in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson

ADVOMED

Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1984, gelernte Dentalassistentin, meldete sich am 23. Mai 2023 unter Hinweis auf ein Karpaltunnelsyndrom sowie ein Ganglion an der rechten Hand bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/4 S. 6 Ziff. 6.1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische sowie erwerbliche Situation ab und zog die Akten der zuständigen Krankentaggeldversicherung bei.

    Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/45-46; Urk. 7/53) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 9. Juli 2024 (Urk. 7/57 = Urk. 2) einen Leistungsanspruch der Versicherten.

2.    Die Versicherte erhob am 17. Juli 2024 Beschwerde gegen die Verfügung vom 9. Juli 2024 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und die Sache sei zur Vornahme weiterer Abklärungen an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese hernach erneut über die gesetzlichen Leistungen entscheide (Urk. 1 S. 2).

    Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 12. September 2024 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde. Mit Schreiben vom 24. September 2024 (Urk. 9) ersuchte die Beschwerdeführerin um Ansetzung einer Frist zur Erstattung der Replik, woraufhin mit Verfügung vom 27. September 2024 (Urk. 10) ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet wurde. Mit Eingabe vom 23. Oktober 2024 (Urk. 12) beantragte die Beschwerdeführerin die Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen der erneuten medizinischen Beurteilung im Auftrag der zuständigen Krankentaggeldversicherung sowie die einstweilige Abnahme der Frist zur Erstattung der Replik. Mit Verfügung vom 28. Oktober 2024 (Urk. 14) wurde das Gesuch um Sistierung des Beschwerdeverfahrens abgewiesen und die der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 27. September 2024 angesetzte Frist zur Erstattung einer Replik nicht abgenommen. Am 28. November 2024 reichte die Beschwerdeführerin die Replik (Urk. 17) ein. Die Duplik der Beschwerdegegnerin vom 22. Januar 2025 (Urk. 20) wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 27. Januar 2025 (Urk. 21) zur Kenntnis gebracht. Die weitere Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 10. Februar 2025 (Urk. 22) wurde der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 11. Februar 2025 (Urk. 23) zur Kenntnis gebracht.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.2    Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die:

a.    ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

b.    während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

c.    nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.

    Eine Rente nach Abs. 1 wird nicht zugesprochen, solange die Möglichkeiten zur Eingliederung im Sinne von Art. 8 Abs. 1bis und 1ter nicht ausgeschöpft sind (Art. 28 Abs. 1bis IVG). Gemäss Art. 28b Abs. 1 IVG wird die Höhe des Rentenanspruchs in prozentualen Anteilen an einer ganzen Rente festgelegt. Bei einem Invaliditätsgrad von 50-69 % entspricht der prozentuale Anteil dem Invaliditätsgrad (Abs. 2). Bei einem Invaliditätsgrad ab 70 % besteht Anspruch auf eine ganze Rente (Abs. 3). Bei einem Invaliditätsgrad unter 50 % gelten die folgenden prozentualen Anteile (Abs. 4):

Invaliditätsgradprozentualer Anteil

49 Prozent47.5Prozent

48 Prozent45Prozent

47 Prozent42.5Prozent

46 Prozent40Prozent

45 Prozent37.5Prozent

44 Prozent35Prozent

43 Prozent32.5Prozent

42 Prozent30Prozent

41 Prozent27.5Prozent

40 Prozent25Prozent

1.3    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_587/2023 vom 8. April 2024 E. 4.2).

1.4    Gemäss Art. 54a IVG stehen die Ärztlichen Dienste (RAD) den IV-Stellen für die Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung (Abs. 2). Sie legen die für die Invalidenversicherung nach Art. 6 ATSG massgebende funktionelle Leistungsfähigkeit der versicherten Person für die Ausübung einer zumutbaren Erwerbstätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich fest (Abs. 3). Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Abs. 4). Nach Art. 49 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) beurteilen die Ärztlichen Dienste RAD die medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs. Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizinischen Fachkompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundesamtes frei wählen (Abs. 1). Bei der Festsetzung der funktionellen Leistungsfähigkeit (Art. 54a Abs. 3 IVG) ist die medizinisch attestierte Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit und für angepasste Tätigkeiten unter Berücksichtigung sämtlicher physischen, psychischen und geistigen Ressourcen und Einschränkungen in qualitativer und quantitativer Hinsicht zu beurteilen und zu begründen (Abs. 1bis). Die Ärztlichen Dienste RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärztlich untersuchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2).

    Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wertung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere Ansicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie würdigen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen).

    Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem externer medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt (BGE 137 V 210 E. 1.2.1). Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1 mit Hinweisen).

    Reine Aktengutachten sind beweiskräftig, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteile des Bundesgerichts 8C_574/2023 vom 9. Januar 2024 E. 3.2 und 8C_812/2021 vom 17. Februar 2022 E. 5.2, je mit Hinweisen).

1.5    Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).

    Bei ungenügenden Abklärungen durch den Versicherungsträger holt die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten ein, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachterlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der – anschliessend reformatorisch entscheidenden – Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (BGE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210 E. 4.4.1.4 m.w.H.; Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. September 2020 E. 2.1).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin im Wesentlichen mit der Begründung, dass diese seit dem 16. Januar 2023 in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt sei. Es lägen allerdings keine Einschränkungen vor, welche einen langandauernden Ausfall der Erwerbsfähigkeit rechtfertigen würden. Die medizinischen Massnahmen zur Behandlung seien bisher abgelehnt worden. Der tatsächliche Leidensdruck sei daher nicht nachvollziehbar und als gering einzuschätzen. Mit entsprechender Behandlung und Therapie lasse sich der Gesundheitszustand wesentlich verbessern und eine Wiederaufnahme der bisherigen Tätigkeit im Vollpensum sei überwiegend wahrscheinlich zumutbar. Des Weiteren bestehe seit Juni 2023 eine volle Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit. Damit sei es der Beschwerdeführerin möglich, ein rentenausschliessendes Einkommen zu erzielen. Eine Invalidität liege nicht vor. Damit bestehe weder ein Anspruch auf berufliche Massnahmen noch auf eine Invalidenrente. Die im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingereichten medizinischen Unterlagen würden allesamt nach Verfügungserlass datieren und beträfen demnach nicht mehr den strittigen Zeitraum (vgl. Urk. 2 S. 1 f.; Urk. 20 S. 1 f.).

2.2    Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt, die Akten der Beschwerdegegnerin seien unvollständig. So fänden sich darin zwar die beigezogenen Akten der Krankentaggeldversicherung Swica, wohingegen diejenigen der Krankentaggeldversicherung Visana fehlen würden. Die Schlussfolgerung des Ärztlichen Dienstes RAD, wonach sie nicht alle therapeutischen Massnahmen wahrnehme, treffe nicht zu. Ein dauerhafter Gesundheitsschaden einzig mit der Begründung der nicht wahrgenommenen Therapieoptionen auszuschliessen, verfange somit nicht. Dem im Rahmen des Vorbescheidverfahrens eingereichten medizinischen Bericht lasse sich ausserdem eindeutig eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes entnehmen. Dieser Bericht sei dem Ärztlichen Dienst RAD nicht vorgelegt und lediglich durch die Kundenberatung der Beschwerdegegnerin beurteilt worden. Gemäss der im Auftrag der Krankentaggeldversicherung Swica veranlassten orthopädischen Beurteilung sei aufgrund der Rekonvaleszenz nach im August 2024 erfolgtem operativem Eingriff am linken Handgelenk überdies bis mindestens am 27. Januar 2025 eine volle Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen, wobei die Arbeitsunfähigkeit infolge der nach wie vor nicht restlos geklärten Beschwerden an der rechten Extremität nicht abschliessend beurteilt werden könne. Die Beschwerden an beiden oberen Extremitäten seien vor Verfügungserlass dokumentiert worden, weshalb die erst im Nachgang zum Verfügungserlass gesicherten Diagnosen bereits im Zeitpunkt des Verfügungserlasses vorhanden gewesen seien. Der medizinische Sachverhalt sei insgesamt nicht rechtsgenüglich festgestellt worden. Es bestünden erhebliche Zweifel an der Vollständigkeit und Schlüssigkeit der RAD-Beurteilung. Schliesslich habe die Beschwerdegegnerin ihren Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt, indem ihr die Abweisung des Anspruchs auf berufliche Massnahmen zuvor nie eröffnet worden sei (vgl. Urk. 1 S. 4 ff.; Urk. 17 S. 3 ff.; Urk. 22 S. 3 f.).

