in Sachen

X.___, geb. 2009

Beschwerdeführer

gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___

diese vertreten durch Rechtsanwalt Dominik Sennhauser

c/o Procap Schweiz

Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten 1 Fächer

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren am ... Dezember 2009, leidet an mehreren Geburtsgebrechen (vgl. Urk. 7/8), weswegen ihm seit Anmeldung bei der Invalidenversicherung am 17. Dezember 2009 (Urk. 7/1) diverse Kostengutsprachen durch die Invalidenversicherung gewährt wurden (Urk. 7/14 ff.). Im Jahr 2013 wurde bei X.___ ein kongenitales myasthenes Syndrom (Geburtsgebrechen [GG] Ziff. 184) diagnostiziert. Zur Behandlung dieses Geburtsgebrechens wurde bei X.___ im Zeitraum November 2013 bis Oktober 2018 eine Behandlung mit dem Medikament 3.4 Diaminopyridin (Firdapse) durchgeführt (Urk. 7/599/1).

1.2    Mit Schreiben vom 7. Juni 2024 stellten die behandelnden Ärzte des Spitals Z.___ bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, ein Gesuch um Kostengutsprache für eine erneute (Off-Label-Use-) Behandlung mit Firdapse (Urk. 7/719). Nach Einholung von ergänzenden Unterlagen bei der behandelnden Ärztin (Urk. 7/725, Urk. 7/728, Urk. 7/729) und Vorlage der Akten an ihren regionalen ärztlichen Dienst (RAD; Urk. 7/745) sowie an das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV; Urk. 7/732 und Urk. 7/743) stellte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 25. September 2024 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 7/746). Dagegen liess der Versicherte, gesetzlich vertreten durch seine Mutter, unter Einreichung einer Stellungnahme der behandelnden Ärztin des Spitals Z.___ vom 4. November 2024 (Urk. 7/757) Einwand erheben (Einwand vom 24. Oktober 2024 [Urk. 7/754] und Ergänzung hierzu vom 28. November 2024 [Urk. 7/758]). Nach nochmaliger Vorlage der Akten an ihren RAD (Urk. 7/763) sowie nach Einholung einer neuerlichen Stellungnahme beim BSV (Urk. 7/760 und Urk. 7/762) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit auch an den zuständigen Krankenversicherer eröffneter Verfügung vom 3. Januar 2025 ab (Urk. 2).

2.    Dagegen liess X.___, gesetzlich vertreten durch seine Mutter, am 5. Februar 2025 Beschwerde erheben mit den Anträgen, es sei die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 3. Januar 2025 aufzuheben (1.), dem Beschwerdeführer sei gestützt auf das Gesuch vom 19. Juli 2024 eine Kostengutsprache für die Behandlung mit dem Medikament Firdapse zu erteilen (2.), eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen und die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, für die Dauer der Abklärungen eine Kostengutsprache für die Behandlung mit dem Medikament Firdapse zu erteilen (3.), unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zuzüglich der gesetzlichen Mehrwertsteuer) zulasten der Beschwerdegegnerin (4.; Urk. 1 S. 2).

    Die IV-Stelle stellte mit Vernehmlassung vom 4. März 2025 Antrag auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was X.___ mit Verfügung vom 27. März 2025 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (a), die Gesundheit beeinträchtigen (b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (c), eine lang-dauernde oder komplexe Behandlung erfordern (d) und mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind (e).    

1.2    Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Buchstabe c). Die medizinischen Massnahmen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt (Art. 14 Abs. 2 IVG). Die Versicherung übernimmt keine Kosten für logopädische Massnahmen (Art. 14 Abs. 3 IVG). Beim Entscheid über die Gewährung von ambulanten oder stationären medizinischen Behandlungen ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 4 IVG).

