in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Lerch

Grieder Baumann Lerch Meienberg, Rechtsanwälte

Badenerstrasse 21, Postfach, 8021 Zürich 1

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.     

1.1    X.___, geboren 1984, Mutter von zwei Kindern mit Jahrgängen 2006 und 2010, war von 2002 bis 2017 als Verkäuferin bei Y.___, Z.___ GmbH sowie zuletzt bei der A.___ AG tätig (Urk. 7/27; Urk. 7/144/85). Unter Hinweis auf ein erhöhtes Risiko für Brust- und Eierstockkrebs mit grosser psychischer Belastung meldete sie sich am 13. Februar 2018 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab, zog Akten der Krankentaggeldversicherung bei (Urk. 7/7; Urk. 7/14; Urk. 7/23) und verneinte mit Verfügung vom 8. November 2019 einen Rentenanspruch (Urk. 7/70). Die hiergegen erhobene Beschwerde der Versicherten (Urk. 7/73/3-10) hiess das hiesige Gericht auf Antrag der IV-Stelle (Urk. 7/78) mit Urteil vom 3. März 2020 im Verfahren IV.2019.00867 gut, hob die Verfügung vom 8. November 2019 auf und wies die Sache zu weiteren medizinischen Abklärungen an die IV-Stelle zurück (Urk. 7/81).

1.2    Die IV-Stelle klärte in der Folge die medizinische Situation weiter ab und holte bei der Medas B.___ ein polydisziplinäres Gutachten ein, das am 14. Dezember 2023 erstattet wurde (Urk. 7/144). Darin wurde der Versicherten interdisziplinär eine psychiatrisch begründete 75%ige Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit seit August 2017 attestiert (Urk. 7/144/9-10). Mit ergänzender Stellungnahme vom 7. März 2024 (Urk. 7/150) beantworteten die Gutachter die Rückfragen des regionalen ärztlichen Dienstes (RAD; vgl. Urk. 7/147 und Urk. 7/152/7-10), wobei sie ihre Beurteilung bestätigten.

    In ihrer Ressourcenprüfung vom 17./24. Juni 2024 (Urk. 7/153) kam die IV-Stelle zum Schluss, die gutachterlich attestierte 75%ige Arbeitsunfähigkeit halte einer normativen Prüfung nicht stand. Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/154; Urk. 7/159) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 6. September 2024 einen Rentenanspruch bei einer rheumatologisch begründeten Arbeitsunfähigkeit von 30 % (Urk. 7/168 = Urk. 2).

2.    Die Versicherte erhob am 22. September 2024 Beschwerde gegen die Verfügung vom 6. September 2024 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr ab August 2018 eine ganze Invalidenrente, Kinderrenten sowie Verzugszins zuzusprechen (Urk. 1 S. 2).

    Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 25. Oktober 2024 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am 28. Oktober 2024 zur Kenntnis gebracht (Urk. 8).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Kraft getreten. Die angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 2022. Entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Grundsätzen (vgl. BGE 144 V 210 E. 4.3.1) ist indes nach der bis zum 31. Dezember 2021 geltenden Rechtslage zu beurteilen, ob bis zu diesem Zeitpunkt ein Rentenanspruch entstanden ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_452/2023 vom 24. Januar 2024 E. 3.2.1 mit Hinweisen).

    Auf Grund der im Februar 2018 anhängig gemachten Anmeldung bei der Invalidenversicherung könnten allfällige Leistungen frühestens ab August 2018 ausgerichtet werden (vgl. Art. 29 Abs. 1 IVG). In dieser übergangsrechtlichen Konstellation ist die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesene Rechtslage massgebend, die im Folgenden soweit nichts anderes vermerkt ist jeweils in dieser Version wiedergegeben, zitiert und angewendet wird.

1.2    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.3    Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:

a.    ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

b.    während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

c.    nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.

    Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

1.4    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_587/2023 vom 8. April 2024 E. 4.2).

1.5    Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V 281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1):

- Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3)

- Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1)

- Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)

- Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)

- Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)

- Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen, E. 4.3.2)

- Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3)

- Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4)

- gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen (E. 4.4.1)

- behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2)

    Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 15. März 2018 E. 7.4).

1.6    Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung unterliegt jede gutachterliche Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit durch den medizinisch-psychiatrischen Sachverständigen der (freien) Überprüfung durch die rechtsanwendende Verwaltung (im Beschwerdefall das Gericht) im Lichte von BGE 141 V 281 und der seither ergangenen, das Konzept auf alle psychischen und psychosomatischen Krankheiten ausweitenden Urteile. Von einer lege artis erfolgten medizinischen Schätzung ist aus triftigen Gründen abzuweichen. Solche liegen vor, wenn die medizinisch-psychiatrische Annahme einer Arbeitsunfähigkeit letztlich, im Ergebnis, unter dem entscheidenden Gesichtswinkel von Konsistenz und materieller Beweislast der versicherten, rentenansprechenden Person zu wenig gesichert ist und insofern nicht überzeugt. Dabei ist in Erinnerung zu rufen und es gilt als Leitschnur, dass die ärztliche Beurteilung - von der Natur der Sache her unausweichlich - Ermessenszüge aufweist, die auch den Rechtsanwender begrenzen. Demnach besteht einerseits das rechtsprechungsgemässe Verbot unzulässiger juristischer Parallelprüfung im Vergleich zur Arbeitsunfähigkeitsfestlegung durch die Gutachter. Andererseits umschreibt BGE 141 V 281 die Befugnis, im Rahmen der (freien) Überprüfung durch den Rechtsanwender von der ärztlichen Folgenabschätzung abzuweichen bzw. ihr im Hinblick auf Art. 8 ATSG nicht zu folgen.

