer bei Bewusstsein gewesen. Die Beschwerdeführerin interpretiere diese Symptome als Spätfolgen des septischen Schocks im Jahr 2017 und Zeichen von Organversagen. Solche Schübe habe sie schon seit drei Jahren. Diese seien jedoch nie so ausgeprägt gewesen wie während der Hospitalisation. Im Verlauf habe sich die Situation verbessert und die depressive Symptomatik und die somatischen Symptome hätten in ihrer Häufigkeit und Ausprägung abgenommen. Sie sei weniger verunsichert und der Austritt sei in stabilisiertem Zustandsbild und ohne Anhalt auf Selbst- oder Fremdgefährdung in die vorbestehenden Verhältnisse erfolgt (S. 3 f.).

5.4    Im Verlaufsbericht der D.___ zu Händen der Beschwerdegegnerin vom 24. März 2020 (Urk. 11/351 Ziff. 1 und 2) hielt die zuständige Oberärztin fest, als aktuelle Diagnosen bestünden eine rezidivierende depressive Störung, aktuell mittelgradig (ICD-10 F 33.1), eine einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F 90.0) und ein Verdacht auf dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10 F 44.4). Die Beschwerdeführerin sei wach, zeitlich, örtlich, situativ und zur Person orientiert und im Kontaktverhalten zugewandt, freundlich und lebhaft. Subjektiv beschreibe sie Aufmerksamkeits- und Konzentrations-, aber keine Auffassungsstörungen. Mnestische Störungen seien keine auffällig, das formale Denken geordnet und teilweise weitschweifig. Es bestünden finanzielle Existenzängste, aber keine Zwänge. Hinweise auf Wahn, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen seien nicht vorhanden. Sie wirke affektiv labil, wechselnd zwischen deprimiert und dysphorisch mit Weinkrämpfen, zum Teil auch aufgehellt. Der Antrieb und die Psychomotorik seien vermindert und es bestehe ein sozialer Rückzug. Zirkadiane Besonderheiten seien keine vorhanden, auch keine Schlafstörungen, und der Appetit sei ungestört. Es bestünden latente Suizidgedanken, ohne Hinweise auf akute Selbst- oder Fremdgefährdungen.

    Aufgrund der chronischen Belastungsinsuffizienz, schnellen Erschöpfbarkeit und Antriebslosigkeit sei eine Tätigkeit in der angestammten Tätigkeit nicht möglich. Eine angepasste Tätigkeit sei zwei bis drei Stunden pro Woche möglich und die Verminderung der Leistungsfähigkeit betrage 80 bis 100 %.

5.5    Im Bericht über die kardiologische Abklärung vom 12. Mai 2020 (Urk. 11/355/
7-9) hielt die zuständige Fachärztin fest, anlässlich der stationären Behandlung in der D.___ seien schwankende Blutdruckwerte aufgefallen und daher und auch aufgrund der rezidivierenden Infekte sei die Zuweisung zur kardiologischen Standortbestimmung erfolgt. Daneben beschreibe die Beschwerdeführerin mehrmalige wöchentliche Episoden mit Kopfschmerzen, Schwindel, Tremor und Sprachstörungen, wobei die Ursache der Episoden unklar sei. Die Beschwerdeführerin gehe viel Spazieren, wobei es bergauf zu vermehrter Dyspnoe, aber ohne Angor, komme. Klinisch präsentiere sie sich kardial kompensiert, normoton und normokard. Das Ruhe-EKG zeige keine spezifischen Veränderungen. Echokardiographisch seien auch keine Veränderungen im Vergleich zur Voruntersuchung von 2018 zu finden. Unverändert bestehe eine minime Aorteninsuffizienz. In der Ergometrie sei die Beschwerdeführerin mit 160 Watt (128 % des Solls) sehr gut leistungsfähig und es komme weder zu Angina pectoris noch zu inadäquater Dyspnoe. Auch elektrisch bestünden keine Anhaltspunkte für eine koronare Ischämie und es seien auch keine Anhaltspunkte für kardiale Nebenwirkungen der stattgehabten Chemotherapie zu finden.

