in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch lic. iur. Y.___

c/o recht und beratung

Weberstrasse 10, 8004 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1965, war von 2004 bis Ende September 2018 als Sigristin beim Verein Z.___ in A.___ angestellt (Urk. 9/6 S. 2 f. Ziff. 2, Urk. 9/17 Ziff. 1, 2.1 und 2.2). Die Versicherte meldete sich am 7. November 2018 unter Hinweis auf die Folgen einer Bypass-Operation und eines Hirnschlages bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 9/2 Ziff. 6.1). Mit Verfügung vom 2. November 2020 (Urk. 9/43, Urk. 9/40) sprach ihr die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, ab dem 1. Mai befristet bis 30. September 2019 eine ganze Rente zu. Ab dem 1. Oktober 2019 verneinte sie einen Rentenanspruch.

1.2    Die Versicherte meldete sich am 1. April 2021 erneut bei der Invalidenversicherung an (Urk. 9/49). Mit Verfügung vom 28. Juni 2021 (Urk. 9/61) trat die
IV-Stelle auf das neue Leistungsgesuch nicht ein. Die von der Versicherten am 30. August 2021 (Urk. 9/62/3-12) dagegen erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 17. März 2022 (Urk. 9/65/1-14; Verfahren-Nr. IV.2021.00515) gut, hob die Verfügung vom 28. Juni 2021 auf und verpflichtete die IV-Stelle, auf die Neuanmeldung einzutreten und diese materiell zu prüfen (Urk. 9/65 S. 13 Dispositiv Ziff. 1).

    Die IV-Stelle holte in der Folge medizinische Berichte (Urk. 9/78-80, Urk. 9/84/
6-7) und eine Stellungnahme ihres regionalen ärztlichen Dienstes (RAD; Urk. 9/88 S. 4 f.) ein. Mit Vorbescheid vom 15. November 2022 (Urk. 9/90) stellte sie die Abweisung des Gesuches in Aussicht. Mit Mitteilung gleichen Datums auferlegte sie der Versicherten eine Schadenminderungspflicht im Sinne einer Gewichtsreduktion zur Aufrechterhaltung ihres Gesundheitszustandes (Urk. 9/91). Die Versicherte brachte dagegen Einwände (Urk. 9/94, Urk. 9/97-98, Urk. 9/102) vor und reichte einen Arztbericht (Urk. 9/101) ein.

    Mit Verfügung vom 14. März 2023 (Urk. 9/104 = Urk. 2) verneinte die IV-Stelle einen Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung.

2.    Die Versicherte erhob am 3. Mai 2023 Beschwerde gegen die Verfügung vom 14. März 2023 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen gemäss dem Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG) zu erbringen. Des Weiteren sei die Streitsache im Sinne der Erwägungen zur Neubeurteilung an die IV-Stelle zurückzuweisen. Eventuell sei ihr eine Invalidenrente zuzusprechen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-4 oben). Verfahrensrechtlich beantragte die Versicherte die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung (Urk. 1 S. 2 Ziff. 5 oben).

    Die IV-Stelle verzichtete am 14. Juli 2023 (Urk. 8) auf eine Vernehmlassung. Die Beschwerdeführerin reichte am 14. August 2023 (Urk. 10) einen Arztbericht (Urk. 11) sowie das ausgefüllte Formular zur Abklärung der prozessualen Bedürftigkeit (Urk. 12) mit Belegen (Urk. 13/2-3 + 5) ein. Das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 14. Juli 2023 wurde der Beschwerdeführerin am 1. September 2023 zugestellt (Urk. 14).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des IVG sowie der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Kraft getreten.

    In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da der Zeitpunkt des Invaliditätseintritts (Art. 28 Abs. 1 und 1bis IVG) und jener des Rentenanspruchs nicht unbedingt identisch sind, fällt eine Invalidenrente unter das neue Recht, wenn der Anspruchsbeginn ab dem 1. Januar 2022 liegt, auch wenn die Invalidität vor diesem Zeitpunkt eingetreten ist. Neurechtliche Invalidenrenten sind somit Renten, auf die gemäss Art. 29 Abs. 1 und 2 IVG der Anspruch ab dem 1. Januar 2022 entsteht (vgl. Rz. 1008 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen zu den Übergangsbestimmungen zur Einführung des linearen Rentensystems [KS ÜB WE IV], gültig ab 1. Januar 2022).

    Die angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 2022. Da die Entstehung eines Rentenanspruchs vorliegend bereits vor dem 1. Januar 2022 in Betracht fällt, sind die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.

1.2    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.3    Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 IVV eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat.

    Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass die Vorbringen der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (Urteil des Bundesgerichts 9C_351/2020 vom 21. September 2020 E. 3.1, insbesondere mit Hinweis auf BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b).

1.4    Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).

    Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).

1.5    Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE 133 V 108 E. 5.4). Dabei braucht es sich nicht um eine formelle Verfügung (Art. 49 ATSG) zu handeln. Ändert sich nach durchgeführter Rentenrevision als Ergebnis einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs nichts und eröffnet die IV-Stelle deswegen das Revisionsergebnis gestützt auf Art. 74ter lit. f IVV auf dem Weg der blossen Mitteilung (Art. 51 ATSG), ist im darauffolgenden Revisionsverfahren zeitlich zu vergleichender Ausgangssachverhalt derjenige, welcher der Mitteilung zugrunde lag (Urteil des Bundesgerichts 9C_599/2016 vom 29. März 2017 E. 3.1.2 unter Hinweis auf 8C_441/2012 vom 25. Juli 2013 E. 3.1.2).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) fest, mit Verfügung vom 2. November 2020 sei der Beschwerdeführerin ab dem 1. Mai und befristet bis 30. September 2019 eine ganze Rente zugesprochen worden. Aus medizinischer Sicht seien ihr die Tätigkeit als Sigristin und jede andere angepasste Tätigkeit seit dem 13. Juli 2019 wieder in vollem Umfang zumutbar gewesen. Die nach der Neuanmeldung der Beschwerdeführerin vom 1. April 2021 erfolgten medizinischen Abklärungen hätten ergeben, dass aus pulmologischer Sicht aufgrund einer Lungenerkrankung keine Einschränkung bestehe. Eine medikamentöse Therapie sei nicht indiziert. Die Luftnot sei durch die Adipositas permagna begründet. Das Schlafapnoe-Syndrom werde mit dem Tragen einer Maske adäquat therapiert. Der Diabetes mellitus begründe aufgrund der vorliegenden medizinischen Berichte keine Arbeitsunfähigkeit. Die Herzfunktion sei bei einem Status nach einer Bypass-Operation grenzwertig normal gewesen (S. 1 f.).

