in Sachen

X.___, geb. 2016

Beschwerdeführerin

gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Die 2016 geborene X.___ leidet am Geburtsgebrechen Ziffer 126 des Anhangs der Verordnung über die Geburtsgebrechen (GgV; Osteogenesis imperfecta [Glasknochenkrankheit], Urk. 6/6). Am 15. Juli 2019 (Eingangsdatum) wurde sie durch ihre Eltern als gesetzliche Vertreter bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung (medizinische Massnahmen) angemeldet (Urk. 6/1). Mit Mitteilung vom 3. Dezember 2019 sprach die IV-Stelle der Versicherten die Kostenvergütung für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 126 GgV und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte ab dem 18. Dezember 2018 bis zum 30. April 2036 (Vollendung 20. Altersjahr) zu (Urk. 6/8), wobei sie den Zeitraum mit Mitteilung vom 30. Januar 2020 auf 5. September 2018 bis 30. April 2036 anpasste (Urk. 6/25). Zudem gewährte die IV-Stelle Kostengutsprache für die ambulante Physiotherapie im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 126 ab 26. November 2018 bis 23. Januar 2019 (vgl. Mitteilung vom 30. Januar 2020, Urk. 6/24). Im Verlauf der Behandlung ersuchte die behandelnde Physiotherapeutin, stellvertretend für die Versicherte, zusätzlich um Kostengutsprache für eine Domizilbehandlung ab 4. Juni 2021 (Urk. 6/28). Am 12. Oktober 2021 verlängerte die IV-Stelle die Kostengutsprache für die ambulante Physiotherapie bis am 30. April 2030 (Urk. 6/36) und stellte gleichentags die Abweisung des Gesuchs um Übernahme der Mehrkosten für die Domizilbehandlung in Aussicht (Urk. 6/37). Dagegen erhoben die gesetzlichen Vertreter der Versicherten am 25. Oktober 2021 telefonisch Einwand (Urk. 6/38) und reichten am 16. Dezember 2021 eine ärztliche Verordnung von Dr. med. Dr. sc. nat. Z.___, Facharzt für Kinder und Jugendmedizin, zu den Akten (Urk. 6/40). In der Folge holte die IV-Stelle einen Bericht des behandelnden Arztes ein (Urk. 6/43). Nach Rücksprache mit ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD), welcher am 4. Februar 2022 Stellung nahm (vgl. Feststellungsblatt, Urk. 6/46), wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren um Kostenübernahme für die Physiotherapie in Domizilbehandlung wie vorbeschieden mit Verfügung vom 8. Februar 2022 ab (Urk. 6/48 = Urk. 2).

2.    Hiergegen erhob die Mutter der Versicherten mit Eingabe vom 4. März 2022 Beschwerde und beantragte sinngemäss, die angefochtene Verfügung vom 8. Februar 2022 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kostengutsprache für die Physiotherapie in Domizilbehandlung zu gewähren (Urk. 1).

    Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 5. April 2022 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5, unter Beilage der Akten [Urk. 6/1-65]). Mit Verfügung vom 12. April 2022 wurde der Beschwerdeführerin die Beschwerdeantwort zugestellt (Urk. 7).

3.    Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    Strittig ist die Übernahme der Mehrkosten für physiotherapeutische Behandlung im Domizil der Beschwerdeführerin, nach Lage der Akten aufgenommen im Mai 2021. 

    Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) und ist die neue GgV vom 3. November 2021 in Kraft getreten. In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Ferner stellt das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt ab (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), vorliegend somit bis zum 8. Februar 2022. 

    Hinsichtlich der Mehrkosten für die Domizilbehandlung ist damit ein Sachverhalt zu beurteilen, der in zeitlicher Hinsicht sowohl vor wie nach den am 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Änderungen vom 19. Juni 2020 (Weiterentwicklung der IV) bzw. der Totalrevision der GgV zu Rechtsfolgen führt. Soweit mangels Relevanz nichts anderes vermerkt, werden nachfolgend der Einfachheit halber jedoch die gesetzlichen Bestimmungen in der neuen, ab 1. Januar 2022 geltenden Fassung zitiert.

2.    

2.1    Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG).

    Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3ter Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat (Art. 3ter Abs. 2 IVV; bis Ende 2021: Art. 2 Abs. 1 und Art. 3 GgV).

2.2    Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG:

a. die Behandlungen und die dazugehörenden Untersuchungen, die ambulant oder stationär, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von:

1. Ärztinnen oder Ärzten,

2. Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren,

3. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes beziehungsweise einer Chiropraktorin oder eines Chiropraktors Leistungen erbringen;

b.    medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden;

c.    die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;

d.    die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;

e.    den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;

f.    die Leistung der Apothekerinnen und Apotheker bei der Abgabe von nach Buchstabe c verordneten Arzneimitteln;

g.    die medizinisch notwendigen Transportkosten.

