KK.2002.00016
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichter Meyer
Gerichtssekretärin Maurer Reiter
Urteil vom 23. Februar 2005
in Sachen
S.___
Kläger
gegen
Z.___
Beklagte
vertreten durch Rechtsanwalt Peter Jäger
c/o Anwaltsbüro Waldvogel
Am Schanzengraben 27, Postfach, 8039 Zürich
Sachverhalt:
1.
1.1 S.___, geboren 1966, war ab 1. Dezember 1994 bei der A.___ AG als Bodenleger angestellt (Urk. 8/1). Diese hatte für ihre Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer bei der Z.___ eine Kranken-Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) abgeschlossen (Urk. 9/1, 9/2, 9/4).
S.___ war vom 26. Oktober bis 22. November 1998 (Urk. 11/2-4) und dann wieder ab 17. November 1999 arbeitsunfähig (Urk. 11/5-10, 11/18, 11/19, 11/23, 11/34). Die Z.__ richtete am 9. November 1998 ein Taggeld auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % und vom 10. bis 22. November 1998 ein solches aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % aus. Ab 17. November 1999 bezahlte sie erneut ein Taggeld basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % (Urk. 8/31). Am 4. Oktober 2000 veranlasste sie bei Dr. med. B.___, Facharzt für Innere Medizin, Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, eine Begutachtung des Versicherten (Gutachten vom 23. Oktober 2000, Urk. 11/24) und richtete in der Folge ab 1. Dezember 2000 ein um 50 % reduziertes Taggeld aus (Urk. 8/35, 8/54). Am 24. Oktober 2001 informierte die Z.__ den Versicherten darüber, dass die Taggeldleistungen ab 19. Oktober 2001 ausgeschöpft seien (Urk. 8/61).
1.2 S.___ hatte seine ab November 1999 attestierte Arbeitsunfähigkeit am 3. Oktober 2000 auch dem obligatorischen Unfallversicherer der A.___ AG, der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA), gemeldet. Nachdem die SUVA zunächst mit Verfügung vom 3. Januar 2001 (Urk. 8/63) und danach auch im Einspracheentscheid vom 21. Februar 2002 (Urk. 8/64) ihre Leistungspflicht verneint hatte, wandte sich S.___ am 19. April 2002 an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und verlangte die Überprüfung dieses Entscheids der SUVA. Gleichzeitig rügte er in seiner gegen die SUVA gerichteten Beschwerde auch die Reduktion der Krankentaggelder durch die Z.__. Das Sozialversicherungsgericht wies den Versicherten im eröffneten unfallversicherungsrechtlichen Verfahren UV.2002.00052 darauf hin, dass für die Überprüfung der Ausrichtung der Krankentaggelder durch die Z.__ ein separates Verfahren - mittels Beschwerde oder Klage - eingeleitet werden müsse (Urk. 4 im Verfahren UV.2002.00052).