    Die Belastbarkeit der Beschwerdeführerin werde einzig durch die Adipositas permagna eingeschränkt, welche keine langanhaltende Invalidität im Sinne des Gesetzes auslöse. Körperlich leichte Tätigkeiten mit der Möglichkeit zur Wechselbelastung seien aus versicherungsmedizinischer Sicht weiterhin zumutbar. Die angestammte Tätigkeit als Sigristin im Tempel entspreche diesem Belastungsprofil. Diese und andere angepasste Tätigkeiten seien der Beschwerdeführerin weiterhin möglich und zumutbar (S. 2 oben). Der RAD der Beschwerdegegnerin sei zum Schluss gekommen, dass ein neu eingereichter Bericht der Hausärztin keinen neuen medizinischen Sachverhalt beinhalte. Der Bericht bestätige, dass bei fehlender pulmonaler Einschränkung und einer nahezu normalen Herzfunktion für eine körperlich leichte Tätigkeit keine Arbeitsunfähigkeit vorliege (S. 2 Mitte).

2.2    Die Beschwerdeführerin brachte vor, sie könne den Beruf als Sigristin gesundheitshalber nicht mehr ausüben. Ihr Ehemann habe seine Arbeit als «Temple Chief» wegen schwerer gesundheitlicher Probleme ebenfalls aufgeben müssen (Urk. 1 S. 3 Ziff. 2).

    Die Beschwerdegegnerin habe weder ein externes Gutachten in Auftrag gegeben noch habe der RAD eigene Untersuchungen vorgenommen. Die Berichte der behandelnden Ärzte und weiterer Leistungserbringer könnten bei dieser Ausgangslage nicht per se vom RAD verdrängt werden beziehungsweise es müssten diese bei der medizinischen Sachverhaltsabklärung und der rechtlichen Würdigung berücksichtigt werden (S. 6 Ziff. 17). Dr. med. B.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, betreue die Beschwerdeführerin seit 2017. Die Hausärztin habe sie in den vergangenen Jahren wiederholt untersucht, behandelt und an andere Leistungserbringer zur erweiterten Abklärung und Behandlung überwiesen. Sie könne somit objektive Aussagen hinsichtlich der bestehenden chronischen Krankheiten und über die Gewichtszunahme und den Kausalzusammenhang vornehmen (S. 7 Ziff. 18).

    Die Beschwerdeführerin habe bis zum kardiologischen Eingriff im Jahr 2017 ein wesentlich tieferes Gewicht als Ende 2022 gehabt. Der Body-Mass-Index (BMI) sei von 35.5 im Jahr 2017 auf einen Wert von 41.6 Ende 2022 angestiegen (S. 7 Ziff. 21). Obwohl sie sehr motiviert sei, ihr Gewicht zu reduzieren und versuche, alle Therapiemöglichkeiten umzusetzen, habe sich ihr Gewicht stetig erhöht (S. 8 Ziff. 22). Die Beschwerdeführerin leide unverschuldet an den Folgen der Adipositas permagna, welche zeitgleich mit ihren anhaltenden gesundheitlichen Schwierigkeiten seit 2017 entstanden sei. Weiter sei darauf hinzuweisen, dass sie sich sowohl 2017 als auch 2019 mehrere Wochen in stationärer Behandlung befunden habe. Trotzdem habe im August 2020 ein BMI von 42 bestanden, der sich auf einen Wert von 41.6 abgesenkt habe. Die gesundheitlichen Einschränkungen hätten unter anderem zu einer Adipositas permagna geführt, die einen grossen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit habe. Zudem müsse davon ausgegangen werden, dass auch eine Magenbypass-Operation keine Verbesserung bringen würde. Eine solche würde zu anderen Nebenwirkungen führen, welche wiederum Auswirkungen auf die Gesundheit und die Arbeitsfähigkeit hätten (S. 8 Ziff. 23-24). Die Adipositas habe sich gleichzeitig mit den chronischen Erkrankungen entwickelt, so dass es bei der Beschwerdeführerin im Zusammenspiel zu einer Kurzatmigkeit und Atemnot gekommen sei, was einen invalidisierenden Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit aufweise. Alle involvierten Leistungserbringer bestätigten diesen medizinischen Sachverhalt (S. 8 Ziff. 25). Die Beschwerdegegnerin habe weder ein strukturiertes Beweisverfahren noch eine Einzelfallabklärung vorgenommen. Weiter habe sie weder eigene Untersuchungen vorgenommen noch externe Gutachten in Auftrag gegeben. Sie habe damit gegen den Untersuchungsgrundsatz verstossen (S. 8 f. Ziff. 26-27).

2.3    Die Beschwerdeführerin meldete sich am 1. April 2021 erneut bei der Invalidenversicherung an. Mit Verfügung vom 28. Juni 2021 trat die Beschwerdegegnerin auf das Gesuch nicht ein. Die Verfügung wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 17. März 2022 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, das Gesuch der Beschwerdeführerin materiell zu prüfen (Urk. 9/65 S. 13 Dispositiv Ziff. 1).

    Im vorliegenden Verfahren ist zu prüfen, ob sich der medizinische Sachverhalt verglichen mit dem Zeitpunkt der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 2. November 2020, mit welcher eine von Mai bis September 2019 befristete Rente zugesprochen worden war, im Sinne eines Revisionsgrundes massgeblich verändert hat und ob neu ein Rentenanspruch besteht. Des Weiteren ist zu prüfen, ob auf die vorliegenden medizinischen Berichte abgestellt werden kann.