    Die medizinischen Massnahmen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt (Art. 14 Abs. 2 IVG; bis Ende 2021 vgl. Art. 2 Abs. 1 IVV und Art. 2 Abs. 3 GgV). Beim Entscheid über die Gewährung von ambulanten oder stationären medizinischen Behandlungen ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 4 IVG, bis Ende 2021: Abs. 3).

    Ferner vergütet die Invalidenversicherung der versicherten Person die für die Durchführung von Eingliederungsmassnahmen notwendigen Reisekosten im Inland (Art. 51 Abs. 1 IVG).

2.3    Gemäss dem vom Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) herausgegebenen, und für Verwaltungsbehörden verbindlichen Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME; gültig ab 1. Januar 2021) kann eine medizinische Massnahme der IV grundsätzlich auch zu Hause ausgeführt werden (sog. Hometreatment). Für den Entscheid über die Durchführung einer Massnahme zu Hause ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes und die persönlichen Verhältnisse der versicherten Person in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen. Dies immer unter der Voraussetzung, dass die Massnahme für sich eine medizinische Massnahme ist (und nicht z.B. eine pädagogische), sie wissenschaftlich anerkannt, einfach und zweckmässig ist (Rz. 1047). Auch in Rz 1221.1 in der ab 1. Januar gültigen KSME wird insbesondere ein medizinisch relevanter Grund für die Notwendigkeit einer Behandlung am Wohnort vorausgesetzt.

3.    

3.1    Die Beschwerdegegnerin wies das Leistungsbegehren unter Hinweis darauf ab, dass gemäss den medizinischen Unterlagen keine medizinische Indikation für eine Domizilbehandlung bestehe. Der Beschwerdeführerin sei es möglich, den Weg zur Therapiestelle zu überwinden. Es lägen keine behinderungsbedingten Gründe für eine Domizilbehandlung vor (Urk. 2).

3.2    Demgegenüber brachte die Beschwerdeführerin vor, eine Domizilbehandlung sei wichtig, damit sie nicht zu viel belastet werde und die Physiotherapeutin sie sowie ihr soziales Umfeld in den eigenen vier Wänden anleiten und auf Gefahren hinweisen könne (Urk. 1).

4.

4.1    Nach einer Femurschaftfraktur links am 3. Oktober 2018 bei Status nach Tibiaspiralfraktur links vom 4. September 2018 und Verdacht auf eine osteogene Stoffwechselstörung, differentialdiagnostisch Osteogenesis imperfecta, wurde der Beschwerdeführerin zur Verbesserung der Gelenksfunktion sowie der Muskulaturfunktionsbereiche ab November 2018 Physiotherapie verordnet (Urk. 6/10). Prof. Dr. med. et phil. nat. A.___, leitende Ärztin des Kinderspitals B.___, bestätigte in ihrem Bericht vom 14. November 2019 (Urk. 6/6) die Diagnose einer Osteogenesis imperfecta und erachtete physiotherapeutische Massnahmen als empfehlenswert, wobei sie am 21. Januar 2020 ergänzte, dass die Therapieintensität im Intervall zwischen 2 x pro Woche (nach/bei Frakturen) oder 1 x alle 1-2 Wochen im symptomfreien Intervall variieren könne (Urk. 6/23/4).

4.2    Dr. med. C.___, Oberärztin der Orthopädie und Traumatologie am Kinderspital B.___, berichtete, die Beschwerdeführerin habe sich nach einem Sturz auf Glatteis im Februar 2021 eine Wirbelkörperfraktur BKW 6/8 zugezogen, welche erst verspätet im Mai 2021 entdeckt worden sei. Bei persistierenden Rückenschmerzen stellte Dr. C.___ am 20. Mai 2021 eine Verordnung zur Physiotherapie in Domizilbehandlung aus. Ziel sei eine Verbesserung der Rumpfstabilität im Rahmen des Grundleidens (Osteogenesis imperfecta). Da sich die Grunderkrankung auf den ganzen Körper beziehe, sei eine physiotherapeutische Begleitung zur allgemeinen Kräftigung und Balancierung der Muskulatur sowie Verbesserung der Balancefähigkeit sinnvoll, um das generelle Frakturrisiko so gering als möglich zu halten. Ausserdem seien im Rahmen der Physiotherapie die Eltern zu instruieren (Urk. 6/33 f.).

5.