5.6    Im Austrittsbericht des Spitals F.___ vom 5. Oktober 2020 (Urk. 3/14) über die Hospitalisation vom 3. bis 12. September 2020 führten die Ärzte aus, die notfallmässige Rettungsdienstzuweisung sei bei einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes in Folge wiederholt auftretender Dyskinesien und Sprechstörungen erfolgt. Klinisch imponierten die Beschwerden mit einer abgehackten, verwaschenen Sprache, Zittern der Extremitäten und Taubheitsgefühl jeweils am linken Arm. Ein systemisches Infektgeschehen sei ausgeschlossen worden und eine Schädel-CT-Untersuchung unauffällig gewesen. Die konsiliarisch zugezogenen Neurologen hätten keine Defizite spezifizieren können und eine EEG-Untersuchung sei normal ausgefallen. Aufgrund der Vorakten und der erhobenen Befunde würden die Beschwerden am ehesten als funktionell interpretiert. Eventuell seien die Episoden in ihrem Ausprägungsgrad aber auch durch die Concerta-Therapie akzentuiert. Die Beschwerdeführerin habe in der Folge mit Hilfe intensiver Physiotherapie sukzessive mobilisiert werden können. Ergänzend sei für die Anfälle eine Alprazolam-Reserve verordnet worden. Die Häufigkeit der Anfälle sei im Verlauf dann deutlich rückläufig gewesen und sie habe am 12. September 2020 zum Austritt bei gewährleisteter Psychiatriespitex motiviert werden können. Ein unkomplizierter Harnweginfekt sei unter Nitrofurantoin abgeheilt worden.

5.7    RAD-Ärztin dipl. med. G.___, Fachärztin für Innere Medizin/Prävention und Gesundheitswesen, führte in ihrer Aktenbeurteilung vom 21. Oktober 2020 (Urk. 11/373/4-5) aus, die Beschwerdeführerin beziehe aufgrund eines chronisch persistierenden lumbospondylogenen Syndroms seit 1. März 2010 eine halbe Rente. Davor habe sie während eineinhalb Jahren eine ganze Rente und seit dem Jahr 2006 eine halbe Rente bezogen. Es bestünden folgende Diagnosen:

    Mit dauerhafter Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

- LWS-Syndrom

Ohne dauerhafte Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

- Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1), Erstdiagnose 2009

- Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung

- Verdacht auf dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10 F44.4)

- Status nach Mammakarzinom 2007

Cancer related fatigue

- Status nach Lungenentzündung mit septischem Schock 2017

Fragliche Immunschwäche

- Status nach Lungenembolie 2017

- Status nach Hüft-TEP links 2018

Als Einschränkungen in Bezug auf die bisherige Tätigkeit als kaufmännische Angestellte bestünden eine depressive Stimmung, ein niedergestimmter Affekt, Energielosigkeit, eine subjektiv beschriebene Auffassungs- und Konzentrationsstörung, weitschweifig im Denken, Rückenschmerzen, eine chronische Belastungsinsuffizienz, schnelle Erschöpfbarkeit, Antriebslosigkeit.

    Die bisherige Tätigkeit könne in einem reduzierten Pensum weiter verrichtet werden. Aus versicherungsmedizinischer Sicht betrage die Arbeitsunfähigkeit in angestammter und angepasster Tätigkeit 50 %. Eine dauerhafte Verschlechterung des Gesundheitszustandes sei nicht ausgewiesen. Eine psychische Erkrankung werde seit Auftreten des Mammakarzinoms beschrieben und es sei über längere Zeit eine psychoonkologische, später eine psychotherapeutische Behandlung erfolgt. Warum aktuell die Arbeitsfähigkeit angepasst nur noch 25 - 35 % betrage, gehe aus den Arztberichten nicht hervor.

6.

6.1    Referenzpunkt der zu prüfenden Änderung des rechtserheblichen Sachverhaltes ist die Verfügung vom 19. Mai 2014, mit welcher die unbefristete halbe Rente wieder zugesprochen wurde (E. 3). Medizinische Beurteilungsgrundlage bildete dabei insbesondere das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS Y.___ vom 24. März 2013 (Urk. 11/232). Die Gutachter erachteten eine quantitative Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus somatischer Sicht für nicht begründet, während aus psychiatrischer Sicht die Einschränkung mit 50 % eingeschätzt wurde (vgl. E. 4.1).