1.3    Gemäss Art. 14ter Abs. 3 IVG kann der Bundesrat unter anderem die Vergütung von Arzneimitteln regeln, die angewendet werden ausserhalb der durch das Schweizerische Heilmittelinstitut geregelten Fachinformation oder (1.) ausserhalb des Indikationsbereichs, der in der Spezialitätenliste oder in der gestützt auf Absatz 5 erstellten Liste festgehalten ist (2.; Buchstabe a) oder die in der Schweiz zugelassen sind, jedoch nicht in die Spezialitätenliste oder der gestützt auf Abs. 5 erstellten Liste aufgenommen worden sind (Buchstabe b). Er kann die Aufgaben nach Abs. 1-3 dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) oder dem Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) übertragen (Abs. 4). Gemäss Art. 14ter Abs. 5 IVG erstellt das zuständige Bundesamt eine Liste der Arzneimittel zur Behandlung der Geburtsgebrechen nach Art. 13 (Geburtsgebrechen-Spezialitätenliste), einschliesslich der Höchstpreise, sofern sie nicht bereits auf der Spezialitätenliste gemäss Art. 52 Abs. 1 Buchstabe b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) aufgeführt sind.

1.4    Für die Vergütung von Arzneimitteln nach Art 14ter Abs. 3 IVG finden die Ausführungsbestimmungen zum KVG betreffend die Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall sinngemäss Anwendung, sofern diese Verordnung nichts Abweichendes bestimmt (Art. 3decies Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV). Die IV-Stelle entscheidet innert zweckmässiger Frist über das Gesuch um Vergütung eines Arzneimittels im Einzelfall. Das BSV legt in Weisungen fest, in welchen Fällen es vorgängig konsultiert werden muss (Art. 3decies Abs. 2 IVV).

1.5    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten eines von der Swissmedic zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation, wenn mindestens eine der Voraussetzungen nach Artikel 71a Absatz 1 erfüllt ist (Art. 71b Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).

    Laut Art. 71a Abs. 1 KVV übernimmt die OKP die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der von der Swissmedic genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung nach Art. 73 unter anderem, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der OKP übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; Buchstabe a) oder wenn mit dem Einsatz des Arzneimittels von einem grossen therapeutischen Nutzen gegen eine Krankheit ausgegangen wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (Buchstabe b).

1.6    Ist absehbar, dass ein Gesuch um Vergütung eines wichtigen Arzneimittels für seltene Krankheiten nach Art. 4 Abs. 1 Buchstabe adecies Ziff. 1 des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte (HMG) aufgrund Bewertung des therapeutischen Nutzens abgelehnt werden wird, und liegen keine klinischen Studien vor, so hört der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin mindestens einen klinischen Fachexperten oder eine klinische Fachexpertin an. Dieser oder diese gibt eine Empfehlung ab (Art. 71d Abs. 5 KVV).

1.7    Gemäss Art. 4 Abs. 1 lit. adecies Ziff. 1 HMG gilt als wichtiges Arzneimittel für seltene Krankheiten (Orphan Drug) ein Humanarzneimittel, bei dem nachgewiesen ist, dass es der Erkennung, Verhütung oder Behandlung einer lebensbedrohenden oder chronischen invalidisierenden Erkrankung dient, von der zum Zeitpunkt der Gesuchseinreichung höchstens fünf von zehntausend Personen in der Schweiz betroffen sind.

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung im Wesentlichen damit, dass beim Therapieversuch mit Firdapse im Zeitraum 2013 bis 2018 keine Verbesserung der Muskelschwäche oder der vermehrten Ermüdbarkeit erzielt worden sei. Somit sei das Arzneimittel bereits über einen längeren Zeitraum ohne belegbaren klinischen Benefit eingesetzt worden. Die Nutzungsbewertung der eingereichten Literatur ergebe ein Rating D; der Einsatz von Firdapse gelte somit als individueller Heilversuch. Die beigefügten Studien erwähnten, dass Firdapse eine Behandlungsmöglichkeit darstelle. Die weiteren konsultierten Quellen würden Firdapse ebenfalls als Behandlungsoption angeben, jedoch fehlten Daten zur Wirksamkeit. Bei einem Rating D erfolge keine Kostenübernahme durch die IV. Mit dem Einwand seien keine neuen Erkenntnisse und insbesondere keine neuere Literatur vorgelegt worden, welche den Einsatz von Firdapse wissenschaftlich begründen könnte. Der ablehnende Entscheid erfolge in erster Linie aufgrund der fehlenden wissenschaftlichen Daten und dem dadurch ermittelten Rating D und nicht aufgrund des erfolglosen Therapieversuchs (Urk. 2).

