II. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin

Gerichtsschreiberin Fonti

Urteil vom 29. Oktober 2013

in Sachen

X.___

Kläger

vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Caterina Nägeli

Bürgi Nägeli Rechtsanwälte

Grossmünsterplatz 9, 8001 Zürich

gegen

Helsana Zusatzversicherungen AG

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Beklagte

vertreten durch Helsana Versicherungen AG

Versicherungsrecht

Postfach, 8081 Zürich Helsana

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1987, war seit September 2010 bei der Y.___ tätig und aufgrund dieser Anstellung bei der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana) für die Folgen von krankheitsbedingtem Erwerbsausfall im Rahmen einer Kollektivtaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) taggeldversichert (Urk. 16/52/2). Die Helsana sieht die Gewährung eines Taggeldes von 80 % des versicherten Lohnes ab dem 15. Krankheitstag vor.

    Am 17. Januar 2011 rutschte der Versicherte von der Badewanne aus und fiel auf deren Kante. Die Arbeitgeberin meldete das Ereignis am 7. Februar 2011 dem Unfallversicherer, der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva; Urk. 16/3). Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, berichtete über anhaltende teils massivste Schmerzen lumbal und bescheinigte dem Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab dem 17. Januar 2011 (Urk. 16/1, Urk. 16/7-8). Die Suva richtete bis am 22. Mai 2011 Versicherungsleistungen aus, lehnte jedoch einen über den 23. Mai 2011 hinausgehenden Leistungsanspruch mangels unfallbedingter Beschwerden mit Schreiben vom 25. Mai 2011 ab (Urk. 16/34). Am 20. Juni 2011 meldete der Arbeitgeber des Versicherten dessen weiter andauernde Arbeitsunfähigkeit der Helsana (Urk. 16/35). Die Helsana holte daraufhin bei Dr. Z.___ einen Bericht (Urk. 16/36) sowie eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes ein (Urk. 16/38).

1.2    Am 7. September 2011 meldete der Arbeitgeber des Versicherten der Suva einen weiteren Unfall: Gemäss Schadenmeldung habe der Versicherte am 1. August 2011 einen Autounfall in Mazedonien erlitten (Urk. 16/39).

    Die Helsana stellte die Taggeldleistungen mit Mitteilung vom 3. Oktober 2011 per 7. August 2011 ein und verwies den Versicherten für eine ab dem 7. August 2011 bestehende Arbeitsunfähigkeit an den Unfallversicherer (Urk. 16/46). Aufgrund einer Vorleistungsvereinbarung erbrachte die Helsana ab dem 7. August 2011 während drei Monaten Vorleistungen (Urk. 16/68 S. 1 ff.).

    Die Suva stellte sich mit Verfügung vom 3. Januar 2012 auf den Standpunkt, seit spätestens dem 31. Oktober 2011 seien die bestehenden Beschwerden nicht mehr unfallbedingt, sondern ausschliesslich krankhafter Natur, weshalb die weiter dauernde Arbeitsunfähigkeit sowie die medizinische Behandlung ab dem 1. November 2011 nicht mehr zu Lasten der Suva gehe (Urk. 16/76).

    Mit Schreiben vom 23. Februar 2012 (Urk. 16/89) sowie vom 12. März 2012 (Urk. 16/91) hielt die Helsana an ihrem Entscheid vom 3. Oktober 2011 fest und verneinte einen Taggeldanspruch ab dem 7. November 2011. 

2.    Mit Eingabe vom 11. April 2012 erhob der Versicherte Klage gegen die Helsana und beantragte, es sei diese zu verpflichten, ihm vom 1. November 2011 bis 29. Februar 2012 Krankentaggeldleistungen zu bezahlen (Urk. 1 S. 2). Mit Eingabe vom 2. Mai 2012 (Urk. 10) reichte der Versicherte den Einspracheentscheid der Suva vom 24. April 2012 ein (Urk. 11/1). Mit Klageantwort vom 15. Mai 2012 ersuchte die Helsana um Abweisung der Klage (Urk. 15). Mit Verfügung vom 28. August 2012 (Urk. 17) wurde antragsgemäss (vgl. Urk. 1 S. 2) das Gesuch des Klägers um unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt. Gleichzeitig wurden die Unfallakten der Suva beigezogen (Urk. 23/1-67) und den Parteien zur Stellungnahme (vgl. Urk. 26 sowie Urk. 29) zugestellt.