    Damit ist die Stellungnahme der RAD-Ärztin G.___ vom 21. Oktober 2020 insofern unzutreffend, als die derzeit ausgerichtete halbe Rente auf einer Arbeitsunfähigkeit zufolge des Rückenleidens (chronisch persistierendes lumbospondylogenes Syndrom) basiere. Die Rückenproblematik stand zwar ursprünglich nach der Rückenoperation im Jahr 2006 und der IV-Anmeldung im gleichen Jahr im Vordergrund, wich dann aber im weiteren Verlauf einer hinzugekommenen Tumorerkrankung und Behandlung der psychischen Symptomatik. Im Revisionsverfahren, das im Mai 2014 abgeschlossen wurde, begründete damit das psychische Leiden die 50%ige Arbeitsunfähigkeit.

6.2    Im Zusammenhang mit dem Revisionsbegehren vom 2. September 2019 und den aufgelegten Arztberichten sind Behandlungen aufgrund einer Lungenembolie im Juli 2017, einer Hüft TP im Juli 2018 und stationäre psychiatrische Hospitalisationen von Februar bis April 2018 (E. 5.1) sowie Januar und Februar 2020 (E. 5.3) dokumentiert. Auf ein funktionelles und somatisch nicht erklärbares Beschwerdebild wiesen die Ärzte anlässlich einer weiteren Hospitalisation im September 2020 hin (E. 5.6). Im Weiteren ist aktenkundig, dass der Beschwerdeführerin aufgrund ihres psychischen Gesundheitszustandes eine Hilflosenentschädigung zugesprochen wurde (Urk. 11/380). Dabei ist dem Abklärungsbericht vom 18. Dezember 2020 (Urk. 11/371) zu entnehmen, dass seit Januar 2019 eine psychiatrische Spitex eingerichtet wurde, welche die Beschwerdeführerin mit wöchentlichen Einsätzen von zwei bis drei Stunden begleitet. Dies, um eine gewisse Struktur einzuhalten, da sie mit den kleinsten Anforderungen im Alltag überfordert sei und bei Überforderung dissoziiere.

6.3    Im Zusammenhang mit dem Revisionsgesuch vom 2. September 2019 steht damit insbesondere eine Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes zur Diskussion, nachdem verschiedene psychiatrische Berichte eingegangen waren und seitens der psychiatrischen Behandler höhergradige Arbeitsunfähigkeiten attestiert wurden. Eine abweichende Aktenbeurteilung hätte damit idealerweise durch einen entsprechenden (psychiatrischen) Facharzt erfolgen sollen, was die Beschwerdegegnerin nicht berücksichtigt hat. Dabei wäre selbst einer fachärztlichen Aktenbeurteilung ohne eigenen Untersuch nur dann Beweiswert zuzumessen, sofern ein lückenloser Befund und ein feststehender medizinischer Sachverhalt so klar erhoben werden könnte, dass die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person als derart im Hintergrund stehend erschiene, dass von einer persönlichen Untersuchung keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten wären (Urteil des Bundesgerichts 8C_750/2020 vom 23. April 2021 E. 4). Dies ist aber schon deshalb nicht der Fall, weil die Beschwerdegegnerin mit der Zusprache einer Hilflosenentschädigung selber Anhaltspunkte lieferte, dass sich der psychische Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin verändert hat und es an einer entsprechenden Auseinandersetzung respektive Erklärung mangelt. Auf die RAD-Stellungnahme kann damit nicht abgestellt werden.

    Da Hinweise vorliegen, dass seit der letztmaligen Rentenrevision weitergehende Einschränkungen bestehen, und die Beschwerdegegnerin diesbezüglich keine eigenen Abklärungen tätigte, verbleiben zumindest geringe Zweifel (E. 1.5 hiervor) an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen. Jedenfalls durfte die Beschwerdegegnerin bei dieser Sachlage ohne entsprechende umfassende fachärztliche Abklärungen nicht einfach darauf schliessen, dass keine dauerhafte Änderung der gesundheitlichen Situation mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eingetreten ist.