2.3    Strittig und zu prüfen ist der Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin.

3.

3.1    In den Akten finden sich die folgenden, wesentlichen medizinischen Berichte:

3.2    Mit Bericht vom 9. Januar 2023 (Urk. 7/37/13-14) diagnostizierten die Ärzte der Chirurgie Z.___ eine symptomatische Arthrose des distalen Interphalangealgelenks (DIP) Dig. II rechts und äusserten den Verdacht auf ein Double-Crush des Nervus medianus rechts, Differentialdiagnose (DD): Karpaltunnelsyndrom. Es werde eine neurologische Untersuchung veranlasst (S. 1 f.).

3.3    Am 23. Januar 2023 erfolgte im Spital A.___ eine neurologische Untersuchung der Beschwerdeführerin. Mit gleichentags erstelltem Bericht (Urk. 7/37/22-23) diagnostizierte Dr. med. B.___, Facharzt für Neurologie, rechtsseitige Handgelenksschmerzen bei Dorsalextension mit Verdacht auf ein radiales Handgelenksganglion sowie ein beidseitiges Karpaltunnelsyndrom, rechts mehr als links, ohne elektrodiagnostische Schädigungszeichen (S. 1). Die hauptsächliche Beschwerdelast werde durch den rechtsseitigen Handgelenksbinnenschmerz verursacht. Aufgrund der ausgeprägten manuellen Tätigkeit der Beschwerdeführerin und der kugeligen Resistenz bestehe möglicherweise ein Handgelenksganglion. Zusätzlich liege ein beidseitiges Karpaltunnelsyndrom ohne elektrodiagnostische Schädigungszeichen vor. Für eine proximale Medianus-Kompression, eine Ulnaris-Neuropathie oder eine Radikulopathie bestünden keine Hinweise (S. 2).

3.4    Dem Bericht der Ärzte der Chirurgie Z.___ vom 16. Februar 2023 (Urk. 7/37/15) sind folgende Diagnosen zu entnehmen:

- Karpaltunnelsyndrom beidseits, rechts mehr als links

- dorsales okkultes RSL-Handgelenksganglion rechts

- symptomatische DIP-Arthrose Dig. II rechts

    Die neurologische Untersuchung habe ein beidseitiges Karpaltunnelsyndrom ohne elektrodiagnostische Schädigungszeichen bestätigt. In der Sonographie zeige sich zusätzlich ein dorsales okkultes Handgelenksganglion. Ein operatives Vorgehen werde geplant.

3.5    Am 2. März 2023 erfolgte in der Chirurgie Z.___ bei diagnostiziertem beidseitigem Karpaltunnelsyndrom sowie dorsalem okkultem RSL-Handgelenksganglion rechts eine endoskopische Spaltung des Retinakulum flexorum rechts sowie Stichelung und Depotsteroid-Infiltration des dorsalen RSL-Ganglion rechts (vgl. Operationsbericht vom 2. März 2023, Urk. 7/37/10-11 S. 1).

3.6    Das am 11. Juli 2023 erfolgte Arthro-MRI des rechten Handgelenks zeigte eine geringe osteophytäre Ausziehung dorsal des Carpometacarpal (CMC) Dig. III, möglicherweise im Sinne eines beginnenden Carpe bossu, sowie eine kleine Ganglionzyste interkarpal zwischen Os capitatum und Os trapezoideum dorsodistal. Ausserdem zeigte es eine geringe Degeneration des Diskus triangularis ohne abgrenzbaren Riss sowie ein etwas signalalteriertes SL-Band dorsal ohne eindeutigen Riss (vgl. Bericht vom 11. Juli 2023, Urk. 7/29).