2. S.___ ergänzte daraufhin seine Eingabe vom 19. April 2002 durch das Schreiben vom 8. Juni 2002. Darin beanstandete er sowohl die Dauer als auch die Höhe der Taggeldleistungen durch die Z.__ und verlangte sinngemäss das Weiterausrichten von Taggeldleistungen. Das Gericht nahm diese Eingabe und das Schreiben vom 19. April 2002 als Klage gegen die Z.__ entgegen (Urk. 1 und Urk. 3), legte das vorliegende Verfahren an und liess die Z.__ dazu Stellung nehmen. In der Klageantwort vom 19. November 2002 stellte diese den Antrag, es sei auf die Klage mangels Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts nicht einzutreten, eventualiter sei die Klage abzuweisen (Urk. 7). Mit Beschluss vom 11. September 2003 verwarf das Gericht die Einrede der Unzuständigkeit und trat auf die Klage von S.___ ein (Urk. 12). Die gegen diesen Beschluss erhobene staatsrechtliche Beschwerde der Z.__ hiess das Schweizerische Bundesgericht mit Urteil vom 25. Februar 2004 gut und hob den angefochtenen Beschluss des Gerichts wegen einer Verletzung des rechtlichen Gehörs auf (Urk. 34). Nachdem das Sozialversicherungsgericht in der Folge verschiedene Stellungnahmen der Parteien zur Frage der Zuständigkeit eingeholt hatte, trat es erneut mit separatem Beschluss vom 17. November 2004 auf die Klage ein. Gleichzeitig gab es den Parteien Gelegenheit, sich zur Frage der Aktivlegitimation von S.___ zu äussern (Urk. 58). Einzig die Beklagte nahm dazu in einer Eingabe vom 13. Dezember 2004 Stellung (Urk. 62). Am 10. Februar 2005 schloss das Gericht den Schriftenwechsel ab (Urk. 63).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Zunächst ist von Amtes wegen zu prüfen, ob dem Kläger für den geltend gemachten Anspruch auf weitere Taggelder die Aktivlegitimation gegen die Beklagte zusteht (BGE 108 II 217 Erw. 1). Diese Frage ist nach Massgabe des behaupteten Sachverhalts zu prüfen (§ 28 lit. a des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) in der seit 1. Januar 2005 gültigen Fassung, Frank/Sträuli/Messmer, Kommentar zur zürcherischen Zivilprozessordnung, Zürich 1997, § 27/28 N 65). Während sich der Kläger zu dieser Frage nicht vernehmen liess, bestreitet die Beklagte das Vorliegen der Aktivlegitimation des Klägers (Urk. 62).
2.
2.1 Der Kläger rügt in seinen Eingaben zum einen die Reduktion des Taggeldes durch die Beklagte während des Zeitraums zwischen 1. Dezember 2000 und 19. Oktober 2001 auf 50 % und verlangt sinngemäss die Weiterauszahlung des vollen Taggeldes während dieser Zeit und auch darüber hinaus (Urk. 1, Urk. 3). Er stützt sich dabei auf die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung nach VVG, die die A.___ AG mit der Beklagten zu Gunsten der Mitarbeitenden per 1. Juni 1992 (Urk. 9/1) abgeschlossen und für die Zeit vom 1. Januar 1998 bis 31. Dezember 2002 erneuert hat (Urk. 9/2).
Der Vertrag beinhaltet nach einer Wartezeit von 14 Tagen ein Taggeld im Krankheitsfall von 80 % des versicherten Verdienstes (Urk. 9/2) mit einer maximalen Leistungsdauer von 730 Tagen (Urk. 8/66). Dabei werden die Leistungen aufgrund des versicherten Verdienstes bemessen, der sich wiederum nach dem gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung ermittelten, im Betrieb erzielten Tagesverdienst richtet (Art. 13 der Allgemeinen Vertragsbedingungen [AVB] für die Kranken-Taggeldversicherung, Leistungstyp 1.1, Urk. 9/4; Urk. 8/1). Sodann werden die Taggelder bei einer Arbeitsunfähigkeit ab 25 % und entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet, bei verdienstabhängigen Taggeldern (Art. 13) jedoch höchstens bis zum versicherten Taggeld des Versicherten (Art. 10 lit. e AVB). Der Versicherungsschutz endet für die einzelne versicherte Person unter anderem beim Austritt aus dem versicherten Betrieb nach 30 Tagen, sofern aufgrund von Freizügigkeitsabkommen kein anderweitiger Versicherungsschutz besteht (Art. 6 lit. b Ziff. 1 AVB). Wenn jedoch ein Versicherungsfall bei Erlöschen des Versicherungsschutzes noch nicht abgeschlossen ist, erbringt die Beklagte ihre Leistungen auch über dieses Datum hinaus (Nachleistung), jedoch höchstens für die in der Police aufgeführte Leistungsdauer, längstens jedoch bis zum Beginn einer Rente gemäss BVG und nur, wenn die versicherte Person nicht in die Einzelversicherung gemäss Art. 7 AVB übertritt (Art. 6 lit. c AVB, Urk. 9/4).