    Diese beiden Argumentationslinien sind wie folgt abzugrenzen: In allen Fällen ist durch den Versicherungsträger und im Beschwerdefall durch das Gericht zu prüfen, ob und inwieweit die ärztlichen Experten ihre Arbeitsunfähigkeitsschätzung unter Beachtung der massgebenden Indikatoren (Beweisthemen) hinreichend und nachvollziehbar begründet haben. Dazu ist erforderlich, dass die Sachverständigen den Bogen schlagen zum vorausgehenden medizinisch-psychiatrischen Gutachtensteil (mit Aktenauszug, Anamnese, Befunden, Diagnosen usw.), d.h. sie haben im Einzelnen Bezug zu nehmen auf die in ihre Kompetenz fallenden erhobenen medizinisch-psychiatrischen Ergebnisse fachgerechter klinischer Prüfung und Exploration. Ärztlicherseits ist also substanziiert darzulegen, aus welchen medizinisch-psychiatrischen Gründen die erhobenen Befunde das funktionelle Leistungsvermögen und die psychischen Ressourcen in qualitativer, quantitativer und zeitlicher Hinsicht zu schmälern vermögen. Kommen die Experten dieser Aufgabe unter Berücksichtigung der durch BGE 141 V 281 normierten Beweisthemen überzeugend nach, wird die medizinisch-psychiatrische Folgenabschätzung auch aus der juristischen Sicht des Rechtsanwenders - Durchführungsstelle oder Gericht - Bestand haben. Andernfalls liegt ein triftiger Grund vor, der rechtlich ein Abweichen davon gebietet (zum Ganzen: BGE 148 V 49 E. 6.2.1; vgl. auch BGE 145 V 361 E. 4.3).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, die Funktionseinschränkungen seien leicht bis maximal mittelgradig ausgeprägt. Es bestünden Inkonsistenzen und ein festgestelltes Aggravationsverhalten. Eine Therapieresistenz liege nicht vor. Psychiatrische Komorbiditäten, welche sich wesentlich ressourcenvermindernd auswirkten, seien nicht vorhanden. Ressourcen zeigten sich im unterstützenden familiären Umfeld und mit Kolleginnen. Der Umfang der gutachterlich attestierten Erwerbsunfähigkeit von 75 % aufgrund der psychischen Beschwerden sei somit aus versicherungsrechtlicher Sicht nicht nachvollziehbar, eine diesbezügliche gesundheitliche Einschränkung mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit werde nicht anerkannt. Aus somatisch rheumatologischer Sicht liege eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 30 % vor, welche anerkannt werde. Insgesamt seien die Voraussetzungen für Leistungen der Invalidenversicherung nicht erfüllt (S. 2 oben). Eine unzulässige Parallelüberprüfung sei nicht vorgenommen worden (S. 2 unten).

2.2    Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber im Wesentlichen auf den Standpunkt (Urk. 1), die Beschwerdegegnerin habe unzulässigerweise eine vom beweiswertigen Administrativgutachten losgelöste juristische Parallelprüfung vorgenommen, nachdem selbst der RAD die 75%ige Erwerbsunfähigkeit plausibel habe nachvollziehen können (Rz. 24 f.). Zusätzlich halte die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Ressourcenprüfung einer materiellen Überprüfung aus näher dargelegten Gründen nicht stand (Rz. 26-40).

2.3    Unbestrittenermassen ist das polydisziplinäre MEDAS-Gutachten vom 14. Dezember 2023 (Urk. 7/144) beweiswertig (vgl. vorstehend E. 1.4). Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin triftige Gründe hatte, um von den darin getroffenen Schlussfolgerungen abzuweichen und der attestierten psychiatrisch bedingten Arbeitsunfähigkeit von 75 % die rechtliche Massgeblichkeit zu versagen (vgl. vorstehend E. 1.6).

3. 

3.1    Dr. med. C.___, Facharzt für Chirurgie sowie für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, nannte in seinem Operationsbericht vom 16. Oktober 2018 (Urk. 7/39) folgende Diagnosen (S. 1):

- BRCA1-Mutation

- Status nach (St. n.) beidseitiger prophylaktischer Mastektomie und Sofortrekonstruktion mittels mikrovaskulärer DIEP-Lappenplastik am 15. August 2017

- St. n. Exzision einer Fettnekrose im Bereich der Pfannenstielnarbe am 30. November 2017

- St. n. laparoskopischer Adnexektomie rechts und Salpingektomie links bei Teratom Ovar rechts am 17. April 2018

- aktuelles Problem: therapieresistente Schmerzen im Bereich der Pfannenstielnarbe

    Die Beschwerdeführerin habe bereits früh nach der Erstoperation Schmerzen im Bereich der Pfannenstielnarbe entwickelt. Ein lokales Problem habe mittels Exzision einer Fettnekrose behoben werden können. Allerdings seien die Beschwerden anschliessend progredient gewesen, sodass die Beschwerdeführerin langsam auch in einen psychischen Erschöpfungszustand gekommen sei mit einer reaktiven depressiven Störung. Die aktuelle Operation habe eine Revision der Pfannenstielnarbe über eine 5 cm breite Dermolipektomie mit Neuinsertion des Nabels und beidseitiger Flankenplastik umfasst (S. 1 f.).

3.2    Dr. med. D.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, E.___, nannte in ihrem Verlaufsbericht vom 20. März 2019 (Urk. 7/46) als Diagnose eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) seit Juni 2018 (Ziff. 1.2). Die Behandlung finde seit dem 16. März 2018 statt, gegenwärtig in einem Rhythmus von 2 bis 4 Wochen (Ziff. 3.1). Die Beschwerdeführerin verfolge ein somatisches Krankheitskonzept (Ziff. 4.1). Aus psychiatrischer Sicht betrage die Arbeitsfähigkeit 0 % in der bisherigen und 20 % in einer angepassten Tätigkeit sowie 50 % im Haushaltsbereich (Ziff. 4.4).

3.3    Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 15. April 2019 zuhanden der Krankentaggeldversicherung (Urk. 7/48) aus, es bestünden persistierende Narbenschmerzen im Bereich der abdominalen Hebestelle sowie der Nachkorrektur mit Flankenplastik im Bereich der Pfannenstielnarbe am Bauch bis über die Flanken. Sicherlich beeinflusse die Schmerzsymptomatik zusammen mit der psychischen Belastungssituation die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1). Der weitere Verlauf richte sich nach der psychologischen Behandlung beziehungsweise deren Erfolg. Formell physische Einschränkungen durch den Eingriff bestünden keine mehr (Ziff. 3). Vorgeschlagen werde eine stationäre Schmerzbehandlung (Ziff. 4).

3.4    Dr. med. F.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, hielt in ihrem Bericht vom 24. April 2019 zuhanden der Krankentaggeldversicherung (Urk. 7/50) fest, im Bereich der rechten Brust zeige sich sowohl die Narbe als auch das subkutane Fettgewebe induriert. Die rechte Brust sei in der distalen Hälfte sehr schmerzempfindlich. Die Beschwerdeführerin könne keinen regulären BH anlegen, da der Druck zu stark wäre (Ziff. 2). Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin in ihrem Beruf als Verkäuferin, dies absehbar bis Ende Juni 2019 (Ziff. 5.1). Leichte Arbeiten in sitzender Position seien ihr mit einem Arbeitspensum von 40 % per sofort möglich (Ziff. 5.3).