2.2    Der Beschwerdeführer lässt dagegen zusammenfassend vortragen, dass in Bezug auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Firdapse (3,4 Diaminopyridin), welche am MUSK-assoziierten kongenitalen myasthenen Syndrom leiden würden, keine randomisierten Studien vorlägen. Es lägen indes auch keine Daten vor, die eine Wirksamkeit verneinten. Eine Behandlung des MUSK-assoziierten kongenitalen myasthenen Syndroms werde von Expertengremien empfohlen, dies werde auch vom BSV anerkannt. Sofern dem Beschwerdeführer nicht aufgrund von wissenschaftlichen Daten in Bezug auf die Behandlung anderer Myasthenien (insbesondere LEMS) mit Firdapse (3,4 Diaminopyridin) und der gesetzlichen Vermutung der Wirksamkeit (wohl: Kostengutsprache) erteilt werde, seien weitere Abklärungen unumgänglich, zumal die Leistungsablehnung mit der Begründung, die Wirksamkeit sei nicht genügend nachgewiesen, Bundesrecht verletze. Bei einer Rückweisung an die Beschwerdegegnerin sei diese anzuweisen, für die Dauer der Abklärungen eine Kostengutsprache zu erteilen. Dies insbesondere auch, weil keine Behandlungsalternativen ersichtlich seien und der Nutzen für den Beschwerdeführer gross sei (Urk. 1 S. 10).

3.

3.1    In ihrem Bericht vom 3. Januar 2024 stellten PD Dr. med. A.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und leitender Arzt am Spital Z.___, Neurologie, sowie Dr. med. B.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin sowie Oberärztin am Spital Z.___, Neurologie, die folgenden Diagnosen (Urk. 7/727):

- Kongenitales myasthenes Syndrom mit compound heterozygoten Mutationen im MUSK-Gen mit/bei

- facialer, bulbärer, axialer und proximal armbetonter Muskelschwäche und Ermüdbarkeit

- externer Opthalmoplegie, Ptosis bds.

- chronischer mittelschwerer pulmonaler Globalinsuffizienz mit/bei invasiver Langzeit-Beatmung (Tracheotomie 12/2009), isoliert nächtliche Beatmung seit 10/2011

- kongenitalem Zwerchfellhochstand (Zwerchfell-Eventration) bds., St. n. Zwerchfellraffung 01/2010

- St. n. bilateraler kongenitaler Stimmbandparese

- bulbärer Dysfunktion mit Schluckstörung

- progredienter neuromyopathischer Skoliose mit insuffizienter Kopfkontrolle (Skoliose-Aufrichtungsoperation von dorsal TWK4-LWK4 und Implantation magnetic growing rod 02/2019, CO bis L4 Spondylodese am 09.06.2022 (Prof. med. C.___)

- St. n. kongenitalem Klumpfuss links

- acetabulärer Dysplasie rechts

- normaler kognitiver Entwicklung

- kongenitalem Myasthene Syndrom-spezifischer Therapie: Salbutamol (enteral) seit Alter 1 Jahr, 3.4 Diaminopyridin 11/2013 bis 10/2018

- Anamnestisch Dranginkontinenz unklarer Ätiologie EM ca. Sommer 2020

- St. nach neonataler Asphyxie

- St. n. hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie (MRI 12/2009)

- St. n. Hirninfarkt Teilbereich Art. cerebri media links

- Persistierendes Foramen ovale

- Persistente Tachykardie unklarer Genese, DD: Ventolin induziert

- St. nach Leistenhoden bds. Orchidopexie bds. (11/2011)