3.7    Dr. med. C.___, Fachärztin für Chirurgie sowie für Handchirurgie, Klinik D.___, diagnostizierte mit Schreiben vom 3. August 2023 (Urk. 7/28) ein Carpe bossu CMC II rechts. Bei der klinischen Untersuchung zeige sich dort eine Schwellung sowie eine Druckdolenz. Die Strecksehnen würden leicht darüber scheuern. Die Flexion und Extension seien jedoch vollständig, so auch die Fingerextension und -flexion. Eine Zyste könne nicht ausgemacht werden. Eine Kenacort-Injektion werde empfohlen. Das Carpe bossu könne auch exzidiert werden.

3.8    Mit Bericht vom 1. Dezember 2023 (Urk. 7/37/12) informierten die Ärzte der Chirurgie Z.___ über die erfolgte Verlaufskontrolle und erwähnten folgende Diagnosen:

- Carpe bossu CMC II/III rechts mit Reizung der Strecksehne Dig. II

- Karpaltunnelsyndrom links bei Status nach endoskopischer Spaltung des Retinakulum flexorum rechts am 2. März 2023

- symptomatische DIP-Arthrose Dig. II rechts

- Verdacht auf Pronator-Teres-Syndrom rechts

    Aufgrund der verbesserten Symptomatik mit Regredienz der neurologischen und klinischen Symptomatik werde weiterhin konservativ vorgegangen. Die Behandlungen mittels Osteopathie würden bis Ende des Jahres weitergeführt. Aus diesem Grund sei die Beschwerdeführerin bis dahin prozentual arbeitsunfähig. Ab Januar 2024 sollte aus medizinischer Sicht eine rein theoretische 100%ige Arbeitsaufnahme möglich sein.

3.9    Dem Bericht der Ärzte der Chirurgie Z.___ vom 26. Januar 2024 (Urk. 7/41) sind die folgenden Diagnosen zu entnehmen (S. 1):

- Epicondylitis humeri radialis rechts

- Verdacht auf Pronator-Teres-Syndrom rechts bei Status nach endoskopischer Spaltung des Retinakulum flexorum rechts am 2. März 2023

- Carpe bossu CMC II/III rechts mit Reizung der Strecksehne Dig. II

- symptomatische DIP-Arthrose Dig. II rechts

- leichtgradiges Karpaltunnelsyndrom links

    Der Beschwerdeführerin sei eine Depot-Steroid-Infiltration am Epicondylus humeri radialis empfohlen worden. Sie möchte noch zuwarten und es weiter mit Osteopathie versuchen (S. 1).

3.10    Mit RAD-Stellungnahme vom 19. Februar 2024 (Urk. 7/44 S. 4 ff.) nannte Dr. med. E.___, Fachärztin für Urologie sowie für Chirurgie, folgende Diagnosen mit dauerhafter Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

- anhaltende Handgelenksschmerzen bei beginnenden degenerativen Veränderungen zwischen dem Handgelenk und der Basis des II. Mittelfingerknochens rechts (sogenanntes Carpe Bossu), Erstdiagnose (ED) Januar 2023, dadurch sekundäre mechanische Reizung der Strecksehnen, symptomatische Fingerarthrose Dig. II rechts und kleine Ganglionzyste im Mittelhandbereich, unauffälliges TFCC, die vorgeschlagene Cortison-Injektion sei bisher abgelehnt worden

- leichtes Karpaltunnelsyndrom beidseits ohne elektrophysiologisch nachweisbare Schäden an der Muskulatur bei Status nach endoskopischer Retinaculum-Spaltung rechts sowie Stichelung und Steroidinfiltration am dorsalen RSL-Ganglion im März 2023; aktuell bezüglich des Karpaltunnelsyndroms keine Beschwerden