    Im Rahmen des am 21. November 2012 angeordneten zweiten Schriftenwechsels (Urk. 30) ergänzte der Kläger mit Replik vom 11. Januar 2013 seine Rechtsbegehren dahin gehend, dass die Beklagte zu verpflichten sei, für die Zeit vom 1. November 2011 bis 29. Februar 2012 (121 Kalendertage) Krankentaggeldleistungen von total Fr. 18‘150.-- (Taggeldansatz von Fr. 150.--), eventuell von total Fr. 17‘303.-- entsprechend einem Taggeldansatz von Fr. 143.--, zu bezahlen (Urk. 31 S. 2).

    Mit Duplik vom 11. Februar 2013 erneuerte die Beklagte ihren Antrag auf Klageabweisung (Urk. 36), wovon dem Kläger am 15. Februar 2013 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 37).

    Mit Eingabe vom 5. März 2013 (Urk. 38) reichte der Kläger weitere Unterlagen (Urk. 39/1-2) ins Recht, was der Beklagten am 14. März 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 40).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Die Kantone können ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für solche Streitigkeiten zuständig ist (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung; ZPO). Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach Art. 244 bis 247 ZPO (einfaches Verfahren; Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig gemacht (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).

    Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist gegeben.

1.2    Gemäss § 23 Abs. 1 GSVGer stellt das Gericht den Sachverhalt unter Mitwirkung der Parteien von Amtes wegen fest und würdigt die Beweise nach freiem Ermessen.

1.3    Gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise -hindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 273 E. 2a/aa mit Hinweisen). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags (BGE 130 III 323 E. 3.1). Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur Begründung des Versicherungsvertrags zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung gegenüber dem Anspruchsberechtigten berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (vgl. zum Ganzen BGE 130 III 323 E. 3.1). Sobald das Gericht vom Beweisergebnis überzeugt ist, wird die Beweislastverteilung gegenstandslos (BGE 118 II 147 E. 3a unten und 114 II 291 E. 2a Mitte).

1.4    Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweispflichtige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versicherer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaubwürdigkeit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schilderungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom Anspruchsberechtigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrscheinlich gemacht und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 E. 3.4 mit Hinweis). Dieser dem Versicherer obliegende Gegenbeweis besteht indes nicht im strikten Beweis des Gegenteils, sondern bloss im Begründen von Zweifeln an der Richtigkeit der Sachdarstellung des hauptbeweisbelasteten Versicherungsnehmers. Je erheblicher die von ihm geweckten Zweifel an der Version des Versicherungsnehmers, desto höher sind die Beweisanforderungen an dessen Sachdarstellung (Urteil des Bundesgerichts 5C.146/2000 vom 15. Februar 2001 E. 4b mit Hinweisen).

1.5    Streitigkeiten aus den Zusatzversicherungen gemäss VVG sind dem Privatrecht zuzuordnen (BGE 124 III 46 E. 1a). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält, eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG).

    Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält ausser in Art. 87 VVG keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind deshalb vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend, im vorliegenden Fall also die Bestimmungen der Kollektiv-Krankenversicherung.

    Die zur Diskussion stehende Taggeldversicherung untersteht gemäss den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB; vgl. Urk. 16/102) dem VVG (AVB Ziff. 2.5).

1.6    Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

2.

2.1    Der Kläger stellte sich zur Begründung seiner Taggeldforderung für die Zeit vom 1. November 2011 bis 29. Februar 2012 auf den Standpunkt, gestützt auf diverse Arztberichte sowie insbesondere die Verfügung vom 3. Januar 2012 der Suva sei für die besagte Periode eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit von 100 % ausgewiesen (Urk. 1 S. 6 ff. Ziff. 2.1 ff.). Insbesondere habe auch nach Abklingen der Unfallfolgen eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit vorgelegen (S. 9 Ziff. 2.7).

    Bis zum 30. Oktober 2011 sei sodann die Suva leistungspflichtig gewesen. Die bis dahin von der Beklagten im Rahmen der Vorleistungsvereinbarung vorgeschossenen Leistungen seien von der Suva übernommen worden, was aber nicht heisse, dass nun die Vorschusspflicht der Beklagten erloschen sei. Bis zur Klageerhebung habe noch kein rechtskräftiger Entscheid der Suva vorgelegen zur Frage, ob diese leistungspflichtig sei oder nicht. Daher lebe die Vorleistungspflicht der Beklagten weiter, solange nicht feststehe, wer nun endgültig leistungspflichtig sei. Somit habe diese von November 2011 bis Januar 2012 Vorschuss zu leisten (S. 9 Ziff. 3.1 ff.).

    Daran hielt der Kläger insbesondere mit Eingabe vom 2. Mai 2012 (Urk. 10) unter Bezugnahme auf den Einspracheentscheid vom 24. April 2012 der Suva sowie mit Replik vom 11. Januar 2013 (Urk. 31) unter Bezugnahme auf die Klageantwort fest und bekräftigte, dass vorliegend die Beklagte für die Ausrichtung der Taggelder für die Zeit vom 1. November 2011 bis 29. Februar 2012 zuständig sei.

2.2    Dagegen vertrat die Beklagte im Wesentlichen die Ansicht, dass ein Anspruch auf Krankentaggeld nicht gegeben sei, da eine Arbeitsunfähigkeit gestützt auf die - im Einzelnen dargelegte - medizinische Aktenlage nicht ausgewiesen sei (Urk. 15 S. 8 ff. Ziff. 4 ff.; Urk. 36 S. 2 ff.). Sodann wies sie darauf hin, dass der Kläger auch wegen der Verletzung seiner Mitwirkungs- und Schadenminderungspflicht keinen weiteren Leistungsanspruch habe (Urk. 15 S. 12 f. Ziff. 9).

2.3    Bis zum 7. November 2011 richtete die Beklagte im Rahmen der vereinbarten Vorleistung Taggelder aus (vgl. Urk. 16/68 und Urk. 16/81). Strittig und zu prüfen ist somit, ob der Kläger für die Zeit vom 8. November 2011 bis 29. Februar 2012 Anspruch auf Krankentaggelder der Beklagten hat.

3.    Unbestritten blieb, dass im Rahmen der Kollektiven Krankentaggeldversicherung lediglich Versicherungsschutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit gewährt ist (vgl. AVB Art. 1, Urk. 16/102). In Art. 3.1 AVB wird als Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, definiert. Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (AVB Art. 3.4). Diese Definitionen entsprechen jenen in Art. 3 und Art. 6 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG).

    Sodann ist den AVB zu entnehmen, dass das Taggeld bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet wird (AVB Art. 12.1). Eine Arbeitsunfähigkeit von weniger als 25 % gibt keinen Anspruch auf Taggeld (Art. 4 Ziff. 1 ZB). Unbestritten blieb sodann, dass die Beklagte ab dem 15. Krankheitstag ein Krankentaggeld von 80 % des versicherten Lohnes erbringt (vgl. Urk. 16/52 S. 2 sowie AVB Art. 6.1 und Art. 16).

4.

4.1    Den Akten ist zum Gesundheitszustand des Klägers und den Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit für die Zeit ab dem Unfallereignis vom August 2011 und insbesondere für die Zeit ab November 2011 bis Ende Februar 2012 Folgendes zu entnehmen:

4.2    Gemäss Unfallmeldung (vgl. Urk. 16/39) erlitt der Kläger am 1. August 2011  nach eigener Darstellung des Klägers am 7. August 2011 (vgl. Urk. 16/42 S. 1)  in Mazedonien einen Autounfall, wobei er sich gemäss Bericht des Krankenhauses vor Ort Verletzungen an der Lendenwirbelsäule (LWS) und der linken Schulter sowie der linken Brustseite zuzog (Urk. 16/42 S. 4).

4.3    Dr. Z.___ stellte im Verlaufsbericht vom 28. September 2011 (Urk. 16/45) im Wesentlichen eine eingeschränkte LWS-Lateralflexion beidseits 1/2, eine verspannte paralumbovertebrale Muskulatur beidseits und Druckdolenz der LWS, des Sakrums, der mittleren Brustwirbelsäule (BWS) sowie über dem rechten Beckenkamm fest (S. 1 unten). Seit dem 23. August 2011 sei die Schulter wieder vollständig beweglich, jedoch schmerzhaft (S. 2; vgl. zum Ganzen auch Verlaufsbericht vom 3. November 2011, Urk. 16/53). Er attestierte dem Kläger ab dem 23. August 2011 eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 16/63).

4.4    Das zwischenzeitlich durchgeführte MRI der linken Schulter vom 29. September 2011 ergab einen Verdacht auf eine leichte Tendinopathie im Ansatzbereich der Supraspinatussehne. Sodann wurde das leicht deszendierende Akromion in der parasagittalen Ebene als mögliche Ursache für ein extrinsisches Impingement beurteilt. Ferner waren keine relevanten Risse an den Sehnen der Rotatorenmanschette, keine Atrophie der Rotatorenmanschettenmuskulatur, keine Bursitis und keine Frakturen ersichtlich (Urk. 16/54 S. 2).

4.5    Sodann führte Dr. Z.___ mit Bericht vom 3. November 2011 aus, trotz dreimonatiger Behandlung bestünden anhaltende Schulterbeschwerden und der Kläger fühle sich immer noch zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 16/54 S. 1).

4.6    Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, B.___, hielt im Bericht vom 22. November 2011 fest, aufgrund der erhobenen Befunde „denke (er) am ehesten“ an eine Dysbalance der Schultermuskulatur bei Distorsion der Schulter am 7. August 2011. Daher solle nun eine gezielte Physiotherapie mit schulterzentrierendem Kraftaufbau und eine Behandlung von Triggerpunkten angegangen werden. Bis anhin sei der Kläger zu 100 % arbeitsunfähig. Momentan könne die Arbeitsfähigkeit noch nicht gesteigert werden, da er als Gerüstebauer gemäss eigenen Angaben zu starke Schmerzen habe bei Überkopfarbeiten (Urk. 16/66 S. 2).

4.7    Vertrauensarzt Dr. med. C.___ führte mit Stellungnahme vom 22. Februar 2012 aus, insbesondere unter Bezug auf die erhobenen Befunde im B.___ vom 22. November 2011 stehe fest, es liege kein organisches Korrelat vor, welches die Schulterbeschwerden erklären würde. Die Beweglichkeit sei gut, eine Krankheit sei nicht ausgewiesen. Die Krankheitsfolgen seien abgeheilt. Bezüglich der Gesässverletzungen würden keinerlei Beschwerden im Kreuzbeinbereich geltend gemacht (Urk. 16/88).

4.8    Mit Bericht vom 28. März 2013 stellte Kreisärztin Dr. med. D.___, Fachärztin FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, fest, bei beiden Ereignissen (Januar 2011 und August 2011) habe der Kläger keine strukturellen objektivierbaren unfallbedingten Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule beziehungsweise im lumbosakralen Bereich erlitten. Es sei bei beiden Unfällen zu einem Distorsionstrauma, respektive beim zweiten Ereignis auch zu einer leichten Prellung der linken Schulter gekommen. Die strukturellen Veränderungen beispielsweise in der Schulter seien unfallunabhängig. Selbst wenn aber eine solche „Veränderung“ bei den beiden Unfällen stattgefunden hätte, wäre diese innerhalb kurzer Zeit ausgeheilt, sodass Ansprüche nicht mehr gerechtfertigt seien. Die unspezifischen in der LWS und mehr oder weniger spezifischen Schmerzempfindlichkeitsstörungen in der Schulter stünden nicht in Zusammenhang mit den Unfällen. Weitere körperliche Behandlungen an Schulter und am Rücken seien als nötig und sinnvoll zu betrachten und sollten über die Krankenkasse erfolgen (Urk. 16/101 S. 9 f.).

5.

5.1    Beim Studium der vorhandenen Arztberichte fällt auf, dass Dr. Z.___ und Dr. A.___ in ihren Berichten vom November 2011 jeweils auf das subjektive Empfinden des Klägers abstellten und ihm gestützt darauf eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestierten (vgl. E. 4.5 f.). Dr. A.___ verwies gar lediglich auf die bis anhin attestierte Arbeitsunfähigkeit und schloss aus der Aussage des Klägers, er habe zu starke Schmerzen und könne daher nicht arbeiten, auf eine weiterhin bestehende Arbeitsunfähigkeit, ohne diese medizinisch-theoretisch zu verifizieren. Dass aus objektiver medizinisch-theoretischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit nicht nur fraglich, sondern sich nicht begründen lässt, geht schliesslich auch aus der Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. C.___ hervor, welcher festhielt, die geklagten Beschwerden seien nicht objektivierbar (vgl. E. 4.7).

    Sodann machte Dr. Z.___ widersprüchliche Angaben zur Arbeitsfähigkeit: Mit Bericht vom 28. September 2011 attestierte er dem Kläger eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 16/45 S. 3 Ziff. 4a). Demgegenüber hielt er in der Taggeldkarte ab dem 23. August 2011 bis zum 5. Januar 2012 lediglich eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit fest. Aufgrund der Konsultation vom 5. Januar 2012 änderte er allerdings die attestierte Arbeitsunfähigkeit rückwirkend für die Zeit vom 1. November 2011 bis 10. Februar 2012 wieder auf 100 % (vgl. Urk. 23/48).

    Mangels einer nachvollziehbaren Begründung der festgestellten Arbeitsunfähigkeit kommt den Berichten von Dr. Z.___ und Dr. A.___ daher nicht die konkrete Beweiskraft zu, um mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Arbeitsunfähigkeit zu beweisen.