3.5    Der Bericht zur Erstkonsultation im Schmerzzentrum des Kantonsspitals G.___ vom 17. September 2019 (Urk. 7/88/22-23) nennt als Diagnose eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41; S. 1). Stark beeinträchtigend sei die ausgeprägte Allodynie des narbenumgebenden Gewebes, eine Berührung durch die Beschwerdeführerin oder deren Therapeuten werde als unerträglich wahrgenommen. Deutlich auffallend beschreibe die Beschwerdeführerin Anzeichen einer Körperwahrnehmungsstörung. Sie empfinde stark negative Gefühle gegenüber ihrem veränderten Körper, könne sich nicht direkt oder im Spiegel betrachten und habe ein verändertes Verständnis ihres Köpers. Hinzu kämen Ängste, aufgrund der genetischen Diagnose eine Krebserkrankung zu erleiden, Zukunftsängste und eine depressive Symptomatik (S. 3).

3.6    Dr. C.___ berichtete am 8. Juni 2020, die Schmerzen in der Pfannenstielnarbe seien nach der operativen Exzision der Fettnekrose in der rechten Flanke und dem Liposhifting der Pfannenstielnarbe am 15. April 2020 (vgl. Urk. 7/88/15) nur unwesentlich besser geworden (Urk. 7/88/13).

3.7    Dr. D.___ nannte in ihrem Bericht vom 23. Juli 2020 (Urk. 7/87/2-5) folgende Diagnosen (Ziff. 1.2):

- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradig (F33.1), bestehend seit Juni 2018

- anhaltende Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41), seit Mitte 2019

    Der Befund zeige sich im Vergleich verschlechtert. Trotz wiederholter chirurgischer Korrekturen und konservativer Interventionen leide die Beschwerdeführerin unter Schmerzen, insbesondere an ihren Narben, so dass mittlerweile von einer Chronifizierung ausgegangen werde. Funktionell sei die Beschwerdeführerin durch ihre Konzentrationsstörungen, ihre erhöhte Reizbarkeit, ihre Insuffizienzgefühle, ihre innere und psychomotorische Unruhe und durch ihre Schmerzen eingeschränkt (Ziff. 1.3). Eine angepasste Tätigkeit, die eng begleitet zuerst im geschützten Rahmen ausgeübt werden könnte, sei zwei Stunden pro Tag bei Respektierung einer um 50 % verminderten Leistungsfähigkeit vorstellbar (Ziff. 2.1).

3.8    Med. pract. H.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hielt in seinem Bericht vom 5. August 2020 (Urk. 7/88/7-10) fest, die Beschwerdeführerin sei weiterhin sowohl für eine mittelschwere als auch für eine leichte Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig. Sie könne mit den chronischen Schmerzen nicht mehr umgehen. Sie bereue es sehr, dass sie die vielen Operationen mitgemacht habe, doch habe sie keine andere Wahl gehabt. Sie habe durch die Operationen nur Schmerzen und Leiden erhalten. Er könne die Beschwerdeführerin kaum untersuchen, jegliche Berührungen bereiteten ihr Schmerzen (Ziff. 2.3).

3.9    Dr. I.___, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, führte in ihrem Bericht vom 17. November 2020 (Urk. 7/97) aus, sie behandle die Beschwerdeführerin seit dem 14. August 2017 (Ziff. 1.1). Es scheine ihr, eine totale Arbeitsunfähigkeit würde die Beschwerdeführerin in tiefere Depression/Schmerzen führen. Zuhause sei ein schlechtes Umfeld, der Ehemann sei gegebenenfalls auch IV-Bezüger (Ziff. 2.7). Die bisherige Tätigkeit sei sicher zu 50 % zumutbar (Ziff. 4.1). Eine Eingliederung sei unbedingt nötig, damit die Beschwerdeführerin wieder Lebensfreude erhalte (Ziff. 4.3).

3.10    Dr. med. J.___, Oberarzt, und MSc K.___, Psychologin, E.___, attestierten der Beschwerdeführerin in ihrem Bericht zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 28. Mai 2021 (Urk. 7/105) eine Arbeitsfähigkeit von 20 % in angepasster Tätigkeit (Ziff. 4.2). Die Beschwerdeführerin sei gegenwärtig alle 3 Wochen in Behandlung (Ziff. 1.2). Sie verfolge weiterhin ein mehrheitlich somatisches Krankheitskonzept (Ziff. 4.3). Einer Eingliederung im Wege stünden die gynäkologischen Komplikationen, der soziale Rückzug und Insuffizienzgefühle. Die Beschwerdeführerin bedürfe einer proaktiven Begleitung (Ziff. 4.4).

3.11    Der Operationsbericht des L.___ vom 27. Januar 2023 (Urk. 7/135/1-2) dokumentiert eine fibrotische Geweberesektion der rechten Brust sowie das Legen von zwei lymphovenösen Bypässen.

4. 

4.1    Die Ärzte der Medas B.___ erstatteten am 14. Dezember 2023 ihr polydisziplinäres Gutachten in den Disziplinen Allgemeine Innere Medizin (Fallführung), Chirurgie, Rheumatologie, Gynäkologie, Neurologie, Neuropsychologie und Psychiatrie (Urk. 7/144).

4.2    

4.2.1    Anlässlich der interdisziplinären Gesamtbeurteilung (Urk. 7/144/7-14) gelangten sie zu folgenden Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 4.3):

- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode (F33.1)

- chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41)

- chronifiziertes und ausgedehntes Weichteil-Schmerzsyndrom mit Betonung des rechten oberen Körperquadranten und des gesamten Beckengürtels (fibromyalgieform; extrasomatische Schmerzamplifikation wahrscheinlich)

- neuropathische Narbenschmerzen im Bereich der Pfannenstielnarbe bei St. n. Narbenexzision, Schicht Mobilisation, Unterfütterung durch deepithelialisierte Dermis Lappenplastik und grossflächige Dehnungsplastik am Unterbauch am 4. September 2023, St. n. Revision der Pfannenstielnarbe und Neuinsertion des Nabels im Oktober 2018 und St. n. Adnexektomie und Salpingektomie bei Teratom rechts im April 2018

- Schmerzen an der rechten Brust bei Status nach zwei lymphovenösen Bypässen und St. n. prophylaktischer Mastektomie beidseits mit Sofort-Rekonstruktion mittels DIEP-Lappen am 15. August 2017 bei BRCA1-Mutation

    Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie:

- St. n. laparoskopischer totaler Hysterektomie und Ovarektomie sowie Adhäsiolysis am 9. Dezember 2021

- rezidivierendes Lumbovertebralsyndrom

- Restless Legs-Syndrom mit Insomnie

- rezidivierendes lumbospondylogenes Schmerzsyndrom mit pseudoradikulären Beinschmerzen, verdicktem Ligament am Flavum zwischen dem 4. und 5. Lendenwirbel (L4/L5) beidseits, und fraglicher medianer Diskusprotrusion zwischen dem 5. Lendenwirbel und dem Kreuzbein (L5/S1), Magnetresonanztomographie (MRI)-Befund vom 25. Mai 2022

- Präadipositas (St. n. Adipositas Grad I-II und erfolgreicher Gewichtsreduktion unter Therapie mit Ozempic und Diät)

- Diabetes mellitus II

- langjähriger Nikotinabusus

- St. n. zweimaliger Sektio

4.2.2    Das rheumatologische Gutachten sehe aufgrund eines chronifizierten und ausgedehnten Weichteil-Schmerzsyndroms mit Betonung des rechten oberen Körperquadranten und des gesamten Beckengürtels eine Arbeitsfähigkeit von lediglich 70 %. Aus funktioneller Sicht bestünden keine wesentlichen Beeinträchtigungen mit Auswirkung auf die Alltagsfunktionen. Allerdings müsse infolge des langjährigen und doch ausgedehnten Weichteil-Schmerzsyndroms von einer Einschränkung der Leistungstoleranz und der Leistungsfähigkeit (im Sinne einer Dekonditionierung) ausgegangen werden. Der Vollzug von Massnahmen zur Rekonditionierung werde durch das Schmerzleiden eingeschränkt. Durch Zuteilung einer dem Leiden angepassten Tätigkeit und unter Einhaltung der genannten Belastungslimiten sollte eine berufliche Reintegration aus rein rheumatologischer Sicht möglich sein. Allerdings sehe das psychiatrische Gutachten derzeit eine Arbeitsunfähigkeit in allen Tätigkeitsbereichen von 75 %, wobei mit adäquater Therapie mittelfristig eine Besserung zu erwarten wäre. Aus neurologischer Sicht werde lediglich ein Restless Legs-Syndrom als Diagnose genannt, welches jedoch keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit habe. Das chirurgische Gutachten bescheinige ebenfalls eine 100%ige Arbeitsfähigkeit, jedoch unter Ausklammerung der Narbenschmerzen. Diese seien mittelfristig nach erfolgter Revisionsoperation am 4. September 2023 zu beurteilen. Weder das allgemeinmedizinische noch das gynäkologische Gutachten hätten weitere arbeitslimitierende Diagnosen feststellen können. In der neuropsychologischen Untersuchung hätten sich Hinweise auf nicht-authentische kognitive Einschränkungen von Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Exekutivfunktionen und Sprache mit/bei einem problematischen Leistungs- und Antwortverhalten (Aggravation und Verdeutlichung gemischt) ergeben (Ziff. 4.5). Betreffend Konsistenz und Plausibilität sei in der Gesamtsicht aller verfügbaren Informationen und nach Rücksprache mit dem psychiatrischen Gutachter mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Mischung aus Aggravation und Verdeutlichung von Beschwerden und Symptomen festzustellen (Ziff. 4.2).

4.2.3    Die Beschwerdeführerin könne in der bisherigen Tätigkeit zirka 2 Stunden pro Tag anwesend sein. Sie sei derzeit zu 75 % arbeitsunfähig. Eine Arbeitsfähigkeit von 25 % verteilt auf 5 Arbeitstage sei ohne Leistungseinschränkung gegeben. Seit dem August 2017 sei die Beschwerdeführerin krankgeschrieben. Basierend auf der Exploration und den verfügbaren Unterlagen werde davon ausgegangen, dass durch die zunehmende chronifizierte Symptomatik die Arbeitsunfähigkeit mehrheitlich seit 2017 75 % betragen habe. Zeitweise habe vermutlich eine höhere Arbeitsunfähigkeit bestanden, die Angaben der Beschwerdeführerin seien im Zusammenhang mit der nachgewiesenen Aggravation indes nicht als valide einzuschätzen und könnten somit nicht zur weiteren Differenzierung verwertet werden (Ziff. 4.6).

    Zum aktuellen Zeitpunkt sei die Beschwerdeführerin für jede Arbeitstätigkeit, und somit auch in angepasster Tätigkeit, zu 75 % arbeitsunfähig. Bei einer beruflichen Reintegration nach einer Stabilisierung der psychischen Situation wären möglichst zu vermeiden: repetitives Bücken und Aufrichten, repetitives Anheben und Tragen von Gewichten über 10 kg, Arbeiten in chronischer Vorneigehaltung des Rumpfes sowie statische Belastungen des Rückens im Stehen und im Sitzen ohne die Möglichkeit zu Wechselpositionen. Nach Besserung der psychischen Situation werde die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit auf maximal 70 % geschätzt (Ziff. 4.7). Für eine relevante Verbesserung der Arbeitsfähigkeit werde in erster Linie eine intensive Motivation der Beschwerdeführerin für eine stationäre psychiatrische Behandlung als notwendig angesehen. Empfohlen werde eine solche mit einer Dauer von mehreren Wochen, während welcher die pharmakologische Therapie optimiert, die Tagesstruktur verbessert und die Psychotherapie intensiviert werden könnten. Aus rheumatologischer Sicht lasse die bisherige Therapieresistenz der Beschwerden erkennen, dass medizinische Massnahmen nicht in der Lage seien, die Arbeitsfähigkeit in signifikanter Weise zu erhöhen. Somit ergebe sich eine maximal erreichbare Arbeitsfähigkeit von 70 % (Ziff. 4.8).

4.2.4    Die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit im Haushalt liege im Fachkompetenzbereich einer Haushaltabklärung, schätzungsweise dürfte sie bei 70 % liegen (Ziff. 4.9).

4.2.5    Die Beschwerdeführerin befinde sich nicht in adäquater medizinischer Behandlung, eine Intensivierung der psychotherapeutischen Massnahmen werde empfohlen. Ein Erfolg dürfte sich unter intensivierter Therapie erst mittelfristig einstellen. Es werde eine Reevaluation nach 12 bis 18 Monaten empfohlen (Ziff. 4.9).

4.3    

4.3.1    Im psychiatrischen Teilgutachten (Urk. 7/144/84-107) hielt Prof. Dr. med. M.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, folgenden psychopathologischen Befund nach dem System der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP) fest (Ziff. 4.3): «(…) Auffassung intakt, Konzentration und Aufmerksamkeit gut erhalten. Im formalen Gedankengang kohärent und kongruent, auf ihre depressive Verstimmung, Ängste und somatische Problematik eingeengt (…) die Patientin berichtet von optischen Halluzinationen – sie sehe ihren verstorbenen Bruder als Schatten. Ebenso berichtet die Explorandin von szenischen nächtlichen Halluzinationen – ein schwarzer Mann mit roten Augen wolle sie in der Nacht ersticken. Berichtete Gedankenausbreitung. Krankheits-, Zukunfts- sowie finanzielle Ängste wurden berichtet (…) Affektrapport kaum herstellbar, reduzierte Schwingungsfähigkeit. Affektlage deutlich niedergeschlagen, affektlabil (weinend, mehrmals im Gespräch). Antrieb deutlich vermindert, Morgentief (…) Passive Todeswünsche vorhanden, jedoch keine akute Suizidalität (berichtete von religiösen Gründen, um keinen Suizid zu begehen). Keine Hinweise auf Fremdgefährdung.»