- Epicondylitis humeri ulnaris rechts (Tennisellbogen) als schmerzhafter Reizzustand des Gelenks, Verdacht auf Pronator-Teres-Syndrom als Nervenkompressionssyndrom des Medianusnerven im Bereich des Ellbogens (z.B. durch muskuläre Überlastung) mit Schmerzen; weder die Cortison-Injektion in den Ellbogen noch die Infiltration des proximalen Medianusnerven seien bislang gewünscht

    Die degenerativen Veränderungen im Bereich des Handgelenks im Sinne eines Carpe bossu sowie im Mittelhandbereich seien als gering einzustufen. Trotzdem reiche das Carpe bossu aus, um die darüber verlaufende Strecksehne des zweiten Fingers bei übermässiger Fingerbewegung zu reizen. Die empfohlene Cortison-Injektion werde durch die Beschwerdeführerin abgelehnt. Auch die hinsichtlich des rechtsseitigen Ellbogenschmerzes mit Verdacht auf eine Kompression des Medianusnervs in der gelenknahen Muskelschicht vorgeschlagene Nerven-Infiltration werde abgelehnt. Dieser Umstand lasse den tatsächlichen Leidensdruck fragwürdig erscheinen. Stattdessen werde die durch die Handchirurgen attestierte Arbeitsunfähigkeit weitergeführt. Der aktuelle Gesundheitszustand lasse sich ohne grösseren Aufwand durchaus verbessern. Ohne die vorgeschlagenen Massnahmen dürfte es bei einer eingeschränkten manuellen Belastbarkeit bleiben. Die bisherige Tätigkeit als Dentalhygienikerin sei der Beschwerdeführerin nach einer Cortison-Infiltration oder nach operativen Massnahmen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wieder im Vollpensum zumutbar. Eine angepasste Tätigkeit sei der Beschwerdeführerin bereits seit Juni 2023 zu 100 % ohne Leistungsminderung zumutbar. Dabei sollte es sich um eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit unter Schonung beider oberer Extremitäten in wohltemperierter Umgebung handeln. Zu vermeiden seien monotone Zwangshaltungen, Überkopfarbeiten, repetitive Bewegungen mit der Hand oder dem Ellbogen, kräftiges beidhändiges Zupacken, anspruchsvolle feinmotorische Arbeiten (für beide Hände), Gewichtsbelastung unter Armvorhaltung von maximal 2 kg rechts und 5 kg links, ohne Exposition gegenüber Hieben, Schlägen, Stössen, Vibrationen, Kälte, Nässe und Zugluft. Die der Beschwerdeführerin vorgeschlagenen Infiltrationen seien durchaus zumutbar. Die Prognose für eine hand- und ellbogenschonende Tätigkeit sei sehr gut (S. 1 f.).

3.11    Dr. med. F.___, Facharzt für Chirurgie sowie für Handchirurgie, Chirurgie Z.___, nannte mit Bericht vom 8. Mai 2024 (Urk. 3) folgende Diagnosen (S. 1):

- Epicondylitis humeri radialis rechts mit Plica-Syndrom rechts

- Verdacht auf Pronator-Teres-Syndrom rechts bei Status nach endoskopischer Spaltung des Retinakulum flexorum rechts am 2. März 2023

- Carpe bossu CMC II/III rechts mit Reizung der Strecksehne Dig. II

- symptomatische DIP-Arthrose Dig. II rechts

- leichtgradiges Karpaltunnelsyndrom links

- ulnokarpales Impingement links

    Die Beschwerdeführerin werde seit Januar 2023 behandelt, wobei sie bis zur im März 2023 erfolgten Operation zu 50 % arbeitsunfähig gewesen sei. Nach der Operation habe bis zum 30. April 2023 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vorgelegen. Im Mai 2023 sei die Arbeitsaufnahme zu 50 % erfolgt. Ab dem 1. Oktober 2023 sei eine Erhöhung auf 55 % geplant gewesen, was jedoch aufgrund der eingeschränkten Beweglichkeit und der Schmerzen nicht möglich gewesen sei. Ab November 2023 habe sodann eine 45%ige Arbeitsunfähigkeit vorgelegen. Die im März/April 2024 erfolgten Kontrollen hätten schliesslich Zeichen einer proximalen Kompression des Nervus medianus ergeben und der MRI-Befund habe eine mässig ausgeprägte Epicondylitis bestätigt. In einer angepassten Tätigkeit ohne feinmotorische Arbeiten und ohne Belastung des rechten Armes sei die Beschwerdeführerin theoretisch zu 100 % arbeitsfähig. Als Dentalhygienikerin könne dies jedoch nicht realistisch umgesetzt werden (S. 1 f.).