- Chronischer peristomaler Infekt mit/bei

- St. n. ausgedehnten Biopsieentnahmen parastomal am 11.10. 2023

- kurzfristig gutem Ansprechen auf Antibiotika

- St. n. Tracheostomarevision 11/2021

    In der Beurteilung führten Dr. D.___ und Dr. B.___ im Wesentlichen aus, die Vorstellung sei zur geplanten Verlaufskontrolle erfolgt bei kongenitalem myasthenem Syndrom. Seit der letzten Konsultation habe sich betreffend Muskelkraft und Ausdauer insgesamt eine stabile Situation gezeigt. Die Ptosis habe sich seit Steigerung des Salbutamols auf 2 x 7,5 ml nicht wesentlich verändert. Mit der Familie sei die Möglichkeit eines erneuten Therapieversuchs mit 3.4 Diaminopyridin besprochen worden. Zumal es 2013 bis 2018 zu keiner wesentlichen Besserung der Symptomatik geführt habe und nach Absetzen auch keine Verschlechterung beobachtet worden sei, sei aktuell nicht mit einem wesentlichen Therapieeffekt zu rechnen. Die Familie wünsche daher ein abwartendes Verhalten. Betreffend Kanülensituation sei zwischenzeitlich eine Mitbeurteilung durch Prof. E.___ in F.___ erfolgt. Insgesamt werde die nächtliche Beatmung über die Kanüle gut toleriert. Da der Beschwerdeführer bei längeren Schreibarbeiten rasch ermüde und auch die ihm zusätzlich zugesprochenen 10 Minuten nicht ausreichten, um dies zu kompensieren, sei in der Schule die Möglichkeit einer active communication angesprochen worden (Urk. 7/727).

3.2    In ihrem Kostengutsprachegesuch vom 7. Juni 2024 führte Dr. B.___ aus, der Beschwerdeführer sei aufgrund eines congenitalen myasthenen Syndroms mit compound heterozygoten Mutationen im MUSK-Gen in regelmässiger neuromuskulärer Behandlung. Beim congenitalen myasthenen Syndrom handle es sich um eine sehr seltene und heterogene Krankheitsgruppe von genetischen Erkrankungen, welche zu einer gestörten Funktion der neuromuskulären Reizübertragung führe. Die beim Beschwerdeführer vorliegende Mutation im MUSK-Gen führe zu einer Beeinträchtigung des Acetylcholinrezeptors und gehöre deshalb zu den Gruppen der postsynaptischen CMS. Klinisch weise der Beschwerdeführer eine faziale, bulbäre, axiale und proximal armbetonte Muskelschwäche und vermehrte Ermüdbarkeit auf. Des Weiteren bestünden eine externe Opthalmoplegie und Ptosis beidseits sowie eine pulmonale Globalinsuffizienz. In der Vergangenheit habe gezeigt werden können, dass unterschiedliche Substanzgruppen zu einer Verbesserung der Muskelkraft und Abnahme der vermehrten Ermüdbarkeit führten. Patienten mit der MUSK-Gen Mutation könnten z.T. von einer Therapie mit Salbutamol oder 3.4 Diaminopyridin deutlich profitieren. 2013 sei beim Beschwerdeführer kurz nach der Diagnosestellung einmalig ein Therapieversuch mit 3.4 Diaminopyridin durchgeführt worden. Zu diesem Zeitpunkt habe keine eindeutige Verbesserung der Muskelschwäche oder der vermehrten Ermüdbarkeit erzielt werden können. Zu dem Zeitpunkt sei aufgrund des Alters die subjektive Beurteilbarkeit des Patienten jedoch deutlich eingeschränkt gewesen. Aufgrund der vorliegenden Datenlage mit teils doch deutlichem Ansprechen auf 3.4 Diaminopyridin und mittlerweile sehr differen-ziertem Patienten mit deutlicher neurologischer Symptomatik möchten sie einen neuen Therapieversuch durchführen. Betreffend der oberwähnten wissenschaft-lichen Grundlage beziehe sie sich auf das separat beigefügte Off-Label-Use Formular. Es sei primär ein Therapieversuch über die Dauer von 12 Monaten vorgesehen; nach drei Monaten sei eine telefonische Rücksprache, nach sechs Monaten eine klinische Verlaufskontrolle geplant. Im Rahmen dessen erfolge ein Entscheid über das Weiterführen der Medikation oder bei fehlendem Effekt das erneute Absetzen (Urk. 7/719).

3.3    Am 31. Juli 2024 führte Dr. B.___ unter Hinweis auf den Bericht vom 3. Januar 2024 aus, zwischenzeitlich sei es zu einer Zunahme der beschriebenen Symptome mit vermehrter Ptose sowie Dyspnoe im Verlauf des Tages gekommen. Es sei deshalb im Mai 2024 eine erneute Polysomnographie durchgeführt worden, welche einen knapp genügenden Gasaustausch mit stabiler Sättigung, jedoch leicht erhöhten CO-2 Werten ergeben habe. Die Symptomatik sei im weiteren Verlauf fluktuierend gewesen, insgesamt sei der Beschwerdeführer im Vergleich zu Dezember 2023 weniger leistungsfähig, ermüde schneller und müsse häufiger Pausen einlegen. Aufgrund dieser neuerlichen Entwicklung im Krankheits-verlauf sei mit der Familie die Möglichkeit eines erneuten Therapieversuchs mit 3.4 Diaminopyridin nochmals aufgegriffen und in Anbetracht der nicht zufriedenstellenden Situation das vorliegende Kostengutsprachegesuch gestellt worden (Urk. 7/728).