5.1    Die Beschwerdegegnerin stützte ihren abweisenden Entscheid auf die RAD-Stellungnahme von Dr. med. D.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, vom 4. Februar 2022 (Urk. 6/46). Der RAD-Arzt stellte sich auf den Standpunkt, dass aus versicherungsmedizinischer Sicht keine medizinischen Gründe für die Notwendigkeit der Domizilbehandlung gegeben seien. Im Vordergrund stehe die Abrechnungsproblematik der Kinderphysiotherapeutin.

5.2    Mit ihrer Argumentation, die Indikation einer Physiotherapie in Domizilbehandlung sei gegeben, da sie am Geburtsgebrechen Osteogenesis imperfecta und deshalb unter ständigen Rückenschmerzen sowie einer Haltungsschwäche in der Wirbelsäule leide, weshalb sie nicht stark belastet werden könne und darauf angewiesen sei, dass sie zu Hause angeleitet und auf Gefahren hingewiesen werde (Urk. 1), vermag die Beschwerdeführerin nicht durchzudringen. Damit die Invalidenversicherung leistungspflichtig wird, muss vielmehr die Eignung, Wissenschaftlichkeit und Notwendigkeit einer einfachen und zweckmässigen medizinischen Massnahme ausgewiesen sein (E. 1.2). Die Domizilbehandlung wurde vorliegend am 20. Mai 2021 erstmals von Dr. C.___ ärztlich verordnet (vgl. Urk. 6/33). Im Arztbericht vom 4. Oktober 2021 (Urk. 6/34) gab Dr. C.___ jedoch an, dass es keine medizinische Begründung für die Domizilbehandlung gebe. Die Beschwerdeführerin sei transportfähig. Vielmehr sei die Domizilbehandlung durch die spezialisierte Physiotherapeutin von der Familie gewünscht worden. Am 13. Dezember 2021 wurde von Dr. Z.___ erneut eine Domizilbehandlung ärztlich verordnet (Urk. 6/40), wobei auch Dr. Z.___ auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin in seiner Stellungnahme vom 22. Dezember 2021 bestätigte, dass die Beschwerdeführerin grundsätzlich transportfähig sei. Im vorliegenden Fall sei das Modell der Domizilbehandlung wirtschaftlich, da nur monatliche Sitzungen stattfänden und dazwischen die im Domizilsetting eingeübten Übungen zu Hause durchgeführt werden könnten. Im Übrigen führe die Physiotherapeutin nur Domizilbehandlungen aus (Urk. 6/43). Damit fehlt es zum vornherein an der medizinischen Notwendigkeit für die Durchführung zu Hause, wobei die Notwendigkeit einer Physiotherapie als solche nicht in Frage gestellt wird und diese Leistung der Beschwerdeführerin auch zugesprochen wurde. Daran vermag auch die Stellungnahme der Kinderphysiotherapeutin vom 28. Februar 2022, wonach die Beschwerdeführerin möglichst wenig bewegt werden sollte, um die Frakturheilungen nicht zu gefährden (Urk. 3/1), nichts zu ändern, handelt es sich dabei doch nicht um eine ärztliche Einschätzung. Ausserdem finden die Therapiesitzungen nur monatlich statt. Die Kinderphysiotherapeutin gab an, dass nach jedem neuen Frakturereignis die individuelle Gesamtsituation neu zu beurteilen und das therapeutische Vorgehen spezifisch anzupassen sei (Urk. 3/1), was indes zwangslos auch in der Praxisräumlichkeit durchführbar ist. Die Beschwerdeführerin hatte sich letztmals im Februar 2021 eine Rückenwirbelfraktur zugezogen (E. 4.2 hiervor). Neue Frakturen, die einen Transport verunmöglichen würden, sind in den vorliegenden Akten bis zum Verfügungszeitpunkt nicht ersichtlich. Dass die Beschwerdeführerin nur in Begleitung ihrer Eltern die Therapiesitzungen besuchen könne und diese in die Behandlung miteinbezogen werden würden sowie die Tatsache, dass im Rahmen der Domizilbehandlung die Gestaltung und Anpassung des unmittelbaren Lebensumfeldes der Beschwerdeführerin möglich sei (Urk. 3/1), reichen nicht aus, um eine Kostenübernahme der Domizilbehandlung durch die Beschwerdegegnerin zu begründen. Eine Anleitung der Eltern durch die Physiotherapeutin ist nicht an Örtlichkeiten gebunden und der Hinweis auf Gefahren in und um die konkreten Wohnräume hat keinen physiotherapeutischen oder medizinisch-therapeutischen Charakter.

6.    Zusammenfassend sind die Kriterien zur Kostenübernahme der beantragten Physiotherapie in Domizilbehandlung nicht erfüllt. Die angefochtene Verfügung erweist sich als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

7.    Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 400.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Y.___

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

HurstStadler