    Da sodann die Einschätzung von Dr. C.___ geeignet ist, mindestens erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der Beurteilung von Dr. Z.___ und Dr. A.___ hervorzurufen, vermag der Kläger die für die Zeit ab November 2011 geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Aktenlage nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darzutun (vgl. E. 1.4). Zwar ist aufgrund der Akten eine weitere Behandlungsbedürftigkeit (Physiotherapie mit schulterzentrierendem Kraftaufbau und eine Behandlung von Triggerpunkten; vgl. E. 4.6 sowie auch E. 4.7) nachvollziehbar, eine einen Taggeldanspruch begründende Arbeitsunfähigkeit ist allerdings nicht überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen.

5.2    Die weiteren Einwendungen des Klägers vermögen an diesem Beweisergebnis nichts zu ändern. Dem Kläger ist insbesondere nicht zu folgen, wenn er die Einvernahme von seiner Ehefrau sowie von Dr. Z.___ und Dr. A.___ beantragt (Urk. 31 1 S. 7 ff. Ziff. 1.2 f. und Ziff. 3.4). So kann, wie dargelegt, zum gegenwärtigen Zeitpunkt eine Arbeitsunfähigkeit zwischen dem 1. November beziehungsweise dem 7. November 2011 und dem 29. Februar 2012 mittels echtzeitlichen Arztberichten nicht mehr beweisen werden, weshalb von ergänzenden Beweismassnahmen vorliegend abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 127 V 491 E. 1b mit Hinweisen). Von weiteren Untersuchungen wären keine neuen Erkenntnisse zu erwarten.

5.3    Schliesslich hat der Kläger auch gestützt auf die Vorleistungsvereinbarung keinen Anspruch auf Taggeldleistungen für die besagte Zeit von November 2011 bis Februar 2012 (vgl. Urk. 1 S. 9 Ziff. 3): Die Vorleistungspflicht galt ab dem 7. August 2011 während maximal drei Monaten. Zudem wurde ausdrücklich vereinbart, dass die Beklagte nach Leistungseinstellung des Unfallversicherers keine Vorleistungen mehr erbringt (vgl. Urk. 16/68). Die Beklagte erbrachte vom 7. August bis 7. November 2011 Vorleistungen (vgl. Urk. 16/81), womit sie der vereinbarten Vorleistungspflicht nachkam.

5.4    Zusammenfassend steht fest, dass ab November 2011 keine anspruchsbegründende Arbeitsunfähigkeit mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gegeben ist. Die Folgen der Beweislosigkeit hat der Kläger zu tragen.

    Die Klage ist daher abzuweisen.

6.    

6.1    Nach § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. Gemäss § 8 in Verbindung mit § 7 Abs. 1 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) wird - auch im Rahmen der unentgeltlichen Rechtsvertretung - namentlich für unnötigen Aufwand kein Ersatz gewährt.

6.2    Der von Rechtsanwältin Dr. Caterina Nägeli mit Eingabe vom 28. Oktober 2013 geltend gemachte Aufwand von rund 28 Stunden und Fr. 206.40 Barauslagen (Urk. 41/2) ist der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses nicht angemessen. Namentlich erscheint ein Aufwand von 7 Stunden 50 Minuten Aktenstudium als überhöht. Ebenfalls überhöht ist die Berücksichtigung von rund 5 Stunden Telefongesprächen und Besprechungen. Sodann wurde ein Aufwand von über 15 Stunden für den Schriftverkehr (inklusive Rechtsschriften) geltend gemacht, was ebenfalls überhöht ist.

    Angesichts der zu studierenden Aktenstücke der Beklagten (Urk. 16/1-102), worin bereits viele der beigezogenen Unfallakten (Urk. 23/1-67) enthalten waren, den beiden rund 11-seitigen Rechtsschriften (Urk. 1 und Urk. 31), den Aufwendungen im Zusammenhang mit dem Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege, dem Studium der Rechtsschriften der Beklagten (Urk. 15, Urk. 29 und Urk. 36) sowie der in ähnlichen Fällen zugesprochenen Beträgen ist Rechtsanwältin Dr. Caterina Nägeli bei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) mit Fr. 4‘370.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen. Der Kläger ist auf § 16 Abs. 4 GSVGer hinzuweisen, wonach er zur Nachzahlung der Auslagen für die Vertretung verpflichtet werden kann, sofern er dazu in der Lage ist.

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Die Klage wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Klägers, Rechtsanwältin Dr. Caterina Nägeli, Zürich, wird mit Fr. 4'370.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Kläger wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Dr. Caterina Nägeli

- Helsana Versicherungen AG

- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA

sowie an:

- Gerichtskasse

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

KächFonti

FK/FF/MTversandt