3.12    Mit Bericht vom 17. Juni 2024 (Urk. 7/52) bestätigte Dr. F.___ die von ihm im Mai 2024 gestellten Diagnosen und gab an, dass sich klinisch eine ausgeprägte Druckdolenz über dem Epicondylus humeri radialis und über dem radiohumeralen Gelenk rechts zeige. Der Ellbogen sei aufgrund einschiessender Schmerzen nicht mehr voll streckbar. Die Kraft sei auf zirka 30 % reduziert. Auf der linken Seite zeige sich ein typisches Tinelphänomen über dem Karpalkanal sowie eine deutliche Druckdolenz im ulnokarpalen Übergang links. Der stylotriquetrale Impingementtest links sei deutlich positiv. Aufgrund der Gesamtsituation sei die Beschwerdeführerin in sämtlichen Tätigkeiten vollständig arbeitsunfähig. Beidseitige Beschwerden der oberen Extremitäten würden zu einer vollständigen Leistungseinbusse führen. Ein Arthro-MRI des linken Handgelenks werde veranlasst. Möglicherweise müsse sowohl am linken Handgelenk als auch am rechten Ellbogen chirurgisch interveniert werden (S. 1 f.).

3.13    Am 27. August 2024 erfolgten in der Chirurgie Z.___ bei diagnostizierter fovealer TFCC-Ruptur links und leichtgradigem Karpaltunnelsyndrom links eine Handgelenks (HG)-Arthroskopie, eine Synovektomie links, eine offene arthroskopisch assistierte TFCC-Rekonstruktion to the bone links sowie eine endoskopische Spaltung des Retinakulum flexorum links (vgl. Operationsbericht vom 27. August 2024, Urk. 18/1 S. 1).

3.14    Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens wurde eine im Zusammenhang mit einem am 21. Februar 2022 erlittenen Sturzereignis durch Dr. med. G.___, Facharzt für Chirurgie sowie für Handchirurgie, am 14. Oktober 2024 erstellte versicherungsinterne Beurteilung (Urk. 18/3) eingereicht. Danach sei die Beschwerdeführerin aus dem Bett gefallen und habe sich eine Prellung am Kopf sowie am Oberarm und an der linken Schulter zugezogen (S. 2). Der Behandlungsabschluss sei am 11. April 2022 erfolgt. Seit dem 5. Januar 2023 stehe die Beschwerdeführerin in handchirurgischer Behandlung, wobei im Verlauf mehrere Diagnosen gestellt worden seien und die Beschwerdeführerin zweimal operiert worden sei. Sämtliche ab Januar 2023 aufgetretenen Erkrankungen seien degenerativer Natur oder Folge der manuellen Überlastung im Rahmen der Tätigkeit als Dentalhygienikerin. Ein Zusammenhang mit dem Ereignis vom 21. Februar 2022 oder ein Rückfall lägen nicht vor, zumal im Rahmen des Traumas keine Verletzungen an den Händen dokumentiert worden seien (S. 3 f.).