3.

3.1    Die Ärzte des Stadtspitals C.___, Klinik für Kardiologie, stellten im Austrittsbericht vom 4. Juli 2017 (Urk. 9/10/1-3) nach der Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 3. bis 4. Juli 2017 folgende Diagnosen (S. 1):

- koronare Dreigefässerkrankung

- Diabetes mellitus Typ II, insulinpflichtig

- Adipositas WHO Grad II

    Die Ärzte führten weiter aus, seit zirka einem Jahr bestehe eine stabile Angina Pectoris CCS II-III mit einer Dyspnoe NYHA III. In der transthorakalen Echokardiographie sei eine knapp mittelschwer eingeschränkte Pumpfunktion des linken Ventrikels nachgewiesen worden (S. 1 unten).

3.2    Die Beschwerdeführerin wurde am 28. August 2017 im Stadtspital C.___, Klinik für Herzchirurgie, operiert (dreifacher aorto-koronarer Bypass, Off-Pump, Urk. 9/10/6 unten).

3.3    Dr. B.___ stellte im Bericht vom 14. Januar 2019 (Urk. 9/11/2-5) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 2 Ziff. 2.5):

- koronare Herzerkrankung mit Status nach ACBP-Operation 2017

- Hypertonie

- Diabetes mellitus, Typ 2

- Status nach cerebrovaskulärem Insult 2017

- Adipositas

- generalisiertes Schmerzsyndrom

    Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte sie eine Hyperlipidämie und rezidivierende Harnweginfekte (S. 2 Ziff. 2.6).

    Dr. B.___ gab zur Symptomatik an, es bestünden ein schwer einstellbarer Diabetes mellitus, ein generalisiertes Schmerzsyndrom und eine arterielle Hypertonie, welche teilweise schlecht kontrollierbar sei (S. 1 Ziff. 2.2). Die Patientin sei körperlich wenig belastbar und es bestehe eine rasche Ermüdung (S. 2 Ziff. 2.7). Eine angepasste Tätigkeit sei für maximal ein bis zwei Stunden pro Tag zumutbar. Die Prognose sei schlecht (S. 4 Ziff. 4.2 und 4.3).

3.4    Dr. med. D.___, Assistenzarzt, und Prof. Dr. med. E.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Kardiologie, Stadtspital C.___, Klinik für Kardiologie, führten im Bericht vom 25. April 2019 (Urk. 9/30/8-10) zur Anamnese aus, die Beschwerdeführerin habe über eine seit zirka sechs Monaten bestehende zunehmende Belastungsdyspnoe (NYHA II-III) sowie einen intermittierenden thorakalen Druck berichtet. Die Beschwerden würden sowohl in Ruhesituationen als auch unter körperlicher Belastung auftreten (S. 1 unten). Die Patientin habe sich zur Verlaufskontrolle vorgestellt. Sie sei kardiopulmonal kompensiert bei bekannter koronarer Dreigefässerkrankung und einem Status nach dreifach AC-Bypassoperation im August 2017 (S. 2 Mitte).

    Echokardiographisch bestehe bezüglich der linksventrikulären Ejektionsfraktion (visuell 50 %) im Vergleich zur Voruntersuchung ein unveränderter Befund bei diastolischer Dysfunktion. Differentialdiagnostisch könne die Dyspnoe aufgrund mangelnder regelmässiger Bewegung im Sinne einer Dekonditionierung sowie im Rahmen einer Gewichtszunahme diskutiert werden (S. 2 unten).

3.5    Dr. D.___ und Prof. E.___ gaben im Bericht vom 12. Juli 2019 (Urk. 9/24) an, aktuell bestehe eine systolische linksventrikuläre Funktion von 50 % (stabil im Vergleich zu den Voruntersuchungen). Aus kardialer Sicht bestehe eine Arbeitsfähigkeit im Rahmen der körperlichen Möglichkeiten und Beschwerden der Beschwerdeführerin. Von ihrer Seite sei keine Arbeitsunfähigkeit attestiert worden (S. 1 Ziff. 1.3). Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit bestünden am ehesten im Rahmen des metabolischen Syndroms und der Adipositas Grad II. Die koronare Herzerkrankung mit nahezu erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion und fehlendem Nachweis einer Ischämie in der Myokardperfusionsszintigraphie im Mai 2019 trage nicht wesentlich zu einer Arbeitsunfähigkeit bei
(S. 2 Ziff. 2.5 und 2.6). In Anbetracht der Gesamtsituation liege eine gewisse Einschränkung im Alltag vor. In welchem Mass diese eine Einschränkung im angestammten Arbeitsumfeld darstelle, könne nicht beurteilt werden (S. 2 Ziff. 2.7). Die Patientin übe aktuell keine regelmässige berufliche Tätigkeit aus
(S. 2 Ziff. 3.1).

3.6    Dr. B.___ hielt in einem am 3. Dezember 2019 (Urk. 9/30/1-4) bei der Beschwerdegegnerin eingegangenen Verlaufsbericht fest, dass alle neurologischen Ausfälle fast vollständig abgeklungen seien und aktuell keine weitere neurologische Behandlung stattfinde. Ferner gab sie eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin an (Ziff. 1.1). Als veränderte Befunde hielt sie fest, die Adipositas und die Dyspnoe seien progredient. Der Diabetes mellitus sei schlecht eingestellt. Ausserdem bestünden ein Muskelhartspann und Schmerzen an der Lendenwirbelsäule (Ziff. 1.3). Dr. B.___ nannte als aktuelle Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine progrediente Adipositas, ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) und eine Anstrengungsdyspnoe (Ziff. 1.2).