3.4    Dr. med. G.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie (D) und Sozialmedizin (D), vom RAD führte in seiner Stellungnahme vom 8. August 2024 im Wesentlichen aus, im vorliegenden Fall solle erneut das genetisch bestätigte kongenitale myasthene Syndrom mit Firdapse (3.4 Diaminopyridin) behandelt werden, obwohl während des Behandlungszeitraums von 2013 bis 2018 laut Arztbericht keine wesentliche Besserung der Symptomatik und nach Absetzen keine Verschlechterung eingetreten sei. Aktuell soll das Arzneimittel eingesetzt werden, da sich eine klinische Verschlechterung, u.a. pulmonale Einschränkungen, gezeigt hätten. Es handle sich somit um einen individuellen Heilversuch, der nicht nachvollziehbar sei. Firdapse sei laut Fachinformation des Herstellers zur symptomatischen Behandlung des Lambert-Eaton-Myasthenie Syndroms (LEMS) bei Erwachsenen zugelassen. Laut Hersteller handle es sich um ein Orphan Drug. Im Compendium sei Firdapse in der Indikation des LEMS gelistet, jedoch sei es nicht auf der Spezialitätenliste (SL), weshalb ein OffLabelUse (OLU) vorliegend sei. Die beigefügte Literatur aus dem Jahr 2008 gebe einen generellen Überblick über die Behandlungsoptionen der verschiedenen kongenitalen myasthenischen Syndrome u.a. solchen mit MUSK-Genmutationen (muscle-specific tyrosin kinase defiency). In dieser Arbeit würden neben 3.4 Diaminopyridin (Firdapse) auch AChE-Inhibitoren empfohlen zur Behandlung der MUSK-spezifischen Myasthenie. Das Rating dieser Übersichtsarbeit, die sicher wertvoll sei, könne nur ein D ergeben. In Anbetracht der klinischen Situation beim Beschwerdeführer sei das Anliegen der behandelnden Ärzte nachvoll-ziehbar. Da dieses Arzneimittel jedoch bereits über einen längeren Zeitraum ohne belegbaren medizinischen Benefit eingesetzt worden sei, sei eine «erneute» Kostenübernahme des Orphan-Arzneimittels im OLU zu GG 184 nicht zu empfehlen (Urk. 7/745).

3.5    In ihrer Stellungnahme vom 23. September 2024 führten die verantwortlich zeichnenden Fachpersonen vom BSV, Dr. rer. nat. H.___, Pharmazeutin, und Dr. med. I.___, Ärztin, nach Würdigung der Akten und Bezugnahme auf einzelne von ihnen konsultierte wissenschaftliche Publikationen im Wesentlichen aus, bei der Anwendung von 40mg Firdapse ergäben sich bei einem Packungspreis von Fr. 2'900.-- Jahrestherapiekosten von etwa Fr. 42'000.--. Der (wohl: dem Gesuch) beigefügte Review-Artikel aus dem Jahr 2008 erwähne nur, dass 3.4 Diaminopyridin eine Behandlungsmöglichkeit darstelle. Die weiteren (vom BSV) konsultierten Quellen würden 3.4 Diaminopyridin auch als Option angeben. Es fehlten jedoch Daten zur Wirksamkeit. Daher sei für diesen Fall ein Rating D zu ermitteln. Bei einem Rating D erfolge keine Kostenübernahme durch die IV (Urk. 7/743).