6.4    Dass es zu einer massgeblichen Verschlechterung gekommen ist, kann den Akten indes nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit entnommen werden. So erweisen sich die Einschätzungen der D.___-Ärztin als widersprüchlich, wenn sie einmal von einer aufgehobenen Arbeitsfähigkeit spricht und dann eine solche - wenn auch in geringem Umfang - bejaht, ohne eine inzwischen eingetretene Verbesserung zu beschreiben (E. 5.2 und E. 5.4). Sodann wäre bei der Hauptdiagnose einer mittelgradigen depressiven Störung zu erwarten, dass eine praktisch vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit anhand der funktionellen Einschränkungen detailliert begründet wird, was nicht der Fall ist. Der pauschale Hinweis auf Belastungsinsuffizienz, schnelle Erschöpfbarkeit und Antriebslosigkeit reicht hierfür jedenfalls nicht aus. Schliesslich findet sich in den Berichten der D.___ keine Auseinandersetzung mit dem Vorzustand und damit auch keine Herleitung einer Veränderung, was indes auch nicht Inhalt eines Austrittsberichts zu sein hat.

    Auch der von der Beschwerdeführerin aufgelegte Bericht von Dr. med. H.___, Allgemeine/Innere Medizin, vom 7. April 2021 (Urk. 3/16) ist nicht beweiswertig. Abgesehen von der falschen Diagnoseübernahme (schwere statt mittelgradige Depression) finden sich wohl Hinweise auf Spätfolgen des Multiorganversagens sowie Lungenembolien und verschiedene Infekte, funktionelle Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit werden indes nicht erwähnt. Auch die pauschale Angabe einer «starken Verschlechterung» ist lediglich ein Hinweis, nicht aber ein Beweis.

7.

7.1    Das Gericht holt in der Regel ein Gutachten ein, wenn es im Rahmen der Beweiswürdigung zum Schluss kommt, ein bereits erhobener medizinischer Sachverhalt müsse (insgesamt oder in wesentlichen Teilen) noch gutachtlich geklärt werden oder eine Administrativexpertise sei in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen nach der Rechtsprechung insbesondere möglich, wenn es darum geht, zu einer bisher vollständig ungeklärten Frage ein Gutachten einzuholen (BGE 139 V 99 E. 1.1; BGE 137 V 210 E. 4.4.1.4 S. 264).

7.2    Da nach dem Gesagten Hinweise auf eine revisionsrelevante Verschlechterung vorliegen, die Beschwerdegegnerin diesbezüglich aber keine eigenen Abklärungen getätigt hat und Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen verbleiben, erweist sich der medizinische Sachverhalt in Bezug auf die Beurteilung der Restarbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin insbesondere in psychiatrischer Hinsicht im Verfügungszeitpunkt als ungenügend abgeklärt. Die Sache ist daher statt der beantragten Einholung eines Gerichtsgutachtens (Urk. 1 S. 7 unten) unter Aufhebung des angefochtenen Entscheids zur entsprechenden Abklärung mit anschliessender Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

8. 

8.1    Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG sind vorliegend auf Fr. 800.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

8.2    Ausgangsgemäss steht der vertretenen Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu. Die Beschwerdeführerin beantragte eine Parteientschädigung für anwaltliche Aufwendungen von mindestens Fr. 2'800.-- (vgl. Urk. 1 S. 8). Eine detaillierte Honorarnote ging indes nicht ein (vgl. Hinweis in der Verfügung vom 14. Juni 2021; Urk. 12 Ziff. 2) und ein derartiger Aufwand ist nicht ersichtlich. In Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses, ist die Prozessentschädigung auf Fr. 2‘400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.

8.3    Bei diesem Verfahrensausgang ist das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und unentgeltliche Rechtsvertretung (Urk. 1 S. 2) gegenstandslos.    

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 24. März 2021 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubNef