in Sachen

Helsana Versicherungen AG

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Beschwerdeführerin

Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG

Recht & Compliance

Postfach, 8081 Zürich Helsana

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

X.___, geb. 2015

Beigeladene

gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___

Sachverhalt:

1.    Am 9. September 2024 (Eingangsdatum) wurde die 2015 geborene X.___ durch ihre Eltern als gesetzliche Vertreter bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf einen Mesoidens zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung (medizinische Massnahmen) angemeldet (Urk. 8/1). Gestützt auf die zahnärztliche Beurteilung vom 23. September 2024 (Urk. 8/5) und von keinem Geburtsgebrechen Ziffer 207 des Anhangs der Verordnung über die Geburtsgebrechen (GgV-EDI; Hyperodontia congenita) ausgehend wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren um Kostenübernahme für die Zahnbehandlung wie vorbeschieden (vgl. Urk. 8/6) mit Verfügung vom 13. November 2024 ab (Urk. 8/9 = Urk. 2).

2.    Hiergegen erhob die Helsana Versicherungen AG mit Eingabe vom 10. Dezember 2024 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, Kostengutsprache für die benötigten medizinischen Massnahmen zu erteilen. Eventualiter sei die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

    Die Beschwerdegegnerin reichte am 27. Februar 2025 ihre Beschwerdeantwort ein, in der sie aufgrund der Stellungnahme der Vertrauenskieferorthopädin vom 3. Dezember 2024 (Urk. 3) im Sinne einer teilweisen Gutheissung die Rückweisung der Sache zur weiteren medizinischen Abklärung beantragte (Urk. 7). Hierzu nahm die Beschwerdeführerin am 25. April 2025 Stellung und hielt an ihren bereits gestellten Rechtsbegehren fest (Urk. 11). Darüber wurde die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 28. April 2025 in Kenntnis gesetzt (Urk. 13).

    Mit Verfügung vom 5. Juni 2025 wurde X.___, gesetzlich vertreten durch ihre Eltern, zum Prozess beigeladen (Urk. 14 Dispositiv Ziffer 1). Die Beigeladene respektive deren gesetzliche Vertreter liessen sich innert angesetzter Frist nicht vernehmen, was den übrigen Verfahrensbeteiligten mit Verfügung vom 24. Juli 2025 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 16).

3.    Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die:

a.    fachärztlich diagnostiziert sind;

b.    die Gesundheit beeinträchtigen;

c.    einen bestimmten Schweregrad aufweisen;

d.    eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und

e.    mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind.

    Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV]). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3ter Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat (Art. 3ter Abs. 2 IVV). Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erstellt die Liste nach Artikel 14ter Absatz 1 Buchstabe b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Artikel 13 IVG gewährt werden (Art. 3bis Abs. 1 IVV). Es kann nähere Vorschriften über die Liste erlassen (Art. 3bis Abs. 2 IVV).

1.2    

1.2.1    Als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 207 Anhang GgV-EDI gilt eine Hyperodontia congenita, sofern der überzählige bleibende Zahn oder die überzähligen bleibenden Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt. Odontome gelten nicht als überzählige Zähne.

1.2.2Dem Merkblatt «Information für Zahnärztinnen und Zahnärzte über die Eidgenössische Invalidenversicherung (IV)» ist zu entnehmen, dass ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 207 GgV-EDI nur ausgewiesen ist, wenn nach Entfernung einzelner oder mehrerer überzähliger Zähne die Gebissentwicklung weiterhin gestört bleibt, d.h. die spontanen Durchbruchs- und Adaptationsvorgänge zur Herstellung genügender okklusaler Verhältnisse nicht ausreichen, sodass eine apparative Behandlung notwendig wird. Mit der Anerkennung ihrer Leistungspflicht für diese Ziffer übernimmt die IV auch die der apparativen Behandlung vorausgehende Extraktion des bzw. der überzähligen Zähne. Ist dagegen keine apparative Behandlung indiziert, liegt kein Geburtsgebrechen vor, und die Kostenübernahme der Extraktion entfällt.

1.2.3    Odontome gelten nicht als überzählige Zähne, sondern als Tumore (vgl. Rz 207.3 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME], Stand: 1. Januar 2025). Sie begründen demzufolge auch keine Leistungspflicht der Invalidenversicherung unter dem Titel von Ziff. 207 GgV-EDI. Ihre Behandlung fällt vielmehr unter Art. 17 lit. c Ziff. 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV).

1.3    Verwaltungsweisungen, wie etwa Wegleitungen oder Kreisschreiben, richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 146 V 224 E. 4.4.2, 141 V 365 E. 2.4 m.w.H.).

1.4    Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin wies das Leistungsbegehren unter Hinweis darauf ab, dass gemäss den medizinischen Unterlagen die Voraussetzungen für eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 207 GgV-EDI nicht erfüllt seien. Die Behandlung werde nur übernommen, wenn nach vollständiger Entfernung der überzähligen Zähne eine apparative Behandlung notwendig sei, wobei Geschwulste am Zahngewebe nicht als überzählige Zähne gelten würden (Urk. 2).

2.2    Demgegenüber brachte die Beschwerdeführerin vor, dass bei der Beigeladenen, die bei ihr über die obligatorische Krankenpflegeversicherung versichert sei, das Geburtsgebrechen Ziff. 207 GgV-EDI vorliege. Laut Vertrauenskieferorthopädin sei eindeutig ein überzähliger Zahn im Frontzahnbereich des Oberkiefers vorhanden, der eine Abweichung des Durchbruchs der bleibenden Zähne 11 verursache. Bei Bestehen von Zweifeln hätte die Beschwerdegegnerin weitere Abklärungen treffen müssen. Sie habe den Einzelfall jedoch nicht geprüft und damit ihre Abklärungspflicht verletzt (Urk. 1).

2.3    Im Rahmen der Beschwerdeantwort vom 27. Februar 2025 (Urk. 7) beantragte die Beschwerdegegnerin die teilweise Gutheissung der Beschwerde im Sinne einer Rückweisung zu weiteren Abklärungen. Gestützt auf die vorhandenen medizinischen Unterlagen sei ein abschliessender Entscheid nicht möglich und zur Klärung der medizinischen Sachlage seien weitere Abklärungen notwendig.

2.4    Hierauf führte die Beschwerdeführerin in ihrer Stellungnahme vom 25. April 2025 (Urk. 11) aus, den vorliegenden medizinischen Akten sei zu entnehmen, dass ein Geburtsgebrechen nach Ziff. 207 GgV-EDI vorliege.

2.5    Strittig und zu prüfen ist demnach, ob die Kosten für die Zahnbehandlung der Beigeladenen von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind.

3.

3.1    Am 27. Juni 2024 fand eine zahnärztliche Beurteilung statt. Dr. med. dent. A.___, Facharzt für Kieferorthopädie, stellte bei der Beigeladenen eine Hyperodontia mit Doppelanlage des Zahnes 11 fest, was zu einer Okklusionsanomalie führe. Als Diagnose nannte er eine Doppelanlage 11 mit Verlagerung 11, ohne intramaxilläre Deviation. Das Vorliegen eines Geburtsgebrechens verneinte er (vgl. Arztbericht vom 23. September 2024, Urk. 8/5).

3.2    Zur Abklärung des Oberkiefers anterior wurde die Beigeladene an PD Dr. med. Dr. med. dent. B.___, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, verwiesen. Dieser bemerkte, die Zähne 12, 21 und 22 seien durchgebrochen, der Zahn 11 jedoch retiniert und verlagert. Im Rahmen der digitalen Volumentomographie (DVT) habe sich gezeigt, dass Zahn 11 nach mesial anguliert und nach aussen rotiert sei. Der Mesiodens liege palatinal von Zahn 11 retiniert. Resorptionen seien keine erkennbar. Der Mesiodens in situ sei nicht erhaltungswürdig (vgl. Untersuchungsbericht vom 30. Juli 2024, Urk. 12/2). PD Dr. B.___ empfahl die operative Entfernung des Mesiodens unter Vollnarkose (vgl. Kostenvoranschlag vom 30. Juli 2024, Urk. 12/1). Laut Dr. med. dent. C.___, Fachärztin für Oralchirurgie, könnte sich der Zahn 11 nach der Entfernung des Mesiodens spontan nach unten bewegen, da das Wurzelwachstum noch nicht abgeschlossen sei. Möglich sei jedoch auch, dass später eine Anschlingung nötig werde. Wichtig sei, dass der Mesiodens entfernt werde, um die Situation in der Oberkieferfront zu verbessern (vgl. Untersuchungsbericht vom 30. Juli 2024, Urk. 12/2).

3.3    Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens legte die Beschwerdeführerin eine Stellungnahme von Dr. med. dent. D.___, Fachärztin für Kieferorthopädie, vom 3. Dezember 2024 ins Recht (Urk. 3). Die Fachärztin nahm Bezug auf die Einschätzung von PD Dr. B.___ und führte aus, bildgebend zeige sich eindeutig ein überzähliger Zahn im Frontzahnbereich des Oberkiefers, der eine Abweichung des Durchbruchs der bleibenden Zähne 11 verursache. Der erstellte Behandlungsplan mit Entfernung des überzähligen Zahnes und dann Platzschaffung sowie eventuell Einreihung der Frontzähne sei deshalb korrekt. Laut Dr. D.___ seien die Voraussetzungen des Geburtsgebrechens Ziff. 207 GgV-EDI erfüllt. So stehe auch im Bericht von PD Dr. B.___ «Zahn 11 retiniert und Mesiodens in situ». Ein Mesiodens sei ein überzähliger Zahn, der sich als sogenannter Zapfenzahn (Dens emboliformis) zwischen die oberen mittleren Schneidezähne schiebe. Er entwickle sich meist vor den Nachbarzähnen, bleibe dabei aber oft retiniert. Es handle sich um die häufigste Form der Hyperdontie beim Menschen. Ein Mesiodens könne zahnmedizinisch relevant werden, wenn er den normalen Durchbruch behindere.

4.    Die Beschwerdegegnerin stützte sich in ihrer leistungsverneinenden Verfügung auf die zahnärztliche Beurteilung von Dr. A.___ (E. 3.1). Dieser erachtete zwar eine apparative Behandlung zur Behebung der durch die Hyperodontia verursachten Verlagerung normaler Zahnkeime und der Okklusionsanomalie für notwendig (vgl. Urk. 8/5 Ziff. 2.2), das Vorliegen eines Geburtsgebrechens verneinte er – mitunter mangels intramaxillärer Deviation (vgl. Urk. 8/5 Ziff. 5) – jedoch ausdrücklich (Urk. 8/5 Ziff. 6.1). Anders beurteilte Dr. D.___ die kieferorthopädische Situation. Sie befand ein Geburtsgebrechen als klar ausgewiesen und verwies auf den bildgebend klar erkennbaren Mesiodens (E. 3.3), der gemäss PD Dr. B.___ operativ entfernt werden müsse (E. 3.2). Insofern sind sich die Fachärzte einig, dass bei der Beigeladenen eine Hyperodontia vorliegt. Inwieweit die Hyperodontia eine intramaxilläre Deviation verursacht, infolge derer eine apparative Behandlung notwendig wäre, lässt sich den Arztberichten jedoch nicht abschliessend entnehmen. So erwähnte Dr. C.___, dass das Wurzelwachstum noch nicht abgeschlossen sei und sich der Zahn 11 allenfalls spontan nach unten bewege (E. 3.2). Damit ist übereinstimmend mit den Ausführungen der Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung festzuhalten, dass angesichts der divergierenden ärztlichen Einschätzungen nicht beurteilt werden kann, ob die bei der Beigeladenen vorliegende Hyperodontia als Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 207 GgV-EDI einzuordnen ist und die Beschwerdegegnerin für die zahnmedizinische Behandlung aufzukommen hat. Entsprechend dem Antrag Letzterer ist die Sache daher an diese zurückzuweisen, damit sie die Anspruchsvoraussetzungen auf Leistungen der Invalidenversicherung nach Durchführung weiterer medizinischer Abklärungen prüfe und anschliessend hierüber erneut entscheide. Dies entspricht auch dem Eventualantrag der Beschwerdeführerin. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

5.

5.1    Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2). Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG sind auf Fr. 500.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

5.2    Mit Beschwerde vom 10. Dezember 2024 stellte die Beschwerdeführerin das Rechtsbegehren «Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin» (Urk. 1 S. 2) und beantragte damit nebst der Auferlegung der Gerichtskosten an die Gegenpartei auch die Zusprechung einer Parteientschädigung.

    Der Beschwerde führenden (obsiegenden) Person wird zwar gemäss Art. 61 lit. g ATSG grundsätzlich ein Anspruch auf Parteientschädigung zuerkannt. Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren wird obsiegenden Behörden oder mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen insbesondere Versicherungsträgern wie UVG-Versicherern oder Krankenkassen in der Regel jedoch keine Parteientschädigung zugesprochen, ausser bei einem als mutwillig zu qualifizierenden Verhalten der Gegenpartei (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 und 128 V 124 E. 5b je mit Hinweisen), wovon hier nicht auszugehen ist. Die Beschwerdeführerin hat daher keinen Anspruch auf eine solche.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung vom 13. November 2024 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese nach Abklärungen im Sinne der Erwägungen neu verfüge.

2.    Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3.    Der Beschwerdeführerin wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Helsana Versicherungen AG

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Y.___ und Z.___

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

Arnold GramignaStadler