3.6    In ihrer Stellungnahme vom 4. November 2024 zum Vorbescheid vom 25. September 2024 führte Dr. B.___ im Wesentlichen aus, es handle sich beim kongenitalen myasthenen Syndrom um eine sehr seltene Erkrankung (Prävalenz ca. 1 : 500'000) der neuromuskulären Übertragung. Insbesondere die beim Beschwerdeführer vorliegende MUSK-Mutation sei in der Literatur wenig beschrieben. Die medikamentöse Behandlung bei Patienten mit einem kongenitalen myasthenen Syndrom sei schwierig und sehr komplex und sollte daher nur in einem neuromuskulären Zentrumsspital erfolgen. Der Beschwer-deführer leide an einer schweren Form eines MUSK-assoziierten kongenitalen myasthenen Syndroms; durch die Muskelschwäche und die vermehrte Ermüdbarkeit bestünden bedeutende Einschränkungen im Alltag. Trotz dieser Einschränkungen besuche der Beschwerdeführer mittlerweile das Gymnasium und sei in vielen Alltagsbereichen erstaunlich selbständig. Die im Schreiben vom 31. Juli 2024 erwähnte Zunahme der Symptomatik mit vermehrter Ptosis, Dyspnoe im Verlauf des Tages und vermehrter Ermüdbarkeit stelle für den Beschwerdeführer eine bedeutende Belastung dar und führe zu einer bedeutenden Einschränkung der Lebensqualität und vermindere die Partizipation insbesondere in Bezug auf Schulbesuch und Ausbildung. Zum Zeitpunkt des initialen Therapieversuchs mit 3.4 Diaminopyridin sei der Beschwerdeführer zwischen 4 und 9 Jahre alt gewesen; objektiv habe zu diesem Zeitpunkt keine klar fassbare Veränderung der Symptomatik beobachtet werden können. Aufgrund des jungen Alters sei eine differenzierte Aussage betreffend eines allfälligen Therapieeffektes von Seiten des Beschwerdeführers jedoch nicht möglich gewesen. Bei vielen Patienten mit kongenitalem myasthenem Syndrom könnten bereits diskrete Veränderungen der Muskelkraft oder der Ausdauer zu einer relevanten Verbesserung der Partizipation und Verbesserung der Lebensqualität führen. Eine Behandlung mit 3.4 Diaminopyridin bei Patienten mit MUSK-Mutationen sei von internationalen Expertengremien klar empfohlen. In Anbetracht der beim Beschwerdeführer aktuell unbefriedigenden Gesamtsituation sei ein erneuter Therapieversuch indiziert und empfohlen.

    Weiter führte Dr. B.___ aus, betreffend Nutzungsbewertung der eingereichten Literatur werde ein Rating D erwähnt. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung und dem pädiatrischen Bereich existierten keine kontrolliert randomisiert placebokontrollierten Studien, so dass diesbezüglich auch in Zukunft keine bessere Aussage gemacht werden könne. Aufgrund der Fallberichte mit klarer Verbesserung unter einer Therapie mit 3.4 Diaminopyridin bei Patienten insbesondere mit MUSK-Mutation und den Empfehlungen des Expertengremiums sei hierfür ein Therapieversuch klar empfohlen. Es werde daher um eine wohlwollende Prüfung der Kostenübernahme für das Medikament Firdapse, primär über einen Zeitraum von 12 Monaten, gebeten. Sollte die Therapie einen klaren Effekt zeigen, würde sie nach Ablauf der 12 Monate um erneute Kostengutsprache bitten (Urk. 7/757).

3.7    In seiner Stellungnahme hierzu führte Dr. G.___ vom RAD am 3. Dezember 2024 aus, es ergebe sich keine Änderung hinsichtlich der beantragten Kostengutsprache, da gerade im Schreiben von Dr. B.___ die Individualität der Behandlung – rare disease, keine Studien – unterstrichen werde. Es handle sich um einen individuellen Heilversuch (Urk. 7/763).

3.8    Auch die für die Stellungnahme des BSV vom 20. Dezember 2024 verantwortlich zeichnenden Fachpersonen Dr. H.___ und Stamoulis, Stv. Leiter Bereich Sach- und Geldleistungen, hielten zur Hauptsache fest, es liege keine zusätzliche Literatur vor, welche den Einsatz von Firdapse wissenschaftlich begründen könnte. Für eine Kostenübernahme durch die IV sei eine Nutzenbewertung anhand eines Ratings erforderlich. Es sei ihnen bewusst, dass bei seltenen Erkrankungen, zudem im pädiatrischen Bereich, häufig keine kontrollierten Studien vorlägen. Aber in der vorhandenen Literatur müsste wenigstens ein objektivierbares Ansprechen gezeigt werden. Dies sei bei den beim letzten Gesuch eingereichten Publikationen nicht der Fall. Es handle sich daher um einen individuellen Heilversuch mit einem Rating D; die IV sei nicht leistungspflichtig (Urk. 7/762).