3.7    Dr. med. F.___, Facharzt für Chirurgie, RAD der Beschwerdegegnerin, führte in der Stellungnahme vom 20. Februar 2020 (Urk. 9/32 S. 6 f.) aus, es bestünden folgende Diagnosen mit dauerhafter Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

Zustand nach Mobilitäts- und Funktionsbeeinträchtigung bei

- Zustand nach cerebrovaskulärem Insult im Mediastromgebiet rechts (1. September 2017) mit

- Hemiparese linksbrachial

- Dysarthrie

- Zustand nach dreifacher aorto-koronarer Bypass-Off-Pump (28. August 2017)

    Als Diagnosen ohne dauerhafte Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bestünden ein Diabetes mellitus Typ II, insulinpflichtig, eine arterielle Hypertonie und eine Adipositas permagna (BMI von 38.2; S. 6 unten). Für die bisherige Tätigkeit als Sigristin habe vom 28. August 2017 bis 12. Juli 2019 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden. Seit dem 13. Juli 2019 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 0 %. Bezüglich der bisherigen Tätigkeit sollte das Heben, Tragen und Transportieren von Lasten sowie das Verharren in Zwangshaltungen vermieden werden. In einer angepassten Tätigkeit habe vom 28. August 2017 bis 12. Juli 2019 ebenfalls eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden. Seit dem 13. Juli 2019 bestehe für diese Tätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit von 0 % (S. 6 f.). Als Belastungsprofil seien der Beschwerdeführerin leichte angepasste Tätigkeiten in Wechselbelastung möglich, ohne Heben, Tragen und Transportieren von Lasten von mehr als 5 kg. Zu vermeiden sei sodann das Verharren in Zwangshaltungen (S. 7 oben).

3.8    Mit Verfügung vom 2. November 2020 (Urk. 9/43, Urk. 9/40) sprach die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin vom 1. Mai befristet bis zum 30. September 2019 eine ganze Rente zu. Ab dem 1. Oktober 2019 verneinte sie einen Rentenanspruch. Die Beschwerdegegnerin ging dabei von einer gesundheitlichen Verbesserung seit Juli 2019 entsprechend der Beurteilung durch ihren RAD aus (Urk. 9/40 S. 1 unten).

4.

4.1    Die Ärzte des Spitals G.___ stellten im Austrittsbericht vom 13. Januar 2021 (Urk. 9/51/16-18) nach der Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 5. bis 10. Januar 2021 folgende Diagnosen (Urk. 9/51/18):

- Covid-19 Pneumonie Phänotyp 4 (Erstdiagnose 21. Dezember 2020)

- schwere obstruktive Schlafapnoe

- schwere koronare Dreigefässerkrankung

- insulinpflichtiger Diabetes mellitus

- cerebrovaskuläre Ischämie im Stromgebiet der Arteria cerebri media rechts am 1. September 2017

- subklinische Hypothyreose

    Die Ärzte führten aus, dass die Beschwerdeführerin in gebessertem Gesamtzustand habe entlassen werden können, dass sie Wohlbefinden bis auf leichte Kopfschmerzen angebe und keine Luftnot, keine Thoraxschmerzen, keine Bauchschmerzen und keinen Schwindel habe (Urk. 9/51/16-17).

4.2    Dr. med. H.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Endokrinologie und Diabetologie, Chefarzt, Spital G.___, führte im Bericht vom 16. März 2021 (Urk. 9/51/1) über die ambulante Behandlung vom 15. März 2021 aus, Mitte Dezember 2020 seien bei der Beschwerdeführerin typische Corona-verdächtige Beschwerden (Fieber, Husten, Dyspnoe) aufgetreten. Der diagnostische Nachweis sei am 21. Dezember 2020 erfolgt. Nach dem Aufenthalt auf der Intensivstation des Spitals I.___ vom 31. Dezember 2020 bis 5. Januar 2021 sei es zu einer langsamen Stabilisierung des Zustandes gekommen mit anschliessendem stationärem Aufenthalt im Spital G.___ bis am 10. Januar 2021. Es bestehe eine allgemeine Einschränkung des Zustandes und die Belastbarkeit sei deutlich reduziert. Die Dyspnoe habe sich mehr oder weniger zurückgebildet. Die Beschwerdeführerin habe eine Reise nach Sri Lanka geplant.

4.3    Dr. B.___ gab im Bericht vom 16. März 2021 (Urk. 9/48) an, die Beschwerdeführerin leide seit Jahren an diversen chronischen Erkrankungen. Es handle sich um eine koronare Herzerkrankung, einen Status nach cerebrovaskulärem Insult, von dem sie sich erstaunlich gut erholt habe, und einen akzeptabel eingestellten Diabetes mit Folgeerkrankungen (Nephropathie, Neuropathie). Aktuell stünden vor allem eine Dyspnoe und die Adipositas im Vordergrund. Die Situation habe sich im Dezember 2020 verschlechtert, als die Beschwerdeführerin am 21. Dezember 2020 an Corona erkrankt sei. Vom 31. Dezember 2020 bis 5. Januar 2021 sei sie im Spital I.___ auf der Intensivstation behandelt worden, mit anschliessendem stationärem Aufenthalt im Spital G.___. Die Dyspnoe NYHA III habe sich trotz Inhalation und Anpassung der Therapie nicht verändert. Neben den bestehenden Erkrankungen sei sicherlich auch die Adipositas ein grosses Problem. Weiter stehe eine nicht weiter abgeklärte pulmonale Hypertonie im Raum.

    Aktuell bestehe eine deutliche Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Die Patientin sei nach wenigen Schritten erschöpft, ermüde rasch und die Muskulatur habe sich durch die wenige Bewegung deutlich abgebaut. Eine Gehstrecke von sieben Metern sei ihr mit Hilfe von Stützen knapp möglich. Der Zustand habe sich im Vergleich zu 2019 und seit ihrem letzten Kontakt mit der Patientin deutlich verschlechtert. Eine Arbeitsfähigkeit sei aktuell nicht gegeben.