2.2 Aus den von der Beklagten eingereichten Akten geht hervor, dass die A.___ AG zunächst bis 30. Januar 2000 Lohnzahlungen erbracht hatte. Mit Schreiben vom 8. März 2000 teilte sie der Beklagten mit, die Beklagte solle die Taggelder ab 1. Februar 2000 direkt mit dem Kläger abrechnen (Urk. 8/9). In der Folge überwies die Z.__ ab 1. Februar 2000 die Taggelder an den Kläger (Urk. 8/55), auch über den 29. Februar 2000, dem Datum der Auflösung des Arbeitsverhältnisses mit der A.___ AG, hinaus (Urk. 4/6). In einem Schreiben vom 24. August 2000 (Urk. 8/17/1) informierte die Gemeinde C.___ die Beklagte darüber, dass sie den Kläger mit Fürsorgegeldern unterstütze. Sie reichte ein mit Zahlungsauftrag/Abtretung überschriebenes und vom Kläger unterzeichnetes Schreiben ein, in welchem sich dieser einverstanden erklärte, "die ihm zustehenden, rückwirkenden und laufenden Leistungen aus Versicherungsansprüchen (Kranken-Taggelder)", an die Gemeinde abzutreten und zu überweisen. Gleichzeitig bestand der Hinweis, dass dieser "Zahlungsauftrag" Gültigkeit bis zum schriftlichen Widerruf durch die Sozialberatung der Gemeinde C.___ habe (Urk. 8/17/2). Ab 1. August 2000 überwies die Beklagte die Taggelder an die Gemeinde C.___ (Urk. 8/55). An diese ging denn auch am 24. September 2001 das Schreiben der Beklagten mit der Information, dass die Leistungspflicht von 716 Tagen erfüllt und der Fall damit abgeschlossen sei (Urk. 8/59). Am 19. Oktober 2001 endeten die Zahlungen (Urk. 8/61).
2.3
2.3.1 Art. 87 VVG sieht vor, dass derjenigen Person aus der kollektiven Unfall- oder Krankenversicherung, zu deren Gunsten die Versicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht gegen den Versicherer zusteht.
Dieses direkte, ausschliessliche Forderungsrecht bezweckt, die versicherte Person vor leistungsgefährdendem Verhalten des Versicherungsnehmers zu schützen, und es will gleichzeitig verhindern, dass der Versicherungsnehmer die Versicherungsleistung missbräuchlich verwendet und so den Anspruch der versicherten Person gefährdet (J. Caflisch, Die Anspruchsberechtigung in der Kollektivunfallversicherung, Diss. Bern 1947, S. 35; H. Kessler, Die Rechtsstellung des Versicherten in der privaten Kollektivunfall- und Kollektivlebensversicherung, Diss. Zürich 1947, S. 40). Aus diesen Gründen wird die versicherte Person bei der Kollektivversicherung zwar Anspruchsberechtigte, sie ist aber nicht Vertragspartei. Abgesehen vom unmittelbaren Recht auf die Versicherungsleistung bleiben alle übrigen Rechte und Pflichten aus dem Kollektivversicherungsvertrag, insbesondere sämtliche, mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Gestaltungsrechte, beim Versicherungsnehmer (H. Kessler, a.a.O., S. 37; Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts vom 3. Juli 2001 in Sachen Z., 5C.41/2001).