    Im Beck Depression Inventar II (BDI-II) habe die Beschwerdeführerin 53 von 63 Punkten erreicht, was auf eine schwere Depression hinweise. Die Fremdbeurteilung nach Hamilton Depression Scale habe 24 Punkte ergeben, was im Bereich des mittelschweren depressiven Syndroms passend sei.

    Die ICF Rating Scale zur Evaluation von Aktivität- und Partizipationsstörungen habe keine Beeinträchtigungen in folgenden Fähigkeiten ergeben: Gruppenfähigkeit, Fähigkeit zu engen Beziehungen.

    Eine leichte Beeinträchtigung bestehe in folgenden Fähigkeiten: Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen, Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit, Selbstbehauptungsfähigkeit, Konversation und Kontaktfähigkeit zu Dritten, Fähigkeit zur Selbstpflege und Selbstversorgung, Mobilität und Verkehrsfähigkeit.

    Eine leichte bis mässige Beeinträchtigung ergebe sich in folgenden Fähigkeiten: Flexibilität und Umstellungsfähigkeit, Kompetenz und Wissensanwendung.

    Eine mittelgradige Beeinträchtigung bestehe in folgenden Fähigkeiten: Fähigkeit zur Planung und Strukturierung von Aufgaben, Proaktivität und Spontanaktivitäten, Widerstands- und Durchhaltefähigkeit (vgl. zum Ganzen Urk. 7/144/99-101).

4.3.2    Die Beschwerdeführerin berichte von keinem Hobby und wenig Sozialkontakten ausserhalb der Familie. Auch mit Hilfe ambulanter psychiatrischer Behandlung habe sie nach Erholung von den durchgeführten chirurgischen Eingriffen ihre Tagesstruktur und depressive Verstimmung nicht verbessern können. Zudem spielten Schmerzen bei ihr eine grosse Rolle beziehungsweise bestehe eine Tendenz, die psychische Problematik auf die somatische Ebene zu verschieben. Im Gespräch habe sie den Eindruck hinterlassen, dass sie ihre Beschwerden etwas aggraviere beziehungsweise die vorliegende Symptomatik als schlimmstmögliches Szenario präsentiere. Die beschriebenen Schlafstörungen mit optischen Halluzinationen würden am ehesten im Rahmen der Aggravation der depressiven Symptome gesehen. Differentialdiagnostisch käme jedoch auch eine erhöhte Dosis der dopaminergen Medikation gegen Restless Legs in Frage, welche mit Schlafstörungen und Halluzinationen einhergehen könne. Ein klarer Hinweis auf Aggravation stelle der grundsätzliche Unterschied zwischen der Selbstbewertung der depressiven Symptomatik durch die BDI-II Testung und der Fremdbewertung durch den Untersucher mittels Hamilton Depressionsskala dar (Ziff. 6.1). Die Aggravation der Problematik sowie die Verdeutlichung der Beschwerden seien ebenso neuropsychologisch bestätigt worden (Ziff. 6.2; vgl. dazu im Einzelnen das neuropsychologische Teilgutachten [Urk. 7/144/108-119, insbesondere Ziff. 6.2]).

4.3.3    Die Beschwerdeführerin leide seit Jahren unter einem umfangreichen, die Lebensqualität einschränkenden Symptomkomplex, bestehend aus depressiver Störung mit somatischem Syndrom, Restless Legs-Syndrom und Schmerzsymptomatik, die als eine chronische Störung mit somatischen und psychischen Faktoren zu interpretieren sei. Die psychiatrische Problematik sei bisher auf Wunsch der Beschwerdeführerin ausschliesslich im ambulanten Setting behandelt worden. Ihr sei mehrmals eine stationäre psychiatrische Behandlung empfohlen worden, was sie jeweils abgelehnt habe. Sie verspüre bei einem Klinikaufenthalt mit fremden Menschen weit von ihrem Zuhause und ihrer Familie sofort Angst. Akten- und eigenanamnestisch sei sie auch nicht immer Therapie-compliant gewesen, was eine medikamentöse Behandlung betreffe. Aus den verfügbaren Angaben lasse sich schliessen, dass die Beschwerdeführerin noch keine deutliche Krankheits- sowie Therapieeinsicht erreicht habe. Zudem sei ihre Veränderungsmotivation auf sehr niedriger Ebene zu beurteilen. Verringerte Motivation sei zwar ein Bestandteil der depressiven Störung, aber mittels intensiver Psychotherapie in der Regel beeinflussbar. Durch das ambulante Setting mit Therapiegesprächen alle drei Wochen habe offenbar ein unzureichender Effekt auf die komplexe Problematik der Beschwerdeführerin erreicht werden können. Sie brauche therapeutische Arbeit in mehreren Aspekten, um zum Beispiel eine alternative Krankheits- und Therapieeinsicht zu erwerben sowie mehr Veränderungsmotivation, therapeutische Verarbeitung des Tods ihres Bruders, Verbesserung der Tagesstruktur, Umgang mit depressiver Verstimmung und allenfalls Psychoedukation in Bezug auf ihre psychische Problematik, aber auch in Bezug auf die Genmutation und deren Folgen. Der Beschwerdeführerin sei auch eine leitliniengerechte medikamentöse Umstellung zu empfehlen. Bei anhaltenden Schmerzen sei die weitere Schmerztherapie in einer dafür spezialisierten Institution empfohlen. Eine engere und intensivere psychotherapeutische Arbeit in Bezug auf die Schmerzproblematik sei als erforderlich zu betrachten. Nebst einer Optimierung der antidepressiven Therapie werde eine stationäre Therapie als sinnvoll und notwendig erachtet, um die chronifizierte depressive Störung adäquat angehen zu können (Ziff. 7.1).

    Hinsichtlich Belastungen bestünden folgende erschwerende Faktoren betreffend ihre Fähigkeiten: anhaltende Schmerzen, Schlafmangel, Ermüdung tagsüber, schlechte Tagesstruktur, Krankheit ihrer Mutter, noch nicht verarbeiteter Tod ihres Bruders vor 19 Jahren (Ziff. 7.2).