4.4    Dr. med. J.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, RAD, führte in der Stellungnahme vom 11. Mai 2021 (Urk. 9/52 S. 2 unten) aus, nach den vorliegenden Berichten bestehe ein Status nach einer Covid-19-Pneumonie mit Symptombeginn am 19. Dezember 2020. Dabei handle es sich um eine passagere Verschlechterung. Eine dauerhafte Verschlechterung des Gesundheitszustandes sei nicht ausgewiesen. Die Beschwerdeführerin sei in gutem Allgemeinzustand aus der Klinik entlassen worden. Die übrigen Diagnosen seien bekannt.

    Bezüglich eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms könne die Beschwerdeführerin von einer CPAP-Therapie profitieren und sei diesbezüglich beschwerdefrei. Eine empfohlene Gewichtsreduktion sei nicht erreicht worden. Sie fühle sich nun derart fit, dass sie eine Reise nach Indien plane. Eine dauerhafte Verschlechterung des Gesundheitszustandes werde nicht glaubhaft gemacht. Eine andauernde höhergradige Arbeitsunfähigkeit sei nicht begründet.

4.5    Die Ärzte des Spitals G.___ nannten im Bericht vom 29. Dezember 2021 (Urk. 9/80/1-2) als Diagnosen (S. 1):

- mittelschwere restriktive Ventilationsstörung unklarer Ätiologie

- Differentialdiagnosen: im Rahmen Adipositas permagna, Long-Covid-Syndrom, interstitielle Pneumopathie

- aggravierte Dyspnoe seit Covid-19-Infekt sowie einmalig nach ACBP

- 2019 Computertomographie (CT) Thorax: keine Hinweise für eine interstitielle Pneumopathie bei restriktiver Ventilationsstörung

- schwere obstruktive Schlafapnoe (Erstdiagnose 2019)

- Status nach Covid-19-Infekt (Dezember 2020)

- schwere koronare Dreigefässerkrankung (Erstdiagnose August 2017)

- April 2019 Myokardszintigraphie: keine Ischämien

- April 2021: keine Hinweise für eine pulmonale Drucksteigerung, ansonsten unveränderter Befund mit grenzwertiger linksventrikulärer Ejektionsfraktion (50 %)

- cvRF: Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Adipositas permagna

- cerebrovaskulärer Insult Mediastromgebiet rechts

- Diabetes mellitus

    Die Ärzte führten aus, die Beschwerdeführerin habe sich zur Verlaufskontrolle mit thorakalem Röntgenbild vorgestellt. Sie berichte, dass ein CT aufgrund von Atemnot und Schwindel im Liegen nicht habe durchgeführt werden können. Der Schwindel sei unverändert seit Jahren bekannt. Atemnot sei ihr ebenfalls bekannt. Diese trete im Liegen auf. Gemäss ihrem Sohn bestehe weiterhin eine eingeschränkte Mobilität mit einer maximalen Gehstrecke von total 40-50 Metern mit mehreren Atempausen. Bezüglich einer Physiotherapie seien noch keine klaren Effekte zu beobachten. Die Beschwerdeführerin habe von einem Drehschwindel berichtet, der nach Veränderungen der Lage mehrere Minuten andauere, ohne Erbrechen. Sie müsse deswegen teilweise mehrere Tage im Bett liegen und könne sich kaum mehr bewegen. Die letzte kardiologische Kontrolle im März 2021 sei unauffällig gewesen. Seither bestehe eine leicht zunehmende Dyspnoe. Eine weitere Ursache der restriktiven Ventilationsstörung sei nicht abgrenzbar (S. 2 oben).

4.6    Dr. med. K.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Lungenkrankheiten, Leitender Arzt, Spital G.___, führte im Bericht vom 31. März 2022 (Urk. 9/80/3-4) aus, die Funktionsprüfung der Lungen habe sich wiederum schwierig gestaltet, so dass die erhobenen Messwerte mit Vorsicht zu interpretieren seien. In Ruhe sei das Blutgas unauffällig. Eine Ventilationsstörung mit vor allem Pseudo-Restriktion sei möglich. Vor drei Jahren sei ein CT des Thorax durchgeführt worden, welches keinen Hinweis für eine interstitielle Lungenerkrankung ergeben habe. Eine Kontrolluntersuchung (CT Thorax) sei nicht durchgeführt worden, da die Patientin nicht ausreichend mitarbeitsfähig gewesen sei. Bei bekanntem OSAS werde die APAP -Therapie regelmässig durchgeführt. In der letzten kardiologischen Untersuchung im April 2021 sei die linksventrikuläre Pumpfunktion als grenzwertig normal (50 %) beschrieben worden. Die beklagte Dyspnoe sei am ehesten als durch das Übergewicht bedingt zu erklären. Für eine spezielle medikamentöse Therapie werde derzeit keine Möglichkeit gesehen (S. 2).

4.7    Med. pract. L.___, Assistenzarzt, Pneumologie, Spital G.___, nannte im Bericht vom 22. Juni 2022 (Urk. 9/78/2-5) als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine mittelschwere restriktive Ventilationsstörung, eine schwere obstruktive Schlafapnoe, eine schwere koronare Dreigefässerkrankung und einen Hirnschlag rechts im Mediastromgebiet (2017). Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bestehe ein Diabetes mellitus (Ziff. 2.5-2.6). Die Blutgasanalyse sei normal. Die Lungenfunktion habe bei schlechter Mitarbeit der Beschwerdeführerin eine Vitalkapazität von 68 % des Sollwertes und ein FEV1 von 75 % des Sollwertes ergeben (Ziff. 2.4).

    Med. pract. L.___ gab zur Arbeitsfähigkeit eine eher schlechte Prognose an (Ziff. 2.7). Es sei eine Gewichtsreduktion vorgesehen (Ziff. 2.8). Als Einschränkungen bestünden eine Belastungsdyspnoe unklarer Ätiologie, eine Adipositas und eine Herzerkrankung (Ziff. 3.4).