2.3.2 Dieser Anspruch kann, sobald der Schadensfall eingetreten und der Anspruch somit entstanden ist, von der versicherten Person jemand anderem abgetreten werden (P. Stein, Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 87 N 16). Dabei sind die für die Gültigkeit der Abtretung von Ansprüchen aus einem Personenversicherungsvertrag vorgesehenen besonderen Voraussetzungen gemäss Art. 73 Abs. 1 VVG, nämlich Schriftlichkeit der Abtretung, Übergabe der Police sowie schriftliche Anzeige an den Versicherer, nicht einzuhalten, steht doch gemäss dem Gesetzeswortlaut und der Mehrheit der Lehre einzig dem Versicherungsnehmer und nicht der versicherten Person ein Recht auf die Police zu (Art. 11 Abs. 1 VVG; F. Hasenböhler, Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 11 N 10). Die Frage der gehörigen Abtretung des Anspruchs von Art. 87 VVG bestimmt sich somit nach den allgemeinen Normen des Obligationenrechts (OR).
2.4 Nach Art. 164 Abs. 1 OR kann ein Gläubiger eine ihm zustehende Forderung ohne Einwilligung des Schuldners an einen anderen abtreten, soweit nicht Gesetz, Vereinbarung oder Natur des Rechtsverhältnisses entgegenstehen. Die Abtretung bedarf nach Gesetz zu ihrer Gültigkeit der schriftlichen Form (Art. 165 Abs. 1 OR).
Vorliegend steht keine gesetzliche Regelung (vgl. A. Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, Bern 1995, S. 391) und auch nicht die Natur des Rechtsverhältnisses der Abtretung des Anspruchs des Versicherten auf die Krankentaggelder entgegen. Die Tatsache, dass nach Art. 93 Abs. 1 des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs (SchKG) Krankentaggeldleistungen als Lohnsurrogat nur beschränkt pfändbar sind (vgl. Jaeger/Walder/Kull/ Kottmann, SchKG, 4. Auflage, Art. 92 N 51, Art. 93 N 2), bedeutet nicht, dass der Inhaber solcher Ansprüche nicht soll rechtsgeschäftlich darüber verfügen können (BGE 63 II 158). Was die vertraglichen Einschränkungen der Abtretung der Taggelder betrifft, so sieht Art. 24 der AVB der Beklagten vor, dass die Ansprüche auf die versicherten Leistungen vor ihrer endgültigen Festsetzung ohne ausdrückliche Zustimmung der Beklagten weder übertragen noch verpfändet werden können (Urk. 9/4).
Beim erwähnten, vom Kläger unterzeichneten Schreiben vom 24. August 2000 handelt es sich um eine schriftliche Abtretungserklärung, mit der er, finanziell unterstützt durch die Gemeinde C.___, die laufenden, wie auch allfällige nachzuzahlende Taggelder an diese Gemeinde abgetreten hat (Urk. 8/17/2). Die Grundlage für deren Anspruch auf die Abtretung von Vermögensleistungen von finanziell unterstützten Personen liegt in § 19 sowie in § 27 Abs. 1 des kantonalen Sozialhilfegesetzes (in den bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassungen). In Anbetracht dessen, dass die Höhe der von der Beklagten auszurichtenden Taggelder im Zeitpunkt der Abtretungserklärung feststand - diese betrug aufgrund der damaligen 100%igen Arbeitsunfähigkeit Fr. 158.12 (Urk. 2/9) -, die entsprechenden Taggelder dem Kläger damals seit 1. Februar 2000 direkt ausbezahlt wurden, er diese somit kannte, und die Abtretung der Beklagten angezeigt wurde, dass sodann die künftigen Taggelder mittels der jeweils attestierten Arbeitsunfähigkeit bestimmbar waren, ist diese Abtretung als rechtmässig zu beurteilen. Der Kläger bringt nichts vor, das gegen die Gültigkeit der Abtretung der Taggeldleistungen an die Gemeinde C.___ sprechen würde. In den Akten bestehen sodann keine Hinweise dafür, dass diese Erklärung in der Folge vom Kläger widerrufen wurde. Daraus ist somit zu folgern, dass dem Kläger kein Anspruch auf Taggelder gegen die Beklagte zusteht, ihm mithin die Aktivlegitimation für diese Klage fehlt. Seine Klage ist deshalb abzuweisen.
3.