4.4    Mit ergänzender Stellungnahme vom 7. März 2024 (Urk. 7/150) beantworteten die MEDAS-Gutachter die Rückfragen des RAD (vgl. Urk. 7/147 und Urk. 7/152/7-10). Dabei führten sie aus, der chirurgische Gutachter würde die Arbeitsfähigkeit aufgrund der Schmerzen an der Pfannenstielnarbe ohne Berücksichtigung einer möglichen Aggravation bei 70 % in angestammter und angepasster Tätigkeit sehen. Bei gutem Outcome der Revisionsoperation der Pfannenstielnarbe am 4. September 2023 wäre aus rein chirurgischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 % erreichbar. Aufgrund der eingeholten aktuellen Verlaufsberichte hätten die neuropathischen Schmerzen weiterhin eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 30 % zur Folge (Ziff. I). Bezüglich der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit sei die Konsensbeurteilung (tatsächlich) fehlerhaft. Nach vollständigem Abklingen der psychischen Beschwerden und der Narbenschmerzen am Unterbauch würde sich hier eine Arbeitsfähigkeit von 100 % ergeben (Ziff. II). Es sei mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer Mischung aus Aggravation und Verdeutlichung von Beschwerden und Symptomen auszugehen. Jedoch seien seitens des gynäkologischen und des chirurgischen Gutachters mögliche Aggravationstendenzen hinsichtlich der Schmerzen bereits berücksichtigt worden. Allerdings sei im Gesamtkontext der durchgeführten Operationen (vor allem der radikalen Mastektomie beidseits) eine erhebliche depressive Komponente nachzuvollziehen, welche sich auch auf die Schmerzsymptomatik auswirken könne. Auch bei anderen Patientinnen hätten nach einer Mastektomie und Hysterektomie eine empfindliche Störung der Selbstwahrnehmung als Frau und damit einhergehende psychische Probleme beobachtet werden können. Auch unter Berücksichtigung der erschwerten Bedingungen dächten die Gutachter, dass ihre Beurteilung im Konsens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als verlässlich zu betrachten sei. Es seien aufwändige mehrzeitige Begutachtungen durchgeführt worden, welche es erlaubten, eine angemessen erscheinende Einschätzung abzugeben (Ziff. V).

4.5    Pract. med. N.___, Facharzt für Arbeitsmedizin, RAD, führte in seiner Stellungnahme vom 18. März 2024 (Urk. 7/152 S. 10-13) aus, das vorliegende Gutachten sei nachvollziehbar und plausibel in seinen Schlussfolgerungen, es könne darauf abgestellt werden (S. 10 Mitte). Die möglichen Aggravationstendenzen hinsichtlich der Schmerzen seien entsprechend berücksichtigt worden. Angesichts der durchgeführten schwerwiegenden Operationen lasse sich die gutachterliche Einschätzung aus arbeitsmedizinischer Sicht aktuell plausibel nachvollziehen (S. 12 unten). Unter den genannten adäquaten medizinischen Massnahmen sollte es jedoch in absehbarer Zeit zu einer deutlichen Verbesserung der Arbeitsfähigkeit kommen. Eine vorgezogene medizinische Neubeurteilung in zirka 18 Monaten werde empfohlen (S. 13 oben).

5. 

5.1    In somatischer Hinsicht besteht derzeit unbestritten eine 30%ige Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit (E. 2.1; E. 4.4). Demgegenüber ist die umstrittene generelle 75%ige Arbeitsunfähigkeit in psychiatrischer Hinsicht nachfolgend einer Indikatorenprüfung gemäss BGE 141 V 281 zu unterziehen (vgl. E. 1.5-6).

5.2    

5.2.1    Zum Komplex Gesundheitsschädigung ist in Bezug auf den Indikator Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin an einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode (F33.1), und an einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) leidet (E. 4.2.1). Im formalen Gedankengang ist sie auf ihre depressive Verstimmung, Ängste und somatische Problematik eingeengt und klagt über Gedankenausbreitung, Krankheits-, Zukunfts- sowie finanzielle Ängste und ein Morgentief. Der Affektrapport ist kaum herstellbar, es besteht eine reduzierte Schwingungsfähigkeit und eine Affektlabilität, die Affektlage ist deutlich niedergeschlagen, der Antrieb ist deutlich vermindert und es sind passive Todeswünsche vorhanden. Es besteht eine mittelgradige Beeinträchtigung in drei im Arbeitsleben wichtigen Bereichen, nämlich in der Fähigkeit zur Planung und Strukturierung von Aufgaben, in der Widerstands- und Durchhaltefähigkeit sowie punkto Proaktivität und Spontanaktivitäten. Eine leichte bis mässige Beeinträchtigung besteht betreffend Flexibilität und Umstellungsfähigkeit sowie punkto Kompetenz und Wissensanwendung. Eine leichte Beeinträchtigung besteht in fünf weiteren Fähigkeiten gemäss ICF Rating Scale, uneingeschränkt ist die Beschwerdeführerin lediglich in der Gruppenfähigkeit und der Fähigkeit zu engen Beziehungen (E. 4.3.1). Als erschwerende Faktoren betreffend ihre Fähigkeiten existieren insbesondere anhaltende Schmerzen, Schlafmangel und Ermüdung tagsüber (E. 4.3.3). Insgesamt besteht somit mindestens eine mittelgradige Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde.

5.2.2    In Bezug auf den Indikator Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder
–resistenz ist festzuhalten, dass sich die Beschwerdeführerin seit März 2018 in psychologisch-psychotherapeutischer Behandlung befindet, welche in einem relativ weitmaschigen Sitzungsrhythmus von 3 Wochen stattfindet (E. 3.2, E. 3.10, E. 4.3.3). Dabei konnten keine nennenswerten Erfolge erzielt werden. Die Beschwerdeführerin hat noch keine deutliche Krankheits- sowie Therapieeinsicht erreicht (E. 4.3.3), sie verfolge gemäss ihrer behandelnden Psychiaterin ein somatisches Krankheitskonzept (E. 3.2, E. 3.10). Sie befindet sich nicht in adäquater medizinischer Behandlung (E. 4.2.5). Mit gut nachvollziehbarer Begründung erachtet der psychiatrische Teilgutachter therapeutische Arbeit in mehreren Aspekten, eine leitliniengerechte medikamentöse Umstellung, eine Schmerztherapie in einer dafür spezialisierten Institution, eine engere und intensivere psychotherapeutische Arbeit in Bezug auf die Schmerzproblematik und eine stationäre Therapie als sinnvoll und notwendig (E. 4.3.3).

    Insgesamt ist somit ein ausbleibender Behandlungserfolg bei fehlender adäquater Behandlung zu konstatieren. Eingliederungsbemühungen sind keine aktenkundig.