4.8    Dr. B.___ gab im am 5. Juli 2022 (Urk. 9/79) bei der Beschwerdegegnerin eingegangenen Bericht zur Vorgeschichte an, die Adipositas sei trotz einer versuchten Ernährungsberatung progredient, so dass diese für die Mobilität der Patientin deutlich einschränkend wirke. Von einer Covid-19-Erkrankung habe sie sich nicht gut erholt. Es bestehe eine Belastungsdyspnoe NYHA III, zeitweise auch eine Ruhedyspnoe. Im Spital G.___ sei eine pneumologische Abklärung erfolgt. Es sei eine mittelschwere Restriktion nachgewiesen worden, die am ehesten durch eine Long-Covid-Erkrankung und die Adipositas bedingt sei. Ein CT des Thorax habe wegen fehlender Mitarbeit der Patientin nicht wiederholt werden können. Weiter bestehe ein myofasziales Schmerzsyndrom mit multiplen, schmerzhaften Verspannungen der Muskulatur (Ziff. 2.1).

    Die Beschwerdeführerin habe früher im Tempel ihres Mannes mitgearbeitet. Dies gehe aktuell nicht mehr (Ziff. 3.2). Anamnestisch sei eine Gehstrecke von maximal 40-50 Metern möglich, wobei sie mehrmals anhalten und Pausen machen müsse (Ziff. 3.4). Den Haushalt könne sie aktuell nicht führen. Der Ehemann und die Kinder würden ihr dabei helfen (Ziff. 4.5).

4.9    Dr. H.___ führte im Bericht vom 11. Juli 2022 (Urk. 9/84/6-7) zur Diabetessprechstunde vom 7. Juli 2022 aus, er betreue die Patientin aufgrund eines suboptimal eingestellten Diabetes mellitus Typ 2. Es bestehe eine Adipositas mit assoziierten metabolischen Erkrankungen (Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie, Dyslipidämie) und dem Vollbild der mikro- und makrovaskulären Komplikationen (Ziff. 2.1). Die Beschwerdeführerin sei zirka zwei- bis dreimal jährlich bei ihm in Behandlung (Ziff. 1.2). Dr. H.___ habe keine Arbeitsunfähigkeit attestiert (Ziff. 1.3).

4.10    Dr. J.___ führte in der Stellungnahme vom 26. Juli 2022 (Urk. 9/88 S. 4 f.) aus, nach dem Bericht von Dr. L.___ vom 22. Juni 2022 bestehe eine mittelschwere restriktive und eine schwere obstruktive Lungenerkrankung. Subjektiv leide die Beschwerdeführerin an einer belastungsabhängigen Luftnot. In der Lungenfunktion zeige sich bei schlechter Mitarbeit der Beschwerdeführerin eine eingeschränkte Vitalkapazität und dem Erreichen von 75 % der Sollleistung nach FEV1. In Ruhe sei die Blutgasanalyse normal. Die Luftnot sei eher durch die Adipositas permagna begründet. Eine medikamentöse Therapie sei aus pulmologischer Sicht nicht indiziert. Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom werde mit einer CPAP-Maske therapiert. Bei der letzten kardiologischen Kontrolle im Spital C.___ habe sich eine grenzwertig normale Herzfunktion gezeigt (Ejektionsfraktion 59 %). Eine Stellungnahme zur Arbeitsfähigkeit liege nicht vor.

    Gemäss dem Bericht von Dr. B.___ vom 5. Juli 2022 lägen neben einer koronaren Herzkrankheit und einem Status nach zerebralem Insult eine morbide Adipositas, ein schweres Schlafapnoe-Syndrom sowie ein Diabetes mellitus vor. Die Beschwerdeführerin habe bereits bei leichter Belastung Luftnot und sei wegen der progredienten Adipositas und einer Dekonditionierung zunehmend in ihrer Mobilität eingeschränkt. Eine Arbeitsfähigkeit sei nicht mehr gegeben. Nach dem Bericht von Dr. H.___ vom 11. Juli 2022 sei aus endokrinologischer Sicht wegen des Diabetes mellitus bei einer Adipositas keine Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen.

    Zusammengefasst werde aus pulmologischer Sicht nach der durchgeführten umfangreichen Diagnostik keine Einschränkung wegen der Lungenerkrankung gesehen. Eine medikamentöse Therapie sei nicht indiziert gewesen. Die Luftnot sei durch die Adipositas permagna begründet. Das Schlafapnoe-Syndrom werde durch das Tragen einer CPAP-Maske adäquat therapiert. Der Diabetes mellitus begründe keine Arbeitsunfähigkeit. Die Herzfunktion bei einem Status nach einer Bypassoperation sei grenzwertig normal (S. 4). Einschränkend für die Belastbarkeit sei einzig die Adipositas permagna bei einem BMI von 36.6. In der Stellungnahme des RAD vom Februar 2020 sei eine Gewichtsabnahme von mindestens 25 kg dringend empfohlen worden. Gemäss Dr. B.___ sei es zwischenzeitlich eher zu einer weiteren Zunahme des Gewichts gekommen, weswegen neben der Luftnot auch die Mobilität bei Muskel- und Gelenkschmerzen eingeschränkt sei. Die Beschwerdeführerin sei gesamthaft für körperlich schwere und mittelschwere Tätigkeiten nach der Covid-19-Erkrankung seit Januar 2021 zu 100 % arbeitsunfähig. In einer angepassten, körperlich leichten Tätigkeit mit der Möglichkeit der Wechselbelastung sei bei objektiv fehlender pulmonaler Einschränkung und nahezu normaler Herzfunktion eine Arbeitsunfähigkeit nur aufgrund der Adipositas nicht begründet (S. 5 oben).