3.15    Der im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingereichten durch PD Dr. med. H.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, im Auftrag der zuständigen Krankentaggeldversicherung am 2. November 2024 erfolgten Plausibilisierung der Arbeitsunfähigkeit (Urk. 18/2) ist zu entnehmen, dass mehrere, teils recht gravierende Diagnosen an beiden oberen Extremitäten und Händen gestellt worden seien. Die Kombination sei eher selten. Die Beschwerdeführerin habe konservative Therapieversuche durchgeführt und sei zweimal operiert worden. Es sei nicht ausgeschlossen, dass sie sowohl hinsichtlich des Carpal Bossing rechts als auch hinsichtlich des Pronator-Teres-Syndroms rechts nochmals operiert werden müsse (S. 2 f.). Aufgrund der postoperativen Erholung nach der recht aufwändigen Rekonstruktion am linken Handgelenk sei die Beschwerdeführerin derzeit bis zum 27. Dezember 2025 vollständig arbeitsunfähig. Die rechte Hand und der rechte Ellbogen seien aktuell nicht in die Arbeitsunfähigkeit miteinbezogen. Diesbezüglich würden noch operative Eingriffe benötigt, welche wiederum eine Arbeitsunfähigkeit verursachen würden. Nach der recht aufwändigen Rekonstruktion am linken Handgelenk sei mit einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens vier, wenn nicht sogar sechs Monaten für den manuellen Beruf als Dentalassistentin zu rechnen. In der Zeit vom 27. Januar bis 27. Februar 2025 bestehe in der bisherigen Tätigkeit eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit. Ab dem 28. Februar 2025 liege eine vollständige Arbeitsfähigkeit vor (S. 5). Es sei unwahrscheinlich, dass die Beschwerdeführerin eine angepasste Tätigkeit finde, in welcher sie auf den Einsatz der Hände verzichten könne. Es bestehe die Möglichkeit, dass eine Erkrankung vorliege, welche die komplexe Kombination mehrerer Läsionen beziehungsweise Verletzungen erkläre. Die Beschwerdeführerin sei daher in der Sprechstunde für seltene Krankheiten im Unispital angemeldet worden (S. 6).

4.

4.1    Vorab ist festzuhalten, dass aufgrund der Anstellung der Beschwerdeführerin bei mehreren Arbeitgebern zwei Krankentaggeldversicherungen involviert waren (vgl. Urk. 7/6; Urk. 7/18; vgl. auch Feststellungsblatt für den Beschluss in Urk. 7/44 S. 1 unten). In den Akten der Beschwerdegegnerin finden sich indessen nur die beigezogenen Akten der Swica Gesundheitsorganisation (Urk. 7/27). Hinsichtlich der ebenfalls involvierten Visana Services AG sind den beschwerdegegnerischen Akten einzig der Verrechnungsantrag (Urk. 7/18) sowie ein Schreiben vom 15. Juni 2023 (Urk. 7/25) zu entnehmen, worin die Einstellung der Taggeldleistungen ab dem 1. Oktober 2023 aufgrund eines Berichts des untersuchenden Arztes angekündigt wird. Ein Beizug der vollständigen Akten der Visana Services AG durch die Beschwerdegegnerin erfolgte nicht, womit sich insbesondere auch die in deren Auftrag veranlasste versicherungsinterne Beurteilung nicht in den Akten befindet.

4.2    Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei der am 9. Juli 2024 verfügten Leistungsabweisung (Urk. 2) im Wesentlichen auf die durch RAD-Ärztin Dr. E.___ vorgenommene Beurteilung, wonach der Beschwerdeführerin die bisherige Tätigkeit als Dentalhygienikerin nach einer Cortison-Infiltration oder nach operativen Massnahmen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wieder im Vollpensum zumutbar und eine angepasste Tätigkeit bereits seit Juni 2023 zu 100 % ohne Leistungsminderung möglich sei (vgl. Urk. 7/44 S. 5). Diese RAD-Beurteilung vermag indessen nicht zu überzeugen.