5.2.3    Wie die Beschwerdegegnerin zum Schluss kommen konnte, es seien keine psychiatrischen Komorbiditäten vorhanden (vgl. E. 2.1), erhellt nicht. Laut BGE 143 V 418 fallen Störungen unabhängig von ihrer Diagnose bereits dann als rechtlich bedeutsame Komorbidität in Betracht, wenn ihnen im konkreten Fall ressourcenhemmende Wirkung zukommt (E. 8.1, Präzisierung der Rechtsprechung; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_331/2022 vom 6. September 2022 E. 6.4 mit Hinweisen). Zu Recht wies die Beschwerdeführerin darauf hin, dass insgesamt fünf Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bestehen (Urk. 1 Rz. 32). Konkret wird die rezidivierende depressive Störung von einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren begleitet, hinzu gesellen sich ein chronifiziertes und ausgedehntes Weichteil-Schmerzsyndrom, neuropathische Narbenschmerzen im Bereich der Pfannenstielnarbe sowie Schmerzen an der rechten Brust (vgl. oben E. 4.2.1). Nicht zuletzt dürfte auch dem Restless Legs-Syndrom im Zusammenhang mit den Schlafstörungen der Beschwerdeführerin ressourcenhemmende Wirkung zukommen (vgl. Urk. 7/144/35+97-98). So hielt der psychiatrische Teilgutachter fest, die Beschwerdeführerin leide seit Jahren unter einem umfangreichen Symptomkomplex, bestehend aus depressiver Störung mit somatischem Syndrom, Restless Legs-Syndrom und Schmerzsymptomatik (oben, E. 4.3.3). Die Gutachter bekräftigten in ihrer Stellungnahme vom 7. März 2024 nochmals die Auswirkung der erheblichen depressiven Komponente auf die Schmerzsymptomatik (vorstehend E. 4.4).

    Insgesamt besteht somit eine erhebliche psychiatrische Komorbidität.

5.2.4    Zum Komplex Persönlichkeit ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin über keinen Lehrabschluss verfügt. Sie schloss eine Primarschule in Nordmazedonien ab, mit 15 Jahren reiste sie in die Schweiz ein, wo sie eine einjährige Integrationsschule besuchte und ein einjähriges Praktikum bei Y.___ abschloss, wo sie anschliessend 13 Jahre lang blieb, bevor sie zuletzt noch in einem Schmuckladen und bei A.___ arbeitete. Ihre Arbeit als Verkäuferin hat ihr viel Spass gemacht und war eine Ressource, bis sie erkrankte (Urk. 7/144/97 Mitte; Urk. 7/144/105 Ziff. 7.2). Die Muttersprache der Beschwerdeführerin ist Albanisch, wobei sie auch Mazedonisch versteht und Schweizerdeutsch spricht (Urk. 7/144/99 Ziff. 4.2). Die Beschwerdeführerin verfügt insgesamt über relativ bescheidene persönliche Ressourcen.

5.2.5    Zum Komplex sozialer Kontext ist festzuhalten, dass ihre Familie die wichtigste Ressource im Leben der Beschwerdeführerin ist. Sie ist verheiratet und Mutter von zwei Kindern (Jahrgänge 2006 und 2010). Mit dem Ehemann hat sie eine gute und verständnisvolle Beziehung. Sie ist sehr stolz auf ihre Kinder, die sie bereits jetzt viel unterstützen und ihre Hauptlebenskraft sind. Ebenfalls hat sie eine sehr enge Beziehung zu ihren Eltern, wobei ihre Mutter aktuell im Endstadium der Krebserkrankung ist. Guter Kontakt besteht auch zur älteren Schwester. Sie trifft manchmal einige Kolleginnen (Urk. 7/144/104-105 Ziff. 7.2). Auch wenn im sozialen Kontext somit durchaus Ressourcen auszumachen sind, sind diese doch zu relativieren: So ist betreffend die krebsleidende Mutter darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin selbst an Ängsten leidet, aufgrund der genetischen Diagnose eine Krebserkrankung zu erleiden (E. 3.5; E. 4.3.1). Sodann hielt die behandelnde Gynäkologin Dr. I.___ im November 2020 fest, zuhause bestehe mit dem IV-ansprechenden Ehemann ein schlechtes Umfeld (E. 3.9). Schliesslich wurde (von) den Behandlern konstant ein sozialer Rückzug berichtet (Urk. 7/46 Ziff. 1.3; Urk. 7/87 Ziff. 1.3; Urk. 7/88/23; vorstehend E. 3.10). Insgesamt bestehen somit bescheidene soziale Ressourcen.

5.2.6     Zu prüfen ist weiter die Konsistenz.

    Die Gutachter hielten fest, in der Gesamtsicht sei mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Mischung aus Aggravation und Verdeutlichung von Beschwerden und Symptomen festzustellen (E. 4.2.2). Bei Anzeichen auf Aggravation, die wie vorliegend neben einer ausgewiesenen verselbständigten Gesundheitsschädigung auftreten, sind deren Auswirkungen im Umfang der Aggravation zu bereinigen (BGE 141 V 281 E. 2.2.2, Urteil des Bundesgerichts 8C_48/2024 vom 17. September 2024 E. 7.1 mit Hinweisen). Das haben die Gutachter getan. Während sie in Bezug auf das gynäkologische und das chirurgische Gutachten die Berücksichtigung möglicher Aggravationstendenzen hinsichtlich der Schmerzen explizit hervorstrichen (vgl. E. 4.4), nahmen sie auch betreffend die Einschränkungen in psychiatrischer Hinsicht die geforderte Bereinigung vor. Dies zeigt sich etwa daran, dass der psychiatrische Gutachter die Aggravationstendenzen benannte und weder die Angaben der Beschwerdeführerin aus dem BDI übernahm – welche als solche auf eine schwere Ausprägung der Depression hinwiesen (E. 4.3.1) – noch ihre im neuropsychologischen Gutachten als nicht-authentisch identifizierten kognitiven Einschränkungen von Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Exekutivfunktionen und Sprache anerkannte. Stimmigerweise hielten die Gutachter in ihrer Stellungnahme vom 7. März 2024 fest, ihre Beurteilung sei im Konsens auch unter Berücksichtigung der erschwerten Bedingungen als verlässlich zu betrachten (E. 4.4). Auch RAD-Arzt Dr. N.___ zweifelte nicht an einer ausreichenden Berücksichtigung der Aggravationstendenzen (vgl. E. 4.5). Aus deren Hervorstreichung (vgl. E. 2.1) vermag die Beschwerdegegnerin daher nichts für ihren Standpunkt abzuleiten.