4.11    Dr. B.___ führte im Bericht vom 11. Januar 2023 (Urk. 9/101) aus, bereits 2017 habe eine Adipositas mit einem BMI von 35.5 bestanden. Im Rahmen der Rehabilitation seien eine eingeschränkte Ausdauer und Gehfähigkeit beschrieben worden. Diese hätten sich über die Jahre nicht verbessert. Der BMI liege nun bei 41. Die Gehfähigkeit werde dadurch nicht besser (S. 3 Ziff. 4). Die körperliche Aktivität sei leider eingeschränkt. Je höher das Gewicht sei, umso schwerer falle es der Beschwerdeführerin, sich zu bewegen (S. 3 Ziff. 5). Die koronare Herzkrankheit mit einer leicht eingeschränkten Herzfunktion habe insofern einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit, als sie keine schweren körperlichen Tätigkeiten mehr verrichten könne. Eine leichte Arbeit sei ihr zumutbar. Ein CT habe nicht durchgeführt werden können, da die Patientin wegen Atemnot nicht liegen könne (S. 3 Ziff. 7). Es bräuchte längerfristige Massnahmen, die einerseits zu einem Gewichtsverlust führten, andererseits die Ausdauer und Muskelkraft wieder herstellen könnten. Sollte die Therapie mit Ozempic nichts bringen, habe sie mit ihr auch schon die Option eines Magenbypasses besprochen, sei aber nicht sicher, ob die Beschwerdeführerin eine geeignete Kandidatin sei (S. 3 Ziff. 8). Die Therapieoptionen seien erschöpft. Je mehr das Gewicht der Beschwerdeführerin steige, desto weniger bewege sie sich (S. 3 Ziff. 10).

4.12    Dr. J.___ gab in einer weiteren Stellungnahme vom 8. März 2023 (Urk. 9/103
S. 4 oben) an, nach dem aktuellen Bericht von Dr. B.___ bestehe wegen der leicht eingeschränkten Herzfunktion für körperlich schwere Tätigkeiten eine volle Arbeitsunfähigkeit. Leichte körperliche Tätigkeiten seien zumutbar. Dies stehe in Übereinstimmung mit der Stellungnahme des RAD vom 26. Juli 2022. Die bisherige Tätigkeit als Sigristin im Tempel entspreche einer körperlich leichten Tätigkeit, für welche keine Arbeitsunfähigkeit bestehe.

4.13    Die Ärzte der Klinik für Urologie, Spital G.___, stellten im Bericht vom 9. August 2023 (Urk. 11) nach einem stationären Aufenthalt vom 2. bis 9. August 2023 folgende Diagnosen (S. 1):

- unklare Harnblasenwandverdickung (Differentialdiagnosen: maligne, Schistomiasis, entzündlich) bei unklarer klinischer Harnblasenfunktionsstörung

- Diabetes mellitus

- leichtgradige restriktive Ventilationsstörung bei Adipositas permagna Grad III (BMI 40)

- schwere obstruktive Schlafapnoe

- schwere koronare Dreigefässerkrankung

- cerebrovasulärer Insult Mediastromgebiet rechts (2017)

    Die Ärzte führten aus, das die mittels CT festgestellte Blasenwandverdickung am ehesten auf die chronische Entzündung zurückzuführen sei, die Beschwerdeführerin unter abführenden Massnahmen und Analgesie schmerzkompensiert und stets afebril gewesen sei und dass sie in gutem Allgemeinzustand habe nach Hause entlassen werden können (Urk. 11 S. 2 unten).

5.

5.1    Adipositas bewirkt grundsätzlich keine zu Rentenleistungen berechtigende Invalidität, wenn sie keine körperlichen oder geistigen Schäden verursacht und nicht die Folge von solchen Schäden ist. Liegen diese Voraussetzungen nicht vor, muss sie unter Berücksichtigung der besonderen Gegebenheiten des Einzelfalles dennoch als invalidisierend betrachtet werden, wenn sie weder durch geeignete Behandlung noch durch zumutbare Gewichtsabnahme auf ein Mass reduziert werden kann, bei welchem das Übergewicht in Verbindung mit allfälligen Folgeschäden keine voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit beziehungsweise der Betätigung im bisherigen Aufgabenbereich zur Folge hat (Urteil des Bundesgerichts 8C_663/2017 vom 12. Dezember 2017 E. 3.2 mit Hinweisen).

5.2    Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

6.

6.1    Den im Rahmen der Neuanmeldung eingegangenen Arztberichten sind als Diagnosen eine mittelschwere restriktive Ventilationsstörung, eine schwere obstruktive Schlafapnoe, ein Status nach einem Covid-19-Infekt, eine schwere koronare Dreigefässerkrankung, ein Status nach einem cerebrovaskulärem Insult und ein Diabetes mellitus zu entnehmen. Als Beschwerden stehen aktuell eine Dyspnoe und eine zunehmende Adipositas im Vordergrund (vorstehend E. 4.3 und 4.5).

    Nach der Einschätzung durch RAD-Ärztin Dr. J.___ besteht für körperlich schwere und mittelschwere Tätigkeiten seit Januar 2021 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Für eine körperliche leichte und für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Sigristin ist gemäss Dr. J.___ dagegen von einer vollen Arbeitsfähigkeit auszugehen (E. 4.10, E. 4.12).

    Zu prüfen ist, ob der medizinische Sachverhalt genügend abgeklärt worden ist und ob seit Erlass der letzten rechtskräftigen Verfügung am 2. November 2020 eine revisionsrelevante Änderung des Gesundheitszustandes eingetreten ist.

6.2    Dr. J.___ legte dar, dass die Schlafapnoe mit einer CPAP-Maske adäquat therapiert werden kann und der Diabetes mellitus keine Arbeitsunfähigkeit begründet. Auch wegen der Lungenerkrankung und der Luftnot besteht nach umfangreicher Diagnostik keine Arbeitsunfähigkeit, eine medikamentöse Therapie ist nicht indiziert. Aufgrund der Herzerkrankung ist die Beschwerdeführerin in einer körperlich schweren und mittelschweren Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig (E. 4.10). Dr. J.___ trug in ihrer Beurteilung somit der körperlichen Einschränkung aufgrund der Herzkrankheit Rechnung. Die Stellungnahmen von Dr. J.___ vom 26. Juli 2022 und vom 8. März 2023 stimmen mit den Berichten der behandelnden Ärzte überein und sind in sich widerspruchsfrei. Die Einschätzung durch Dr. J.___ erweist sich sodann als schlüssig und nachvollziehbar begründet. Zweifel, die gegen ihre Beurteilung sprechen würden, bestehen nicht (vgl. E. 5.2). Entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 7 Ziff. 18) bestätigte Dr. B.___ im Bericht vom 11. Januar 2023, dass der Beschwerdeführerin eine körperlich leichte Tätigkeit möglich ist (vorstehend E. 4.11). Um eine solche handelt es sich auch bei der angestammten Tätigkeit als Sigristin. Die Beschwerdeführerin vermag mit dem Hinweis auf die Beurteilung durch Dr. B.___ somit nichts zu ihren Gunsten abzuleiten.