4.

4.1    Unbestrittenermassen leidet der Beschwerdeführer an einem Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG i.V.m. Art. 3 Abs. 3 ATSG (Ziff. 184 GgV: Angeborene Myopathien und angeborene Myasthenie [auch congenitales myasthenes Syndrom]), welche genetische Erkrankung zu einer Störung der neuromuskulären Reizübertragung und als Folge davon zu Muskelschwäche und Müdigkeit führt. Unbestritten ist angesichts der Prävalenz von 1 : 500'000 ebenfalls, dass es sich beim congenitalen myasthenen Syndrom um eine seltene Krankheit handelt. Unstreitig ist des Weiteren, dass das Arzneimittel Firdapse in der Schweiz für die symptomatische Therapie des Lambert-Eaton-Myasthenie Syndroms (LEMS) bei Erwachsenen zugelassen ist (vgl. Urk. 7/745, vgl. auch www.compendium.ch) und es sich hierbei um ein Arzneimittel handelt, das weder auf der Spezialitätenliste (gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG) noch der Geburtsgebrechen-Spezialitätenliste (gemäss Art. 14ter Abs. 5 IVG) gelistet ist. Eine Kostenübernahme für das Arzneimittel Firdapse zur Behandlung des vorliegend in Frage stehenden Geburtsgebrechens im Rahmen von medizinischen Massnahmen nach Art. 13 IVG fällt demnach allenfalls gestützt auf Art. 14ter Abs. 3 lit. b IVG i.V.m. Art. 3decies Abs. 1 IVV nach den Ausführungsbestimmungen zum KVG betreffend die Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall (Art. 71b Abs. 1 KVV i.V.m. 71a KVV) in Betracht. Seitens des Beschwerdeführers nicht geltend gemacht wird dabei, dass eine Konstellation nach Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV vorliegt (sog. Behandlungskomplex; vgl. Urk. 1 S. 6). Streitig und zu prüfen ist demgegenüber die Voraussetzung nach Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV bzw. die Frage, ob von einem grossen therapeutischen Nutzen auszugehen ist. Dass das congenitale myastehne Syndrom als Geburtsgebrechen eine Krankheit im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV darstellt (Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann), ist zu Recht unbestritten (vgl. Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV, KSME, gültig ab 1. Januar 2022, Stand 1. Januar 2025, Rz 1214.4).

4.2    Die Frage, ob ein grosser therapeutischer Nutzen im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV vorliegt, ist nach der Rechtsprechung sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen. Dieser Nutzen kann kurativer oder palliativer Natur sein. Er setzt voraus, dass Zwischenergebnisse von klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist. Es reichen ferner auch anderweitige veröffentlichte Erkenntnisse aus, die wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsbereich zulassen und aufgrund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen therapeutischen Nutzen besteht. Es müssen in rechtlicher Hinsicht somit nicht bereits die (höheren) Voraussetzungen für eine Aufnahme in die Spezialitätenliste erfüllt sein (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_256/2023 vom 18. Juli 2023 E. 4.2.1 mit Hinweisen auf BGE 146 V 240 E. 6.2.2, 144 V 333 E. 11.1.3 und 136 V 395 E. 6.5).

    Liegen keine derartigen wissenschaftlichen Erkenntnisse vor, so kann eine therapeutische Wirksamkeit nicht bejaht werden mit dem blossen Hinweis darauf, dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies würde auf die Formel «post hoc ergo propter hoc» hinauslaufen, was nicht angeht; denn eine Besserung kann auch spontan bzw. aus anderen Gründen eintreten. Entscheidend ist, dass für die Zulassung eines «Off-Label-Use» nicht jeglicher therapeutischer Nutzen genügen kann, könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle der heilmittelrechtlichen Zulassung treten; dadurch würde das gesetzliche System der Spezialitätenliste unterwandert (BGE 142 V 325 E. 2.3.2.2 mit weiteren Hinweisen; Thomas Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage 2016, S. 536 Rz. 423).