    RAD-Ärztin Dr. E.___ hat die Beschwerdeführerin nicht persönlich untersucht, sondern eine reine Aktenbeurteilung vorgenommen. An dieser bestehen jedoch erhebliche Zweifel, weshalb nicht darauf abgestellt werden kann (vorstehend E. 1.4). So ergibt sich anhand der Akten, dass bei der Beschwerdeführerin initial rechtsseitige Handgelenksbeschwerden respektive Beschwerden an der rechten oberen Extremität im Vordergrund standen. Im Verlauf wurden diesbezüglich unter anderem ein Karpaltunnelsyndrom, eine symptomatische DIP-Arthrose Dig. II, ein Carpe bossu CMC II/III mit Reizung der Strecksehne Dig. II sowie ein Epicondylitis humeri radalis diagnostiziert und der Verdacht auf ein Pronator-Teres-Syndrom geäussert (vgl. Urk. 7/28; Urk. 7/29; Urk. 7/37/12; Urk. 7/37/13-14 S. 1; Urk. 7/37/15; Urk. 7/37/22-23 S. 1; Urk. 7/41 S. 1). Zwar wurde bereits früh auch ein leichtgradiges Karpaltunnelsyndrom links ohne elektrodiagnostische Schädigungszeichen nachgewiesen (vgl. Urk. 7/37/22-23 S. 1 f.). Im Zeitpunkt der erfolgten RAD-Beurteilung waren allerdings zweifellos die rechtsseitigen Beschwerden einschlägig, wohingegen sich die Situation an der linken oberen Extremität erst danach verschlechterte. Wie dem im Vorbescheidverfahren eingereichten Bericht von Dr. F.___ vom 17. Juni 2024 (Urk. 7/52) zu entnehmen ist, beklagte die Beschwerdeführerin zu diesem Zeitpunkt nun zunehmende ulnokarpale Handgelenksschmerzen links sowie fortschreitende Kribbelparästhesien der linken Hand, wobei sich klinisch ein typisches Tinelphänomen über dem Karpalkanal und eine deutliche Druckdolenz im ulnokarpalen Übergang sowie ein deutlich positiver stylotriquetraler Impingementtest zeigten. Zur Abklärung eines möglichen Binnenschadens des linken Handgelenks wurde daher durch Dr. F.___ ein Arthro-MRI veranlasst und eine möglicherweise notwendige chirurgische Intervention angekündigt (vgl. Urk. 7/52 S. 1 f.). Obwohl nun Beschwerden an beiden oberen Extremitäten beklagt und hinsichtlich der linken Seite infolge der erhobenen klinischen Befunde weitere bildgebende Untersuchungen angekündigt wurden, wartete die Beschwerdegegnerin die Ergebnisse des in die Wege geleiteten Arthro-MRI nicht ab und legte den durch Dr. F.___ verfassten Bericht auch nicht dem Ärztlichen Dienst RAD vor. Vielmehr erfolgte einzig eine Stellungnahme durch die Kundenberatung der Beschwerdegegnerin, wonach keine neuen medizinischen Befunde vorlägen, welche einen erheblichen oder lang andauernden Gesundheitsschaden vorweisen würden (vgl. Urk. 7/56 S. 2). Das angekündigte Arthro-MRI der linken Hand, welches eine degenerative Läsion des TFCC am fovealen ulnaren Ansatz mit zusätzlicher Rissbildung an der Unterfläche des Diskus ergab, erfolgte gemäss vorliegender Aktenlage am 1. Juli 2024 (vgl. Urk. 18/3 S. 3) und damit noch vor Erlass der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 9. Juli 2024 (Urk. 2). Die am 27. August 2024 erfolgte Operation am linken Handgelenk erfolgte zwar nach Verfügungserlass und auch die im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingereichten Berichte (Urk. 18/1-3) datieren – wie die Beschwerdegegnerin korrekt anmerkte (vgl. Urk. 20 S. 1) - allesamt nach Verfügungserlass. Die Befunde, welche schliesslich zu der im August 2024 erfolgten Operation führten, wurden nach Lage der Akten bildgebend allerdings bereits Anfang Juli 2024 und damit vor Verfügungserlass erhoben, weshalb sie im vorliegenden Verfahren zu beachten sind. Die durch Dr. E.___ vorgenommene Einschätzung ist demnach offensichtlich überholt, stützt sie sich doch nicht auf einen lückenlosen Befund und stellt entsprechend keine hinreichende Beurteilungsgrundlage dar.