    Hinsichtlich des Gesichtspunkts des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen berichtete die Beschwerdeführerin von keinem Hobby und wenig Sozialkontakten ausserhalb der Familie (E. 4.3.2). Ihren Tagesablauf schilderte sie wie folgt: Sie sei immer früh wach, bleibe jedoch manchmal länger im Bett liegen. Wenn ihre Kinder gegen 7 Uhr für die Schule aufstünden, stehe sie in der Regel auch auf. Wenn die Kinder das Haus verliessen, verbringe die Beschwerdeführerin ihren Tag unterschiedlich: Manchmal habe sie gar keine Kraft und Lust, irgendetwas zu machen und lege sich wieder ins Bett, manchmal koche sie oder gehe spazieren. Das Einkaufen könne sie nicht alleine erledigen, da sie Schmerzen habe, auch beim Tragen. Aufräumen, Abstauben, Staubsaugen, Putzen, Wäschemachen, Bettwäsche wechseln, gründliche Reinigung und Bügeln teilten sich alle vier Familienmitglieder und erledigten dies vorwiegend am Wochenende, wenn die Kinder frei hätten. Die Beschwerdeführerin habe einige Kolleginnen, die sie manchmal treffe. Sie gehe meistens spät ins Bett. Sie habe grosse Mühe mit dem Einschlafen wegen Gedankenkreisen und unruhigen Beinen, Durchschlafstörung sei auch präsent (Urk. 7/144/97-98). Die Alltagsaktivitäten der Beschwerdeführerin bewegen sich somit bei schlechter Tagestruktur (vgl. E. 4.3.3) auf einem tiefen Niveau und sind mit der gutachterlich attestierten tiefen Arbeitsfähigkeit konsistent.

    Hinsichtlich des Gesichtspunkts des behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesenen Leidensdrucks ist schliesslich festzuhalten, dass sich die Beschwerdeführerin seit Sommer 2017 zahlreichen, teilweise radikalen gynäkologischen Operationen unterziehen musste. Sie verfolgt gemäss ihren Behandlern ein somatisches Krankheitskonzept und hat noch keine deutliche Krankheits- sowie Therapieeinsicht erreicht (E. 4.3.3). Entsprechend kann aus der Tatsache, dass sie die empfohlene stationäre psychiatrische Behandlung bislang aus emotional-familiären Gründen abgelehnt hat sowie lediglich eine ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung mit Therapiegesprächen alle drei Wochen und damit eine inadäquate Therapie in Anspruch nimmt, behandlungsanamnestisch nicht direkt auf einen fehlenden Leidensdruck geschlossen werden. Auch wenn sie nicht immer Therapie-compliant war, nimmt sie die Psychotherapie immerhin bereits seit März 2018 in Anspruch, wobei die Blutspiegelmessung im Begutachtungszeitpunkt die Einnahme des Antidepressivums Escitalopram in ausreichender Dosierung belegte (Urk. 7/144/100+103). Eingliederungsbemühungen wurden bei sehr niedriger Veränderungsmotivation als Bestandteil der depressiven Störung (E. 4.3.3) keine unternommen. Im Ergebnis ist ein behandlungs- und eingliederungsanamnestischer Leidensdruck bei erschwerter Beurteilbarkeit nur in einem mässigen Umfang ausgewiesen.

5.2.7    Zusammengefasst bestehen eine mindestens mittelgradige Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde, ein ausbleibender Behandlungserfolg bei fehlender adäquater Behandlung, keine aktenkundigen Eingliederungsbemühungen, eine erhebliche psychiatrische Komorbidität, relativ bescheidene persönliche und soziale Ressourcen, ein tiefes Niveau der Alltagsaktivitäten bei schlechter Tagesstruktur und – bei erschwerter Beurteilbarkeit – ein mässiger behandlungs- und eingliederungsanamnestischer Leidensdruck.

    Die vom psychiatrischen Gutachter nach einlässlicher Auseinandersetzung mit den massgeblichen Indikatoren auf 75 % festgelegte Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin in jeglicher Tätigkeit hält vor der Indikatorenprüfung stand. Sie liegt noch im Ermessensbereich des medizinischen Fachexperten und kann angesichts des umfangreichen Symptomkomplexes plausibel nachvollzogen werden.

5.3    Nach dem Gesagten ist die Beschwerdeführerin gestützt auf das beweiskräftige polydisziplinäre Gutachten der Medas B.___ vom 14. Dezember 2023 seit August 2017 zu 75 % arbeitsunfähig.

5.4    Die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit im Haushaltsbereich schlugen die Gutachter dem Fachkompetenzbereich einer Haushaltabklärung zu. Auf ihre vage Aussage, dass diese schätzungsweise bei 70 % liegen dürfte (vorstehend E. 4.2.4), kann daher nicht abgestellt werden.

5.5    Es kommt hinzu, dass die Statusfrage, welcher für die Methodenwahl bei der Bemessung des Invaliditätsgrades (Einkommensvergleich, gemischte Methode, Betätigungsvergleich; vgl. Art. 28a IVG) entscheidende Bedeutung zukommt, unklar ist.

    Dies scheint auch die Beschwerdegegnerin erkannt zu haben (vgl. Urk. 7/152 S. 13 Mitte), wobei sie vorläufig von einer Qualifikation als 70 % Erwerbstätige und 30 % im Haushalt Tätige ausging und die exakte Qualifikation auf einen späteren Zeitpunkt verschob (vgl. Urk. 7/144/5 unten sowie Urk. 7/152 S. 1 und S. 6 unten). Auch die Statusfrage bedarf somit einer näheren Prüfung.

    Nach dem Gesagten ist eine Haushaltsabklärung vor Ort (nach Massgabe des Art. 69 Abs. 2 IVV; vgl. auch Rz. 3600 ff. des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen über Invalidität und Rente in der Invalidenversicherung [KSIR], Stand: 1. Januar 2025) angezeigt.

5.6    Die Sache ist daher mit der Feststellung, dass die Beschwerdeführerin seit August 2017 in jeglicher Erwerbstätigkeit zu 75 % arbeitsunfähig ist, zur Prüfung der Statusfrage und Haushaltsabklärung vor Ort und anschliessender neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

    In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

6. 

6.1    Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 800.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

6.2    Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Vorliegend ist angesichts der Festlegung einer 75%igen Arbeitsunfähigkeit seit August 2017 von einem weitgehenden Obsiegen der Beschwerdeführerin auszugehen. Nach ständiger Rechtsprechung gilt indes die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung ohnehin als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57
E. 2.2), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung hat.

    Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 280.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ist die Parteientschädigung auf Fr. 2’900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 6. September 2024 aufgehoben und die Sache mit der Feststellung, dass die Beschwerdeführerin seit August 2017 in jeglicher Erwerbstätigkeit zu 75 % arbeitsunfähig ist, an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 2’900.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Patrick Lerch

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

Grieder-MartensBoller