    Die Beschwerdegegnerin hat den medizinischen Sachverhalt nach dem Urteil des hiesigen Gerichts vom 17. März 2022 ausreichend abgeklärt. Eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes liegt entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 9 Ziff. 27) nicht vor. Nach Lage der Akten liegt sodann keine psychische Erkrankung vor. Der Hinweis in der Beschwerde auf die nicht erfolgte Durchführung eines strukturierten Beweisverfahrens nach BGE 141 V 281 (Urk. 1 S. 8 Ziff. 26) geht daher fehl (BGE 143 V 418 E. 6 und 7). Eine Einzelfallabklärung wurde durchgeführt. Da auf die Einschätzung durch Dr. J.___ abgestellt werden kann, ist auf ergänzende medizinische Abklärungen in antizipierter Beweiswürdigung (BGE 144 V 361 E. 6.5) zu verzichten. Zudem ist darauf hinzuweisen, dass etwa eine CT-Untersuchung des Thorax in der Vergangenheit wiederholt nicht möglich war, nachdem die Beschwerdeführerin bei der Untersuchung über Atemnot und Schwindel klagte, wobei auch eine schlechte Mitarbeit der Patientin erwähnt wurde (E. 4.5-4.6 und 4.8). Damit ist fraglich, ob ergänzende medizinische Abklärungen, wie von der Beschwerdeführerin beantragt (Urk. 1 S. 2 Ziff. 3 oben), erfolgversprechend durchgeführt werden könnten. Bei den im Zusammenhang mit der unklaren Harnblasenwandverdickung im Austrittsbericht der Klinik für Urologie des Spitals G.___ genannten Diagnosen (E. 4.13) handelt es sich sodann lediglich um Verdachtsdiagnosen, welche zudem nach Verfügungserlass erhoben wurden und – soweit sich daraus eine funktionelle Einschränkung ergeben sollte – gegebenenfalls in einem neuen Verfahren zu prüfen wären.

6.3    Die Adipositas der Beschwerdeführerin führte vorliegend nicht zu einem körperlichen oder geistigen Schaden im Sinne der Rechtsprechung des Bundesgerichts (vgl. E. 5.2). Weder der diagnostizierte Diabetes mellitus noch die Lungenbeschwerden mit Dyspnoe, welche als mögliche Folge der Adipositas genannt wurden, haben eine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin.

    Weitere therapeutische Massnahmen gegen die Adipositas, wie insbesondere eine medikamentöse oder eine operative Therapie, wurden bislang nicht ausführlich diskutiert. Dr. B.___ wies darauf hin, dass eine Magenbypassoperation besprochen wurde, falls die Therapie mit dem Diabetes-Medikament Ozempic nichts bringe (Urk. 9/101 S. 3 Ziff. 8). Damit wurden keineswegs sämtliche in Frage kommenden Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft. Die Adipositas kann daher auch nicht aufgrund der Gegebenheiten des Einzelfalles als invalidisierend betrachtet werden. Damit ist der Beurteilung durch Dr. B.___ und Dr. J.___ zu folgen, wonach der Beschwerdeführerin trotz einer Adipositas permagna die angestammte Tätigkeit als Sigristin sowie eine andere körperliche leichte Tätigkeit vollumfänglich zugemutet werden kann.

6.4    Dr. F.___, RAD, nannte im Zeitpunkt der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 2. November 2020 als sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirkende Diagnosen einen Zustand nach cerebrovaskulärem Insult und nach dreifachem aorto-koronarem Bypass-Off-Pump im August beziehungsweise September 2017 sowie als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ II, eine arterielle Hypertonie und eine Adipositas permagna mit einem BMI von 38.2. Davon ausgehend attestierte er für die Tätigkeit als Sigristin und für eine körperlich leichte Tätigkeit aufgrund einer Verbesserung des Gesundheitszustandes seit dem 13. Juli 2019 eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Im Rahmen der bisherigen Tätigkeit sollte das Heben, Tragen und Transportieren von Lasten von mehr als 5 kg sowie das Verharren in Zwangspositionen vermieden werden (vorstehend E. 3.7). Gemäss Dr. B.___ und Dr. J.___ besteht für diese Tätigkeiten bei unverändertem Belastungsprofil weiterhin eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Es fehlt daher an einer massgeblichen funktionellen Einschränkung. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin hat sich somit trotz einer progredienten Adipositas und der Dyspnoe nicht massgeblich verändert und eine Invalidität ist bei einer Arbeitsfähigkeit von 100 % in der angestammten Tätigkeit nach wie vor zu verneinen.

6.5    Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin einen Rentenanspruch mangels einer Invalidität zu Recht verneint und es ist seit Erlass der als Vergleichsbasis massgeblichen Verfügung vom 2. November 2020 keine revisionsrelevante Änderung des Gesundheitszustandes eingetreten. Die angefochtene Verfügung vom 14. März 2023 erweist sich nach dem Gesagten als rechtens. Die Beschwerde ist daher abzuweisen.

7.    Die Voraussetzungen zur Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung sind vorliegend erfüllt.

    Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Vorliegend sind die Kosten auf Fr. 800.-- festzusetzen. Ausgangsgemäss sind sie der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung sind die Kosten jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.

Das Gericht beschliesst:

    In Bewilligung des Gesuchs vom 3. Mai 2023 wird der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Prozessführung gewährt,

und erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse genommen. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- lic. iur. Y.___

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 10-11

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

Grieder-MartensBrugger