3.1 Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung dürfen den Parteien keine Verfahrenskosten auferlegt werden (Art. 47 Abs. 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes, VAG). Es sind somit keine Gerichtsgebühren festzusetzen.
3.2
3.2.1 Gemäss § 34 Abs. 1 GSVGer (in der seit 1. Januar 2005 anwendbaren Fassung) verpflichtet das Gericht die unterliegende Partei zum Ersatz der Parteikosten, wenn die obsiegende Partei einen entsprechenden Antrag stellt oder dies von andern Gesetzen so vorgesehen ist. Den Versicherungsträgern und den Gemeinwesen steht dieser Anspruch nur zu, soweit er von andern Gesetzen nicht ausgeschlossen ist (Abs. 2). Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (Abs. 3). Sodann finden die Bestimmungen des Abschnitts der Zivilprozessordnung über die Prozesskosten sinngemäss Anwendung (§ 52 GSVGer in der seit 1. Januar 2005 anwendbaren Fassung).
Nach der Rechtsprechung hat eine Partei in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie anwaltlich vertreten ist. Einer unvertretenen Partei wird lediglich ausnahmsweise eine Entschädigung zugesprochen, nämlich wenn sie sich über erhebliche Kosten ausweist oder einen sehr hohen, das übliche Mass übersteigenden Arbeitsaufwand gehabt hat (vgl. Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts in Sachen B. vom 5. Oktober 2001, 5C.161/2001, mit Hinweis auf BGE 113 Ia [richtig Ib] 356 f. Erw. 6b sowie auf die nicht publizierte Erw. 4 von BGE 124 III 229).
3.2.2 Der Kläger unterliegt mit seiner Klage auf Ausrichtung weiterer Taggelder gänzlich.
Die Beklagte stellte in der Klageantwort vom 19. November 2002 den Hauptantrag auf Nichteintreten auf die Klage, weiter den Eventualantrag auf deren Abweisung (Urk. 7). Sie erneuerte den Nichteintretensantrag in der Eingabe vom 12. Juli 2004 und stellte in dieser Eingabe den Antrag auf Ausrichtung einer Prozessentschädigung (Urk. 47).
Hinsichtlich des Antrags auf Nichteintreten auf die Klage dringt die Beklagte nicht durch, hingegen obsiegt sie im Eventualantrag. Die Eintretensfrage lag klar im Zentrum der Vorbringen der Beklagten, sie war für sie von grundsätzlicher Bedeutung und entsprechend gross war ihr Aufwand. Dieser ist ihr jedoch nicht zu entgelten, da sie in dieser Hauptfrage unterlegen ist (Frank/Sträuli/ Messmer, a.a.O., § 64 N 16). Hingegen ist ihr Aufwand für das materielle Obsiegen zu entschädigen. Nach Massgabe der erwähnten Kriterien ist der Kläger zu verpflichten, der Beklagten eine Prozessentschädigung von Fr. 1'100.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.
4. Nach Art. 46 des Bundesgesetzes über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG) ist in Zivilrechtsstreitigkeiten über vermögensrechtliche Ansprüche die Berufung zulässig, wenn der Streitwert nach Massgabe der Rechtsbegehren, wie sie vor der letzten kantonalen Instanz noch streitig waren, wenigstens Fr. 8'000.-- beträgt. Die vorliegende Streitsache übersteigt diesen Betrag und ist deshalb berufungsfähig.
Das Gericht erkennt:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Der Kläger wird verpflichtet, der Beklagten eine Prozessentschädigung von Fr. 1'100.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- S.___
- Rechtsanwalt Peter Jäger
- Bundesamt für Privatversicherungen
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wegen Verletzung von Bundesrecht im Sinne von Art. 43 des Bundesgesetzes über die Organisation der Rechtspflege (OG) durch eine dem Art. 55 OG entsprechend Eingabe Berufung gemäss Art. 50 OG an das Schweizerische Bundesgericht erhoben werden.